CHOQUE ANAFILACTICO
Introducción: Anafilaxia es una reacción de hipersensibilidad
severa, generalizada y aguda que pone en riesgo la vida
Prevalencia 0.5-2%. Muerte 0.002%.
El objetivo de esta charla es identificar las características de la reacciones, predecirlas y tratarlas.
Pumphrey RSH, Curr Opin Allergy Clin Immunol, 2011
Choque anafiláctico
Choque anafiláctico
Choque anafiláctico
Choque anafiláctico
Choque anafiláctico
Choque anafiláctico
Choque anafiláctico
Choque anafiláctico
Factores causantes de choque anáfilactico
País Agentes Precipitantes
USA Veneno Insecto, medicamentos, ITE, alimentos, medios contraste, AINES
China, Korea Medicamentos - antibióticos y anestésicos
India
Antibióticos, medios contraste y anestésicos, derivados sanguíneos, insulina y hormonas de crecimiento
Australia Cacahuates China Cacahuates
Japan Alimentos en niños, picadura insectos, látex y medicamentos en adultos
De Bruyne JA and Lee BW. Allergy Clin Immunol Int: J World Allergy Org 2004;16:137-41
CLASIFICACION
Anáfilaxis
Anáfilaxis alérgica Anáfilaxis No-alérgica
Anáfilaxis mediada -IgE
Anáfilaxis Inmunológica, no mediada-IgE
Johansson SGO et al JACI 2012 113:832-6
Choque anafiláctico.
Incidencia de anafilaxis por alimentos 1/5 pacientes con reacción anafiláctica por
alimento tienen RAST negativo
El 70% de anáfilaxis por alimentos es por semillas
14% leche de vaca, el restante 16% atribuidos a pescado, mariscos, huevo y plátano.
El ejercicio no fue causante de reacciones fatales pero puede ser cofactor precipitante.
Pumphrey RSH, Curr Opin Allergy Clin Immunol, 2011
Choque anafiláctico.
Causa de muerte:
Los síntomas de anáfilaxis fatal están limitados comúnmente a un sistema: cardiovascular o respiratorio.
Choque: vasodilatación, disminución de la resistencia vascular, hipotensión y bradicardia (jóvenes).
En personas mayores con afección cardiaca hay arritmias, asociadas a mediadores de anafilaxia que afectan a miocardio.
Respiratorio: broncoespasmo, angioedema o ambos
Pumphrey RSH, Curr Opin Allergy Clin Immunol, 2011
Choque anafiláctico,
Qué causo la reacción fatal?:
Combinación de factores: severidad de alergia, altas dosis alergeno, via de entrada al cuerpo, tendencia a angioedema, hipotensión y broncoespasmo, enfermedades o medicamentos concomitantes.
Cantidad ingerida del alimento sospechoso: nueces 1gr, otros 10gr.
Uso de inhibidores ECA o betabloqueadores.
Pumphrey RSH, Curr Opin Allergy Clin Immunol, 2011
Choque anafiláctico
Qué causo la reacción fatal?:
Picadura por insecto y reacción por anestésicos. Opiaceos(sinergiza relajación muscular en
anáfilaxis por anestésicos). Alcohol, ASA, ejercicio o infección sinergiza la
severidad reacción por alimentos. Diagnóstico equivocado o tardío de anáfilaxis.
Retraso o falta de epinefrina en el tratamiento de reacción anafiláctica.
Pumphrey RSH, Curr Opin Allergy Clin Immunol, 2011
Choque anafiláctico,
Síntomas primarios de anáfilaxis
• Piel: Rubor, prurito, urticaria, angioedema
Respiratorio: disfonia, tos,
estridor, sibilancias disnea, opresión toráxica, asfixia, muerte
• Gastrointestinalnaúsea, vómito, cólico, diarrea
• Cardiovascular: taquicardia, hipotensión, mareos, colapso, muerte
• Otros:
sensación mal aliento
sabor metálico
Choque anafiláctico
• La historia clínica cuidadosa para identificar posibles
causas
• Puede ser confirmada con un nivel serico de
triptasa elevado
- Específico para degranulación de mastocitos
- Permanece elevada hasta por 6 horas
Lieberman PL et al, J Allergy Clin Immunol 2005;115:S483-
523
DIAGNÓSTICO
Choque anafiláctico.
Exámenes de Laboratorio en diagnóstico de anafilaxia
0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330
Histamina Plasmática
Triptasa sérica
Metabolitos de histamina en orina 24-hr
Choque anafiláctico.
• Niveles de histamina y triptasa pueden no correlacionar
•
• Niveles de histamina también correlacionan mejor con la
presencia de síntomas y signos
• Niveles de histamina plasmáticos solo permanecen elevados
por una hora después del inicio de los síntomas. Poco
práctico
Lin RY et al. J Allergy Clin Immunol 2000;106:65-71
Problemas con los exámenes de laboratorio
Choque anafiláctico.
DIAGNÓSTICO Identificación de causa específica mediante:• Historia clínica completa orientada y detallada, • Pruebas de sensibilidad especifica in-vivo/ in-vitro
- Alimentos- Venenos de insectos- Medicamentos (algunos)
• Pruebas de reto: (pacientes seleccionados, monitorizado, en hospital)
- Alimentos- AINES- Ejercicio
Simons FER. J Allergy Clin Immunol 2006;117:367-77
Choque anafiláctico
Manejo de anafilaxia en el consultorio Lista de equipo y medicamentos mínimo requerido
Choque anafiláctico
Tratamiento de anafilaxia Lista de equipo y medicamentos mínimo requerido
Estetoscopio y esfigmomanómetro, torniquetes, Jeringas, agujas (incluyendo #14 - 18); cánulas oral y endotraqueales; oxigeno, y equipo para administrarlo. desfibrilador automático.
Epinefrina inyectable (adrenalina) 1:1000; Difenhidramina (o equivalente) inyectable;
Corticosteroides para inyección vía IV; Vasopresores (dopamina, noradrenalina) Glucagón. Sueros.
Choque anafiláctico.
Manejo de anafilaxia
I. La velocidad es crucial!: A,B,C a) Epinefrina, IM en la región antero lateral
del muslo: 1:1000 dilución, 0.3 - 0.5 mL (0.01 mg/kg en niños); repetir, cada 5-15 minutes según necesario.
Kemp S and Lockey R. J Allergy Clin Immunol 2002;110:341-8Simons FER et al. J Allergy Clin Immunol 1998;101:33-7
Simons FER et al. J Allergy Clin Immunol 2001;108:871-3
Choque anafiláctico.
Manejo de anafilaxia
II. Medidas Secundarias:
a) Colocar al paciente en posición trendelemburg
b) Mantener la vía respiratoria permeable
(cánula endotraqueal o traqueotomía)
c) Oxigeno, 6 - 8 litros/minuto d) Solución salina IV; expansores de volumen
para hipotensión severa
Kemp SF and Lockey RF. J Allergy Clin Immunol 2002;110:341-8
Choque anafiláctico
Manejo de la anafilaxia
I I I . Otras medidas:
Epinefrina 1:1000, ½ dosis (0.1- 0.2 mg) en el sitio de reacción
Difenhidramina, 50 mg IV (1.25 mg/kg, hasta 50 mg/dosis en niños); dosis máxima : adultos 400 mg; niños 200 mg
Ranitidina, 50 mg en adultos y 12.5 - 50 mg (1 mg/kg)
en niños, diluir en glucosada 5%, total 20 ml, inyectar lentamente IV, en 5 minutos
Kemp SF and Lockey RF. J Allergy Clin Immunol 2002;110:341-8
Choque anafiláctico
Para broncoespasmo Salbutamol nebulizado 2.5 - 5 mg en 3 ml de solución
salina Para hipotensión refractaria
Dopamina, 400 mg en 500 ml de solución salina IV 2 - 20 μg/kg/min
Glucagon, 1- 5 mg (20 - 30 μg/kg, máximo 1 mg en niños), IV en 5 minutos seguido de infusión continua IV 5-15 μg/min
Metilprednisolona, 1- 2 mg/kg por dosis
Kemp SF and Lockey RF. J Allergy Clin Immunol 2002;110:341-8
Manejo de anafilaxia Choque anafiláctico
Factores que afectan el prónostico
Factor Mal BuenPrónostico Prónostico
Inicio de síntomas Temprano Tardío
Inicio de tratamiento Tardío Temprano
Ruta de expocisión Inyectado Oral*
Uso de bloqueador β-adrenergico SI NO
Presencia de enfermedad sistémica SI NO
* Aplica para medicamento, no alimentos
Choque anafiláctico.