MARCOS PEREZ ATENCIAMEDICO INTERNO
UNIVERSIDAD DEL SINUHOSPITAL NAVAL DE CARTAGENA
GENERALIDADESEl parto pretermino ocurre en el 12% de
todos los partos en E.U↑ Mortalidad perinatal↑ Nacimientos prematuros desde 1981Ruptura prematura de membranas (RPM):
1/3 de los partos prematurosCorto periodo de latencia
ACOG: Clinical Management Guidelines for Obstetrician – Gynecologist, Bulletin Number 80, April 2007.
DEFINICION• Expulsión de liquido amniótico antes del
inicio de trabajo de parto
• RPM en gestación pretermino
• Ruptura prolongada
• Periodo de latencia
Heliodoro Ñañez, Texto de Obstetricia y Perinatología, Ruptura prematura de membranas, Cap. 29; Págs: 445 - 453
EPIDEMIOLOGIA Frecuencia: 10 – 15%
RPM a termino 8 – 10% ¹
24 horas siguientes a la RPM
RPM pretermino 30% ²
10 % corioamnionitis1. Rev Colomb Obstet - Ginecol v.57 n.4 Bogotá dic. 20062. Heliodoro Ñañez, Texto de Obstetricia y Perinatología, Ruptura prematura de membranas, Cap. 29; Págs: 445 – 453
ETIOLOGIAMultifactorial• Emb. Termino: Cizalladora por las contracciones• Infección genital • Nivel socioeconómico bajo• Hemorragia 2 y 3 trimestre• IMC bajo• Deficiencias de cobre, Ac. Ascórbico • Trastornos del tejido conectivo• Tabaquismo• Conizacion cuello o cerclaje• Enf. Pulmonar • Distensión uterina• Amniocentesis
RPM - PRETERMINO
ETIOLOGIAOtras causas…
Cuello uterino corto Trabajo de parto prematuroActividad sexualIncompetencia cervicalAnomalías congénitas
ETIOLOGIAINFECCIONEstreptococo del grupo BNeisseria GonohrreaeChlamydia trachomatisTrichomona vaginalisGardenella vaginalisAnaerobios
Parry s, Premature Rupture of the fetal Membranes, New Eng J, Vol 338, No 10, Pags: 663 - 6670
PATOGENIA INFECCION INFECCIÓN
INTRAAMNIOTICA
CitoquinasMMP
FOSFOLIPASA A2
IL-1 FNT
MMP 1 - 3PG - E2
Debilitamiento
RPM
Parry s, Premature Rupture of the fetal Membranes, New Eng J, Vol 338, No 10, Pags: 663 - 6670
RPM A TERMINOComplicaciones 8%
Parto en las primeras 28 horas ¹
Infeccion intrauterina
Fetales: compresion del cordon e infeccion
1. Hannah ME, Ohlsson A, Farine D, et al. Induction of labor compared with expectant management for prelabor rupture of the membranes at term. TERMPROM Study Group. N Engl J Med 1996;334:1005–10. (Level I)
2. ACOG: Clinical Management Guidelines for Obstetrician – Gynecologist, Bulletin Number 80, April 2007.
RPM PRETERMINO• Parto antes de la 1ra semana
• 2.8 – 13 % cese de fugas de LA
• Infección 13 – 60% - inf. Posparto 2 – 13%
• ↓ edad gestacional y tacto vaginal
• Mala presentacion fetal
• Desprendimiento placentario 4 – 12%
ACOG: Clinical Management Guidelines for Obstetrician – Gynecologist, Bulletin Number 80, April 2007.
RPM PRETERMINO Feto Distres respiratorioInfeccion neonatalHemorragia intraventricularEnterocolitis necrotizanteDesarrollo neurologico
ACOG: Clinical Management Guidelines for Obstetrician – Gynecologist, Bulletin Number 80, April 2007.
CUADRO CLINICOSalida de liquido por genitalesDisminución de altura uterina
Fiebre Taquicardia
DIAGNOSTICOSalida de liquido por cervixPh vaginal 4.5 – 6.0Cristalización Prueba de nitrazinaProteínas totales: Diamino oxidasa,
fibronectina fetal y alfafetoproteina (AFP)EcografíaColorantes por amniocentesis
ECOGRAFIA Cantidad de liquido amniótico
Ecografía transabdominal + índigo carmín (1ml en 9ml de SSN)
MANEJO
Determinar: edad gestacional, presentación y bienestar
DesembarazarNeisseria gonorreae y C. TrachomatisProfilaxis anti – Estreptococo grupo B RPM pretermino monitoria – compresión de
cordonPerfil biofísico < 6 en las primeras 24 h
Frecuencia cardiaca fetal
Profilaxis anti . Estreptococo grupo B
Oxitocina – corioamnionitis
Adecuado periodo de latencia
Depende de edad gestacional y tiempo de gestación
Inducción a las 32 – 33 semanas (maduración pulmonar)
Manejo expectanteCorticosteroides
Reposo absoluto en camaRelajación de la pelvisEvaluacion de infeccion, abrupto de placenta,
compresion de cordon, bienestar fetal y trabajo de parto.
Temp: >38 °C + taquicardia materna y fetalRecuento de leucocitos NSP ILA < 5cm periodo de latencia corto
Tocolisis profilactica vs terapeutica
Periodo de latencia
Durante 48 horas
Instituto nacional para el desarrollo de consensos en salud (EU): < 32 sem.
Disminuye SDR, enterocolitis y hemorragia intraventricular
NICHD-MFMU: ampicilina + eritromicina IV por 48 horas seguido de 5 dias oral en la semanas 24 – 32
↓ corioamnionitis, parto a las 3 semanas↓ comorbilidades (SDR, sepsis temprana,
hemorragia intraventricular severa, EN)
Amoxicilina acido clavulanico + eritromicina: NO
No cloncluyente
CONCLUSIONThe following recommendations and
conclusions are based on good and consistent scientific evidence (Level A):
Mujeres a termino induccion con oxitocina para disminuir el riesgo de corioamnionitis
Antes de las 32 semanas manejo expectante hasta las 33 semanas si no hay contraindicaciones
Ampicilina y eritromicina iv por 48 horas seguido por 5 días de amoxicilina y eritromicina VO durante manejo expectante en RPM pretermino, prolonga edad gestacional, reduce infecciones y comorbilidad
Todas las mujeres con feto viable profilaxis contra estreptococo
Corticosteroides antes de las 32 semanas para reducir SDR y morbimortalidad perinatal
The following recommendations and conclusions are based on limited and inconsistent scientific evidence (Level B)
Parto despues de las 34 semanas
En las semanas 32 – 33 completas debe ser considerada la induccion si hay maduracion pulmonar
Tacto debe evitarse a menos que este en trabajo de paro activo o P inminente
The following recommendations and conclusions are based primarily on consensus and expert opinion (Level C):No existe evidencia a favor o en contra de
tocolisisEl uso esteroides en la sem 32 – 33 es poco
clara pero puede servir si esta comprobada inmadurez pulmonar
Manejo expectante en el hogar en muejeres con feto viable no se ha comprobado
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