SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
Dr. Jaime M. Salgueiro B.Dr. Jaime M. Salgueiro B.
MÉDICO CARDIÓLOGOMÉDICO CARDIÓLOGO
Hospital Militar CentralHospital Militar Central
COSSMILCOSSMIL
La Paz, Septiembre de 2003
DefiniciónDefinición• Se denomina síndrome coronario agudo al
conjunto de signos y síntomas cuyo eje central diagnóstico es el dolor precordial anginoso, que evidencian la presencia de isquemia miocárdica por disbalance entre el aporte y consumo de oxígeno así como de otros nutrientes al músculo cardíaco, originado por trastornos estructurales o funcionales del flujo coronario, con injuria transitoria o permanente en el miocardio; pudiendo o no presentar alteraciones electrocardiográficas y/o enzimáticas concomitantes que evalúan la gravedad de dicho proceso.
EtiologíaEtiología
Enfermedad coronaria ateroesclerosa Vasculitis Embolias sistémicas Colagenopatías Disfunción endotelial coronaria Endocarditis infecciosa Neoplasias
Características del dolor torácico Características del dolor torácico coronariocoronario
Localización:Más frecuente: Retroesternal.Otras: Precordio, cualquier zona de irradiación. Irradiación:Cara anterior de tórax, miembros superiores (izquierdo), región interescapular.Calidad:De tipo visceral.Opresión, quemazón, disconfort...Inicio y evolución:Larvado, a veces súbito.Aumenta progresivamente.Entre los episodios no hay dolor.Intensidad:Variable, dependiendo del sujeto y de la causa.Umbral del dolor: Variable, menor por la mañana.
Duración:Variable, según la causa. Desde 1 a 10 minutos (angina estable).En el IAM y angor prolongado es mayor de 20 minutos. Factores desencadenantes y agravantes:Cualquiera que aumente el consumo de oxígeno miocárdico (estrés, ejercicio físico, anemia)Puede no haber factor desencadenante.Factores que lo alivian:Supresión del factor desencadenante.En general el reposo psicofísico.Nitroglicerina sublingual.
Factores de riesgo cardiovascularFactores de riesgo cardiovascular
Tabaquismo Hipertensión arterial sistémica Dislipidemia Diabetes mellitus Obesidad Edad superior a los 60 años Sexo (hombres y mujeres posmenoipáusicas Sedentarismo Historia familiar de enfermedad coronaria Otros factores de riesgo cardiovascular.
• Lipoproteína a• Homocisteína• Fibrinógeno
Exámenes complementarios de urgenciaExámenes complementarios de urgencia
Disponibles en los Serviciosde Urgencia Hospitalarios
Disponibles en algunos Centros Hospitalarios
– Hemograma con fórmula y recuento leucocitario.– Estudio enzimático (CK, CK-MB, AST).– Bioquímica sanguínea.– Análisis de orina. – Gasometría de sangre arterial.– Electrocardiograma.– Radiografía (columna, tórax, abdomen).– Estudio radiológico baritado esofágico.– Ecografía abdominal.
– Endoscopia digestiva alta.– Ecocardiografía (normal y transesofágica).– Gammagrafía pulmonar (de perfusión o de ventilación-perfusión).– TAC torácico.– Aortografía.– Arteriografía pulmonar.
ClasificaciónClasificación
CON SUPRADESNIVEL PERSISTENTE DEL ST Infarto agudo de miocardio (transmural)
SIN SUPRADESNIVEL PERSISTENTE DEL ST Infarto subendocárdico (no Q) Angina inestable Síndrome X coronario
Infarto agudo de miocardio Infarto agudo de miocardio (transmural)(transmural)
Clínica– Dolor precordial opresivo de más de 30 minutos de
duración, de reposo, no responde a nitritos SL– Complicaciones hemodinámicas– Arritmias cardiacas
Electrocardiograma– Supradesnivel persistente del ST – Ondas Q patológicas– Nuevo BCRIHH
Enzimas cardiacas– CPK - CPK-MB - TnT y TnI
Infarto agudo de miocardio: subgrupos EKG, Infarto agudo de miocardio: subgrupos EKG, correlación con arteria responsable y mortalidadcorrelación con arteria responsable y mortalidad
CategoríasLocalización anatómica
Hallazgos EKGMortalidad (30 días)
Mortalidad (año)
DA proximal Antes de la 1º septalST elevado V1-V6, I y aVL, más bloqueo de rama o fascicular
19.6 % 25.6%
DA mediaEntre la 1º septal y la 1º diagonal
ST elevado V1-V6, I y aVL 9.2% 12.4%
DA distal o diagonal
Distal a la 1º diagonalST elevado V1-V4 o I, aVL, V5-V6
6.8% 10.2%
Inferior extenso o moderado
Coronaria derecha o circunfleja dominante
ST elevado II, III y aVFY cualquiera de:- V1, V3R, V4R- V5-V6- R>S en V1-V2
6.4% 8.4%
Inferior pequeñoCoronaria derecha distal o ramo circunflejo
ST elevado sólo en II, III y aVF
4.5% 6.7%
Mortalidad a los 30 días basada en la Mortalidad a los 30 días basada en la clasificación de Killipclasificación de Killip
Clase de Killip
CaracterísticasNúmero de pacientes
Mortalidad
INo evidencia de
ICC85 % 5.1%
II
Crepitantes, ingurgitación
yugular, tercer ruido
13 % 13.6%
III Edema pulmonar 1 % 32.2%
IV Shock cardiogénico 1 % 57.8%
Marcadores bioquímicos de lesión Marcadores bioquímicos de lesión miocárdicamiocárdica
MarcadoresTiempo de elevación
Cardioespecificidad
CKCK MB > 5%CK MM subformasCK MB subformasTn TMioglobinaCadenas livianas de miosina
3 – 12 h3 – 12 h1 – 6 h2 – 6 h
3 – 12 h1 – 4 h
6 – 12 h
NoNoNoSíSíNo
Sí
Criterios electrocardiográficos para el Criterios electrocardiográficos para el diagnóstico de IM ante la presencia de diagnóstico de IM ante la presencia de
bloqueo de rama izquierdabloqueo de rama izquierda
Criterio Puntuación
Elevación del ST > 1 mm concordante con el QRS
5
Depresión del ST > 1 mm en derivaciones V1, V2 o V3
3
Elevación del ST > 5 mm discordante con el QRS
2
Puntuación total mayor de 3 se corresponde con una especificidad mayor del 90% y un valor predictivo del 88% para el diagnóstico de IM
Puntuación total mayor de 3 se corresponde con una especificidad mayor del 90% y un valor predictivo del 88% para el diagnóstico de IM
Tratamiento del infarto agudo Tratamiento del infarto agudo de miocardiode miocardio
Fármacos– ASA, nitrovasodilatadores, betabloqueantes,
IECAs– Opiáceos, anticoagulación, clopidogrel, O2,
tranquilizantes menores Trombolisis Intervencionismo coronario Cirugía de revascularización
Infarto subendocárdico (no Q)Infarto subendocárdico (no Q)
Clínica:– Dolor precordial anginoso de duración variable (o
equivalentes anginosos)– Posible repercusión hemodinámica– Respuesta variable a nitritos SL
Electrocardiograma:– Normal– Cambios electrocardiográficos: Infradesnivel del ST o
negativización de la onda T Enzimas cardiacas:
– Elevadas en rangos diagnósticos
Angina InestableAngina Inestable Clínica:
– Dolor precordial anginoso, duración variable, de reposo o al mínimo esfuerzo
– Respuesta variable a nitritos SL– Posible repercusión hemodinámica
Electrocardiograma (cambios agudos y reversibles):– Supradesnivel del segmento ST– Infradesnivel del segmento ST– Cambios aislados de la onda T– Sin cambios electrocardiográficos
Enzimas cardiacas:– Normales o elevadas en rangos no diagnósticos
Estratificación del riesgo en pacientes con Estratificación del riesgo en pacientes con Angina InestableAngina Inestable
Alto Riesgo Riesgo Intermedio Bajo Riesgo
Presencia de uno de los siguientes hallazgos
Ausencia de uno de los anteriores y presencia
de uno de los siguientes
Ausencia de los anteriores
Angina de reposo prolongada, en evolución, junto a moderada o alta probabilidad de EC
Edema Pulmonar
Angina de reposo y alteraciones transitorias del ST
Angina con crepitantes nuevos o agravados, R3 o soplo de insuf. Mitral
Angina con hipotensión
Angina de reposo prolongada resuelta
Angina de reposo <20 min., que se alivia espontáneamente o con nitritosAngina nocturna
Angina con alteraciones dinámicas de la repolarización
Angina severa de reciente aparición con moderada o alta probabilidad de EC
Menor frecuencia o duración de la angina
Angina provocada por mínimos esfuerzos
Angina de reciente comienzo (entre 2 semanas a 2 meses)
EKG normal o inalterado
Indicaciones para coronariografía en Indicaciones para coronariografía en pacientes con angina inestablepacientes con angina inestable
Revascularización previa Insuficiencia cardiaca Función ventricular izquierda deprimida Arritmias ventriculares malignas Angina/isquemia recurrente o persistente Gran defecto de perfusión en test funcionales
no invasivos Valvulopatía significativa (insuficiencia mitral o
estenosis aórtica)
Tratamiento en infarto Tratamiento en infarto subendocárdico y angina subendocárdico y angina
inestableinestable
Fármacos:– ASA, clopidogrel, anticoagulación,
nitrovasodilatadores, betabloqueadores (y/o diltiazem)
– Oxígeno, tranquilizantes menores, IECAs, opiáceos Intervencionismo coronario Cirugía de revascularización
Sindrome X coronarioSindrome X coronario
Clínica:– Dolor precordial anginoso de duración variable, de
reposo o al esfuerzo físico Electrocardiograma:
– Normal– Alteraciones inespecíficas del ST– Prueba de esfuerzo positiva
Enzimas cardiacas:– Normales
Cateterismo cardiaco:– Coronarias normales
Tratamiento sindrome X Tratamiento sindrome X coronariocoronario
Ácido acetilsalicílico Nitrovasodilatadores Diltiazem Clopidogrel (?) Estatinas (?)