._~
Fig.3 Imgenes frontal (a) y de perfil (b) de un paciente de 45 aos con reflujo gstrico. Obsrvese la destruccin gene-
ralizada de los dientes como consecuencia de la erosin dentaria.
Fig.4 Se utiliz tanto una prt sis simulada tradicional (que slo cubra los dientes maxilares anteriores) (a y b), como
una prtesis simulada vestibular axilar (desde el segundo premolar al segundo premolar) (e y d) para valorar la estti-
ca. Con la prtesis simulada tradicional los dientes anteriores parecan muy largos y al paciente no le gust su longitud ni
su forma. Cuando se ampli la Prtesis hasta los premolares, el paciente consider los mismos dientes anteriores como
estticamente satisfactorios.
cin es utilizar una prtesis simulada, ya que
esta tcnica nos permite fstar seguros de la
forma final que tendrn los dientes dentro de
la boca. Varios autores han planteado ya usar
este tipo de prtesis simuladas para tratamien-
tos con carillas de cermica en los dientes
anteriores18,19. En los casos en que se sufre una
destruccin generalizada grave de los dien-
tes, una prtesis simulada que slo cubra los
dientes anteriores podra inducir errores por-
que los dientes quedarn pOCO equilibrados
con los dientes posteriores no reparados. Una
------t
1 I APLICACiN CLNICA
Fig. 6 (a y b) Encerado vestibular maxilar. Obsrvese que el cngulo y las csPide~ palatinas no estn incluidos. En
este paciente las superficies vestibulares de los dos primeros molares maxilares estaba1 intactas y no se incluyeron en el
encerado.
opcin ms razonable puede ser una prte-
sis simulada que incluya todos los dientes
maxilares (Figs.3-5). Paraobtener una prte-
sis simulada de todos los dientes maxilares
no es necesario tener en este estadio inicial
un encerado de toda la boca. De hecho, la
tcnica en tres pasos propone que el tcnico
realice un encerado exclusivamente de la
superficie vestibular de los dientes maxilares.
Paraahorrar tiempo yfacilitar el siguiente paso
clnico, no se incluyen ni los cngulos de los
dientes anteriores, ni tampoco las cspides
palatinas de los dientes maxilares posteriores.
En las situaciones en las que la vertiente
vestibular de los primeros molares no est
afectada por las erosiones, el tcnico puede
interrumpir el encedrLdOa nivel de los premo-
lares (Fig. 6). El se undo molar maxilar nun-
ca queda incluido dentro del encerado. Cuan-
do se termina el enberado vestibular maxilar,
se realiza el primerl paso clnico (prtesis de
simulacin vestibular maxilar), de forma que
el clnico puede corfirmar la direccin elegi-
da por el tcnico. 1continuacin se comen-tan los factores que se deben tener en con-
sideracin durante esta valoracin.
Bordes incisales
Los pacientes suelen quedar sorprendidos
por el aumento de la longitud de los incisi-
vos elegido por ell clnico y el tcnico. Tras
llevar muchos aos con una denticin com-
I ~
Fig. 7 (a-e) Cuando se Pla~.fica aumentar la DVO, la posicin del plano oclusal la decide el tcnico de forma arbitra-
ria. Con frecuencia el espacio o tenido se reparte por igual entre las dos arcadas, con el consiguiente cambio de posicin
del plano oclusal (posicin ms baja). La decisin arbitraria puede comprometer el resultado esttico en pacientes con una
pcomeMa, muchos paJentes no cons;guen
adaptarse de forma inmediata a estos dien-
tes de mayor volumen. rS frecuente que los
pacientes acaben aceptando el cambio si se
les deja que prueben eros nuevos dientes,
pero algunos nunca lIegn a conseguirlo. Los
clnicos no pueden imponer su opinin per-
sonal a los pacientes, aunque pueden tratar
de orientarlos para que fomen una decisin
adecuada.
La prtesis de simulacin representa una
excelente opcin para q~e los pacientes y cl-
nicos traten de comprender los puntos de vis-
ta de la otra parte. Es POSLbleacortar o alargar
la prtesis que cubre los tientes (con compo-
site fluido) y modificar su forma. Si se realizan
cambios mayores,es conveniente obtener una
impresin en alginato pala orientar al tcnico.
Plano ocl usal IEl aspecto innovador de esta tcnica en tres
pasos es que se ampla la prtesis simulada
hastaalcanzar lasvertientesvestibulares de los
dientes maxilares posteri~res. La inclusin de
los cuatro premolares resulta fundamental, no
slo paravisualizarsu SUPirfiCiebucal en com-
paracin con los dienteslanteriores (armona
bucal), sino tambin para relacionar el plano
de inclusin con los bordes incisales. Los bor-
des incisales maxilares Iy el plano oclusaldeben estar en armona para conseguir resul-
tados estticos y funcionlles ptimos.
En una imagen frontal sonriente, las cs-
pides de los dientes posteriores deben seguir
el labio inferior y quedar localizadas ms
superiores que los bordes incisales. Si no es
as, la sonrisa que aparece ser invertida y
desag radable.
Cuando cabe esperar un aumento de la
DVO en la rehabilitacin de toda la boca,
la duda de cmo dividir el espacio interoclu-
sal extra suele responderse compartiendo el
espacio a partes iguales entre las arcadas
mandibular y maxilar. Sin embargo, esta
decisin resulta totalmente arbitraria y puede
determinar la recolocacin del plano oclusal
a un nivel inferior al original.
Por desgracia, en los pacientes con ero-
siones, la prdida de la estructura de los
dientes se suele compensar con una super-
erupcin, sobre todo en la regin maxilar
posterior y mandibular anterior. Un objetivo
de la rehabilitacin de toda la boca debe ser
corregir esta situacin. Eltcnico debe saber
hasta qu punto es posible alargar los bor-
des incisales antes de tomar una decisin
acerca de la posicin del plano oclusal yel
encerado de los cuadrantes posteriores.
Una prtesis simulada vestibular maxilar,
que permite visual izar los mrgenes inci-
sales y las cspides bucales de los dientes
posteriores, puede ayudarnos a comprobar
la orientacin del futuro plano oclusal(Figs. 7 y 8).
1_1
Fig. S (a-f) Paciente de 27 aos con antecedentes de reflujo cido gstrico antes y
sis simulada recuper el equilibrio entre los planos incisal y oclusal.
Fig. 9 (a-e) Si cabe esperar que sea preciso un alarga-
miento coronal, la prtesis si1ulada puede ayudamos a
visual izar la cantidad de enca
1 I
zar los resultadoscomprometidos usando otra
prtesis simulada, pero que no cubra la enca.
Nmero de dientes a rehabilitar
En ocasiones los pacientes no son del todo
conscientes del grado de destruccin de su
denticin. Motivados principalmente por razo-
nes estticas, los pacientes pueden conside-
rar que es posible obtener un resultado satis-
factorio centrndose de forma exclusiva en
los dientes anteriores y no muestran inters
por un plan teraputico ms completo. Para
evitar la prdida de tiempo y dinero innece-
saria, se podra utilizar una prtesis de simu-
lacin vestibular maxilar. Posteriormente se
podra retirar la prtesis que cubre los dien-
tes posteriores y dejar al paciente con la pr-
tesis simulada, que slo cubre los seis dien-
tes anteriores. Aunque algunos pacientes
seguirn rechazando un tratamiento ms
amplio, como cabe esperar, otros aceptarn
convencidos esta otra alternativa.
Pasos clnicos para laconfeccin de la prtesis desimulacin vestibular maxilarLa prtesis de simulacin vestibular maxilar
se fabrica con rapidez y facilidad en la boca
del paciente y ofrece/la opcin de visual izar el
resultado final de forma concreta. Se debe
elaborar una llave fe silicona a partir del
encerado maxilar veftibular y cargarla con un
material de resina 1el color de los dientes
dentro de la boca d~1paciente (Fig. 11). Trasretirarlo de la boca, t das las superficies ves-
tibulares de los dien es maxilares se cubrirn
con una fina capa de composite, que repro-
ducir la forma eleg~ldapara las futuras repa-
raciones en el moldJ de cera. Ennuestro cen-
tro optamos por el material Protemp (3MESPE), un composi e de resina que genera
una reaccin exot mica limitada y que se
dispensa con facilitd, siendo menos poro-
so que el polimetil 'r ,etacrilato. Como el cn-gulo de los dientes anteriores y las cspides
palatinas de los posfriores no quedan inclui-
dos dentro del moldje de cera, la llave de sili-
cona quedar estable dentro de la boca y
tambin quedar es~abilizadaa ambos lados
gracias a los segurldos molares no repara-
dos (puntos stop distales).
Dada la estrechaladaptacin de la llave, elexceso de material ser mnimo y ser fcil
quitar el exceso con un bistur (Fig. 12). No
se recomienda rempver y volver a cementar
la prtesis porque rbodraromperse o modi-
Fig. 11 (a y b) Se fabrica unt llave de silicona del encerado vestibular maxilar y se carga con la resina provisional del
color de los dientes.
Fig. 12 (a-e) Dada la estrec~a adaptacin de la llave,
quedar muy poco exceso tras r t"arla Obsrvese el acor-
tamiento de los caninos (e). Es aSible modificar con facI-
lidad la prtesis dentro de la b0'fa del paciente.
ficar SU aspecto. La prte~is se estabiliza con
un exceso de material en las reas de reten-
cin (interproximales). Sin embargo, el clni-
co debera prestar especial atencin a este
exceso, dado que puede interferir con la
higiene oral normal del paciente. El reto es
abrir las troneras gingivales lo justo para per-
mitir el uso de la seda dental (p. ej. Super-
l_1APLICACiN CLNICA
Fig. 13 (a-') Imgenes de una paciente de 27 aos antes y despus del tratamiento Sin la prtesis simulada resulta-
ba difcil valorar su sonrisa, dado que se senta incmoda por tener que mostrar el dete ioro de sus dientes.
floss, Oral B) sin ame~azar la resistencia de
la prtesis simulada. ~ambin se recomien-
da eliminar bien el excrso de material a nivel
de los surcos gingiValrS bucales para con-
seguir mejor el perfil de emergencia y la
armona gingival en la futura restauracin.
El paciente puede slllr de la consulta con
la prtesIs simulada pursta para ensersela
a su familia y amlgOS'fomo su espesor esmnimo, al final la prt SISse separar y el
paciente podr extrae la con facilidad. Tras
valorar la prtesIs slm lada vestlbular maxI-
lar dentro de la boca del paciente (Fig. 13), el
tcnico podr realizarl todos los cambios
necesarios antes de cpmenzar el segundo
paso de laboratorio.
Los pacientes con erosi~nes dentales graves
suelen tener graves lesifnes en su denticin.
Sin embargo, los protofolOS de tratamiento
tradicionales (rehabilita
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