SISTEMAS DE
PUNTUACION DE
GRAVEDAD EN UCI
Paúl Sánchez ReyesMedicina Intensiva
Mayo 2010
Sistemas de puntuación de
severidad
Sistemas que han sido diseñados para
determinar cuantitativamente la
magnitud de una enfermedad
Establecer al mismo tiempo pronóstico
y curso.
Implementar control de calidad
: Tipos de Sistemas de Puntuacion
I Fisiologicos
Acute Physiology And Chronic Health
Evaluation (APACHE)
Diseñado para revisiones de calidad más que
para la valoración pronóstica
APACHE-I: 33 variables registro tedioso. SAPS II:
13 variables
APACHE-II: 12 variables + Edad + Salud crónica
Se correlaciona con la mortalidad hospitalaria
II.- Terapéuticos:
•Therapeutic Intervention Scoring
System (TISS)
Suma de puntuaciones de 70
intervenciones terapéuticas
Utilización limitada por escasez de
recursos humanos, poca experiencia
y grado de entusiasmo del equipo
sanitario.
III.- Anatómicos:
• Injury Severity Score (ISS)
Puntuación 0-5 para cada area
anatómica afectada
Puntuación final = suma de los 3
máximos cuadrados
Útil para auditorías en trauma e
investigación
Classifying Scoring SystemsGeneral Scores Specialised & Surgical
Intensive Care – Preop
evaluation
Trauma Scores Therapeutic
Intervention
Nursing Scores
• SAPS II expanded &
predicted mortality
• APACHE II & predicted
mortality
• SOFA (Sequential Organ
Failure Assessment)
• MODS (Multiple Organ
Dysfunction Score)
• ODIN (Organ Dysfunctions
&/or Infection)
• MPM (Mortality Probability
Model)
• LODS (Logistic Organ
Dysfunction System)
• TRIOS (Three days
recalibrated ICU outcome
Score)
• Lung resection score
• EUROSCORE
• ONTARIO
• Parsonnet score
• System 97 score
• QMMI score
• POSSUM (physiologic
& operative severity
score for the
enUmeration of mortality
& morbidity)
• IRISS score
• GCS
• ISS (Injury
Severity Score)
• RTS (revised
trauma score)
• TRISS (trauma
injury severity
score)
• ASCOT (a
severity
characterization
of trauma)
• 24h – ICU
Trauma Score
• TISS (therapeutic
intervention scoring
system)
• TISS – 28
(simplified TISS)
SISTEMAS DE
PUNTUACION DE
GRAVEDAD MAS
USADOS EN UCI
APACHE II
(DE Knaus WA and cols Crit Care Med 1985;13:818)
(Evaluación de la salud crónica y
fisiológica aguda del ingles Acute
Physiologic and Chronic Health
Evaluation)
Es el mas usado en la actualidad .
APACHE II
Es un sistema especifico de
enfermedad.
Las variables que mide son
edad tipo de ingreso ,evaluación
crónica y 12 variables
fisiológicas .
Fue validado en 5815 ingresos
en UCI de 13 hospitales
APACHE III (de Knaus WA and cols CHEST 1991;100:1619)
Se diseño para mejorar los
resultados del APACHE II
empleando para ello una muestra
mucho mayor.
En la actualidad es un producto
con un propietario comercial.
Es un sistema desarrollado en
17440 ingresos en 40
hospitales, cuenta con 18
variables
SAPS II (puntuación simplificada de la fisiología aguda, del ingles Simplified
Acute Physiologic Score) (De LeGall and cols JAMA 1993; 270-2478)
Se desarrollo de una muestra 13152
ingresos en UCI en 12 países
emplea 17 variables,
incluyendo 12 medidas fisiológicas
edad y tipo de ingreso, y la
presencia de SIDA
,cancermetastasico, o neoplasias
malignas hematologicas
MPMII I(Lemeshow S et al. Mortality probability models (MPM II) based on an
international cohort of intensive care patients. JAMA 1993;270:2478-86)
( Modelo de probabilidad de mortalidad ;del ingles Mortality Probability Model)
desarrollado a partir de 19124 ingresos en
UCI en 12 paises efectua mediciones al
ingreso, incluye 03 variables cronicas ,05
diagnosticos agudos, y otras 03 variables (Reanimacion preingreso,VM,e ingreso medico o quirurgico
programado)
EL MPM24 utiliza 13 variables ,05 de las cuales se usaron al ingreso, se hacen mediciones alas 24,48,72 hrs para estimar la probabilidad de mortalidad
TISS (Cullen et.al. 1976)
(Therapeutic Intervention Scoring System).
Cuantifica la cantidad de cuidado que se le
ofrece al paciente critico.se basa en la
medicion de 76 actividades de
enfermeria,tecnicas de
monitoreo,procedimientos de reanimacion
y tecnologia.
Esta mide la severidad de la enfermedad
en forma indirecta al cuantificar el nivel de
servicios provistos al paciente .
SOFA El análisis de los componentes de
puntuación de un sistema de disfunción
orgánica como el
SOFA (Sequential Organ Failure
Assessment = Evaluación Secuencial de
Falla Orgánica)
proporciona una descripción exacta del
estado de enfermedad del paciente.
En la actualidad existen 4
escenarios en los cuales
se emplean los sistemas
de gravedad
1. En investigación clínica: para comparar estudios controlados , para determinar tamaño de muestras, para aleatorizacion por severidad de enfermedad
2
En administración: para describir utilización de
recursos en UCI ,para describir agudeza de enfermedad y para guiar reembolzos,idemnizaciones o presupuestos
3.
Evaluación de Actuaciones en UCI: Calidad de cuidado, comparación de resultados entre UCIs de diferentes regiones y con diversas características de trabajo
4
Medición de
Pronósticos en Pacientes
Individuales y para guías
de cuidados:decisiones
sobre intensidad del cuidado,
decisiones sobre iniciar o
suspender un tipo de cuidado
APACHE
El APACHE y sus posteriores
mejores , (APACHE II,III) se
basan en el concepto de que la
gravedad de la enfermedad de
un paciente cdo ingresa en UCI
viene determinada por su
reserva fisiológica y la magnitud
de la alteración fisiológica
APACHE II
Se introdujo en 1985 e incorporaba
muchos cambios importantes en el sistema
original APACHE II .
El numero de variables fisiológicas se
redujo de 34 a 12 (puntos previos como
osmolaridad plasmática ,acido láctico y
anergia fueron borrados).
Los puntos asignados a IRA se duplicaron
, y se concedió mas peso a SCG.
Además de estos cambios se añadieron
los puntos que reflejaban la importancia
del estado quirúrgico se añadieron para
reflejar su asociación independiente con el
riesgo de muertes
Elimino el cuestionario sobre el
estado previo de salud y se
otorgaron puntos de riesgo para
demostrar el descenso en la reserva
fisiológica por la edad y
enfermedades crónicas.
El APACHE II
consiste en una puntuación numérica que varia de 0 a 71 , y se divide en tres partes
1. Puntos que miden la amplitud de la alteración de 12 medidas fisiológicas (APS)
2. Puntos por edad
3. Puntos por enfermedad crónica
La puntuación se obtiene con los peores valores del primer día de UCI.
El APACHE II se valido con los datos recogidos entre 1979-1982 de 5815 ingresos en UCI de 13 hospitales
El APACHE II se a utilizado en estudios
sobre pronostico y control de casos en
ensayos terapéuticos
Su capacidad para estratificar a los
pacientes en grupos bien definidos con
riesgos discretamente distintos de morir en
un hospital, se ha usado para realizar
estudios sobre resultados clinicos de pctes
con diversas enfermedades
También se ha usado como
control en ensayos terapéuticos
para asegurar que tanto el
grupo de tto como el control
tengan enfermedades de
gravedad equivalente
Su puntuación puede usarse para
predecir riesgo de muerte en grupos
de pctes con diversos diagnósticos
en UCI
SOFA(Sequential Organ Failure Assessment = Evaluación
Secuencial de Falla Orgánica)
Desarrollo en 1994 durante una
conferencia de consenso organizado
por la sociedad europea de Cuidados
Intensivos y Medicina de Emergencias
en un intento de proveer un medio de
descripción cuantitativa y objetiva del
grado de falla orgánica relacionado a
sepsis.
Fue publicado en 1996.
Inicialmente denominado sistema de
evaluación de falla orgánica relacionado a
sepsis
demostró posteriormente que este sistema
describía adecuadamente la presencia o
ausencia de disfunción-falla en otro tipo de
pacientes.
Ha sido validado en retrospectivamente en
la base de datos del estudio Europeo
norteamericano(ENAS)
y prospectivamente en pacientes
criticamente enfermos no seleccionados de
40 UCIs incluyendo pacientes con trauma.
Se han publicado mediciones derivadas de
este sistema de puntuación ,lográndose
una descripción mas detallada de los
patrones de disfunción orgánica en el
tiempo en pacientes críticamente enfermos
Evalua 06 sistemas :
Respiratorio(Pa/FiO2)
Coagulacion(Plaquetas)
Hepatico(Bilirrubinas)
Cardiovascular(PAM;DOPA,ADREN,NOR
AD)
Nervioso Central(SCG)
Renal(Diuresis –Creatinina)
Una puntuación de 0 se asigna ala función
normal,hasta una puntuación de 4 para el
valor mas alterado
Así se puede evaluar la función orgánica
individual y monitorizarla en el tiempo y se
puede calcular una puntuación global
Una puntuacion SOFA total alta(SOFA
Máximo) y un delta de SOFA alto(SOFA
Total máximo-SOFA total a la admisión)
ha sido relacionada con una peor
evolución , y se ha demostrado que la
puntuación total se incremente en los no
supervivientes.
SOFA score(1994)
PUNTAJEPaO2/FiO2
(torr)
Plaquetas
(x103/mm3)
Bilirrubinas
(mg/dL)
Hipotensión arterial
(dosis = µg/kg/min)Glasgow
Creatinina
(mg/dL) o
Diuresis
0 >400 >150 <1,2 No hipotensión 15 < 1,2
1 < 400 < 150 1,2 a 1,9 PAM< 70 13 a–14 1,2 a 1,9
2 < 300 <100 2,0 a 5,9Dopa< 5 ó Dobu.
Cualquier dosis10 a–12 2,0 a– 3,4
3< 200 con
VM<50 6,0 a– 11,9
Dopa>5 ,Epi<
0.1,Noerepi<0.16 a 9
3,5 a– 4,9
(D< 500 cc /
día)
4< 100 con
VM<20 > 12
Dopa>
15,Epi>0.1,Norepi>0.1< 6
> 5,0
(D< 200 cc/
día)
SOFA Score (1994)
300
400
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
300
400
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
300
400
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
300
400
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
300
400
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
300
400
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
300
400
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
500
400
300
200
100
0200
100
0
0
1
2
3
41 2 1514131211109876543
RESPIRATORIO
S
O
F
A
DIAS
PaO2
FiO2
Con VM
Sin VM
Con o
Sin VM
02468
1012141618202224
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
PU
NT
AJE
TO
TA
LSOFA TOTAL
DIAS
Mort.
96,96%
70,50%
13,95%
1,01%
GRACIAS
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