REFLUJO VESICOURETERAL: MANEJO ACTUAL
Congreso Uromar de Cortéz
15 y 16 de Junio 2012
Dr. José Manuel García de León Gómez
Incidencia
De 17.2% en revisión de 250 artículos en niños estudiados con cistografía, sin antecedentes de IVU.
Con diagnóstico antenatal de hidronefrosis(37%).
Sargent, MA Pediatric Radiology 2000;9:587
Zerín JM Radiology 1993;187:157
Reflujo fetal
En 37% de hidronefrosis antenatal. Un 80% corresponde a varones. En varones con frecuencia es bilateral y es mas
grave. Gamagramas con DMSA en RN con reflujo,
mostrarán lesiones en 17-50%.
ScottJES Br J Urol 1987;59:291
Crabbe J Urol 1992;148: 1229-1231
Grados de reflujo
Reflujo
Primario Secundario Solo deficiencia de la unión
ureterovesical Es ocasionado por
obstrucción de la salida de la vejiga que ocasiona presiones elevadas vesicales, estas pueden ser anatómicas o funcionales (valvas de uretra posterior, estenosis de la uretra, vejiga neurogénica, vejiga inestable).
Ultrasonido en RVU Solo detecta reflujos
severos. Solo detecta cicatrices
severas. Dimensiones de los riñones. Ecogenicidad. Grosor vesical. Muy útil en el seguimiento.
Nefropatía por reflujo
Gamagrama renal El mejor estudio para detectar cicatrices
renales. Especificidad 98%. Sensibilidad 92%. Útil en el seguimiento del manejo médico. Hasta un 50% de los niños con pielonefritis
presentan cicatrices.
Merrick M Br J Radiol 1980;53:44
Gamagrama normal
Comparación entre estudio contrastado y gamagrama renal con
DMSA Tc99
Grado de Reflujo y Cicatrización
Grado I 5%Grado II 6%
Grado III 17%Grado IV 25%Grado V 50%
Skoog SJ J Urol 1987;138:941
Grafica A: Porcentaje de persistencia de reflujo I,II y IV de 1 a 5 años después de la evaluación inicial.
Gráfica B: Porcentaje de persistencia de reflujo grado III de después de la evaluación inicial.
American Urological Association: Report on the Management of Vesicoureteral Reflux in Children.
Baltimore Clinical Guidelines Panel
CONTROVERSIAS EN EL MANEJO
Cirugía abierta (estándar de oro)
• Efectiva (durable)
• Aplicabilidad Universal (todos los grados,todas las variedades).
• Disponibilidad.
• Morbilidad mínima aceptable.
• Costo (razonable).
EFICACIA DE LA CIRUGIA ABIERTA
Grado 1 2 3 4 5
Éxito 99.1% 99% 98.3% 98.5% 80.7%
* Resultados durables, excepto en disfunción vesical severa por trastornos neuropáticos ocultos
Pediatric VUR Guidelines panel summary, J urol.157;1848,1997
APLICABILIDAD UNIVERSAL DE LA CIRUGIA ABIERTA DE REIMPLANTE
Éxito• Vejiga neurogénica
• Vejiga valva
• Duplicaciones ureterales
• Ureteroceles
• Divertículos
TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
Eficacia y aplicabilidad
Grado 1 y 2 3 4 5
Éxito(%) con una
inyeccion85% 72% 63% 51%
* Menor éxito en disfunción vesicalElder js, Endoscopic therapy for VUR:a metanalysis J urol. 175, 716-722,2006
TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
• En USA el 85% son tratamientos endoscópico , 15% cirugía abierta.
• Últimos reportes afirman con doble inyección resultados promedio hasta de 90% a corto plazo.
FACTORES POR LO QUE FALLA TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
• Factores que no controlamos: absorción, anatomía, desplazamiento o migración.
• Factores que controlamos: técnica, sitios de inyección, volúmen.
* 10 a 15% de pacientes requerirán cirugía después de aplicación endoscópica.
CONCLUSIONES DE TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
• Morbilidad mínima.
• El éxito es bueno, pero solo moderado en altos grados de reflujo.
• La recurrencia del reflujo después de una aplicación es variable, pero es real.
• Costo: deflux (1,800 dólares 1cc), macroplastique (700 dólares 1.5cc)
CIRUGÍA ROBÓTICA
• 90 a 92% de éxito.
• Ideal en reflujos unilaterales.
• Mejor técnicas extravesicales.
• Ideal en pacientes de mayor edad(>5 años), obesos, falla a tratamiento endoscópico, y reflujo de grado moderado.
REIMPLANTE POLITANO
REIMPLANTE COHEN
REIMPLANTE GREGOIR LICH
Caso clínico 1Rn con diagnóstico antenatal de hidronefrosis
II V
Caso clínico 2Paciente femenino de 6 años de edad con reflujo unilateral grado 2
¿ Recomienda tratamiento endoscópico en este caso con inyección subureteral?
¿ Ofrecerían tratamiento conservador?
¿Recomendaría tratamiento laparoscópico?
Caso clínico 3• Recién nacido,
masculino con diagnóstico prenatal de hidronefrosis bilateral.
• Postnatalmente se corrobora la hidronefrosis secundaria a un reflujo vesico ureteral severo grado 5, descartando vejiga neurogénica y valvas
Caso clínico 3 A los 7 días de vida es hospitalizado por presentar sépsis neonatal secundaria a infección urinaria, con respuesta satisfactoria a tratamiento médico.
Recomendaría derivación urinaria mediante vesicostomía?
¿Indicaría estudio urodinámico?
¿En que momento realizaría el reimplante y de qué tipo?
Caso clínico 4• Paciente con
reflujo riñón trasplantado.
• Antecedente de valvas (vejiga valva).
• Urodinamia: vejiga de menos el 50% de capacidad con mala acomodación
Caso clínico 5• Paciente con IR
intermedia.• Riñón único con
reflujo grado V.• Dos cirugías
previas de reimplante.
• Vejiga con aceptable acomodación y capacidad a la cistometria.
Caso 6 Reflujo en DSC
Caso 7 Reflujo y obstrucción U-P
Caso 8 Reflujo III de baja presión. Femenina de 5 años
edad
Caso 9 Reflujo y obstrucción U-P
Caso 9 Reflujo en vejiga inestable y DSC
Caso 11 Reflujo y DSC
Caso 12 Prune Belly
Caso 13 Reflujo divertículo y dsc
Caso 14 Reflujo divertículo contralateral
Caso 15 Clásica nefropatía por RVU
Caso 16 Reflujo daño renal temprano
GRACIAS
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