Suport Vital a l’Hospital: paradigma
de la Seguretat Clínica
Barcelona, 14 d’octubre de 2014
Ricard Molina Latorre
Servei de Medicina Intensiva
SCIAS-Hospital de Barcelona
Conflicte d’interessos
Director Mèdic de SUVIT (Grup de Suport Vital),
grup format per 2 empreses privades que
ofereixen assessorament mèdic expert en
Urgències i Emergències, formació en Suport
Vital, i comercialització de desfibril·ladors i altres
materials relacionats amb el Suport Vital
Sumari • Introducció
• Recomanacions de Consens de l’AHA:
• Epidemiologia
• Pràctiques més adequades
Preaturada: El curs de Suport Vital Immediat
Intraaturada
Postaturada
• Crida per a un canvi cultural i la normalització dels
informes i l'avaluació comparativa (benchmarking)
• Conclusions i recomanacions
Dr. B. Sánchez
Lloc de l’aturada cardiorespiratòria
0%
20%
40%
60%
80%
100%
fora de l’hospital (ACREH)
a l’hospital (ACRIH)
En què es diferencien?
• Etiologia:
– ACREH: arítmies cardíaques d'aparició sobtada
– ACRIH: condicions patològiques preexistents (insuficiència respiratòria
progressiva i xoc, habitualment)
• Edat: ACRIH >>> ACREH
• Ritme inicial d’aturada:
– ACREH: ritmes desfibril·lables
– ACRIH: ritmes no desfibril·lables
• Determinants de supervivència:
– ACREH: temps transcorregut fins l'inici de RCP per testimonis i
desfibril·lació
– ACRIH: ritme cardíac
EPIDEMIOLOGIA: dificultats en establir incidència i resultats
• Definicions no uniformes
• Superposició amb comorbilitat
• Tipus d’hospital (aguts, sociosanitaris, llarga estada, psiquiàtrics, ...)
• Variabilitat en la resposta institucional a l’ACRIH
• Variabilitat en el mètode de comptatge de casos
• Consideració de les reaturades
• Escassetat de registres
• Diferents polítiques d’Ordres de No Intentar Ressuscitació (ONIR)
La incidència de l’ACRIH no és només una mesura de la gravetat
de la malaltia; també és una mesura de la resposta institucional i
sistema d'atenció a la seva prevenció. En contrast, els resultats de l’ACRIH
poden representar una mesura més refinada de la preparació institucional i
l’eficàcia en el tractament de l’ACRIH
• ACRIH:
– 6’65 casos/1.000 ingressos (adults, incluïnt UCI)
– 3’26 casos/1.000 ingressos (nens)
– Extrapolacions: • Estats Units: 200.000 casos/any (adults) i 6.000 casos/any (nens)
• Espanya (2011): 23.542 casos/any
• ACREH:
– 49’5-66 casos/100.000 habitants/any
– Extrapolacions: • Estats Units: 300.000 casos/any
• Europa: 350.000 casos/any
• Espanya: 25.000 casos/any
• Catalunya: 3.700 casos/any
EPIDEMIOLOGIA: estimació de la incidència
EPIDEMIOLOGIA: definicions recomanades d’incidència i de
supervivència
ACRIH total (excloent ACR a Urgències) ACRIH a Urgències (excloent ACREH)
Treated for Cardiac Arrest: tots els pacients que han rebut compressions toràciques i/o desfibril·lació
Aspectes estructurals de la resposta institucional:
• Desfibril·ladors i carros d’emergència: ubicació i accessibilitat (≤ 2 minuts),
homogeneïtat en la tecnologia dels desfibril·ladors, estandardització de la dotació
dels carros, dispositius de feedback de la qualitat de la RCP, i mecanismes de
recollida de dades a posteriori
Pràctiques més adequades: fase preaturada
Aspectes estructurals de la resposta institucional:
• Desfibril·ladors i carros d’emergència: ubicació i accessibilitat (≤ 2 minuts),
homogeneïtat en la tecnologia dels desfibril·ladors, estandardització de la dotació
dels carros, dispositius de feedback de la qualitat de la RCP, i mecanismes de
recollida de dades a posteriori
• Establiment del tipus de resposta d'emergència: Equip de Resposta Ràpida/Equip
d’Emergències Mèdiques versus Equip d’Aturades
Pràctiques més adequades: fase preaturada
Aspectes estructurals de la resposta instituciona
• Desfibril·ladors i carros d’aturada: ubicació i accessibilitat, homogeneïtat dels
desfibril·ladors, estandardització dels carros, dispositius de feedback de la qualitat
de la RCP, …
• Establiment del tipus de resposta d'emergència: Equip de Resposta Ràpida/Equip
d’Emergències Mèdiques versus Equip d’Aturades
• Formació i entrenament, amb reciclatges freqüents i ús de mètodes de simulació:
De tot el personal: reconèixer una ACR, demanar ajuda, practicar compressions
toràciques i usar un DEA (SVB + DEA)
Dels membres de l’Equip de Ressuscitació: totes les tècniques de SVA
Dels líders d’Equips de Ressuscitació: entrenament en el lideratge i la gestió
dels recursos
Pràctiques més adequades fase preaturada
Vies d'atenció:
• Criteris de monitoratge elèctric i paràmetres fisiològics:
Indicacions AHA-2004 pel monitoratge electrocardiogràfic
Monitoratge paràmetres fisiològics en pacients seleccionats: pulsioximetria,
capnografia, pressió arterial invasiva o no invasiva, …
• Prevenció a través de la identificació precoç: Curs ALERT i Curs de Suport Vital
Immediat
Pràctiques més adequades fase preaturada
Curs d’SVI: objectius
Dirigit a professionals de la salut que prestin atenció directa a
pacients en tots els Centres Sanitaris i Àrees Clíniques, fora de les
àrees específiques d'atenció al pacient crític
Reconèixer i tractar el pacient que s’està deteriorant utilitzant
l’enfocament ABCDE
Aportar els coneixements essencials i les habilitats necessàries pel
tractament dels pacients adults en aturada cardíaca durant el breu espai
de temps abans de l’arribada de l’equip de ressuscitació o de personal
més experimentat en aquest tipus d’assistència
Preparació per ser membres de l’equip de ressuscitació
• Curs originari de l’ERC, adoptat pel CCR i “exportat” a Espanya
a través del CERCP
• Experiències pilot durant 2 anys (2010-2011) a Catalunya
• Experiències pilot i remodelat durant 1 any (febrer-2012 a març-
2013) a Espanya, fins l’actual format
• Gairebé 5.000 professionals formats en 2 anys i mig
• Format definitiu consistent en 4 fases:
1. Lliurament del Manual i automatriculació en el curs online amb
3-4 setmanes d’antelació
2. Fase no presencial online (exercicis teòrico-pràctics i avaluació
teòrica inicial) durant 2 setmanes
3. Fase presencial de 8 hores (> 7 hores pràctiques) dividides en 2
mòduls
4. Enquesta de satisfacció online durant els 5 dies posteriors
Curs d’SVI:
característiques generals
• Primera baula de la Cadena de Supervivència
• El reconeixement precoç evita:
Aturades cardíaques i morts
Ingressos inesperats a UCI
Intents inapropiats de ressuscitació
Curs d’SVI: reconeixement precoç del
pacient que s’està deteriorant
• La majoria d’aturades són previsibles
• Deteriorament previ en el 50-80% de les aturades cardíaques
• La hipòxia i la hipotensió són antecedents freqüents
• Retards en la remissió a nivells més elevats de cures
Curs d’SVI: enfocament
ABCDE en el pacient que es
deteriora
Airway Via Aèria
Breathing Respiració
Circulation Circulació
Disability Discapacitat (neurològica)
Exposure Exposició
Curs d’SVI: criteris de trucada Via aèria Amenaçada
Respiració Totes les aturades respiratòries
Freqüència respiratòria < 5 min-1
Freqüència respiratòria > 36 min-1
Circulació Totes les aturades cardíaques
Freqüència cardíaca < 40 min-1
Freqüència cardíaca > 140 min-1
Tensió arterial sistòlica < 90 mmHg
Estat neurològic Descens sobtat del nivell de consciència
Descens en GCS > 2 punts
Convulsions prolongades o repetides
Altres Qualsevol pacient que produeixi inquietud i
que no encaixi en els criteris anteriors
Procediments:
• Debriefing rutinari amb ús de mecanismes de feedback (videos, informació
enregistrada al desfibril·lador, …):
Per identificar les millors pràctiques específiques de la institució
Per optimitzar llur rendiment
Per conduir respostes emocionals desencadenades per l’event específic
Pràctiques més adequades fase preaturada
Procediments:
• Debriefing rutinari amb ús de mecanismes de feedback (videos, informació
enregistrada al desfibril·lador, …):
Per identificar les millors pràctiques específiques de la institució
Per optimitzar llur rendiment
Per conduir respostes emocionals desencadenades per l’event específic
• Política d’Ordres de No Intentar Ressuscitació (ONIR):
Les voluntats anticipades han de ser discutides amb tots els pacients ingressats
a l'hospital i documentades apropiadament
Les ONIR han de ser completades, signades i datades pel metge després d'una
discussió documentada amb el pacient i/o família o un representant legal
Preferiblement haurien d’explicitar si està indicada o no una ressuscitació
completa
En alguns casos, poden explicitar-se només aspectes parcials de la
ressuscitació
Pràctiques més adequades fase preaturada
CANVI CULTURAL I ESTANDARDITZACIÓ DE
LA INFORMACIÓ I BENCHMARKING
• Percepció de futilitat
• Formulació de mal pronòstic en la fase postaturada: la Profecia
que es retroalimenta
• Per millorar els resultats de l’ACRIH es requereix:
Canvi en la cultura a través de la informació recollida
Coneixement, formació i millors sistemes de cures
• Els resultats de l’ACRIH estan influenciats per:
Un maneig agressiu
Atenció als detalls
Implementació del maneig basat en les Guies
Mesura estandarditzada del seu rendiment
Iniciatives de millora
Canvis en els aspectes culturals
Supervivència= Ciència × Educació × Implementació
• Ciència Guidelines
• Educació Formació ajustada a competències professionals i lloc de
treball a tot el personal sanitari: Suport Vital Bàsic
Suport Vital Bàsic amb ús de DEA
Suport Vital Immediat
Suport Vital Avançat
• Implementació Canvi cultural dels professionals i de les institucions: Consciència
Compromís
Adopció
Adhesió
Recollida i publicació de dades: bechmarking
• Limitacions i variabilitat dels sistemes de codificació
• Incidència, supervivència i mesures terapèutiques
concretes han d’esdevenir mesurables i s’han de
comunicar
• Necessitat de registres uniformes a gran escala
Per als clínics i els directius dels hospitals
1. Incloure el sistema d’ONIR en la pràctica rutinària de tots els
ingressos hospitalaris
2. Donar competència a tot el personal hospitalari a reconèixer
l’ACR, fer adequadament compressions toràciques i utilitzar
un DEA
3. Implementar les millors pràctiques en totes les fases de
l’ACRIH, establint programes de millora contínua de la qualitat
4. Enregistrar i publicar la incidència i supervivència de l’ACRIH,
així com l'estat funcional a l'alta dels supervivents
5. Implementar un sistema estandarditzat d'aproximació al
pronòstic dels pacients que recuperen la circulació, per tal de
prevenir la retirada precoç de les mesures de suport vital
6. Optimitzar el procés de donació d'òrgans en cas d'evolució
fatal després de la recuperació de la circulació
RECOMANACIONS
Per als responsables administratius
7. Registre i informació obligatoris de la incidència i la
supervivència de l’ACRIH, utilitzant definicions universals
8. Informe obligatori de la taxa de pacients amb ONIR per cada
1.000 ingressos
9. Modificació de la codificació ICD-9. per tal que els registres
administratius siguin fiables pel que fa a l’ACRIH
Per als grups de recerca
10. Estendre la recerca en aquest procés, no només a
l'epidemiologia, el tractament, la formació i la implementació
de mesures, sinó també a la seguretat del pacient, la
composició dels equips de ressuscitació i la reavaluació de
les actuacions empreses en els casos atesos
RECOMANACIONS
Per a les organitzacions responsables de les Guies i
Recomanacions en Ressuscitació
11. Considerar en el desenvolupament de les Guies i
Recomanacions aspectes per separat entre l’ACREH i
l’ACRIH, assenyalant aquelles àrees de coneixement
documentada amb nivells d'evidència més o menys
diferenciats, ajustats a un o altre cas
RECOMANACIONS
Top Related