Generalidades:Encuadre
• Lasautoridades(MINSAL)estánfavordelaimplementacióndelRCVcomounenfoqueparapriorizarlosrecursosydarmejoratenciónenAPS
• Seenseñaenescuelasdepregradodemedicinayenfermería
• SerecomiendauOlizarlastablasadaptadasalapoblaciónchilena
Generalidades:Encuadre
• ExistedisposiciónentreautoridadesysociedadescienSficasparatrabajarenconjunto
• IncenOvoseconómicos(METASSANITARIAS–IAAPS)noincluyenaplicacióndeRCV
RCV:Definición
• ElRCVabsolutooglobalsedefinecomolaprobabilidaddeunapersonadetenerunaenfermedadCVenunplazodefinidoentre5y10años
• EstadeterminadoporelefectocombinadodelosFR,quehabitualmentecoexistenyactúanenformamulOplicaOva
RCV:ObjeOvos• IdenOficarapersonasdealtoriesgoquerequierenintervencionesterapéuOcasintensivaseinmediatas
• IdenOficarapersonasderiesgomoderadoenquienesuntratamientomasenérgicopuedeevitaruneventoCVenelfuturo
• Evitarelusoexcesivodefármacosenpacientesdebajoriesgo
• MoOvaralospacientesacambiarsuesOlodevida
• OpOmizarelusodelosrecursosdisponibles
Factoresderiesgo
• “Cualquierrasgo,caracterísOcaoexposicióndeunindividuoqueaumentesuprobabilidaddesufrirunaenfermedadolesión”(OMS)
• ActúandeformacombinadaymulOplicaOvapromoviendolaprogresióndelprocesoateroscleróOco
• SeclasificandeacuerdoalaimportanciacomofactorcausaldelaECVenmayoresocondicionantes,asícomoenmodificablesynomodificables
Epidemiología• LasenfermedadesCVsonlaprincipalcausademuerteenChile:27,53%
• Lasenfermedadescerebrovascularessonlaprimeracausaespecíficademuerteseguidasporlasisquémicasdelcorazón,con9.001y7.933defunciones,32%y29%delascausasdemuerteCVrespecOvamente
• HTA(enfermedadeshipertensivas)yDMexplican4002y3713defunciones,14%y13%delascausasdemuerteCV,respecOvamente
*DEIS,“IndicadoresBásicosdeSalud2014”
Epidemiología
• Tabla2:Nºdedefuncionesytasaporcausaespecificademuerte,DEIS,2012
Grupoespecíficodecausademuerte
Nºdefunciones Tasa(x100.000hbts.)
Enfermedades cerebrovasculares 9.001 51,72
Enfermedad isquémica del corazón 7.933 45,59
Enfermedades hipertensivas 4.002 23,00
Diabetes mellitus 3.713 21,34
EpidemiologíaTabla3:PrevalenciaprincipalesfactoresdeRCV(ENS2009-
2010)
Factorderiesgo Prevalencia(%)
Dislipidemia 38,5(colTOT≥200)28,3(HDL<40)31(TG>150)
DM 9,4
PAelevada 26,9
Tabaquismo 40,6
Circunferenciadecintura 31,1
Sedentarismo 88,6
ObesidadSobrepeso
25,167
Alcohol 10,9
RCV:Implementación
• Fusióndelossub-programasdeHTA-DM2enelProgramadeSaludCardiovascular(PSCV),queuOlizaelenfoquederiesgocardiovascular(Framingham)
MinisteriodeSalud-GobiernodeChile,OPS/OMS,ProgramadeSaludCardiovascular,reorientacióndelosprogramasdeHTAyDM.2002.
RCV:Implementación
• ConfeccióndeTablasdeRiesgoCardiovascularadaptadasalapoblaciónchilena
IcazaG,NuñezL,MarrugatJ,MujicaV,EscobarMC,JiménezAL,etal.EsOmaciónderiesgodeenfermedadcoronariamediantelafuncióndeFraminghamadaptadaalapoblaciónchilena.Rev.MédicadeChile,Octubre2009;137(10):1272-83
RCV:implementación
• DesarrollodeorientacionestécnicasparalaImplementacióndelenfoquedeRiesgoCardiovascularuOlizandolastablasadaptadasalapoblaciónchilena
MinisteriodeSalud.Implementacióndel
enfoquederiesgoenelProgramadeSaludCardiovascular.2009
RCV:Implementación
• ActualizaciónynuevasrecomendacionesdelEnfoquedeRiesgoparalaprevencióndeenfermedadesCardiovasculares.Consenso2014.
MinisteriodeSalud.Enfoquederiesgoparalaprevencióndeenfermedadescardiovasculares.CONSENSO2014
FactoresparaavanzarenlaevaluacióndelRCVenAPS
• CreacióndelProgramadeSaludCardiovascular(2002)• CreacióndelPlandeGaranSasExplícitasenSalud(2005)-2005:DM-HTA-IAMy2006:ACV• FinanciamientodemedicamentosGaranOzadoporley(GES)• ExistenciadelaEncuestaNacionaldeSalud(2003-2009)
• TrabajoconjuntoconlaDivisióndeAtenciónPrimaria• GuíasdePracOcaClínica• ApoyoytrabajocolaboraOvodeSociedadesCienSficas
Framingham• Esteestudiocomenzóen1948,reclutandoalgrupooriginal,
compuestode5,209hombresymujeresdeFramingham,deentre30y62añosdeedadyquienesnohabíandesarrolladosíntomasdeningunaenfermedadcardiovascularosufridounataquealcorazónoaccidentecerebrovascular.
• LacontribucióndelFraminghamHeartStudyhasidovalorarlacontribuciónrelaOvadecadafactorderiesgoyatravésdeunaecuaciónmatemáOcapredecirlaprobabilidaddesufriruneventocardiovasculara10años,esdecirelriesgocardiovascularglobal
• AdiferenciadelenfoqueanOguobasadoenriesgorelaOvo(excesoderiesgoasociadoadeterminadofactor,incidenciaenexpuestos/incidenciadelosnoexpuestos),esOmariesgoabsoluto,esdecirlaincidenciadeeventos.
Framingham• Limitacionesdeestaherramienta:
-LaecuacióndeFraminghamsobresOmaelriesgoenpoblacionesdebajoriesgo-Noincorporaotrosfactoresderiesgocomoporejemplohistoriafamiliardeenfermedadcardiovascularprecoz-SubesOmaríaelriesgocuandounsolofactorestáextremadamenteelevado-PorlabajarepresentacióndeedadesextremasenlacohortedeframinghamnoesadecuadaparalaesOmaciónderiesgoenedadesextremaslomismosucedeconlossujetoscondiabetes-LasesOmacionessonacortoplazo,porloqueenindividuosjóveneselriesgopodríasubesOmarseporelefectoprotectordelaedad
TABLASCHILENAS• ElestudiodeFraminghamhaservidocomoreferenteparadeterminar
riesgocoronarioenChilecomoenmuchosotrospaísesdelmundo;sinembargo,estádemostradoquesobresOmaelriesgoenpoblacionesdebajaincidencia,comoladenuestropaís.
• EldesarrollodeTablasdeesOmaciónderiesgocoronarioadaptadasalapoblaciónchilena,basadasenlaecuacióndeFraminghamconsOtuyeunpasofundamentalparaeldiagnósOcodelnivelderiesgodenuestrapoblaciónyparaguiarlasestrategiasterapéuOcasbasadoendatosnacionales.
• EnesteProyectoseadaptólafunciónderiesgocoronariodeFramingham,considerandounaesOmacióndelaincidenciadeeventoscoronariosylosfactoresderiesgoedad,sexo,colesteroltotal,colesterolHDL,presiónarterial,diabetesytabaquismodelapoblaciónchilenade35a74años.
• Sinembargo,elinstrumentonohasidovalidadoysedesconocesucapacidadpredicOva.
Tablaschilenas• ElMINSALharesueltousarlasTablaschilenasderiesgocoronarioaun
cuandoestasnoestánvalidadas,teniendoencuenta:1-Esnecesariocontarconalgúninstrumentoquenospermitaclasificara
laspersonassegúnsunivelderiesgocardiovascular,parauOlizarenformamáseficientelosrecursosdelPSCV.
2-Hastaahora,metodologíasusadastampocoestánvalidadas3-Hansidoconstruidasbasadasenlarealidadepidemiológicadenuestro
país.• Adicionalmente,seredujoelumbralparaclasificaralaspersonasde
moderadoyaltoriesgo;seestásobreesOmandoelriesgodecadapersonaevaluada.
• Elaño2013Kunstmann,Liraycols.realizaronunavalidacióndelasTablaschilenas,concluyendoqueestassonúOlestantoparapredecirepisodioscoronarioscomocerebrovasculares
Consenso2014• Disminuyedecuatrocategoríasderiesgo(muyalto,alto,moderadoy
bajo)atres,(alto,moderadoybajo)• Seincluyencomocriteriosindependientesderiesgoalto:DMHTArefractariaERCconalbuminuriamayora30mg/gy/oVFG<45ml/min/1.73m2(etapa
3b-5).• Seincorporalanuevanomenclaturadealbuminuriamoderada(RACde
30-300mg/g)yalbuminuriasevera(RAC>300mg/g)• Seincorporan:AntecedentesfamiliaresdeECVprematuraSd.Metabólico• Semodificanlospuntosdecortedecircunferenciadecintura(CC)≥90parahombres≥80paramujeres
Tablanº4:MetasterapéuOcassegúnRCV
ALTO MODERADO BAJO
Cesacióndelhábitotabáquico,realizaracOvidadssicadeintensidadmoderadaenformaregular,mantenerunaalimentaciónsaludableysisebebealcoholhacerlode
formamoderada
Col-LDL<70mg/dloreducción50%HbA1c<7%PA<140/90mmHgSiRAC>30mg/g,PA<130/80
Col-LDL<100mg/dlPA<140/90
ColLDL<130mg/dlPA<140/90
BarrerasparaimplementarRCVenAPS
• ModelodeAtenciónpocoflexibleparalatomadehorasconprofesionalesdelasalud• EscasezyaltarotacióndeRRHH• FaltademejoresymayoresincenOvosparacapacitacióndelpersonalyevaluacióndelpacientesegúnriesgocardiovascular• Mecanismos/Sistemasdecontroldecumplimientodelaimplementaciónderiesgocardiovascular• MejoresRegistrosqueconsiderenpoblaciónconlogrodemetasmetabólicassegúnriesgocardiovascular
Recomendaciones• UniformarRegistrosyobtenerpoblaciónconlogrodecontrolmetabólicosegúnriesgocardiovascular• EvaluarresultadosdelaimplementacióndelenfoquederiesgoCVenelprogramadesaludcardiovascular• Revisarcanastasdefármacos• ActualizardemaneramásfrecuentelasGuíasdePrácOcaClínica• PotenciarelTrabajocolaboraOvoAcademia/SociedadescienOficas/Minsal• InsisOrconlacapacitacióndelpersonaldesaluddifundiendoenmayormedidalasGuíasdePrácOcaClínica• MejorarelSistemadeInformaciónComputacionalquepermitatenerlainformaciónenlíneadelregistrodepacientesylosresultadosdelPSCV
Bibliograsa• DEIS,“IndicadoresBásicosdeSalud2014”• MinisteriodeSalud-GobiernodeChile,OPS/OMS,ProgramadeSaludCardiovascular,ReorientacióndelosprogramasdeHTAyDM.2002.• IcazaG,NuñezL,MarrugatJ,MujicaV,EscobarMC,JiménezAL,etal.EsOmaciónderiesgode
enfermedadcoronariamediantelafuncióndeFraminghamadaptadaalapoblaciónchilena.Rev.MédicadeChile,Octubre2009;137(10):1272-83
• MinisteriodeSalud.ImplementacióndelenfoquederiesgoenelProgramadeSaludCardiovascular.2009• MinisteriodeSalud.Enfoquederiesgoparalaprevencióndeenfermedadescardiovasculares.
CONSENSO2014• FraminghamHeartStudy,www.framinghamheartstudy.org/about-xs/about-spanish.php• A.I.GonzálezGonzálezyJ.C.ObayaRebollar,¿Quétablaesmásadecuadaparaelcálculodelriesgo
coronarioenAPS?,11deSept2009,Nº1722,www.jano.es• TallerEvaluacióndelRiesgoCardiovascularenlosServiciosdeSalud,BuenosAires,ArgenOna17-18Octubre,2013• SmithC,RiveraS.ArSculosresidentesmedicinafamiliarPUC,Riesgocardiovascular¿Laevaluación
clínicaessuficiente?,h|p://medicinafamiliar.uc.cl/html/arOculos/099.html