7/25/2019 Solicitud de Acceso a La Informacion Publica v2
1/3OSGUMPFO006V01
7/25/2019 Solicitud de Acceso a La Informacion Publica v2
2/3
I.- DATOS DEL ADMINISTRADOAPELLIDOS Y NOMBRES / RAZN SOCIAL TIPO DOCUMENTO
DE IDENTIDADN DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
TIPO VA NOMBRE VA N INT URBANIZACIN
DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO
CORREO ELECTRNICO TELFONO
II.- INFORMACIN SOLICITADA
III.- ADJUNTA ANEXO (MARCAR CON UN X!" SI NO
IV.- FORMAS DE ENTRE#AR LA INFORMACIN SOLICITADA (MARCAR CON UN X!"(C$%&')*+ , TUPA V,%), *+* 0*1$+ 2,)*, 2, $& 3$&)$& *&$3*2$&"
COPIA SIMPLE COPIA CERTIFICADA DISKETTE CD CORREO ELECTRNICO OTRO:_______
LU#AR DE ENTRE#AMe! de P!"#e $ Sede I%#i#&'io%!(: )"* C!+!%, N- ./0 $ do* Pio* Ce"'!do de Li+!*L&%e ! Vie"%e de :00 !*+* ! 2:00 3*+*
APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA
V.- OBSERVACIONES
L! e%#"e4! de (o do'&+e%#o o(i'i#!do e 5!", ! (! 3e"o%! o "e3"ee%#!%#e de (! e+3"e! &e o(i'i#7 (! i%8o"+!'i7%9 de%o 3ode" 'o%'&""i" #e9 (! +i+! 3od", e" e%#"e4!d! ! &% #e"'e"o &e de;e", 'o%#!" 'o% C!"#! Pode" Si+3(e*De %o e" "e&e"id! (! i%8o"+!'i7% o(i'i#!d! de%#"o de (o .0 d! '!(e%d!"io i4&ie%#e de 5!;"e(e %o#i8i'!do !(o(i'i#!%#e9 e de'(!"!", e% !;!%do%o (! o(i'i#&d*
NOTA4 PRESENTAR EN ORI#INAL Y COPIA
OSGUMPFO006V01
7/25/2019 Solicitud de Acceso a La Informacion Publica v2
3/3
#UA DE LLENADO DEL FORMATO
A,2$& 1N$05+,& / R*67%S$3*
A3e((ido = No+;"e o R!7% So'i!( de( Ad+i%i#"!do*
T$ D$3'0,%)$ 2,I2,%)2*2
Ti3o de do'&+e%#o de ide%#id!d de( Ad+i%i#"!do o de (! R!7%So'i!(9 e!: D*N*I*? L*M* ? R*U*C* ? C*E* e#'*
N D$3'0,%)$ 2,I2,%)2*2
N@+e"o de do'&+e%#o de ide%#id!d de( Ad+i%i#"!do o de (! R!7%So'i!(*
T$ V8* Ti3o de V! e% (! &e e e%'&e%#"! e( do+i'i(io de( Ad+i%i#"!do9e!: A ? C!((e ? )" ? PB ? e#'*
N$05+, V8* No+;"e de V! de( do+i'i(io de( Ad+i%i#"!do*N N@+e"o de( do+i'i(io de( Ad+i%i#"!do*I%) N@+e"o de( De3!"#!+e%#o ? I%#e"io"9 e#'9 de( do+i'i(io de(
Ad+i%i#"!do*U+5*%6*37% No+;"e (! U";!%i!'i7%9 Reide%'i!(9 AA* 9 & o#"o*D&)+)$ Di#"i#o !'#&!( de do+i'i(io de( Ad+i%i#"!do*P+$9%3* P"oi%'i! !'#&!( de do+i'i(io de( Ad+i%i#"!do*D,*+)*0,%)$ De3!"#!+e%#o !'#&!( de do+i'i(io de( Ad+i%i#"!do*C$++,$ ,,3)+7%3$ Di"e''i7% de 'o""eo e(e'#"7%i'o de( Ad+i%i#"!do*T,:;$%$ Te(8o%o 8iBo o +7i( !'#&!( de( Ad+i%i#"!do*I%;$+0*37%S$3)*2*
De'"i3'i7% 'o%'"e#! de (! i%8o"+!'i7% o(i'i#!d!* De;e +o#"!"e'o+o (i#! %&+e"!d!*
A2
Top Related