Cas clínic - CSPT
Jornades de Residents
Dades clau
Gran distensió abdominal amb timpanisme
Rx abdominal amb gran distensió colònica
Diselectrolitèmia rebel que causa TV polimorfes /
Torsades de Pointes
ECG de base sense signes d’isquèmia i marcadors negatius
Consum de metadona
a UCI…
La prova diagnòstica…
TC abdominal:
Marcada dilatación difusa de todo el marco colónico y algunas asas de intestino delgado con correcta captación mural de
contraste. Imagen de estenosis focal muy corta (2cm) a nivel del
sigma con aparente rotación del asa sobre si misma (signo del
remolino), con dilatación del colon tanto proximal como distal a la
estenosis. Ya existio en el año 2003 una sospecha de estenosis en
esta área que no se confirmo por endoscopia, por lo que se duda
del significado patológico de esta imagen sobre todo teniendo en
cuenta que existe una gran dilatación distal a esta imagen.
DD Dilatació colònica
Megacòlon tòxic
Complicació de malaltia inflamatoria intestinal
Secundària a processos infecciosos
S’acompanya de diarrees amb productes patològics
Edema de paret
Signes típics en la colonoscòpia
Obstrucció mecànica
Pseudoobstrucció colònica aguda (Sd. Ogilvie)
Sd. Ogilvie
Pseudoobstrucció colònica aguda sense lessió
anatòmica que obstrueixi el fluxe intestinal
Principalment en hemicolon D però pot extendre’s a tot
el marc còlic
95% associat a una malaltia subjacent:
Traumatismes, sepsis, IAM / ICC, malalties
ginecològiques, cirurgia abdominal i pèlvica, Parkinson /
lessions medulars/ EM / Alzheimer, metabòlica,
tractament amb opioides.
Sd. Ogilvie
Clínica:
Quadre suboclussiu. Nausea, vomits, distensió abdominal dolorosa, constipació i diarrees ocasionalment.
EF:
Timpanisme abdominal, sorolls intestinals normals o augmentats. Si peritonisme… perforacio!
Analítica:
No hi ha paràmetres patognomònics.
Sovint associada diselectrolitèmia greu
Proves complementàries:
Rx abdominal: gran distensió colònica
Enema opac / TC abdominal: proves confirmatòries
Sd. Ogilvie - Tractament
No hi ha assaigs clínics controlats que comparin tractaments.
Tractament de suport i control de causes precipitants:
Tractar infeccions i ICC
Mantenir normovolèmia, evitar ingesta oral
Corretgir diselectrolitèmia
Descomprimir via digestiva alta (SNG) i col·locació de sonda
rectal en decliu
Aturar tractament amb opiodes i anticolinèrgics
Els enemes es poden administrar amb suavitat i en petita
quantitat. 5% de risc de perforacions!
Sd. Ogilvie - Tractament
Neostigmina
Inhibidor ACh esterasa
Descompressió colònica ràpida (4min)
2mg e.v. (efecticacia 80-100%)
Importants efectes 2aris
Bradicardia extrema – atropina
Broncospasme
Recurrència 5%
Sd. Ogilvie - Tractament
Colonoscòpia descompressiva
Indicada davant dilatacions progressives o majors de 11-13cm o en cas de deterior clínic del pacient.
No administrar sol·lucions evaquadores per preparar el còlon
Recurrència 40%
Cirurgia
Darrera eina terapèutica
Indicada davant el fracàs endoscòpic o en perforació
Hemicolectomia D i anastomosi
En pacient perforats colectomia total i Hartmann
Evolució del pacient
El pacient és diagnosticat de Pseudoobstrucció colònica
aguda amb diselectrolitèmia secundària que causa una
tormenta arrítmica per la que ingressa a UCI
S’intenta tractament amb laxants que no són efectius
Es retiren els mòrfics
S’administra dosi de neostigmina amb resposta parcial
però no es resol la distensió abdominal
Evolució del pacient
Es realitza colonoscopia que mostra gran dilatació de
sigma i colon transvers amb motlles fecals, sense
obstrucció clara i sense signes de patiment de la
mucosa. També s’observen ulceres linials en recte
probablement 2aries als enemes. S’intenta
descompressió amb sortida d’abundant femta.
El pacient presenta lenta milloria clínica i analítica, sense
nous episodis arrítmics, amb inici de deposicions
escasses. Es continua amb laxants i enemes. S’alta a planta.
Evolució del pacient
A les poques hores a planta presenta xoc hemorràgic
per rectorragies abundants.
Angio-TC:
Gran dilatació del colon amb abundant contingut
hemàtic i hipercaptació de contrast de la mucosa rectal
en relació amb lessions superficials sense punts de sagnat
actiu arterial.
FCS:
Ulceres rectals sagnant en llençol, s’intenta esclerosi amb
adrenalina
Evolució del pacient
S’intenta control del xoc hemorràgic amb
suerteràpia, drogues vasoactives, reposició de plasma
fresc, plaquetes i transfussió de vàris concentrats
d’hematies. El pacient progressa a xoc refractari pel
que, donada la seva patologia de base i la manca de
resposta al tractament, es decideix limitació de l’esforç
terapèutic i retirada de mesures actives. El pacient és
èxitus.