CASO CLINICO PRESENTACÍON FINAL EN LA ROTACIÓN POR EL SERVICIO DE PEDIATRIA.
UNIVERSIDAD NACIONAL DE CORDOBA
Facultad de Cs. Médicas
“Hospital Nuestra SeñoraDe la Misericordia”
Riorda Marún, Federico Darío
ANAMNESIS
HOSPITAL: Nuestra señora de la MisericordiaFecha de H.C : 18 de Noviembre de 2014. Hora: 10: 00 amSALA/AMBIENTE: Pediatría CAMA: 37
NOMBRES Y APELLIDOS: Paz Zlatan YoelEDAD CORREGIDA: 42 semanas SEXO: Masculino
LUGAR de NACIMIENTO: Carlos Paz FN:29/9/14PESO ACTUAL: 2590 grTIPO SANGUINEO: 0 + RELIGIÓN: CatólicoRESIDENCIA ACTUAL: Carlos PazPROCEDENCIA: Carlos PazDIRECCIÓN DOMICILIARIA: Cuchilla Nevada s/n Barrio Colinas. FECHA DE INGRESO: 18 de Noviembre de 2014PERSONA ACOMPAÑANTE: MadreINTERROGATORIO: Indirecto y directo
• DATOS DE FILIACION:
DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE: (Madre)
o Nombre: Gonzales Karen Soledado Edad: 18 años
o Religión: Católica
o Estado Civil: Soltera
o Domicilio: Cuchilla Nevada s/n Barrio Colinas
o Ocupación: Ama de casa
o Grupo Sanguíneo: O +
o Escolaridad: Secundario Incompleta
ANAMNESIS
MOTIVO DE CONSULTA
• La madre del paciente refiere que ella asiste a
este nosocomio derivado del Hospital Municipal GUMERSINDO SAYAGO de la localidad de Carlos Paz.
• Fiebre
ENFERMEDAD ACTUAL Y EVOLUCIÓN
• La madre del paciente manifiesta que su cuadro
clínico se inicia a la mañana de ese día con valores de temperatura de 38° constatado por ella misma, por lo cual acude al Hospital de su localidad.
• En el nosocomio administran paracetamol y medios físicos.
• Al continuar con 38° de temperatura es derivado a esta institución
• Además de lo mencionado, refiere rinitis de una semana de evolución
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
PERSONALES:Clínico: 14/11/14 Refiere internación en Maternidad
Provincial.Motivo: Hemoglobina: 7,5
Tratamiento:Transfusión Sanguínea
Observaciones: Screening metabólico, OEA y Fondo de Ojo Normales.
HEREDOFAMILIARES:
MAMA: Sin Particularidades
PADRE: Sin Particularidades
ABUELO: DiabetesABUELA: Sin Particularidades
ABUELO: Sin ParticularidadesABUELA: Sin Particularidades
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
ANTECEDENTES PRENATALES:
o Datos relevantes de la Madre:
Menarquía: 12años Edad al momento del embarazo: 17 AÑOS
Gestas: 1 Abortos: 0 Partos: 0 Cesáreas:1
Producto Nº: 1
Controles Prenatales: SI, en dispensario. No refiere el número.
Controles Odontológicos: Si (uno) Controles Ecográficos: Si (no refiere) Inmunizaciones: Si (no refiere cuales) Alimentación: Inapetencia el primer trimestre; Segundo y Tercer
trimestre: Dieta hipercalórica – Normoproteica.
Peso: Refiere que tuvo gran ganancia de Peso, aproximadamente 12 kg.
ANTECEDENTES PRENATALES:
Enfermedades durante el embarazo: Hipertensión Inducida por el Embarazo.
Medicamentos: Ninguno Métodos Anticonceptivos: No Usaba
Exposiciones a Tóxicos: No refiere.
Problemas emocionales: Problemas matrimoniales en exceso-.
Traumas: ninguno
ANTECEDENTES PERINATALES:
FUM: No refiere
FPP: No refiere
Tiempo de gestación: 35 semanas Tipo de Parto: Distócico (cesárea
programada) Motivo de la cesárea: HIE + RCIU
Peso al nacer: 1370 gr.
Complicaciones durante la cesárea: ninguna
Sufrimiento fetal: No refiere. Solo recuerda
internación en neonatología por un mes
ALIMENTACIONALIMENTACION:
Leche materna: desde recién nacido hasta el día de la fecha a demandaLeche de formula: desde recién nacido hasta el día de la fecha con 60 c.c. diariosSuplementación actual: Ac. Fólico + Hierro
HABITOS Y ENCUESTA SOCIAL
DIURESIS: conservada (4 VECES AL DIA )
CATARSIS: 1 vez al día
SUEÑO: 11 horas diarias (10pm a 9am)
APETITO: Conservado
SED: Conservado (2 litros diarios)
ENCUESTA SOCIAL:
Material de la casa: cemento
Número de habitantes/habitaciones: 2 habitaciones / 3 personas
Condiciones higiénicas y servicios básicos: Todos
Mascotas: ninguno.
INSPECCIÓN:
FUERA DEL ÁREA PRECORDIAL:
No se observa ningún signo de cianosis ni signos acompañantes como hipocratismo digital, disnea, ingurgitación yugular, danza carotidea ni tampoco tiraje intercostal, aleteo nasal, ni algún tipo de respiración anormal, no hay acrocianosis ni edemas presentes ni tampoco alguna actitud postural para calmar algún tipo de dolor ni para facilitar la respiración como la ortopnea .
DENTRO DEL ÁREA PRECORDIAL:o Tipo de tórax: Simétrico
o No abombamientos del área precordial.o No se observa choque de puntao No hay lesiones dérmicas
APARATO CARDIOVASCULAR
PALPACIÓN:
Fuera del área Cardiaca
Pulsos palpables a nivel periférico a nivel radial, carotideo, femoral, poplíteo y pedio con buena amplitud e intensidad son rítmicos de tipo normal sin aletracion de los tiempos con una frecuencia de 140 x min
Área Cardiaca
Choque de punta ubicado en el 5to espacio intercostal, línea medio clavicular no hay desviación del latido apexiano con una extensión de 2 cm de intensidad intermedia.
Pulso: Frecuencia 140 por minuto, rítmico, amplitud e intensidad dentro de parámetros normales.
No hay presencia de dolor a la palpación.
No hay masas palpables.
No se palpan latidos patológicos.
APARATO CARDIOVASCULAR
AUSCULTACIÓN:
Ruidos cardiacos rítmicos.
Ruidos rítmicos SIN la presencia de soplos. NO ruidos agregados (clics, chasquidos, desdoblamientos o refuerzos).
Foco Mitral: ruidos rítmicos sin presencia de soplos o ruidos agregados (clics, chasquidos, desdoblamientos o refuerzos).
Foco Tricúspide: ruidos rítmicos sin presencia de soplos o ruidos agregados (clics, chasquidos, desdoblamientos o refuerzos).
Aleteo Nasal: Ausente
Tiraje Intercostal: Ausente
Retracción Xifoidea: Ausente
Disociación Toraco- Abdominal:
Ausente
Quejido Respiratorio: Ausente
VALORACION: 0
TEST DE SILVERMAN
INSPECCIÓN:
TORAX ESTATICO
Tipo de tórax: Simétrico
No hay presencia de alteraciones dérmicas
No hay fistulas ni atrofias musculares
No hay circulación venosa colateral ni edema en esclavina
No hay ginecomastia
INSPECCIÓN:
TÓRAX DINÁMICO
Frecuencia respiratoria: 55 por minuto.
Tipo respiratorio costoabdominal
Con amplitud simétrica sin alteraciones
Rítmico sin alteraciones
No hay aleteo nasal
No se encuentra tiraje intercostal
No se utilizan los músculos accesorios de la respiración
No hay disociación toracoabdominal
No hay retracción xifoidea
APARATO RESPIRATORIO
PALPACIÓN: No hay hiperalgesia ni aumento de la
temperatura. No se encuentra fractura ni lesiones musculares Buena expansión de vértices y bases. Elasticidad conservada Vibraciones vocales conservadas en ambos
campos pulmonares. No hay dolor a nivel de puntos dolorosos. No se palpan ganglios ni masas.
APARATO RESPIRATORIO
PERCUSIÓN:
Sonido claro pulmonar en ambos campos pulmonares.
AUSCULTACIÓN:
Ambos campos pulmonares ventilados.
Murmullo vesicular conservado.
No hay ruidos agregados (soplos, estertores húmedos o secos).
Vibraciones pulmonares conservadas en ambos campos pulmonares.
Auscultación de la voz: No se encuentra alteraciones.
INSPECCIÓN:
No se observa signos asociados a lesión del aparato digestivo.
No se observan malformaciones congénitas.
Boca Cerrada
Labios simétricos
No hay cianosis
Buena hidratación
Surcos nasogeniano y comisuras bucales simetricas
INSPECCIÓN:
Boca Abierta
Buena hidratación
Movilidad de la lengua conservada
No hay lesiones erosivas
No se observa paralisis del paladar
No hay lesiones en la uvula
Esófago
No se observa lesiones ni masas
No hay signos de disfagia, acalasia, pirosis, etc
Abdomen
Tipo de abdomen: simétrico (Normal) con buena movilidad respiratoria sin circulación colateral, ni se peristaltismo aumentado.
APARATO DIGESTIVOPALPACIÓN:
Palpación superficial: Abdomen blando depresible no doloroso.
Palpación profunda: No hay dolor, visceromegalias, ni masas palpables.
PERCUSIÓN:
Timpanismo abdominal.
Matidez hepática (dentro de parámetros normales).
AUSCULTACIÓN:
Ruidos hidroaéreos conservados (6 por minuto).
APARATO LINFOHEMATOPOYETICO
INSPECCIÓN:
No se observa nada que llame la atención.
No hay palidez ni cianosis
No hay petequias ni equimosis ni hematomas
Tampoco el paciente presenta debilidad ni apatía
Presenta un buen apetito
PALPACIÓN: No hay hiperalgesia ni aumento de la temperatura.
No hay hepatomegalia ni esplenomegalia.
Ganglios no palpables.
PERCUSIÓN:
Matidez hepática (dentro de parámetros normales).
APARATO LINFOHEMATOPOYETICO
APARATO GENITOURINARIOINSPECCIÓN
Palidez: no presenta Edema General: no presenta Signos de Deshidratación: Ausentes Agenesia de los músculos abdominales: no presenta. Extrofia vesical: no presenta Abultamiento en flancos: no presenta Abultamiento en Región lumbar: no presenta Cordón Umbilical/Ombligo: ombligo in situ. Sin secreciones Circulación colateral: no presenta
Conclusión General.
Nada fuera de parámetros normales
SISTEMA NERVIOSO
INSPECCIÓN:
Actitud y postura: Paciente activo y reactivo Llanto: No hay llanto.
CABEZA: Simétrica Normocéfalo Fontanelas Normotensas Matidez a la percusión No se encontró soplos en la auscultación.
TONO MUSCULAR:
Conservado
REFLEJOS: Reflejos cutaneomucosos presentes. Reflejos osteotendinosos presentes. No hay reflejo de Babinsky. Reflejo fotomotor: Conservado. Reflejo consensual: conservado Reflejo de acomodación: Conservado Reflejo corneal: No valorado Reflejo de Moro, búsqueda, succión, prensión y marcha automática:
Presentes
DEFINICIONFIEBRE SIN FOCO EVIDENTE:Se trata de los niños con fiebre de menos de 72 horas de evolución en los que, tras una anamnesis y exploración física adecuadas, no se encuentra una causa que justifique la fiebre.
OTROS CONCEPTOS IMPORTANTES
Fiebre de origen desconocido: es la presencia de fiebre igual o > a 2 semanas, cuyo diagnóstico etiológico permanece incierto a pesar de una anamnesis o un examen físico detallados y ayudas básicas de laboratorio. Otros autores la definen como fiebre en casa > 3 semanas o documentada intrahospitalariamente > 3 días. O > 2 consultas ambulatorias sin etiología.
La infección bacteriana grave (IBG) es una infección con compromiso focal y sistémico importante como las debidas a meningitis, sepsis, osteomielitis, artritis séptica, infección de vías urinarias con compromiso parenquimatoso, neumonía invasiva, enteritis bacteriana y celulitis.
La apariencia tóxica es la presentación clínica caracterizada por letárgica, pobre contacto visual, pobre perfusión periférica, irritabilidad, cianosis, hipo o hiperventilación. Numerosos estudios concluyen en que el aspecto tóxico o séptico del niño es un buen predictor de enfermedad.
La bacteriemia oculta (BO) es la presencia de bacterias en el hemocultivo de niños con fiebre sin foco y sin aspecto tóxico. Se presenta en un 1,5-2,3% (1,9 IC 95%) de los niños entre 3-36 meses con fiebre sin foco aparente. La importancia de este proceso radica en que un pequeño porcentaje de estos pacientes desarrollará una IBG.
ETIOLOGIA• En la mayoría de los niños acaba por encontrarse una
enfermedad infecciosa aguda que, en general, es autolimitada.
• La causa más frecuente de fiebre en los niños son las infecciones víricas.
• En cuanto a causas bacterianas, el neumococo es el microorganismo más comúnmente aislado en la era posvacunal con el 82-90% de los casos; los otros gérmenes implicados varían en frecuencia según las diferentes series: Neisseria meningitidis, Salmonella, Moraxella Catarrhalis, Escherichia coli, Estafilococo aureus y el Haemophilus influenzae que es cada vez menos frecuente
EXAMEN FISICO
• El examen clínico repetido (12-48 horas posterior al inicial) de un niño febril sin foco aparente es de gran importancia debido a que permite descubrir la infección bacteriana localizada en más del 40% de los casos.
PARAMETROS DE LABORATORIO
LEUCOCITOS:
•Cuanto más alto es el número de leucocitos, mayor es el riesgo de IBG, pero la sensibilidad y especificidad no son muy buenas. •Punto de corte•Leucos > 15.000/mm3•Neutrófilos > 10.000/mm3 (S: 82% E: 74% VPN: 93%)•La leucopenia (<5.000/mm3) en un niño con IBG es un signo de mal pronóstico. •Cayados: los valores con riesgo de infección son 1.500/mm3 en niños menores de 3 meses y 500/mm3 entre los 3 y 36 meses.
PARAMETROS DE LABORATORIO
PCR• Marcador de infección bacteriana sintetizado en hígado.
Valores normales son <3 mg/dl. En infecciones bacterianas >7 mg/dl (E 86% - S 91%)
• Las limitaciones de la PCR para el diagnóstico de IBG son:• Valores entre 3-7 mg/dl pueden ser debidos tanto a
infección bacteriana como vírica (adenovirus, virus de Epstein Barr).
• Puede estar elevada en colagenopatias y enfermedades autoinmunes.
• La elevación de los niveles plasmáticos comienza a las 6 horas de la infección y alcanza los valores máximos entre las 36-48 horas, utilidad limitada en procesos infecciosos de pocas horas de evolución.
PARAMETROS DE LABORATORIO
Radiografía de tórax
•Tiene muy poco rendimiento en los niños con fiebre que no tienen síntomas respiratorios. Sin embargo, sí se han encontrado alteraciones radiográficas en los niños con fiebre sin foco que presentan cifras de leucocitos >20.000/mm3(12).
Líquido cefalorraquíde
o•indicado en niños < de 3 meses con factores de riesgo de IBG o en niños que presenten fiebre con alteración del estado general, convulsiones repetidas o exantema purpúreo.
¿COMO PODEMOS EVALUARLO?
Si > 10, la probabilidad de enfermedad grave es 13 veces mayor, y > 16 existe riesgo de infección severa del 92%.
PROCEDIMIENTO
Niños con mal estado general (Escala de Yale: ≥16)
• Se realizará estudio completo de sepsis y se ingresarán para tratamiento antibiótico intravenoso con cefotaxima o ceftriaxona-
Niños con regular estado general (Escala de Yale: 11-15)
• En todos se solicitarán: CH, hemocultivo y reactantes de fase aguda, para valorar el riesgo de infección, y P de O para descartar IVU. • valorar punción lumbar en < 12 meses y en aquellos que presenten alteraciones analíticas.• Si las pruebas están alteradas, se ingresarán con tratamiento antibiótico, Aquellos que presenten normalidad en las pruebas complementarias pueden ser
dados de alta, después de observación.• La niños de este grupo, con leucocitos >20.000/mm3 y neutrófilos totales >10.000/mm3, sobre todo si tienen signos respiratorios o fiebre de más de 5 días
de evolución Rx de tórax descartar NAC.
¿QUE SOLICITAR?
HEMOGRAMA ORINA COMPLETA RX. DE TORAX PANCULTIVAR : PUNCION LUMBAR HEMOCULTIVO UROCULTIVO
RESULTADOS
UROCULTIVO: Pendiente de resultados. PUNCION LUMBAR: No pudo ser realizada. Rx. DE TORAX: No se observan lesiones de partes blandas ni
óseas. Silueta cardíaca ubicada en 8vo EIC. No se observan signos de consolidación pulmonar ni atelectasias.
HEMOCULTIVO: Informe preliminar negativo.
LaboratorioEritrocitos 4.61 10⁶/mm³HB 13.9 g/dlHCT 40.5 %VCM 87. 8 µm³HCM 30.2 pgCHCM 34.4 g/dlPlaquetas 333 10³/mm³ Leucocitos 11.40 10³/mm³Neutrófilos 17 %Linfocitos 61 %Monocitos 18 %Eosinófilos 0 %Basófilos 0 %Glucemia 86 mg/dlCreatinina 0.41 mg/dlUrea 19 mg/dlSodio 135 mEq/lPotasio 5.8 mEq/lCloro 107 mEq/lPCR 27,5 mg/dl ESTADO ACIDO-BASE: Sin Alteraciones
INDICACIONES
¿COMO PROCEDEMOS?
1) Constatación de Signos Vitales
2) VCL(en 24 hs a 10 ml/h) c/: DX 5% 500ml Cl/Na 20% 7, 5 ml CL/K 3 ml 3) Pecho materno a demanda 4) Ceftriaxona 130mg/12 hs
5) Paracetamol S.O.S
Al día de la fecha el paciente se encuentra con buen estado general, normohidratado, activo y reactivo afebril desde el día del Ingreso a esta Institución. Pendiente aun cultivos. En tratamiento parenteral empirico con Ceftriaxona .
EVOLUCION
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