RESPUESTA METABÓLICA EN ONCOLOGIA.
PAPEL DE LOS INMUNONUTRIENTES
INSTITUTO DE ENDOCRINOLOGIA Y NUTRICION
FACULTAD DE MEDICINA. VALLADOLID.
WWW.IENVA.ORGDR D.A. DE LUIS
RELACION CÁNCER, MALNUTRICIÓN Y AG RES IÓN METAB ÓLICA
PREVALENCIA MALNUTRICIÓN
Laviano & Meguid, 1996; Bozzetti, 2001
Estómago Páncreas Esófago C y C Pulmón Próstata Colon/Recto
100
80
60
40
20
0
%
TIPO DE CÁNCER
MALNUTRICIÓN-CÁ NCER a g r e s i ó n m e t a b ó l i c a
MALNUTRICIÓN
CÁNCER
Tratamientos anticancerosos
INGESTA REDUCIDA
Factores psicológicos
Efectos locales del tumor
CAQUEXIA
Alteraciones del gasto de energía
Citoquinas proinflamatoriasFactores catabólicos derivados del tumor
Alteraciones delmetabolismo decarbohidratos,
lípidos y proteínas
ESTRESMETABÓLICO
Efectos sistémicos
MALNUTRICIÓN Y CÁ NCER agresión metabólica
MALNUTRICIÓN Y CÁ NCER agresión metabólica
INTERLEUKINAS
CITOKINAS ANTICAQUETICAS IL10 E IL15
CÁ NCER Y ALTERACIO NES D EL METAB O LIS MO1. INTERLEUKINAS
2. ALTERACIONES NEUROENDOCRINAS2.1. Aumenta cortisol2.2. Resistencia a insulina2.3. Déficit testosterona2.4. Déficit IGF-1 (Aumenta E3 ligasa)*
2.5. Resistencia GH
3. MEDIADORES DEL PROPIO TUMOR 1. PIF, estimula produccion Il6, TNF
2. PTHr, estimula producción Il6, TNF
3. LMF, sensibilizando el adipocito al efecto beta, al aumentar producción AMP
1. La activación de NF-kB es un punto central en la inflamación sostenida del paciente tumoral.
2. NF-kB es la clave en la regulación transcripcional de citokinas, mol. de adhesión, Factores de crecimiento y otros mediadores de la inflamación (COX-2).
3. NF-kB promueve la proliferación celular.
ESTE AMBIENTE PROINFLAMATORIO (NF-kB):
. CIERRA EL CIRCULO ANOREXIA - CAQUEXIA
. CONTROLA LA PROBABILIDAD DE INICIACION DE UN TUMOR
. CONTROLA LA PROGRESION DEL TUMOR
- DIVISION CELULAR- NEOVASCULARIZACION
MALNUTRICIÓN Y CÁ NCER: e n e r g í a1. I n c r e m e n t o d e l G E B d i s c u t i d o2 . G a s t o e n e r g é t i c o i n e f i c i e n t e3 . A u m e n t o d e l c o n s u m o d e o x í g e n o4 . M o d i f i c a c i o n e s e n f u n c i ó n d e l t t o (d i s c u t i d o ):
4.1. Elevación GEB tras CIR. (4.1. Elevación GEB tras CIR. (FredixFredix, , CancCanc Res 1991) Res 1991) 4.2. Disminución GEB tras CIR. (4.2. Disminución GEB tras CIR. (HansellHansell, , BrBr J J SurgSurg 1986)1986)4.3. Disminución GEB tras QT (Van del 4.3. Disminución GEB tras QT (Van del BrekelBrekel, BR J C 1997), BR J C 1997)
MALNUTRICIÓN Y CÁ NCER: e n e r g í a
• VARIABILIDAD: Gasto energético en reposo variable, dependiendo de:– Presencia de respuesta de
proteínas de fase aguda (RPFA)
– Tipo de cáncer– Respuesta al tratamiento– Duración de la
enfermedad
• Muchos pacientes levemente hipermetabólicos
Bosaeus y cols., 2001
GER (% del previsto)
0
10
20
30
40
50
60
>110 110-90 <90
%
REQ UERIMIENTO S ENERG É TICO SHARRIS BENEDICT MODIFICADO
MALNUTRICIÓN Y CÁ NCER: h i d r a t o s d e c a r b o n o1. G l u c o n e o g é n e s i s a u m e n t a d a a p a r t i r d e a m i n o á c i d o sy l a c t a t o2 . A u m e n t o d e h o r m o n a s c o n t r a i n s u l a r e s3 . R e s i s t e n c i a i n s u l í n i c a4 . A l t a p r e v a l e n c i a d e I T G5 . A c t i v i d a d a u m e n t a d a d e l c i c l o d e C o r i , s e r e c i c l a m a ll a g l u c o s a a p a r t i r d e l l a c t a t o (-3 0 0 k c a l / d í a )(w a s t i n g s y n d r o m e )6 . I n c r e m e n t o d e l a v í a d e l a s p e n t o s a s
MALNUTRICIÓN Y CÁ NCER: p r o t e í n a s1. A u m e n t o d e l c a t a b o l i s m o p r o t e i c o2 . D i s m i n u c i ó n d e l a s í n t e s i s p r o t e i c a (A l b , p r e a l b )3 . A u m e n t o d e l r e c a m b i o p r o t e i c o (m ú s c u l o l i b e r a y n o c a p t a a m i n o á c i d o s )4 . A u m e n t a l a s í n t e s i s h e p á t i c a d e p r o t e í n a s (P C R , a n t i t r i p s i n a 1 )
5 . A u m e n t a l a g l u c o n e o g é n e s i s a p a r t i r d e a m i n o á c i d o s6 . C a p t a c i ó n d e n i t r ó g e n o p o r e l t u m o r7 . A l t e r a c i ó n d e l a m u c o s a i n t e s t i n a l c o n m a l a b s o r c i ó np r o t e i c a
MALNUTRICIÓN Y CÁ NCER: p r o t e í n a s
A U M E N T O D E P R O T E O L I S I S P O R T R E S S I S T E M A S- S i s t e m a l i s o s o m a l (c a t e p s i n a s )- S i s t e m a d e p e n d i e n t e d e c a l c i o (c a l p a í n a s )- S i s t e m a d e p e n d i e n t e d e A T P y u b i q u i t i n a s
D E B I D O A L A P R O T E O L S I S S E L I B E R A N A A :- A l a n i n a (h í g a d o � n e o g l u c o g én e s i s )- G l u t a m i n a (f u e n t e d e e n e r g í a y p r o t p a r a e l t u m o r )
Baracos et al. Cur Opin in CLin Nutr and Metab 2002
Ubiquitin+
peptides
Ubiquitin
E1
E2
E1 + ATPE1
E2
26S proteasome +ATP
deubiquitinylationenzymes
protein
E2, E3, E4
E3, E4
CICLO UBIQUITINA-PROTEASOMA
Souweine et al NCM 2001
Dejong (Oncology reports 2005)
Aumento de la expresión del sistema ubiquitina en pacientes tumorales
Skipworth (Eur J Gast and Hepatol 2007)
Balance de Nitrogeno en diferentessituaciones.
-400 -300 -200 -100 0
Severe burns
Severe injury
Cancer surgery
Sepsis
Hip replacement
Malnourished
Normal
After 14 day fasting
mg/kg/day
APO RTES ENERG É TICO PRO TÉ ICO S EN ES TRÉ S METAB ÓLICO
MALNUTRICIÓN Y CÁ NCER: g r a s a s1. A u m e n t a l a l i p o l i s i s2 . D i s m i n u y e l a l i p o g é n e s i s3 . E l e v a c i ó n d e l o s á c i d o s g r a s o s l i b r e s y T G 4 . A u m e n t o d e l a u t i l i z a c i ó n d e l o s á c i d o s g r a s o s l i b r e s p a r a l a u t i l i z a c i ó n d e e n e r g í a5 . A u m e n t o d e l a t e r m o g é n e s i s d e l t e j i d o a d i p o s o m a r r ó n6 . D i s m i n u c i ó n d e l a a c t i v i d a d d e L P L e n e l t e j i d o a d i p o s ob l a n c o7 . D i s m i n u c i ó n d e l a a c t i v i d a d d e L C A T (d i s m . H D L )
APO RTES ENERG É TICO PRO TÉ ICO S EN ES TRÉ S METAB ÓLICOC a l o r í a s t o t a l e s :H a r r i s -B e n e d i c t o S c h o f i e l d , f a c t o r d e e s t r e s s 0 % -3 0 % G l u c o s a 4 0 -6 0 % V C TG r a s a 15 -3 0 % V C TP r o t e í n a s 1, 2 - 2 g / k g / d í a
Van Bokhorst Eur J Oncol Nurs 2005
MO D ULACIO N NUTRICIO NALD E LA MALNUTRICIO N Y RES PUES TA AL ES TRÉ S EN EL PACIENTE O NCO LÓG ICO
S IMPLEMENTE CO N NUTRIR! ! ! !
• 18 pacientes sometidos a cirugía mayor de cáncercolorectal.
• Randomizados NE postoperatoria completa durante 4 días vs nutrición hipocalórica.
• Balance nitrogenado +0.1 vs -12.6 g N/día• Glucemia 5.0 mmol/l vs 5.8 mmol/l
Soop M Br J Surg 2004
S US TRATO S Q UE PUED EN F UNCIO NAR CO MO F ARMACO NUTRIENTES
ANTIOXIDANTES╣
GLUTAMINAO NH2
|| |NH 2-C-CH2-CH2-CH-COOH
FUNCIONES METABÓLICAS DE LA GLUTAMINA
Gln
Amoniogénesis(riñón)
Biosíntesis del Glutatión
“Pools” de Aminoacidos
Substrato energético
Síntesis Glucosa/glicogeno(Higado)
Síntesis hepática de urea
Síntesis de nucleótidos
Inhibidor degradaciónproteica
Transporte de nitrogeno y carbono
Síntesis proteica
Flujo de glutamina por el lechoesplácnico.
Músculoesquelético
Músculoesquelético
Músculoesquelético
CirculaGln
CirculaGln
CirculaGln
Intestino
Intestino
Intestino
Hígado
Hígado
Hígado
CONTROL
STRESS quirúrgico/Cáncer
SEPSIS
APORTE DE GLUTAMINA ANTE LA AGRESIÓN
• Restaura la proteína muscular.• Incrementa la altura de los villous.• Restaura la morfología del intestino.• Mejora la síntesis proteica.• Disminuye la frecuencia de infecciones en los
pacientes catabólicos.
Log
pg/m
g tis
su
1
10
100
p<0.01p<0.05
IL-8
GAPDH
contcont/Gln Gln/Gln
contcont/Gln Gln/Gln
Coeffier Cytokine 2001
GlutamineGlutamine0
20
40
60
80
100
120
140
AA
*
Ubi
quiti
nm
RN
A (%
)
NaCl
0
20
40
60
80
100
120
140
*
Glutamina inhibe la acción proteolítica de Ubiquitina
Coeffier, Am J Physiol 2003
• ESTUDIOS CLÍNICOS EN ENFERMOS CON CÁNCER
– Estomatitis ↓ o = (Skubitz y Anderson, 1996; Anderson y cols., 1998 a,b/ Jebb y cols., 1994)
– Permeabilidad digestiva ↓ (Yoshida y cols., 1998; Danieli y cols., 2001)– Diarrea ↓ o = (Muscaritoli y cols., 1997 / Bozzetti y cols., 1997; Coghlin
Dickson y cols., 2000)– Respuesta inmunitaria ↑ (Yoshida y cols., 1998)– TMO: días con NPT ↓ incidencia de EICH ↓, supervivencia ↑ (Schloerb y
Skikne, 1999; Coghlin Dickson y cols., 2000)– Cáncer de mama con QT↓ permeabilidad intestinal sin interaccionar con la
QT (Li 2006)– Cáncer de tubo digestivo con QT, se reducen efectos secundarios de QT,
mejoran niveles de albúmina, prealbúmina.
• Sin efecto sobre el crecimiento tumoral (Klimberg y McClellan, 1996)
G LUTAMINA
AD ENO S INUCLEO TID O S
NUCLEÓTIDOS• Son los ladrillos del DNA y RNA.
• Consumimos 1-2 g/día. Las fuentes habituales son la carne, pescados y leche.
• Son necesarios para la transferencia de energía, reacciones catalíticas y coordinación de señales analíticas.
• UCP importancia en síntesis de glucógeno, CDP importancia en síntesis de fosfolípidos y proteínas. (Chiba et al)
• La síntesis endógena es un proceso energéticamente costoso y el organismo puede producir fenómenos de “down regulation”.
• Las fuentes exógenas son fundamentales en periodos de estrés o de rápido crecimiento.
• EL aporte de dietas sin nucleótidos aumenta la susceptibilidad a las infecciones (Fanslow et al.)
Adenosinnucleótidos muscularesen diferentes situaciones.
0
5
10
15
20
25
30
Normal ElectiveQx
Severeinjury
Sepsis Enfermocrítico
mm
ol/k
g ATPADPAMP
**
**
****
** **
** Diferencias significativas
** **
NUCLEÓTIDOS
• Adenosin 5´-trifosfato (ATP) como terapia frente a la anorexia/caquexia en pacientes con estadío avanzado de cáncer de pulmón de células pequeñas (IIIB o IV):
– 28 semanas con infusiones de ATP(10 ciclos de 30 hs) durante 28 semanas vs nada.
– Pacientes en el grupo ATP mantuvieron la masa grasa, masa magra, circunferencia muscular e ingesta energética.
– Pacientes del grupo control disminuyeron todos los parámetros.
(Agteresch J Clin Oncol 2002)
ARGININA
ARGININA
�Efectos endocrinos secretagogos.
�Substrato para síntesis de poliaminas.
�Promueve la retención de nitrogeno y cicatrización de heridas.
�Substrato para la síntesis de ON.
�Mejora la immunofunción.
Arg: Precursor del ON
Arg+
O2+
NADPH
NOSCit+
NO+
NADP+
• Efecto bactericida.• Immuno regulador.
Macrófagos.Linfocitos.Celulas de Kupffer.
• Se expresa en inflamación y sepsis.Aumentado por LPS, IL-1, TNF.Suprimido por IL-4, IL-8, TGF
ARGININA CANCER Y CIRUGÍA• (Harju 1990) en pacientes con resección abdominoperineal de cáncer
de recto no se mostraron diferencias en la herida quirúrgica al comparar NPT con 0.1 gN/kg/día vs NPT 0.3 g/kg/día.
• (Seiffer 2000), la arginina mejora el depósito de colágeno con dos protocolos 3 días pre. y 3 días post. cirugía) vs 3 días pre. y 10 post. !!!!
• (Farreras 2005) nutrición enteral en cirugía por cáncer de estómago con (arginina (24 g), w3 y RNA) mostró frente a NE estándar una disminución de complicaciones de la herida quirúrgica (0% vs26.7%).
• (Di Yi 2002) arginina (20 g) en NPT fue superior a NPT control en la respuesta inmune postcirugía de cáncer colorectal.
MODELO PACIENTES CON CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO.
• Riso et al., (44 pacientes), en el grupo de malnutridos con IN disminuyeron la estancia (27.8 días vs 49 días) y las complicaciones mayores en herida quirúrgica (0% vs 5%).
• Van Bokhorst et al (49 pacientes), no diferencias en variables clínicas. Mejoría en IN de TNFalfa.
• DA de Luis et al (47 pacientes), el grupo con IN con NE continuamenor nº de fístulas en herida quirúrgica (0% vs 22%). Eur J ClinNutr 2002 12 g/día Arg
• DA de Luis (90 pacientes), el grupo con IN con NE continua menor nº fistulas (5% vs 11%) Eur J Clin Nutr 2004 17 g/día Arg.
• DA de Luis et al (72 pacientes), IN con NE continua menor nº fistulas (2,8% vs 18,9%) Eur J Clin Nutr 2006 20 g/día Arg
ACIDOS GRASOS OMEGA 3
ω-3
– Ácidos grasos esenciales– Principal fuente dietética
los pescados azules. 0’1-0’25 g/día.
– Constituyentes de membranas celulares
– Dan lugar a eicosanoidesmás favorables
Ácidos grasos ω-3
Acidos grasos Omega-3.AGPIω-6 AGPIω-9 AGPI ω-3
α-acid.Linoleico Acid.Oleico α-acid. Linolenico
γ-acid.linolenico γ-acid.linoleico C18:4ω3
Acid. Araquidonico Acid. Eicosatrienoico Acid.Eicosapentanoico
Lipidos y estres metabólico
Los AGPI pueden regular el estres metabólico a través:
– Incrementando la fluidez de la membrana (Hussey y Tisdale, 1999).– A través de los radicales libres procedentes de los peróxidos grasos.– Proporcionando precursores para el metabolismo de los eicosanoides.– Citoquinas proinflamatorias ↓ (Wigmore y cols., 1997)– RPFA ↓, lo que reduce el GER (Wigmore y cols., 1997) – Proteólisis muscular inducida por PIF ↓ (Tisdale, 1996, 2001;) – Pacientes con >5% EPA circulante menor concentración IL6 (moses
2000)
2
11
3
4
5
66
ESTUDIOS• ESTUDIOS NO CONTROLADOS EN ENFERMOS DE CÁNCER:
– Aceite de pescado: estabilización de pérdida de peso en el cáncer pancreático (Wigmore y cols., 1996, 2000; Barber y cols., 1997)
– Suplemento + EPA: aumento de peso e ingesta dietética y reducción del GER en el cáncer pancreático (Barber y cols., 1999)
– Suplemento+EPA: aumento de peso, masa magra, proteínas viscerales y calidad de vida
• ESTUDIOS CONTROLADOS EN ENFERMOS DE CÁNCER:
– Aceite de pescado: sin efecto sobre pérdida de peso, bienestar y función en el cáncer avanzado (Bruera y cols., 2003)
– Suplemento + EPA: sin diferencias significativas de cambio ponderal, calidad de vida, fuerza manual y rendimiento frente a la alimentación de control en el cáncer pancreático (Fearon y cols., 2001)
– Las fórmulas enriquecidas en EPA son superiores en ganancia de peso que las enriquecidas en arginina en cáncer de cabeza y cuello ambulatorio (De Luis y cols 2005 ANM)
– Fórmula enriquecida en EPA y arginina mejora el patrón inflamatorio postquirúgico de pacientes con tumor digestivo (Nakamura 2005)
Tiempo (meses)
25
20
15
10
5
0
5
10
15
20
Cam
bio
de p
eso
(kg)
-10 -8 -6 -4 -2 0 108642 12 14 16 18
Primera toma de
EPA
36:177 30Wigmore SJ. Nutrition and Cancer 2000; 36:177-84
Suplementos de EPA
12:27s
0.46
0.09
1.21
1.46
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
1.4
1.6
Peso Masa Magra
Control
Suplemento
p=NS
Pes
o (k
g)
n=30 n=28n=26 n=22
Fearon KCH. Eur J Cancer 2001; 37:27S
Suplementos ricos en EPA
E0201257A
37:27S
-10-8-6-4-202468
10
0 0,5 1 1,5 2Ingesta unitaria (botes)
Mas
a co
rpor
al m
agra
(kg)
r = 0,332 p = 0,036
Fearon KCH. Eur J Cancer 2001; 37:27S
Suplementos ricos en EPA
ANTIOXIDANTES.
ANTIOXIDANTES.
• Oligoelementos
• Vitaminas
VITAMINA E
• Aumenta la proliferación linfocítica• Aumenta la sensibilidad cutánea retardada.• Incremento de la formación de IL-2• Disminuye mucositis inducida por QT (Wadleigh
2002)
ANTIOXIDANTES.
VITAMINA A
• Actúa sinérgicamente con vit. C y E manteniendo la proliferación linfocítica.
• Factor antiinfeccioso• En estudios experimentales aumenta de la
funcionalidad de los linfocitos (JASON 2002).
ANTIOXIDANTES.
VITAMINA C
• Mejora la cicatrización tras la agresión quirúrgica
• Disminuye el daño cromosómico producido por la QT en linfocitos por bleomicina (Pohl 1989)
ANTIOXIDANTES.
POLIFENOLES
• Presentan propiedad antioxidantes, antimutagénicas y antiinflamatorias.
• Pueden prevenir el crecimiento tumoral inhibiendo la angiogénesis suprimiendo la IL8 y modulando la molécula de unión celular (VE-cadherin)
• La Epigallocatechin3 del té verde bloquea la activación de NF-kB
• Se ha demostrado su efecto preventivo, no se ha evaluado su acción en tratamiento:
– Los pacientes que consumen más de 10 tazas de te al día presentan disminución del riesgo de cáncer (pulmón, estomago, hígado y colorectal)(Nakachi et al, 2003).
– La toma de más de 150 g de hojas de te verde al mes disminuye la incidencia de los tumores previamente citados (Gao et al 1994)
ANTIOXIDANTES.
OLIGOELEMENTOS (ZINC)
• Es necesario como un factor catalítico, estructural para enzimas, proteínas y factores de transcripción.
• Implicado en enzimas como la DNA polimerasa.• Las metaloproteinasas (MMPs) son zinc dependientes. Las MMPs intervienen en
la invasión tumoral, migración, angiogénesis y crecimiento tumoral.
• DATOS CONTRADICTORIOS:– Prasad and Kucuk concluyen que la deficiencia de zinc se relaciona con el
riesgo de cáncer. (Cancer Metast Rev 2001)– Leitzmann (J Natl Cancer Inst 2003) muestran como el consumo de un
suplemento por encima de 100 mg/día de zinc aumenta el riesgo relativo de cáncer de próstata 2.29 (1.06-4.95)
PROBLEMAS METODOLOGICOS
• DIFICIL SEPARAR EL EFECTO DE CANCER, AGRESION QUIRURGICA, OTROS TRATAMIENTOS, ETC.
• DIFERENTES ESTADIOS , ESCASOS ESTUDIOS EN PACIENTES CON MTX
• LA MAYOR PARTE DE LOS ESTUDIOS REALIZADOS ANALIZANDO LOS EFECTOS DEL SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON CANCER SE HAN REALIZADO CON FORMULAS QUE APORTAN VARIOS INMUNONUTRIENTES, SIENDO DIFICIL OBTENER CONCLUSIONES SOBRE LOS NUTRIENTES DE MANERA INDIVIDUAL.
– DALY, KEMEN, SENKEL, BRAGA, SNYDERMAN, GIANNOTI (fórmula enteral con w3, arginina y nucleótidos)
– RISO (fórmula con arginina y omega 3)
GUIAS CLINICAS ESPEN, ASPEN,R EV I SI O NES SI ST EM AT I C AS, C O C H R ANE
APL I C AC I Ó N PR AC T I C A A L O S PAC I ENT ES
Recomendaciones JPEN 2001 en cáncer e inmunonutrientes
. √ PACIENTES QUE DEBEN RECIBIR N.ENTERAL TEMPRANA CON IN (W3, ARGININA, NUCLEOTIDOS):
- Pacientes sometidos a cirugía tumoral electiva de tubo digestivo, moderada o severamente desnutridos (alb <3,5 g/dl) (esófago, estomago, páncreas y árbol biliar)
- Severamente desnutridos (alb <2,8 g/dl) sometidos a cirugía tumoral de tubo digestivo bajo.
. √ NO EXISTEN SUFICIENTES DATOS PERO ESTOS PACIENTES SE PODRIAN BENEFICIAR:
- Cirugía en tumores de cabeza y cuello
Mínimo de 1200-1500 ml o el 50-60% de las necesidades teóricasMínimo 5 días preoperatorios y máxmo 10 días postoperatorio.
Recomendaciones ASPEN (JPEN 2002:61SA-96SA) en cáncer y soporte
nutricional. El soporte nutricional artificial preoperatorio en pacientes tumorales moderada o severamente desnutridos durante 7-14 días antes del preoperatorio puede ser beneficioso (GRADO A).
. El soporte nutricional artificial no debe ser usado de rutina en pacientes con QT (GRADO A)
. El soporte nutricional artificial no debe ser usado de rutina en pacientes con RT abdominal, pélvica o cabeza y cuello (GRADO B)
. El soporte nutricional artificial es útil en pacientes recibiendo un ttoantitumoral que estén malnutridos y que se sospeche disminuyan su ingesta o absorción de nutrientes (GRADO C).
. El uso paliativo del soporte nutricional artificial en pacientes tumorales terminales no suele estar indicado (GRADO B).
Revisión sistemática 2006 EPA en cáncer e inmunonutrientes (IJO 2006, M Elias)
. √ Los pacientes con radioterapia y SON mejoran la ingesta en 381 cal/día
. √ La NE continua en pacientes tumorales tras cirugía frente a la NPmejora:
. La estancia hospitalaria 1,72 días
. La incidencia de cualquier complicación 0,62 (0,5-0,77)
. La incidencia de infecciones 0,67 (0,55-0,82)
. La puntuación en el score sepsis 2,21 (1,49-2,92)
. √ No existieron diferencias significativas en mortalidad en la utilización de NE o SON en pacientes tumorales sometidos a QT o RT o Cirugía.
Revisión sistemática 2006 EPA en cáncer e inmunonutrientes (IJO 2006, M Elias)
. √ AUNQUE EXISTEN ESTUDIOS AISLADOS QUE DEMUESTRAN MEJORIA EN ALGUNOS PARAMETROS AL SUPLEMENTAR LA NUTRICIÓN CON EPA EN PACIENTES TUMORALES, NO EXISTEN TODAVÍA DATOS CONCLUYENTES
1. 1 RCT Disminución de IL6 y PCR al utilizar formula con EPA tras cirugía (Furukawa1999)2. 2 RCT Similar mortalidad tras cirugía en pac. con cáncer al comparar formula enriquecida en EPA vs standard (Kenler, 1996;Swails, 1997)3. 1 RCT disminución de los síntomas GI tras cirugía de tubo digestivo en paciente con cáncer al comparar formula enriquecida en EPA vs estandard (Kenler 1996)4. 2 RCT, no existieron diferencias en la tasa de infecciones tras cirugía en pac. con cáncer al comparar formula enriquecida en EPA vs estandard (Kenler, 1996;Swails, 1997)5. 3 RCT, aumento de masa magra con SON enriquecido con EPA (Barber 99, Barber00, Fearon 2003)6. 1 RCT, no aumento de masa magra (Bruera 2003)7. 2 RCT han mostrado aumento de la supervivencia (SON Fearon 2003 y capsulas Gogos 1998)
Cochrane 14 nov 2006 EPA en el tto de la caquexia por cáncer (Dewey et al)
. √ NO EXISTE SUFICIENTE EVIDENCIA PARA USAR EL ACEITE DE PESCADO PARA EL TRATAMIENTO DE LA PERDIDA DE PESO EN PACIENTES CON CANCER AVANZADO
. √ BAJA CALIDAD DE LOS ESTUDIOS REALIZADOS HASTA LA FECHA
Recomendaciones ESPEN 2006 en cáncer e inmunonutrientes
. √ SE RECOMIENDA INICIAR SOPORTE NUTRICIONAL SI EXISTE DESNUTRICION O SI EL PACIENTE VA A ESTAR SIN COMER MAS DE 7 DIAS (C ) = ASPEN
. √ SE DEBE INICIAR SOPORTE ENTERAL SI LA INGESTA ORAL ES INADECUADA (<60% DURANTE AL MENOS 10 DIAS) (C )
. √ EN PACIENTES CON PERDIDA DE PESO POR INSUFICIENTE INGESTA EL SOPORTE ENTERAL DEBE SER INICIADO (B)
. √ LOS PACIENTES CON UN RIESGO NUTRICIONAL SEVERO DEBEN RECIBIR SOPORTE NUTRICIONAL (10-14 DIAS) ANTES DE LA CIRUGÍA.
Recomendaciones ESPEN 2006 en cáncer e inmunonutrientes
. √ SE RECOMIENDA LA UTILIZACION DE FORMULAS ESTANDAR EN LA NUTRICION ENTERAL DEL PACIENTE TUMORAL (NIVEL C)
1. No existen suficientes datos para sugerir una formula especifica para el paciente con cáncer.2. Puede existir cierto grado de intolerancia a la glucosa, por ello los lipidos pordrían ser el soporte nutricional por excelencia.3. Los estudios que han comparado diferentes cantidades de grasas (NP) no han demostrado beneficios adicionales (Nitenberg, 2000) (III).4. El aporte de nitrogeno varía desde un minimo de 1g/kg/día (a 1,2-2 g/kg/día (Barrera, 2002) (IV).5. Si los pacientes experimentan saciedad, se debería utilizar formulas energéticas (IV)6. Se ha sugerido un aumento en los aportes de antioxidantes (vitaminas) en las formulas de los pacientes con cáncer (Mantovani, 2003) (III)
Recomendaciones ESPEN 2006 en cáncer e inmunonutrientes
. √ LA EVIDENCIA QUE PROVIENE DE RCT ES CONTRADICTORIA CON RESPECTO A LA SUPLEMENTACION DE LAS FORMULAS DE NUTRICION CON W3 (NIVEL C)
1. Existen 2 RCT de EPA frente a placebo superiores a 4 semanas que evaluen la influencia en la supervivencia de este nutriente.1.1. Gogos et al (n=60), no efectos sobre el estado nutricional si mejoría sobre la
supervivencia1.2. Scotia Trial (n=518) mejoría leve en peso y capacidad funcional sin efecto
sobre supervivencia.2. Existen otros dos RCT frente a placebo superiores a 4 semanas con EPA en el
contexto de un SON.2.1. Fearon et al (n=200), baja cumplimentación, sesgo de tto2.2. Jatoi et al (n=410), no aumento el peso frente a megestrol
. √ LA EVIDENCIA QUE PROVIENE DE RCT ES CONTRADICTORIA CON RESPECTO A LA SUPLEMENTACION DE LAS FORMULAS DE NUTRICION CON W3 O GLUTAMINA EN PACIENTES CON TMO (NIVEL C)
Recomendaciones ESPEN 2006 en cáncer e inmunonutrientes
. √ SE DEBE USAR NUTRICIÓN ENTERAL PREOPERATORIA , PREFERENTEMENTE CON INMUNONUTRIENTES (ARGININA, OMEGA 3, NUCLEÓTIDOS) DURANTE 5-7 DÍAS EN TODOS LOS PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGIA ABDOMINAL O CIRUGIA DE CUELLOONCOLOGICA INDEPENDIENTEMENTE DE SU ESTADO NUTRICIONAL (A)
. √ SE DEBE UTILIZAR CONSEJO NUTRICIONAL Y/O SUPLEMENTOS PARA PREVENIR LA DESNUTRICION ASOCIADA A LA RADIOTERAPIA (A)
. √ LA NUTRICION ENTERAL DE RUTINA NO ES ACONSEJADA DURANTE LA QT (C)
NUTRITIONAL SUPPORT DURING ONCOLOGIC TREATMENT OF
PATIENTS WITH GASTROINTESTINAL CANCER:
WHO COULD BENEFIT?Senesse P, et al Cancer Treat Rev 2008
. √ En pacientes no severamente desnutridos, la inmunonutrición oral preoperatoria se asocia con unareducción del 50% de las complicaciones postoperatorias.
. √ El beneficio de las fórmulas inmunomoduladoras en los pacientes severamente desnutridos permanece por probar.
SYSTEMATIC REVIEW IN HEAD AND NECK CANCER PATIENTS
Stableforth A, et al Int J Oral Maxillofac Surg.2009
. √ REDUCCION DE LA ESTANCIA HOSPITALARIA 3.5 días (95% CI 0.7 a 6.3 día, P<0.01), tras utilizar formulas inmunomoduladoras en el postoperatorio de pacientes con cáncer de cabeza y cuello.
MetanalisisZheng I, et al Asia Pac J Clin Nutr. 2007
. √ PACIENTES TUMORALES CON CIRUGIA ELECTIVA DE TUBO DIGESTIVO
Las fórmulas inmunomoduladoras no tuvieron efecto sobre la mortalidad(OR =0.91, p= 0.84).
Las fórmulas IM tuvieron efecto sobre la tasa de infección posoperatoria(OR =0.41, p<0.00001),
Las fórmulas inmunomoduladoras disminuyeron la estancia hospitalaria(días=-3.48, p<0.00001).
(Baracos et al, Annu Rev Nutr 2006)
POSIBILIDADES DE ASOCIACION. JATOI ET AL (J CLIN ONCOL 2004)
422 pacientes con cáncer y caquexia.
- Grupo 1: suplemento de EPA 1,09g dos veces día- Grupo 2: acetato de megestrol 600 mg/día con suplemento suplementoisocalórico isonitrogenado- Grupo 3: EPA 1,09 g/dos veces día+ acetato de megestrol 600 mg/día
� Ganancia de peso 1: 6%, 2: 18%, 3: 10%.� Mejora del apetito 1: 63%, 2: 69%;3: 66%� Mejora score Funcional anorexia-caquexia: 1:40 puntos, 2:55 puntos, 3:55 puntos.
¿ QUE PASARIA ASOCIANDO? INHIBIDORES DE LA SINTESIS DE TNF (PENTOXIFILINA, ROLIPRAM, TALIDOMIDA)BLOQUEANTES DE LA ACCION (ANTICUERPOS, INTERLEUKINAS TIPO IL4, IL10, IL12)BLOQUEANTES DE LA TRANSCRIPCION (SP100030)AINE (INDOMETACINA) Lundholm 2004
Gracias por su atención.
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