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Dr. Oksenberg
DR. DANNY OKSENBERG R.SECCION GASTROENTEROLOGIA
HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE
SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE
Dr. Oksenberg
Trastornos Funcionales GI
DisfagiaReflujo Gastroesofgico
Dolor torcicono cardaco
Dispepsia no ulcerosa
Tracto GI alto
Constipacin/diarreafuncional
SII
Distensin/dolor abdominalfuncional
Tracto GI bajo
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Qu es el Sindrome de Intestino Irritable (SII)?
El SII es un desorden gastrointestinal funcional crnico :
Dolor abdominal bajo / malestar Funcin intestinal alterada
urgencia alteracin consistencia de las heces alteracin frecuencia de las heces evacuacin incompleta
Distensin/ Hinchazn
No explicable por anomalas estructurales o bioqumicas
Referencias: Thompson et al. Gut. 1999;45(suppl 2):1143-1147.
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Presentacin Clnica del SII
SII es una entidad en el cual el disconfort abdominal odolor est asociado con la defecacin o a un cambio enla funcin intestinal, cuya caracterstica es unadefecacin desorganizada.
Variacin de los sntomas entre pacientes Variacin de los sntomas en el tiempo
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Epidemiologa: SII en el mundo
Camillieri et al. Al Pharmacol Ther, 1997
Muller Lisner et al. Digestion 2001
13%
10 20 %
18 %
30 %
22 %
25 %
12 %17 %
23 %
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Patrones de consulta
4F 1M
1M
1M
3F
2F
Referidos10% - 25%Consultan
Atencin 1
75-90%No consultan
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Factores Importantes acerca de laEpidemiologa del SII
Slo 33-50% de las personas con SII requieren atencinmdica
Los pacientes con SII significan- 4% de todas las visitas atencin primaria- 40% referencias a gastroenterlogos en R.U.- 50% de todas las visitas a gastroenterlogos en USA
SII implica un costo para los sistemas de salud de $8billones por ao.
SII es la segunda causa ms frecuente de ausentismolaboral despus del resfrio comn.
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Tasas de Reportes de SII-C en USA por Sexo y Edad
Sandler RS. Gastroenterology 1990;99:40915
20
15
10
5
0
Hombres
Mujeres
65Edad (aos)
Tasa
pro
med
io p
or 1
000
suje
tos
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Criterios de Manning (1978)
Dolor abdominal que mejora con la defecacin Deposiciones ms blandas con el inicio del dolor Mayor nmero de movimientos intestinales con el inicio
del dolor Distensin abdominal Mucosidad por el recto Sensacion de evacuacin incompleta
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Criterios de Roma II para el Diagnstico de SII
12 semanas o ms en los ltimos 12 meses de malestar abdominal odolor que tiene 2 de 3 de estas caractersticas:
Alivio con la defecacin Se asocia con un cambio en la frecuencia de las deposiciones Se asocia con un cambio en la consistencia de las deposiciones
Cuando la mayora de los siguientes sntomas estn presentes, el diagnstico esms confiable (no son esenciales)
Frecuencia anormal de las deposiciones (> 3/ da o < 3/ semana) Forma anormal de las deposiciones (duras o lquidas) Pasaje anormal de las deposiciones (esfuerzo, urgencia o sensacin de
evacuacin incompleta) Mucosidad Hinchazn o sensacin de distensin abdominal
Thomson WG. Et al. Gut 1999;45(Suppl. 2):1143-
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www.RomeCriteria.org1174
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Alertas rojas pueden sugerir un DiagnsticoAlternativo o una Patologa Coexistente
Anemia
Fiebre
Diarrea persistente
Sangramiento rectal
Constipacin Severa
Prdida de peso
Uso reciente deantibiticos
Referencia: Paterson et al. Can Med Assoc J. July 1999;161:154-160.
Screening adicional necesario en presentaciones atpicas como:
Sntomas nocturnos de dolor y funcinintestinal anormal
Historia familiar de cncer GI, enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedad celaca
Aparicin de nuevos sntomas enpacientes mayores de 50 aos
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Fisiopatologa Hipersensibilidad Visceral (60%)
Umbral al dolor menor, sensibilidad aumentada a la funcin normaldel intestino, aumento o inusual rea de referencia somtica deldolor visceral. Con motilidad normal.
Motilidad Intestinal Anormal (50%)Respuesta motora anormal ante estresores psicolgicos ofisiolgicos. La respuesta motora se correlaciona slo parcialmentecon los sntomas. Con percepcin normal al dolor.
InflamacinSensibilidad perifrica y/o hipermotilidad activada por induccin decitoquinas inflamatorias mucosas. Pacientes con SII inician sussntomas despus de infeccin entrica aguda en un 30%.
Hay relacin con el ciclo menstrual
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5HT
Adapted from Coulie B, Camilleri M.Clin Perspect Gastroenterol 1999;2:329-338.
Coneccin Cerebro-Intestino en SII
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DIAGNOSTICO
ESTRATEGIA SECUENCIAL : Criterios de Roma no es diagnstico de exclusin!!
Screening limitado de enfermedad orgnicaHemograma, TSHEco abdomen y pelvisParasitolgico, Leucocitos fecalesTest de hidrgeno espirado con Lactosa
Endoscopa alta eventualColonoscopa si > 50 yr
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Diagnstico Diferencial del SIINeoplasiaAdenoCa colnicoAdenoma velloso
Alt PsiquitricasDepresinSomatizacinAnsiedadTrast Pnico
Alt GinecolgicasEndometriosisRetroflexin Uterina
Deficiencia de LactasaSBI
DiagnsticoDiferencial
Enf Inflamatorias intestinalesColitis Ulcerosa
Enf de Crohn
Parasitosis intestGiardiasis
Insuficiencia VascularAngina abdominalColitis isqumica
Constipacin crnicaFrmacosPseudo-obstruccin Idioptica
Complicaciones de constipacinImpactacin fecalVlvulo sigmoides intermitentesMegacolon
Diarrea crnicaDrogasEnf CelacaS.B.I.Colitis microscpica
OKeefe E, Talley Nj. Clin Geriatr Med 1991;2:265
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Incidencia de Sobrecrecimiento Bacteriano Intestinal (SBI) eIntolerancia a la Lactosa en Pacientes Disppticos
Dispepsia Funcionaln=879
Defilippi C, Madrid AM, Pimentel C, Oksenberg D Gastroenterologa Latinoamericana 1999; 10(4): 31
C/SBI13
(4,1%)
S/SBI303
(95,5%)
S/SBI284
(51,9%)
C/SBI297
(48,1%)
S/ malabsorcin delactosa
316 (35,3%)
C/ malabsorcin delactosa
581 (64,7%)
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Frmacos productores de diarrea
Antiacidos con Magnesio
Colchicina
Digoxina
Diureticos de asa
Tiroxina
Teofilina
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Frmacos asociados a constipacin
Antiacidos con Aluminio
Anticonvulsivantes
Fierro
Calcio
Tricclicos
Fenotiazinas
Antiparkinsonianos
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Comorbilidad frecuente
Cistitis intersticial
Vejiga irritable
Cefalea recurrente
Dolor dorsal, lumbago mecnico
Exacerbacin pre/intra menstrual
Fibromialgia
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Patognesis de SII:Factores contribuyentes/gatillantes
Comida y otras sustancias dietarias
Drogas y frmacos
Problemas psicolgicos / stress
Hormonas (ciclo menstrual)
Cambios estacionales
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Rome`s criteria for
positive diagnosis Personal inventory Hematology, chemistry,
thyroid-stimulatinghormone
Stool for ova andparasites and FL
Flexible sigmoidoscopy Further investigation ortreatment with positiveresults
Symptomatic subgroup
Symptom assessment
Limited screening fororganic disease
Irritable Bowel Syndrome
Constipation Diarrhea Pain / Gas/ Bloating
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Principales Subgrupos de Sntomas y su Tratamiento
Dolor Abdominal/Distensin
(Post-prandial/crnico)
Alteracin funcin intestinal
Diarrea Constipacin
Loperamida Aumento fibraLaxantes Osmticos
Antiespasmdicos
SntomasPredominantes
Tratamiento
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Tratamiento Establecer optima relacin mdico-paciente Educar y explicar: Cronicidad-benignidad
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Initial Treatment of IBS
Review diet history Yes Yes Yes
Aditional tests No Lactose-H2 Pain abdominal breath test X-ray
Therapeutic trial Increase LoperamideAntispasmodic fiber, water
Prokinetic Tegaserod Alosetron?
Symptomatic subgroup
Constipation Diarrhea Pain / Gas/ Bloating
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Tratamiento Dieta: no existe dieta especfica. Excluir alimentos
culpables de provocar o exacerbar sntomas (lactosa,grasas, gaseosas, cafena, edulcorantes artificiales,excesos de fibra)
Terapia psicolgica: hipnoterapia y psicoterapia, han sidoreportadas como tiles
Frmacos
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CONSTIPATION: FIBER IN IBS
Waterholding capacity
Decrease intracolonicpressure pain
Increase bacterial mass
Increase release of short-chain fatty acids
Increase mean stool mass
Euromucil
Fibrasol Psyllium 3,4 gr
Metamucil
Plantaben Plantago ovata 3.5 gr
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Rol de 5-HT en el Tracto GI 5-HT tiene mltiples roles en la fisiologa GI, efectos debido
a mltiples y diferentes subtipos de receptores incluyendo:Inhibicin secrecin gstrica,efecto en flujo sanguneoGI,contraccin o relajacin msculo liso GI
Las neuronas intrnsecas con 5-HT rol en control demotilidad GI.
5-HT es liberada en respuesta a estmulo fisiolgico(distensin, aa., glucosa) eventos nocivos(isquemia)
Se postula que el SII puede involucrar un cambio en la disponibilidadde 5-HT y/u otras sustancias dentro del intestino como resultado decambios adaptativos a largo plazo en el SNE
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Receptores de 5-HT3 pueden modular la motilidad colnicay la sensibilidad visceral al dolor
La activacin del receptor 5-HT4 afecta el tono del msculoliso, la secrecin mucosa de electrolitos y la peristalsis.
Tambin parece mejorar la sensibilidad de las neuronasentricas que reaccionan a la distensin del intestino
Subtipos de receptores 5-HT
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PROKINETICS IN IBS: CISAPRIDE, LEVOSULPIRIDE
5 HT 4 agonist and 5 HT 3 antagonist that increaseacetylcholine release from the myenteric plexus
Enhancing propulsive motor activity of the gut
Increase stool frequency
Helpful in Nonulcer Dyspepsia and GERD
Recomended in constipation-predominant IBS, mildto moderate
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Agonistas 5-HT4 Tegaserod :acta como un agonista parcial,
especifico,modula selectivamente el receptor 5HT4 ,acelera trnsito colnico y mejora sntomas deconstipacin.
Prucalopride : propiedades procinticas y mejoraconstipacin.
Fedotozina : aumenta umbral de percepcin de distensincolnica
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Razn del diseo del FrmacoTegaserod, un Agonista Parcial del Receptor 5-HT4
Tegaserod5-HT
Tegaserod es representante de una nueva clase de compuestos, losindoles de aminoguanidina , diseado para actuar especficamente sobreel receptor at 5-HT4 en el tracto GI
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Efectos GI de Agonistas 5-HT4 en SII
Efectos Fisiolgicos Estimulacin del Reflejo Peristltico Aumenta la secrecin de cloruro y agua Disminuye el tiempo de trnsito colnico (ms rpido) Disminuye la percepcin del dolor/malestar visceral
Efectos Clnicos Clnicamente relevantes en pacientes con SII-C o CC
dolor / malestar abdominal distensin constipacin
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Tegaserod
Seis TCCR han evaluado eficacia de tegasedod en SII.>80% mujeres, la mayora con SII-C.
Diversos pases Roma II Adecuado tamao muestra Adecuada duracin de estudio Apropiados endpoints
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Tegaserod Los seis TCCR demostraron mejora estadsticamente
significativa en sntomas globales al comparar con placebo.Odds Ratio 1.89- 2.61
En anlisis de subgrupos los pacientes con tegaseroddemostraron significativo menos meteorismo y mejoraron suhabito intestinal
Efectos adversos
En TCCR 9% diarrea pero slo 2 % tuvo que suspender la terapia. Cefalea leve 15% vs 12% p 11000 pacientes tratados por sobre 3500
pacientes/ao
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Tegaserod
Aprobado por FDA para SII-C mujeres yltimamente tambin para CC simple
Dosis 6 mg 2 veces al da
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Tegaserod es el nico con evidencia cientfica para elSII-C segn el Consenso Latinoamericano y el ACG
Recomendacin Grado A
ACG Functional GI Disorders Task Force. Am J Gastroenterol 2002;97:S1Gastroenterol Hepatol 2004;27(5),325-43ACG
TegaserodMas efectivo que el placebo en el alivio
global de los sntomas en mujeres con SII- C
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Descartar causa orgnica
Siempre estudiar intolerancia a la lactosa / SBI
Loperamida es muy til
Considerar Tricclicos
Variedad Diarrea
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Antagonistas 5-HT3 Antagonista 5-HT3 como el ondasetron y granisetron y
tropisetron son usados frecuentemente para tratarnuseas y vmitos inducidos por quimioterapia
Causan constipacin y aumentan el tiempo de trnsitocolnico, y pueden promover la absorcin de sodio yagua desde el I. delgado
Antagonistas 5-HT3 incluyendo alosetron y cilansetronhan sido desarrollados para el uso en pacientes con SIIno constipados
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Novel IBS Pharmacotherapy Based onPathophysiology and Pharmacodynamics
5-HT3 antagonist : ALOSETRON
Reduces gastrocolonic tonic response Increase colonic compliance Reduce abdominal pain Reduce colonic transit time
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Variedad Hinchazn/Dolor: Agentes Antiespasmdicos
Agentes antiespasmdicos
Agentes AnticolinrgicosHyoscineDicyclomineCimetropium Bromide
RelajantesMsculo lisoTrimebutinoMebeverinaPeppermint oil
Bloqueadorescanales de calcioPinaverium Bromide
Combinaciones Anticolinrgicos/Benzodiacepinas
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ANTICHOLINERGICS IN IBS
Reduce stimulated colonic motor
activity, through inhibition ofcholinergic receptors ( M 3 )
Rapidly lose efficacy in chronic
treatment
No convincing evidence thatare of value, despite their
widespread use
Combination therapies withbarbiturates or
benzodiazepines are notrecomended for long-term use addictive
potential
Libraxin Lerogin Tensoliv Sedogastrol
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ANTISPASMODICS IN IBS Heterogeneous group of drugs, mainly used in the
treatment of diarrhea and pain / bloating - predominantIBS
Mebevirine papaverine derivate that diminish motilityand intraluminal pressure in the bowel, via a directeffect on the smooth cell 135 mg tid or 200 mg bid
Trimebutine peripherally acting enkephalin analoguethat reliev spasm and restore normal colonic motility 200 mg tid
Pinaverium bromide calcium channel blocker 50mg tid
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Antidepressants for Functional GI Disorders
Class Examples Principal use Dosage
TCAs Amitriptylin , clomipramine, Treatment of pain, Low-dosenortriptyline, imipramine, nausea and nonspec. (25-75 mg/d)
symptoms
SSRIs Fluoxetine, citalopram Treat. of symptoms Usual psych.paroxetine, sertraline of concurrent anxiety dosages
and depression
Other Venlafaxina, bupropion Treat of symptoms Usual psych.newer maprotyline, mirtazapine, of concurrent anxiety dosages trazodone and depression
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ANTIDEPRESSANTS IN IBS
Psychotropic medications influence functional GIsymptoms through direct effects and by improvingcomorbid psychiatric disorders
TCAs are the most useful psychotropic medications for thefunctional GI disorders
In most cases, TCAs reduce symptoms independent of theirpsychiatric actions
A maximal target dose of 50-75 mg/d of a TCA is tipicallyeffective, but lower doses may be successfully used andmay be all that is tolerated
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Dr. OksenbergMuere lentamentequien no viaja,quien no lee,
Muere lentamentequien destruye su amor propio,quien no se deja ayudar.
Muere lentamentequien se transforma en esclavo del hbitorepitiendo todos los das los mismos trayectos,quien no cambia de marca,no se atreve a cambiar el color de su vestimentao bien no conversa con quien no conoce.
Muere lentamente quien evita una pasin y suremolino de emociones, justamente stas queregresan el brillo a los ojos y restauran loscorazones destrozados.Muere lentamentequien no gira el volante cuando estinfeliz con su trabajo, o su amor,quien no arriesga lo cierto ni lo inciertopara ir atrs de un sueoquien no se permite, ni siquierauna vez en su vida,huir de los consejos sensatos... Vive hoy ! Arriesga hoy ! Hazlo hoy ! No te dejes morir lentamente ! NO TE IMPIDAS SER FELIZ !
Pablo Neruda
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SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE
= ?
COLON IRRITABLE
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Dr. Oksenberg
ESTAMOS AGOTADOS!!!
...FIN
Dr. Oksenberg
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TRIALS USING GLOBAL IMPROVEMENT AS END POINT
Dr. Oksenberg
TRIALS USING ABDOMINAL PAIN IMPROVEMENTAS END POINT
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Novel IBS Pharmacotherapy Based onPathophysiology and Pharmacodynamics
Key targets: sensation, tone, and the gastrocolonic response 2- agonists
Clonidina reduces tone, increases compliance,decreases pain sensation during mechanical stimulation
Anticholinergics Selective M3 type
Calcium channel blockers Reduce rectosigmoid response to distension
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Novel IBS Pharmacotherapy Based onPathophysiology and Pharmacodynamics
Key targets: sensation, tone, and the gastrocolonic response Cholecystokinin antagonist
Loxiglumide does not inhibit colonic response to foodingestion in humans
k- Opioid agonist Peripheral opioid, pain - relieving agent
5-HT1 agonist Relaxes colonic tone, reduces sensation
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Novel IBS Pharmacotherapy Based onPathophysiology and Pharmacodynamics
Key targets: sensation, tone, and the gastrocolonic response 5-HT4 antagonist
Possibly inhibits colonic sensation 5 HT4 agonist
Enhaces colonic motility, and transit Somatostatin analogue
Reduces visceral sensation Inhibits tonic response, increases phasic response to
meal
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Trastornos Funcionales Digestivos
Def. Combinacin variable de sntomas GI crnicos y/orecurrentes no explicados por anormalidadesestructurales o bioqumicas
Definidos y catalogados por el equipo Multinacional deTrabajo Roma II
Motivo ms frecuente de consulta ambulatoria, tanto enatencin primaria como a nivel de especialistas.
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Tasas de SII Autoreportadas en USA porSexo y Edad
Hombre
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Tasa
pro
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or 1
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t.
65Edad (aos)Sandler RS. Gastroenterology 1990;99:40915
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Estimulacin de los aferentes viscerales
Tensin emocional
Dolor AbdominalMotilidad aumentadaDescargaSimptica
Liberacin de transmisoresqumicos;p.ej:5-HT
Receptores sensibilizados la pared intestinal
Funcin intestinal alterada
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Patogenia del SIIFactores Contributorios/Gatillantes
Comidas y otras sustancias Dietarias
Problemas psicolgicos/ stress
Inflamacin e infeccin
Hormonas (ciclo menstrual)
Lactosa
Fibra
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Criterios de Roma II para el Diagnstico de SII
Doce semanas o ms en los ltimos 12 meses de disconfort abdominalo dolor que tiene dos de tres de estas caractersticas:
Alivia con la defecacin Se asocia con un cambio en la frecuencia de las deposiciones Se asocia con un cambio en la consistencia de las deposiciones
Cuando la mayora de los siguientes sntomas estn presentes eldiagnstico es ms confiable (no son escenciales)
Frecuencia anormal de las deposiciones (>3/da o
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Dolor Abdominal e Hinchazn
El dolor abdominal es una caracterstica que define alSIISe puede sentir en cualquier sitio del abdomengeneralmente en la parte baja o lado izquierdoSe puede aliviar con la defecacin o con el paso del gas
Dr. Oksenberg
ESTAMOS AGOTADOS!!!
...FIN
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Otros Factores Importantes acerca de la Epidemiologa del SII
Slo 33-50% de las personas con SII requieren atencin mdica
Los pacientes con SII
4% de todas las visitas atencin primaria 40% referencias a gastroenterlogos en R.U. 50% de todas las visitas a gastroenterlogos en USA
Costo para los sistemas de salud de $8 billones por ao (USA )
Segunda causa ms frecuente de ausentismo laboral despus del resfro comn
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DEFINITION
Combination of chronic and recurrent lowerintestinal symptoms without structural
abnormalities, in which abdominal pain ordiscomfort is associated with disturbed
defecation or a change in bowel habit and / orbloating and distention
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Primary Care
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Gastroenterology Practice
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Description of Rome criteria (I) and (II) andCommon Red Flags
Rome Criteria
Three months or more of continuous or recurrentsymptoms of:
Abdominal pain or discomfort that is Relieved with defecation And / or associated with a change in the frequency of
stool And / or associated with a change in consistency of
stool
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Description of Rome criteria (I) and (II) andCommon Red Flags
Rome Criteria
Two or more of the following, at least 25% of occasions ordays:
Altered stool frequency (>3 movements / day or < 3 / wk) Altered stool form (lumpy and hard or loose and watery) Altered stool passage (straining, urgency, tenesmus) Passage of mucus Bloating or feeling abdominal distention
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Description of Rome criteria (I) and (II) andCommon Red Flags
Red Flags
Documented weight loss Nocturnal symtoms Blood mixed in the stools Recent antibiotic use Family history of colon cancer Relevant abnormalities on physical examination
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Refering symptom possibly ofIBS
One or moreRome criteria
UGI symptoms orexclusion criteria(n = 230)
Red flags(n = 56)
(n = 98)Rome (+)
investigations
final diagnosis
IBS other
true (+)(n = 30)
false (+)(n = 0)
false (-)(n = 16)
true (-)(n = 52)
Rome (-)
investigation
final dignosis
IBS other
Venner et al. AJG 1999, 94(10)
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DIAGNOSIS TO BE CONSIDERED
Neoplasia
Inflammatory bowel disease
Diverticulosis
Vascular insufficiency
Gynecologic disorders
Chronic constipation
Collagenous or lymphocytic colitis
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FUNCTIONAL DYSPEPSIA
Subjects with complete symptomatic relief (%)
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Composition of the Electrogastrogram
Component Freq (cmp)
Signal Normal slow wave 2-4Bradygastria 0,5-2Tachygastria 4-9Arrhythmia -
Noise Respiration 12-24Motion artifacts Whole rangeEKG 60Small intestinal interf. 9-12
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Manning criteria
Pain relieved by defecation
More frequent stools at the onset of pain
Looser stools at the onset of pain
Visible abdominal distention
Passage of mucus
Sensation of incomplete evacuation
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Patogenia del SIIFactores Contributorios/Gatillantes
Comidas y otras sustancias Dietarias
Problemas psicolgicos/ stress
Inflamacin e infeccin
Hormonas (ciclo menstrual)
Lactosa
Fibra
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Incidencia de Sobrecrecimiento Bacteriano Intestinalen Voluntarios Asintomticos y Pacientes DisppticosFuncionales
%
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Controlled Trials
Trimipramine Desipramine
**
*
* *
* Signifficant effects observed
Various TCAs
Open label RX
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Epidemiology and Cost Analysis
IBS accounts for 2.4-3.5 million physician visits and 2.2million medication prescriptions in the USA annually
Patients with IBS have a three-fold increase in absenteismfrom work, roughly equivalent to the common cold
Great proportion of patient fulfilled criteria for nonulcerdyspepsia
Patients with IBS have more non - GI complaints
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Improving Adherence and Enhancing Efficacy of TCATreatment
Inform patients of expected adverse effects
Start low (10-25 mg/d) and advance slowly to the target dose
Be particularly conservative in dosing elderly patients or those withsomatization disorders
Try to reach daily dose of at least 50 mg
Increase a tolerated agent well into the antidepressant dosage range iflower dosages are ineffective
Switch to an alternative agent if intolerance occurs
Use adverse - effect profiles to help select initial agents or alternativesin patients with comorbid medical illnesses
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Dr. Oksenberg
Therapeutic Strategies Reassurance to the patient Tricyclic antidepressants relieve diarrhea and associated pain in diarrhea-
predominant IBS Opioids are effective in relief of diarrhea, not pain, and may precipitate
constipation Dietary fiber supplementation are usually efficacious in constipation-
predominant IBS A therapeutic trial with a smooth muscle relaxant is indicated in patients
with predominatly painful gas bloating, although its effectiveness iscontroversial
Potential novel drugs for IBS include Tegaserod
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When Initial Treatment of IBS Fails
Colonic transit test Stool OSM, Laxatives Small bowell x-rayAnal manometry Jejunal aspirate for O&P Trial of amitryptilineMeasure rectoanal Transit test: SB and colon Other carbohydrate - H2angule breath testRectal sensation & cholestyramine Gastrointestinal manometryemptyngDefecating proctography
Symptomatic subgroup
Constipation Diarrhea Pain /Gas/ Bloating
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Mechanisms
Abnormal motility Abnormal visceral perception - CNS modulation Psychological distress Luminal factors irritating small bowel or colon
Lactose, other sugars Bile acids, short-chain fatty acids Food allergens
Postinfectious neuromodulation
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Eficacia de Tegaserod a Largo Plazo
Buena tasa de respuesta (62.2%) para la mejora desntomas GI globales luego de 12 meses de tratamiento
Mejora el malestar abdominal (63.5%) y la constipacin(61.2%) luego de 12 meses de tratamiento
59% de los respondedores al mes 3, tambin fueronrespondedores al mes 12
26.3% de los no respondedores al mes 3 se hizorespondedor al mes 12
Considerablemente o completamente aliviadoWhorwell P et al. Gut 1999;45(Suppl. V):A260
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Resumen Eficacia de Tegaserod
Los estudios clnicos con Tegaserod demostraron:
Rpido inicio de accin (1ra semana)
Beneficio sostenido por 12 semanas
12mg/da muestra una respuesta consistente en todoslos sntomas de SII (dolor y malestar abdominal,hinchazn, frecuencia y consistencia de deposiciones)
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Prevalencia Mundial de SII
1Heaton et al. (1992); 2Longstreth and Wolde-Tsadik (1993);3Welch and Pomare (1990); 4Bommelaer et al. (1986);
5Bi-zhen and Qi-Ying (1988); 6Olubuyide et al. (1995); 7Kay et al. (1994)
UK USA Nva.Zelandia
FranciaChina
Nigeria Dinamarca
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DIAGNOSIS
CONSIDER CLINICAL FACTORS
Duration and severity of symptoms Trajectory or change over time Demographic features ( > in women and younger patients ) The referral status of the patient Previous diagnostic evaluations History of colon cancer in the family, particularly at a
younger age Nature and extent of psychosocial difficulties
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Distribucin Fisiolgica de 5-HT
SNC 5%
clulas enterocromafines
Tracto GI 95%
Referencia: Gershon. Aliment Pharmacol Ther. 1999;13(suppl 2):15-30.
7 clases, 14 subclases
Influencia sobre funciones
de absorcin, motora y sensorial
5-HT1 5-HT3 5-HT4
Dr. OksenbergSII : Tratamiento
Hipnoterapia Psicoterapia conductiva Psicodinmica Relajacin.
4.Tto. psicolgico
Sintomtico Antidepresivos - SSIR (fluoxetina) Serotonina relacionados (tegaserod, alosetron)
3. Tto. farmacolgico
Identificar sntomas relacionados con las comidas. Dietas de exclusin. Dietas con fibra (?)
2. Ajuste alimentario
Optima relacin mdico / paciente. Educar explicar. Identificar factores agravantes. Identificar eventos psicosociales.
1. Enfoque global
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Frmacos para Sntomas Fundamentales del SII
AntispasmdicosAntiflatulentos
Anticolinrgicos/AntiespasmdicosAntidepresivos tricclicosSSIRs
LoperamidaColestiramina
Dolor Hinchazn
Alteracinmotilidadintestinal
TegaserodPsylliumLactulosaMetamucil
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Variedad Hinchazn/Dolor: Agentes Antiespasmdicos
Antiespasmdicos
AnticolinrgicosHyoscineDicyclomineCimetropium Bromide
RelajantesMsculo lisoTrimebutinoMebeverinaPeppermint oil
Bloqueadorescanales de calcioPinaverium Bromide
Combinaciones Anticolinrgicos/Benzodiacepinas
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Recomendaciones American College of Gastroenterology sobre SII
FARMACO RECOMENDACION
Antiespasmdicos GRADO B
Agentes formadoes de volumen GRADO B
Loperamida GRADO B
Antidepresivos tricclicos GRADO B
TEGASEROD GRADO A
CHEST grades (CHEST 1998:114; 439S-479S)
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Functional Gastrointestinal Disorders A. Esophageal disorders
Globus The rumination syndrome Funtional chest pain of presumed esophageal origin Functional heartburn Functional dysphagia
B. Gastroduodenal disorders Functional dyspepsia
Ulcer-like dyspepsia Dysmotility-like dyspepsia Reflux-like dyspepsia
Aerophagia
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Functional Gastrointestinal Disorders
C. Bowel Disorders The irritable bowel syndrome Functional abdominal bloating Functional constipation Functional diarrhea Unspecified functional bowel disorder
D. Functional Abdominal pain Functional abdominal pain syndrome Unspecified functional abdominal pain
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Functional Gastrointestinal Disorders
E. Biliary disorders Gallbladder dysfunction Sphincter of Oddi dysfunction
F. Anorectal disorders Functional incontinence Functional anorectal pain
The elevator ani syndrome Proctalgia fugax
Dyschezia Pelvic floor dyssynergia Internal anal sphincter dysfunction
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Spectrum of Clinical Features Among Patients with IBS
Clinical features Mild Moderate Severe
Estimated prevalence 70% 25% 5% Practice type Primary Speciality Referral Correlation with gut physiology +++ ++ + Symptoms constant 0 + +++ Psychosocial difficulties 0 + +++ Health care use + ++ +++
o= Generally absent; += mild; ++= moderate; +++ marked
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