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FISIOPATOLOGÍA DEL EMBARAZO
Cuando las cosas van mal durante elembarazo, la salud de la madre y el bebépuede estar en riesgo de ciertos
problemas de salud asociados con elembarazo.
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Hemorragia deCausa Obstétrica
Aquella que determina una pérdida excesivade sangre, generalmentesuperior a los 500cc de sangre.
Sangrado de la PrimeraMitad del Embarazo
Pérdida sanguínea en embarazo menor de 20semanas.
Sangrado de la SegundaMitad del Embarazo
Pérdida sanguínea en embarazo mayor de 20semanas.Sangrado genital durante el trabajo de parto antesde que se produzca el parto.
Sangrado de la Tercera
Etapa de la Labor de Parto
Hemorragia que sucede luego del nacimiento
del producto.
Shock HipovolémicoIncapacidad del aparato circulatorio paramantener el riego sanguíneo a los órganosvitales.
HEMORRAGIA Y SHOCK HIPOVOLÉMICOEN OBSTETRICIA
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Antecedente o presencia de:• Sangrado en la primera
mitad del embarazo: aborto,embarazo ectópico o molar.
• Sangrado en la segunda
mitad del embarazo: tapónmucoso, placenta previa,
desprendimiento prematurode placenta normoinserta(DPPNI), rotura uterina.
• Sangrado después del
parto: atonía uterina,retención de placenta o
fragmentos, rotura uterina.
• Infección sobreañadida:aborto no seguro o séptico,
corioamanionitis,pielonefritis.
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Examen Físico
• Pulso rápido ydébil (110 porminuto o más)
• Presión arterialbaja (sistólicamenor de 90 mm
Hg)
Además seincluyen:
• Palidez enconjuntivas, palma
de las manos y peribucal.
• Sudoración o piel
fría y húmeda;
• Respiración
rápida de 30 o máspor minuto;
• Ansiedad,confusión o
inconsciencia;
• Oliguria demenos de 30 ml
por hora.
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• BiometríaHemática.
• Hemoglobina
– Hematocrito.
• TP – TTP – Plaquetas.
• Tipificación,
Rh, pruebascruzadas.
• Prueba de
coagulación junto a la
cama.
Exámenes deLaboratorio
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DIAGNOSTICO DEL SHOCK HIPOVOLEMICOPOR ETAPAS DEL EMBARAZO
Sangrados dela primera mitad
del embarazo
•AMENAZA DE ABORTO• ABORTO COMPLETO • ABORTO INCOMPLETO • ABORTO EN CURSO O INEVITABLE • ABORTO SEPTICO
• EMBARAZO MOLAR • EMBARAZO ECTOPICO•LESIONES UTERINAS• LESIONES CERVICALES • LESIONES VAGINALES • LESIONES VULVARES
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Sangrados de la segunda mitad del embarazo
• SALIDA DE TAPON MUCOSO – INICIO DE LABOR DE PARTO
• PLACENTA PREVIA
DESPRENDIMIENTOPREMATURO DE PLACENTANORMOINSERTA
• ROTURA UTERINA
• VASA PREVIA
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ATONIA – HIPOTONIA
UTERINA
DESGARROS DELCANAL DEL PARTO:CUELLO, VAGINA O
PERINE
RETENCIONDE
PLACENTA
RETENCION DEFRAGMENTOSPLACENTARIOS
INVERSIONUTERINA
ROTURAUTERINA
HEMORRAGIAPOSPARTO
TARDIA
SANGRADOS DE LA TERCERA ETAPA DEL TRABAJO DEPARTO
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Aborto
Interrupción espontánea o provocada del embarazo antes de las 20semanas de gestación y/o el feto pesa menos de 500 gramos.
La tasa de pérdida clínica es del 10 al 15% de las gestaciones y másdel 80% de abortos ocurren antes de las 12 semanas.
Amenaza de Aborto
Embarazo de producto vivo con contracciones uterinas, con o sinsangrado genital y cuello cerrado.
Aborto en Curso (inevitable)
Aumento progresivo del dolor, de las contracciones o de lahemorragia, con modificaciones cervicales o ruptura de membranas
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Aborto IncompletoExpulsión parcial de tejidos fetales, placentarios o líquidoamniótico a través de un cuello con modificaciones ysangrado variable.
Aborto Diferidocaracterizado por la retención en la cavidad uterina, de unembrión o feto muerto (incluyendo el embarazo
anembrionado) o la detención de la progresión normal delembarazo, puede acompañarse o no de sangrado variable.
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Aborto Séptico: Infecciónde causa obstétrica quecursa con fiebre(temperatura de 38°C o
más) antes, durante odespués del abortoespontáneo o provocadoacompañada de otrossignos como dolor uterino,mal olor o pus
Aborto Terapéutico:Terminación médica oquirúrgica del embarazopara prevenir lesiones
graves o permanentesen la madre.
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DIAGNÓSTICO DE ABORTO
Anamnesis
• Amenorrea.• Sangrado genital variable.
• Dolor.
Examen Físico• Sangrado genital variable.• Modificaciones o no de cuello de útero.
Exámenes deLaboratorio
• Prueba de embarazo en orina o sangrepositiva.• Ecografía abdominal o transvaginal.
DIAGNOSTICO DIFERENCIALHemorragia y Shock
hipovolémico en Obstetricia
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Embarazo Ectópico
Embarazo Ectópico: Implantación del óvulo fecundado fuera de la cavidad
endometrial. La localización más frecuente es la tubárica con 98%. Las localizacionesabdominal, ovárica, cervical, cornual e intraligamentoso son muy raras.
Embarazo Ectópico no
Accidentado: Gestación ectópicasin rotura y hemodinamiamaterna conservada.
Embarazo Ectópico Accidentado:
Gestación ectópica con rotura, cono sin compromiso hemodinámicomaterno.
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CLASIFICACIÓNTubárico: Cuando se implanta en una de las Trompas deFalopio, ocurre el 99% de los casos. puede ser:
Fímbrico.
Ampular.Itsmico.Intersticial.
Uterino: Cuando se implanta en el útero, pero fuera de lacavidad endometrial, puede ser:
Cornual.En divertículo.Sacualción uterina intersticial.Intramural.
Cervical: Cuando se implanta en el cuello del útero.Intraovárico: Cuando se implanta en el ovario.Intraligamentario: Cuando se implanta en el ligamentoancho.
Abdominal:Primario.Secundario tubo-abdominal.Abdomino-ovarico.
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Ampollar
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Infundibular
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DIAGNÓSTICO
Amenorrea.
Sangrado genital escaso.
Dolor abdominal inferior.
Factores de riesgo: Enfermedad pélvicainflamatoria o salpingitis crónica. ITS,
especialmente gonorrea, antecedente deectópico, cirugía abdominal o tubárica
previa, uso de dispositivo intrauterino(DIU) o píldoras de progestina.
Anamnesis
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Sangrado genital escaso.
Masa anexial dolorosa a la palpación (no siempre presente al examen).
Dolor unilateral en hemiabdomen inferior.
Dolor a la movilización lateral del cérvix.
Útero blando o ligeramente aumentado de tamaño, pero no acorde con eltiempo de amenorrea.
Signos de Hemoperitoneo o shock hipovolémico:• Abdomen distendido con
matidez.• Silencio abdominal.• Masa o plastrón abdominal.• Dolor referido de
hombro.• Fondo de saco posterior abombado.• Hipotensión, taquicardia, sudoración
EXAMEN FÍSICO
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BiometríaHemática.
Hemoglobina –
Hematocrito.
TP, TTP,plaquetas.
Tipificación,grupo y factor
Rh.
HCG- ßCUANTITATIVA
POSITIVA.
Prueba decoagulación
junto a la cama.
ECOGRAFIAABDOMINAL O
TRANSVAGINAL
EXÁMENES DELABORATORIO
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
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Con todas las causas deabdomen agudo bajo de
mujer en edad fértil hastatener la confirmación de
embarazo por HCG-ß:
• Obstétricas: amenaza de aborto y aborto.
• Ginecológicas ruptura o
torsión de quiste ovárico,leiomioma con
degeneración y EPI.
• Digestivas: apendicitis,
diverticulitis, enteritis
regional y obstrucciónintestinal.
• Urinarias: infección de vías urinarias
y litiasis.
• Músculo
esquelético: herpeszoster, lumbalgias yhernias.
• Otros: traumatismo abdominal.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
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ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICAGESTACIONAL (ETG) MOLA
HIDATIFORME
La enfermedad trofoblásticagestacional (ETG) agrupa un
conjunto de malformacionesproliferativas de origen
placentario relacionadas con elembarazo.
Las ETG tienen clínica, conducta,potencial maligno y pronósticodiferentes con un factor común
que es la producción aumentadade HCG-ß.
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Mola Idatiforme Completa:Vellosidades coriales con
degeneración hidrópica avasculardel cito y sincitiotrofoblasto.
Ausencia de tejido embrionario ofetal. Patrón 46 XX (90%) o 46XY.
Mola Idatiforme Parcial:Vellosidades coriales con
degeneración hidrópica delsincitiotrofoblasto. Ausencia de
tejido embrionario o fetal. Patrónde triploidía (69XXY, 69XXX, 69XYY).
Mola Invasora: Neoplasiatrofoblástica gestacional con
vellosidades coriales que crecen enel miometrio. De difícil diagnósticose sospecha ante una hemorragia
severa vaginal o peritoneal
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Corio Carcinoma: Neoplasiatrofoblástica gestacional maligna deproliferación rápida, forma unamasa circunscrita que invade los
vasos sanguíneos determinando sucarácter metastático a pulmones(50%), vagina (30 a 40 %), pelvis,hígado y cerebro. Se puedepresentar tras un embarazo molar(50-60%), un aborto espontáneo(25%) o un embarazo a término(25%).
Tumor Trofoblástico del SitioPlacentario: Neoplasia trofoblásticagestacional de rara presentación,de crecimiento lento. Se originadespués de un embarazo a término(95%) o de un aborto o embarazo
molar (5%).
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DIAGNOSTICO DE MOLA HIDATIFORMESEGÚN HISTORIA CLINICA PERINATAL
ANAMNESISSintomatologíade amenaza deaborto/aborto.
Dolorhipogástrico.
Nauseas yvómitos (20-
26%).
Preeclampsiatemprana <20semanas (12 a
27%).
Hipertiroidismo7%.
Sangrado genital(90-97%).
Dolorhipogástrico.
Discordancia decrecimiento uterino
(38 a 51%).Aumentado en 50%
de casos ydisminuido en un
tercio de los casos.
Ausencia departes fetales ala palpación oausencia defrecuencia
cardiaca fetal.
Hiperémesisgravídica.
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es la evacuación uterina por AMEU (aspiración manualendouterina) que plantea menos riesgos de sangrado yperforación uterina. No extirpar los quistes tecaluteinicos.Solicite siempre estudio histopatológico.
HCG-ß CUANTITATIVA.• Superior a lo esperado para la edad
gestacional.ECOGRAFIA.• Imagen en panal de abejas. • Ausencia de producto y frecuencia cardiaca
fetal.• Quistes ováricos teca-luteínicos uni o
bilaterales (15-25%).
EXÁMENES DE LABORATORIO
EL TRATAMIENTO BASE
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Placenta Previa
Implantación variable de la placentasobre el orificio cervical interno.
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Placenta PreviaOclusiva Total.-Elorificio cervical
interno estátotalmente cubierto
por la placenta (31%).
Placenta PreviaOclusiva Parcial.-Elorificio cervical está
parcialmente cubiertopor la placenta (33%).
Placenta PreviaMarginal.- La placentaestá muy cerca del
orificio cervicalinterno, sin llegar a
cubrirlo (% variable).
Placenta Previa deInserción Baja.- Laplacenta se sitúa amás de 3 cm del
orificio cervicalinterno o se logra
palparla durante eltacto vaginal (36%).
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Placenta lateral o
inserción baja deplacenta
Placenta
marginal
Placenta oclusiva parcial Placenta oclusiva total
VARIEDADES ANATOMOCLÍNICAS
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El diagnóstico de placenta previase lo realiza sobre la semana 28
de gestación, antes de estassemanas se debe esperar el
fenómeno de migraciónplacentaria que se produce con el
crecimiento uterino.
Desprendimiento Prematuro dePlacenta Normoinserta (DPPNI).-Es la separación prematura de laplacenta normalmente inserta en
el útero.
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DPPNI grado I: DPPNI <11%, leve,marginal o muy pequeño, provocasangrado escaso (hematoma <150cc), con irritabilidad uterina, FCFnormal y la embarazada no tiene
alteraciones hemodinámicas ni decoagulación.
DPPNI grado II: DPPNI del 50%,moderado (hematoma de 500 cc)
produce dolor permanente ysangrado vaginal oscuro. Útero
muy irritable con hipertonía. LaFCF indica compromiso delbienestar fetal y se empieza a
consumir el fibrinógeno.
DPPNI grado III: DPPNI > 50%,severo (hematoma >500 cc) cursa
con dolor intolerable, tetaniauterina, feto muy comprometido
o muerto. Sintomatología deshock, trastornos de la
coagulación con gran consumo defibrinógeno que puede llevar a
CID. El cuadro clínico puede llevar
a un útero infiltrado deCouveilare, que imposibilita la
recuperación contráctil del útero.
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Rotura Uterina: Presencia de unasolución de continuidad en la
pared del útero gestante. Puede
ser ESPONTÁNEA porantecedentes de cicatricesuterinas (cesárea, miomectomía,perforación) o TRAUMATICA por
fórceps, ventosa o partosobstruidos.
Rotura Uterina Completa: Involucra todo el espesor de la
pared uterina e incluso elperitoneo visceral. El producto
y la placenta puedenexteriorizarse del útero de
forma total o parcial.
Rotura Uterina Incompleta: Rotura parcial del espesor dela pared uterina, se consideraademás la dehiscencia de una
incisión uterina por cirugíaprevia.
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ANAMNESIS
Embarazo mayor a las 20 semanas. Hemorragia variable, desde escasa hasta masiva. Factores de riesgo comunes a las 3 entidades: Desnutrición. multigesta y gran multípara. Edad avanzada >35 años. Tabaquismo – cocaína. miomatosis uterina. sobredistensión uterina: embarazo múltiple, descompresión
brusca de polihidramnios.
Se debe valorar para DPPNI además: Enfermedad hipertensiva del embarazo. Traumatismo abdominal grave. Cordón umbilical atípicamente corto. Se debe valorar para Rotura uterina además: Uso inapropiado de uterotónicos para inducción y conducción del
trabajo de parto.
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EXAMEN FÍSICO
• NO REALIZAR TACTO
VAGINAL HASTA NO TENEREL DIAGNOSTICODEFINITIVO CONFIRMADO.
• Examen especular sidispone de quirófano.
• Embarazo con altura defondo uterino mayor a 20semanas, más frecuente alfinal del segundo trimestre
• Características desangrado (Ver diagnósticodiferencial).
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EXÁMENES DE
LABORATORIO
Ecografía:
Placenta previa: es elmétodo diagnóstico
sobre la semana 28 por elfenómeno de migración
placentaria.
DPPNI: útil pero nototalmente confiable
puesto que en ocasionespuede no revelar la
presencia de hematomaen la zona de clivaje.
Biometría hemática, TP,TTP, plaquetas,
fibrinógeno y productosde degradación de la
fibrina, prueba decoagulación junto a la
cama, tipificación – pruebas cruzadas, HIV.
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Sangrado de la tercera etapa de la labor delparto: Hemorragia que sucede luego del
nacimiento del producto.
Hemorragia Posparto Inmediato: Es la
pérdida sanguínea mayor a 500 ml en lasprimeras 24 horas, o la presencia de signos ysíntomas de inestabilidad hemodinámica o
necesidad de transfusión sanguínea.
Hemorragia Posparto Tardía: Es el sangrado
que se presenta después de las 24 horashasta seis semanas después del parto.
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Además se incluyen:• Palidez en conjuntivas, palma de las manos y peri
bucal.• Sudoración o piel fría y húmeda.• Respiración rápida de 30 o más por minuto.• Ansiedad, confusión o inconsciencia.• Oliguria de menos de 30 ml por hora.
ANAMNESIS: Puerperio inmediato o mediato.Alumbramiento completo o incompleto.Sangrado genital abundante >500 ml.
EXAMEN FÍSICO:SHOCK HIPOVOLEMICO:Pulso rápido y débil (110 por minuto o más)
• Presión arterial baja (sistólica menor de 90
mm Hg).
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ATONIA – HIPOTONIAUTERINA:
Hemorragia postparto
inmediata.
Útero blando y nocontraído posparto.
DESGARROS DEL CUELLO
UTERINO, LA VAGINA O ELPERINEO:
Hemorragia postparto
inmediata.
Placenta íntegra.
Útero contraído.
RETENCIÓN DE PLACENTA:
No se expulsa laplacenta dentro de
los 30 minutosdespués del parto.
Hemorragia postpartoinmediata.
Útero contraído.
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RETENCIÓN DEFRAGMENTOS
PLACENTARIOS:
Falta una porción dela superficie
materna de laplacenta o haydesgarros demembranas
vascularizadas.
Hemorragiapostparto inmediata.
Útero contraído.
INVERSIÓNUTERINA:
No se palpa fondouterino en la
palpaciónabdominal.
Dolor leve o intensoen hipogastrio.
Inversión uterina
visible en la vulva.
Hemorragiapostparto inmediata.
HEMORRAGIAPOSTPARTO
TARDÍA:
Se produce sangradomás de 24 horas
después del parto.
Útero más blando y
más grande que loprevisto según el
tiempo transcurridodesde el parto.
Sangrado variable(leve o profuso,
continuo o irregular)y/o de mal olor.
Anemia.
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Hemoglobina – Hematocrito.
Biometría Hemática.
TP – TTP – Plaquetas.
Tipificación, Rh, pruebascruzadas.
Prueba de coagulación junto ala cama. Fibrinógeno y productos de
degradación de la fibrina sise sospecha de CID ocoagulopatía de consumo.
Ecografía: No indispensable, valorar presencia decontenido en la cavidad uterina o
intraabdominal.
EXÁMENES DE LABORATORIO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA
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Shock
Hipovolémico
Atonía-Hipotonía
Uterina
Desgarro delCanal de Parto:Cuello, Vagina o
Periné
Retención dePlacenta
Retención deFragmentos
Placentarios
InversiónUterina
Rotura Uterina
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAHEMORRAGIA DE LA TERCERA ETAPA DE LA
LABOR DE PARTO
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•Componente Normativo Materno, MSP •http://www.babysitio.com/embarazo/complicaciones_placenta_
previa.php
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