ASOCIACIÓN DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL DE ROSARIO
VII SIMPOSIO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL DEL LITORAL
II SIMPOSIO INTERNACIONAL
SITUACION ACTUAL Y PERSPECTIVA FUTURA PARA LA ANGIOPLASTIA DE ARTERIAS RENALES
DR. DANIEL PISKORZwww.cicbritanico.com.ar
HIPERTENSION RENOVASCULAR
ENFERMEDAD CAUSAL %
ATEROSCLEROSIS 60 – 70
DISPLASIAS FIBROMUSCULARES 30 – 40
DESORDENES RENALES INFRECUENTES * FISTULAS ARTERIOVENOSAS * ANEURISMAS DE LAS ARTERIAS RENALES * TROMBOSIS DE LAS ARTERIAS RENALES * TROMBOSIS DE LAS VENAS RENALES
< 1
OTRAS LESIONES O ENFERMEDADES * COARTACION DE AORTA * POLIARTERITIS NODOSA * ENFERMEDAD DE TAKAYASU * FEOCROMOCITOMA * TUMORES METASTATICOS * NEUROFIBROMATOSIS ( ENF. DE VON RECKLINGHAUSEN ) * QUISTES RENALES * ERGOTISMO
< 1
DISPLASIA FIBROMUSCULARHISTOLOGIA Y FRECUENCIAS
LOCALIZACION HISTOLOGIA %
INTIMA FIBRODISPLASIA INTIMAL 5 – 10
MEDIA DISPLASIA FIBROMUSCULAR MEDIA- FIBROPLASIA DE LA MEDIA- HIPERPLASIA DE LA MEDIA- FIBROPLASIA PERIMEDIAL- DISECCION DE LA MEDIA
60 – 705 – 10
15 – 255 – 10
ADVENTICIA FIBROPLASIA PERIARTERIAL 1
0
20
40
60
80
100
TOTA
L
NORM
ALPA
REDU
CCIO
NPA
62 %
38 %
n=23REDUCCION PAS 62 mm HgREDUCCION PAD 36 mm Hg
Tegtmeyer CJ. Radiology 1982; 143: 631 – 637.
ATC EN DISPLASIA FIBROMUSCULAR
ATC EN DISPLASIA FIBROMUSCULAR
Trinquart L. Hypertension 2010; 56: 525 - 532.
TODOS LOS ESTUDIOS ESTUDIOS > 20 PACIENTES
CURA
CIO
N H
TA (%
)
DEFINICIONCURACION
CUALQUIERA PA < 140-90 mm HgSIN TTO
PAD < 90 mm HgSIN TTO
PAD < 90 mm HgSIN TTO
PA < 140-90 mm HgSIN TTO
CUALQUIERA
47 ESTUDIOS1426 pac
11 ESTUDIOS28 pac
24 ESTUDIOS552 pac
22 ESTUDIOS1142 pac
5 ESTUDIOS205 pac
11 ESTUDIOS419 pac
ATC EN DISPLASIA FIBROMUSCULAR
Trinquart L. Hypertension 2010; 56: 525 - 532.
COM
PLIC
ACIO
NES
(%
)
TOTAL SITIOPUNCION
RENAL MAYORESOBITOCV MENORES
ATC EN DISPLASIA FIBROMUSCULAR
Trinquart L. Hypertension 2010; 56: 525 - 532.
PRO
BABI
LIDA
D D
E CU
RA D
E LA
HTA
(%)
EDAD (años)
CLASE IIa – NIVEL B
TASA DE ÉXITO 82 % - 100 %TASA DE REESTENOSIS 10 % - 11 %
ATC EN DISPLASIA FIBROMUSCULAR
CLASE DE EVIDENCIA IIa: debería ser considerado porque el peso
de la evidencia/opinión favorece su utilidad eficacia
NIVEL DE EVIDENCIA B: datos derivados de un único estudio
randomizado o de múltiples estudios no randomizados
ESH / ESC 2013 GUIDELINES. Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357
Recomendaciones para la revascularización en pacientes con estenosis de la arteria renal debida a displasia fibromuscular:
HTA de reciente comienzo como primera línea de tratamiento para normalizar la PA
En casos de falla del tratamiento por resistencia o intolerancia
En casos de insuficiencia renal o deterioro de la función renal especialmente con drogas bloqueadoras del SRAA
En casos de reducción del tamaño renal mayor a 10 mm entre dos estudios sucesivos
La angioplastia sin implante de stent es el procedimiento de elección a menos que ocurra una disección de arteria renal
ATC EN DISPLASIA FIBROMUSCULAR
Persu A. Journal of Hypertension 2014, 32:
Recomendaciones para la revascularización quirúrgica
en pacientes con estenosis de la arteria renal debida a
displasia fibromuscular:
Estenosis de arteria renal asociada a aneurismas
complejos
Reestenosis a pesar de dos intentos no exitosos de
angioplastia
Lesiones complejas de bifurcaciones arteriales o de
ramas
ATC EN DISPLASIA FIBROMUSCULAR
Persu A. Journal of Hypertension 2014, 32:
Cheung C M. JASN 2002; 13: 149 – 157.
EVOLUCION DE LA ESTENOSIS RENAL
MESES
SOBR
EVID
A LI
BRE
DE
DIA
LISI
S
ATC MEJOR TTO MEDICO MEJOR
DIFERENCIA PAS 6 MESES (mm Hg)ESTUDIO
Ives NJ. Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 298 – 304.
ATC vs TRATAMIENTO MEDICO
Ives NJ. Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 298 – 304.
ATC vs TRATAMIENTO MEDICO
DIFERENCIA PAD 6 MESES (mm Hg)ESTUDIO
ATC MEJOR TTO MEDICO MEJOR
Ives NJ. Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 298 – 304.
ATC vs TRATAMIENTO MEDICO
DIFERENCIA CREATININEMIA 6 MESES (mmol/l)ESTUDIO
ATC MEJOR TTO MEDICO MEJOR
PA NO CONTROLADA O REFRACTARIA O DISFUNCION RENAL SIN EXPLICACION
SUGIRIENDO ENFERMEDAD RENOVASCULAR ATEROSCLEROTICA
ESTENOSIS DE ARTERIA RENAL SIN CERTEZA DE BENEFICIOS CON
REVASCULARIZACION PERO QUE NO TUVIERA ALTA PROBABILIDAD DE
REQUERIR REVASCULARIZACION EN LOS PROXIMOS 6 MESES
83 % GRUPO REVASCULARIZACIÓN RECIBIERON ATC; 95 % EXITOSA; 95 %
IMPLANTE STENT
6 % GRUPO TRATAMIENTO MEDICO CROSSOVER
FG PROMEDIO 40 ml/min; 22 % FILTRADO GLOMERULAR < 25 ml/min Y 53 %
FILTRADO GLOMERULAR ENTRE 25 – 50 ml/min
40 % ESTENOSIS 50 - 70 % Y 59 % ESTENOSIS MAYOR 70 %
2,8 DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS PROMEDIO
ESTUDIO ASTRAL
NEJM 2009; 361: 1953 - 1962
ESTUDIO ASTRAL
NEJM 2009; 361: 1953 - 1962
SEGUIMIENTO (meses)
TTO MEDICO
TTO MEDICO
REVASCULARIZACION
REVASCULARIZACION
PAD
(mm
Hg)
PAS
(mm
Hg)
ESTUDIO ASTRAL
NEJM 2009; 361: 1953 - 1962
SEGUIMIENTO (meses)
REVASCULARIZACION
TTO MEDICO
CREA
TIN
INA
SERI
CA (m
mol
/litr
o)
ESTUDIO ASTRAL
NEJM 2009; 361: 1953 - 1962
SEGUIMIENTO (años)
EVEN
TOS
(%)
TTO MEDICO
TTO MEDICO
REVASCULARIZACION
REVASCUL
PRIMER EVENTO RENAL PRIMER EVENTO CV
ESTUDIO ASTRAL
NEJM 2009; 361: 1953 - 1962
SEGUIMIENTO (años)
SOBR
EVID
A (%
)
TTO MEDICO
REVASCULARIZACION
ESTUDIO STAR
Ann Intern Med 2009; 150: 840 - 848.
SEGUIMIENTO (meses)
SOBR
EVID
A LI
BRE
PUN
TO F
INAL
PRI
MAR
IO (%
)
TTO MEDICO
REVASCULARIZACION
19 % ESTENOSIS MENOR 50 %
24 %30 %
HAZARD RATIO 0,81 IC 95 % 0,42 – 1,56
ESTUDIO CORAL
NEJM 2014; 370: 13 - 22.
CRITERIOS DE INCLUSION
PAS > 155 mm Hg EN TTO CON > 2 FARMACOS+
ESTENOSIS SEVERA ARTERIA RENAL:> 80 % y < 100 %> 60 % y < 80 % + GRADIENTE PAS > 20 mm Hg
ESTENOSIS SEVERA ARTERIA RENAL + FG < 60 ml/min/1,73m2
ESTUDIO CORAL
NEJM 2014; 370: 13 - 22.
OBJETIVO PRIMARIO
MUERTE CV o RENAL, ACV, IAM, HOSPITALIZACION IC, IR PROGRESIVA, NECESIDAD DE TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL PERMANENTE
TRATAMIENTO
CAMDESARTAN + HIDROCLOROTIAZIDA+
AMLODIPINA + ATORVASTATINA
OBJETIVO PA
< 140 – 90 mm Hg EN GENERAL< 130 – 80 mm Hg DBT o ERC
ESTUDIO CORAL
NEJM 2014; 370: 13 - 22.
SEGUIMIENTO (años)
SOBR
EVID
A LI
BRE
DE
EVEN
TOS
(%)
TTO MEDICO
REVASCULARIZACION
Hazard Ratio con Stent 0,94 (IC 95 % 0,76 – 1,17)Log rank test p = 0,58
64,9 %64,2 %
ESTUDIO CORAL
NEJM 2014; 370: 13 - 22.
SUBGRUPO STENT TTO MEDICO HR IC 95 % VALOR p
STENT MEJOR TTO MEDICO MEJOR
GLOBAL
FILTRADO GLOMERULAR
DIAMETRO ESTENOSIS
PA SISTOLICA BASAL
CLASE III – NIVEL B
NO RECOMENDADA:
FUNCION RENAL ESTABLE 6 – 12 MESESHTA CONTROLADA FARMACOLOGICAMENTE
ATC EN ESTENOSIS ATEROSCLEROTICA
CLASE DE EVIDENCIA III: Evidencia o acuerdo general en que el
tratamiento no es util / efectivo y en algunos casos puede ser
perjudicial
NIVEL DE EVIDENCIA B: datos derivados de un único estudio
randomizado o de múltiples estudios no randomizados
ESH / ESC 2013 GUIDELINES. Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357
19%IC – EAP FLASH 46%
BILATERAL
54%UNILATERAL
51%FEy NORMAL
31%FEy MODERADA
18%FEy SEVERA
ESTENOSIS ARTERIA RENAL E INSUFICIENCIA CARDIACA
Gray BH. Vasc Med 2002 7: 275
ESTENOSIS ARTERIA RENAL E INSUFICIENCIA CARDIACA
Gray BH. Vasc Med 2002 7: 275
VARIABLE PRE STENT POST STENT VALOR DE pPAS mm Hg 174 +- 32 148 +- 24 < 0,001PAD mm Hg 85 +- 23 72 +- 14 < 0,001N DROGAS 3 +- 1 2,5 +- 1 0,006CREATININEMIA mg/dl 3,2 +- 1,6 2,7 +- 1,9 0,06
51%MEJOR FG26%
IGUAL FG
23%PEOR FG
0%
20%
40%
60%
80%
100%
MEJOR FG
58 63 60
2,0-2,9 3,0-3,9 > 4,0 mg/dlCREATININEMIA
ESTENOSIS ARTERIA RENAL E INSUFICIENCIA CARDIACA
Gray BH. Vasc Med 2002 7: 275
60
70
80
90
100
1 MES 6 MESES 12 MESES 24 MESES 36 MESES
SEGUIMIENTO
SOBREVIDA
95% 87%
77% 77%72%
77% NO HOSPITALIZADOS2,4/año pre ATC vs 0,2/año post ATC
p<0,0018 % REESTENOSIS
ESTUDIO HERCULES
Jaff MR. Catheter Cardiovasc Interv 2012; 80: 343 - 350.
PAS m
m H
g
BASAL POST ATC 1 MES 6 MESES 9 MESESp < 0,001 BASAL vs 9 MESES
2 DROGAS 29,2 %3 DROGAS 30,7 %> 3 DROGAS 39,6 %
SITUACION ACTUAL Y PERSPECTIVA FUTURA
PARA LA ANGIOPLASTIA DE ARTERIAS RENALES
ESTENOSIS SEVERA DE ARTERIAS RENALES POR DISPLASIA
FIBROMUSCULAR
ESTENOSIS SEVERA DE ARTERIAS RENALES POR ATEROSCLEROSIS
EN PRESENCIA DE HTA REFRACTARIA O DE DIFICIL MANEJO
ESTENOSIS SEVERA DE ARTERIAS RENALES POR ATEROSCLEROSIS
FRENTE AL DETERIORO PROGRESIVO DE LA FUNCION RENAL
ESTENOSIS SEVERA DE ARTERIAS RENALES POR ATEROSCLEROSIS
EN PRESENCIA DE INSUFICIENCIA CARDIACA O EDEMA AGUDO DE
PULMON RECURRENTE
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