Síndrome Metabólico e Insulinorresistencia
Profesor Manuel Salvador Alfaro González
Insulinorresistencia
• Es un estado en el cual la insulina producida no logra una respuesta adecuada
• Es una disminución de la sensibilidad periférica a la acción de la insulina
• Prevalencia: 30% en el hombre
20% en la mujer
Insulinorresistencia
• El síndrome metabólico se asocia con 3 a 4 veces más riesgo de muerte por enfermedad coronaria
JAMA 2002, 288: 2709-16
• La hiperinsulinemia es un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular
Diabetes Obes Metab 1999,1(Suppl.1) S23-31
Síndrome metabólico
• Se caracteriza por diversos grados de intolerancia a la glucosa, hipertensión arterial esencial y dislipidemia
• El estado de insulinorresistencia y la hiperinsulinemia compensatoria resultante, son considerados los principales responsables de su patogenia
Síndrome metabólicoPANEL DE EXPERTOS DEL ATP III:(Se diagnóstica Síndrome metabólico con 3 de las siguientes anormalidades)
• Perímetro de cintura > 102 cm en los hombres y > 88 cm en la mujer
• Presión arterial > 135/85 mmHg
• Triglicéridos > 150 mg/dL
• HDL colesterol < 40 mg/dL en hombres y < 50 mg/dL en la mujer
• Glucemia > 110 mg/dLJAMA 2002; 287: 356-59
• Genéticos: (multigenético):– Gen prehistórico ahorrador. BMJ 1993;306:532
– Desprotección genética. JCEM 2004; 89;5889
• Anormalidades en el producto secretor de la insulina
• Defectos en tejido blanco:– Receptor
– Unión al receptor
– Post receptor
Etiologías
• Antagonistas hormonales:– Catecolaminas, glucagon, cortisol, hormona del
crecimiento, hormonas tiroideas, aldosterona, prolactina
• Antagonistas no hormonales:– GLUCOSA: Glucotoxicidad
– Ácidos grasos libres (AGL): Lipotoxicidad
– Factor de necrosis tumoral (FNT)
• FACTORES AMBIENTALES:– Obesidad
– Sedentarismo
– Dieta
Etiologías
• Glucotoxicidad: Inhibe replicación de Células Inhibe la gluconeogénesis (PDx, PAX-
6,NKx6)Estimula apoptosis (Bad, Bid, Bik).Estimula producción de stress
oxidativoDisminuye GLUT-2 y 4
• Lipotoxicidad: Aumenta Radicales Libres.
Disminuye GLUT-2 y 4.Mayor relación hexoquinasa/glucokinasa (HK/GK)Estimula apoptosisInhibe gluconeogénesis
Mecanismo fisiopatológico
Ácidos Grasos Libres
Gluconeogénesis
Glucemia
Hiperinsulinemia
Captación de Glucosa
Degradación de Insulina
Hígado
Páncreas
Diabetes tipo 2
Insulina
Aterogénesis
Lipólisis
Catecolaminas + Insulina -
Tej. Adiposo Visceral Músculo
Esquelético
GLUCOTOXICIDAD
Producción de glucosa
Grasa visceral y resistencia a la insulina
Síndrome metabólico / clínica y laboratorio
• Sedentarismo
• Obesidad (IMC >29)
• Obesidad Central (cintura:> 88 y > 102cm)
• Hiperandrogenismo en • Hipoandrogenismo en el • HTA (>135/85 mmHg)
• IR, intolerancia a los hidratos de carbono (HC)
• Triglicéridos, LDL y HDL
• Hiperuricemia
• PAI-1 (inhibidor de la activación del plasminógeno)/ Citoquinas (IL-6. TNF )
INSULINORRESISTENCIA:
GLUCEMIA ALTERADA EN AYUNAS:
Glucemia: > 110 y < a 126 mg/dl.
INTOLERANCIA A LA GLUCOSA - PRE DIABETES:
Glucemia post OTTG: > 140 y < 200mg/dl.
DIABETES:
2 Glucemias en ayunas > 126 mg/dl.
Glucemia post OTTG > 200 mg/dl.
Glucemia > 200 mg/dl al azar c/ síntomas
Evolución
• Predisposición genética
• Obesidad central
• IR
• Hiperinsulinismo
• Aumento de AGL
• Proinsulina
• Normoglucemia
Insulinorresistencia
• GLUCOTOXICIDAD
• LIPOTOXICIDAD
• Se pierde oscilación de la secreción de insulina
• Alteración del primer pico de insulina
Diabetes tipo 2:• Disminución/ ausencia de primer pico de insulina
• Segundo pico de insulina alterado
• Hiposecreción de insulina
• Aumento de la secreción de proinsulina
Intolerancia a la glucosa / pre diabetes
IR y Síndrome metabólico / Complicaciones
Susceptibilidad genéticaEstilos de vida
Insulinorresistencia
Sindrome metabolico
Macroangiopatía
Disfunción Celula
Diabetes tipo 2
Microangiopatía
IR y Síndrome metabólico / Complicaciones
Hiperinsulinismo:• Aumenta la reabsorción de sodio• Altera el tono simpático• Estimula síntesis de endotelinas• Estimula adhesión plaquetaria• Estimula Lipasa hepática• Favorece el incremento de LDL pequeñas y densas• Estimula factores de crecimiento y proliferación
celular
EstimulaHTA
Estimula ateroesclerosis
IR y Síndrome metabólico / Complicaciones
LDLdensa LDL VLDL HDL
Lipasa hepática TGL
Ésteres de ColesterolTGL
Ésteres de Col.
LipasaHepática
Apo A1
Degradaciónrenal
Hígado
Apo B TGL
Adipocito
AGL, Gliceroly Glucosa
INSULINA
Atherosclerosis 2000; 153: 423-32
IR y Síndrome metabólico / Complicaciones
¿Es la hiperglucemia un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular?
Arch Intern Med; 164:2147-2155, 2004• Metanálisis de 38 estudios prospectivos que
incluyeron 72.934 Y 44.216 • El grupo de glucemias entre 150-194mg/dL
presentó > riesgo de ECV (27%) con respecto al grupo de glucemias entre 69-107
El riesgo de ECV fue mínimo con glucemias en ayunas < 100 mg/dL
IR y Síndrome metabólico / Tratamiento
• Prevención
– Plan alimentario
– Ejercicio
–Medicamentoso:• metformina
• glitazonas
Estudio Intervencion Sujetos % riesgo
Da Qing andDBT Study 1997
DietaEjercicioDieta y ejercicioControl
130141126133
314642---
Finnish DBT Prevention Program 2001
Cambio de estiloControl
265257
58---
DBT Prevention Programan 2002
Cambio de estiloMetforminaControl
107910731082
5831---
Estudios de prevención de diabetes tipo 2 en sujetos con intolerancia a los HC (Pre
diabetes)
IR y Síndrome metabólico / Tratamiento
PLAN ALIMENTARIO:
• Variada, adecuada a peso, sexo y a la actividad del paciente
• Compuesta por 4 comidas y 2 colaciones
• VCT 1500 a 1800 Kcal
• 55% de HC polisacáridos
• 0.8 a 1 g/Kg de peso/día de proteínas
• 25 % de grasas
• Rica en fibra
• Hiposódica
IR y Síndrome metabólico / Tratamiento
ACTIVIDAD FÍSICA:
• Aeróbica
• Adecuada al paciente
• Progresiva
SE ACONSEJA:
150 minutos por semana
IDEAL:
4-5 horas por semana
IR y Síndrome metabólico / Tratamiento
METFORMINAMecanismo de acción:
• Estimula el metabolismo oxidativo y no oxidativo de la glucosa
• Estimula los GLUT 4
• Inhibe la gluconeogénesis. Disminuye la secreción de insulina
• Mejora el metabolismo lipídico
• Efectos vasculares (TA, VI, RP, PAI-1)
IR y Síndrome metabólico / Tratamiento
Metformina: potencial beneficio sobre la ECV
• Mejora la sensibilidad insulínica
• Mejora fibrinolisis
• Mejora flujo capilar
• Mejora flujo post-isquemia
• Disminuye TGL
• Disminuye formación de AGE (productos finales de glucosilación avanzada)
• Disminuye neovascularización
• Disminuye estrés oxidativo
• Disminuye adhesión molecular (leucocitaria- plaquetaria)
IR y Síndrome metabólico / tratamiento
TIAZOLINEDIONAS (TDZ): ROSIGLITAZONA – PIOGLITAZONA
Mecanismo de acción:
• Actúan sobre los receptores nucleares PPAR
• A nivel muscular: (+) GLUT-4 y Gln sintetasa
• A nivel hepático: (+) GK y Gln sintetasa
• A nivel adiposo: (+) GLUT -4 y LPL
• Reduce la insulino resistencia:
– Aumenta la señal insulínica
– Disminuye AGL, TNFalfa / leptina
• Estimula la diferenciación de los adipocitos
ROSIGLITAZONA: POTENCIAL BENEFICIO SOBRE LA ECV
• Disminuye resistencia a la insulina y la hiperglucemia
• Aumenta HDL y LDL
• Disminuye grasa visceral
• Disminuye stress oxidativo
• Disminuye migración y proliferación de CMLV
• Disminuye microalbuminuria
• Disminuye MMP9
• Disminuye Proteína C reactiva y PAI-1
• Disminuye Presión arterial
IR y Síndrome metabólico / tratamiento
Situaciones clínicas asociadas con síndrome metabólico
• Dislipidemia
• HTA esencial
• Obesidad general y troncal
• Hiperandrogenismo en la mujer
• Intolerancia a los hidratos de carbono
• Diabetes tipo 2
• Acromegalia ó rasgos de acromegalia
• Hipercortisolismo
• Lipodistrofias
Situaciones clínicas asociadas con síndrome metabólico
• Acantosis nigricans
• Cáncer de mama
• Cáncer de endometrio
• Familiares de primer grado de:
• HTA, diabetes, dislipidemia
• Tercer trimestre del embarazo
• Hijos con peso al nacer > 4 Kg (macrosomía fetal)
• Envejecimiento
Síndrome metabólico
• El diagnóstico es principalmente a través del interrogatorio y examen físico
• La reducción del peso corporal y la práctica de ejercicio físico son las medidas terapéuticas iniciales para reducir la insulinorresistencia y corregir sus efectos metabólicos
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