Quimioterapia en Cáncer de Esófago
Marsela Ramírez Rodríguez
Residente de Oncología Médica
Introducción
Enfermedad devastadora
EUA: 1% de todas las neoplasias y 6% de TGI
Séptima causa de muerte por cáncer en EUA
Novena neoplasia más frecuente en el mundo
Sexta causa de muerte por cáncer en el mundo
Quimioterapia en cáncer de esófago
Cancer, Principles and Practice of Oncology 7th editionOncology. The Lancet, 2007; 8:545-553
Introducción
50% pacientes al diagnóstico cuentan con tumores irresecables o metástasis
60% pacientes con enfermedad locorregional puede someterse a intento curativo
70 - 80% de las resecciones tendrán metástasis en ganglios
70 - 80% pacientes fallecen de enfermedad metastásica
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
NEJM 2003; 349:2241-2252
Cancer, Principles and Practice of Oncology 7th edition
Introducción
400,000 nuevos casos
390,000 muertes
USA: 14520 casos nuevos
3,040 muertes.
90 % son células epidermoide y adenocarcinomas
SV 5 años: 4% a 10%
38% evidencia de afección tejido periesofágico
30 a 40% metástasis ganglionares en la cirugía
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
NEJM 2003; 349: 2241-2252
European Journal of Cancer 2005; 41: 664-672
Introducción
Cirugía piedra angular en tratamiento (mortalidad 10%)
Al diagnóstico: 25 a 40% candidatos a cirugía
30% resección con bordes microscópicos
66% recurrencia local o metastásica a 5 años
SV a 5 años en T1-2: 86%
T3-T4 o N pos 15%
Calidad de vida
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
European Journal of Cancer 41(2005) 664-672
Cancer, Principles and Practice of Oncology 7th edition
Introducción
Factores pronósticos
Extensión a pared
Metástasis linfáticas
Tipo histológico
Micrometástasis
Edad, tamaño tumoral, localización, pérdida de peso.
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
Cancer, Principles and Practice of Oncology 7th editionOncologist 2004;9:137-146
Estadificación
EC T N M Descripción
0 TIS N0 M0 TIS: Carcinoma in situ
I T1 N0 M0 T1: Invade lámina propia o submucosa
IIA T2-T3 N0 M0 T2: Invade la muscular propia
T3: Invade la adventicia
IIB T1-T2 N1 M0 N1: Metástasis a ganglios linfáticos regionales
III T3
T4
N1
cN
M0
M0
T4: Invasión a estructuras adyacentes
IVA
cT cN M1a M1a: Esófago torácico superior: Metástasis a ganglios linfáticos cervicales
Esófago torácico inferior: Metástasis a ganglios celiacos
Esófago torácico medio: No aplicable
IVB
cT cN M1b M1b: Esófago torácico superior: metástasis a otros sitios distantes
Esófago torácico inferior: Metástasis a otros sitios distantes
Esófago torácico medio: Metástasis a otros sitios distantes y/o ganglios no regionales
Quimioterapia en Cáncer de esófago
Cancer, Principles and Practice of Oncology 7th edition
IntroducciónQuimioterapia en Cáncer de Esófago
Cancer, Principles and Practice of Oncology 7th editionOncologist 2004;9:137-146
Estadio Clínico
Tratamiento
Estándar
Supervivencia
5 años %
Estadio 0 Cirugía 90
Estadio I Cirugía 70
Estadio IIA Cirugía, QT/RT o combinado
15-30
Estadio IIB Cirugía, QT/RT o combinado
10-30
Estadio III QT/RT Resección paliativa Menos 10
Estadio IV Quimioterapia Raro
Quimioterapia neoadyuvanteQuimioterapia neoadyuvanteQuimio-radioterapia neoadyuvanteQuimio-radioterapia neoadyuvante
Quimioterapia adyuvanteQuimioterapia adyuvanteQuimio-radioterapia adyuvanteQuimio-radioterapia adyuvante
Quimioterapia paliativaQuimioterapia paliativaTerapias BlancoTerapias Blanco
Quimioterapia Quimioterapia neoadyuvanteneoadyuvante
Quimioterapia neoadyuvante: objetivos
Reducción del tumor ( resecabilidad)
Eliminar micrometástasis
Prolongar el SVLE y SVG
Mejorar el control local
Reducción de la recurrencia
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
Oncology. The Lancet 2007; 8: 545-553
Annals of Oncology 2004;15 (s) iv93-96
Quimioterapia neoadyuvante
¾ de los pacientes al diagnóstico son localmente avanzados
EC IIB y III
Pobre supervivencia
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
Cancer, Principles and Practice of Oncology 7th edition
Chemotherapy Followed by Surgery Compared with Surgery Alone for Localized Esophageal Cancer
Quimioterapia neoadyuvante
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
440 pacientes
T1-3, cN, M0
5FU 1000 mg/m2
CDDP 100 mg/m2
3 ciclos n 227
Cirugía
n 213
Cirugía
R0
R1-R2
5FU,CDDP
2 ciclos
S
O
R
T
E
A
D
O
S
NEnglJMed 1998:339(27) 1979-1994
Quimioterapia neoadyuvante
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
NEnglJMed 1998:339(27) 1979-1984
Resultados de la cirugía
Cirugía R0: 59%
QT preoperatoria R0: 60%
P: NS
Cirugía R1: 15%
QT preoperatoria R1: 4%
P:0.001
Muertes Postoperatorias:
6% ambos grupos
Quimioterapia neoadyuvante
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
NEnglJMed 1998:339(27) 1979-1984
SVM:
QT preoperatoria: 14.9 meses
Cirugía: 16.1 meses
P: 0.53
SV 1 año: 59% vs 60%
SV 2 años: 35% vs 37%
SV 3 años: 23% vs 26%
Muertes:
QT preoperatoria: 233/180 pac
Cirugía: 234/173 pac
P: 0.53
Quimioterapia neoadyuvante
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
NEnglJMed 1998:339(27) 1979-1984
Recurrencia:
Falla locorregional:
Cirugía: 19%
QT preoperatoria: 25%
Falla a distancia:
Cirugía: 12%
QT preoperatoria: 7%
Quimioterapia neoadyuvante
Histología: Sin diferencias entre adenocarcinoma y epidermoide
Pérdida de peso 10% o más: predictor de pobre respuesta P: 0.03
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
NEnglJMed 1998:339(27) 1979-1984
Perioperative Chemotherapy versus Surgery Alone for Resectable Gastroesophageal Cancer
Quimioterapia neoadyuvante
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
503 pacientes
T1-3, cN, M0
1994-2002
Epirrubicina 50 mg/m2 d1
CDDP 60 mg/m2 d 1
5FU 200 mg/m2 d 1 a 21
3 ciclos (253 pacientes)
Cirugía
(250 pacientes)
Cirugía
S
O
R
T
E
A
D
O
S
N Engl J Med 2006:355:11-20
Adenocarcinoma
Gástrico, tercio inferior
y unión GE
Quimioterapia neoadyuvante
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
N Engl J Med 2006:355:11-20
Esófago: 14.8%
vs 14.2%
Quimioterapia neoadyuvante
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
N Engl J Med 2006:355:11-20
Resultados de la cirugía:
QT preoperatoria: 229 pacientes (91.6%)
Cirugía: 244 pacientes (96.4%)
Resección curativa:
QT preoperatoria: 169/213 pacientes (79.3%)
Cirugía: 166/236 pacientes (70.3%)
P: 0.03
Complicaciones postoperatorias y muertes similares
Quimioterapia neoadyuvante
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
N Engl J Med 2006:355:11-20
Hallazgos patológicos:
Tamaño del tumor: 3 cm vs 5 cm
P:0.001
R0 T1 y T2: 51.7% vs 36.8%
P: 0.002
Quimioterapia neoadyuvante
Reducción del Riesgo de Muerte 25% a favor de QT P:0.009
SV a 5 Años: 36% vs 23% (BA: 13%)
Reducción del riesgo de Progresión: 34% a favor de QT P:001
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
N Engl J Med 2006:355:11-20
Quimioterapia neoadyuvante
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
Ann Surg Oncol 2003, 10;7:754-761
Neoadjuvant Treatment for Resectable Cancer of the Esophagus and the Gastroesophageal Junction: A
Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials
12 estudios
sorteados
7 estudios clínicos Quimioterapia preoperatoria (n=1683)
5 estudios clínicos Quimioradioterapia preoperatoria (n=669)
Supervivencia
2 años y 3 años
Esquema de QT
Histología
Quimioterapia neoadyuvante
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
Ann Surg Oncol 2003, 10;7:754-761
SV 2 a: -6.3 (95% IC -17-4.5%)
SV 2 a: 6.3 (95% IC 1.8-10.7%)
Quimioterapia neoadyuvante
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
Ann Surg Oncol 2003, 10;7:754-761
SV a 2 años:
Quimioterapia Rangos de 6 a 51% vs cirugía 13 a 50%
Beneficio de 4.4% P=0.07
SV a 3 años: (2 estudios)
20 a 26% grupo neoadyuvancia vs 5 a 6% grupo control
Quimioterapia neoadyuvante
Epidermoide:
697 pacientes
SV 2 años: 6.1% P=0.75
Adenocarcinoma:
1482 pacientes
SV 2 años: 6.4% P=0.23
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
Ann Surg Oncol 2003, 10;7:754-761
Quimioterapia neoadyuvante
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
Ann Surg Oncol 2003, 10;7:754-761
Mortalidad:
3% grupo de quimioterapia a 17% en grupo de cirugía
Incremento: 1.7% P:0.38
Quimioterapia neoadyuvante
Conclusiones:
Beneficio en:
SV a 2 años de 4%
SV a 3 años de 5.1%
Esquema de QT: CDDP y 5FU: 6.3%
Control en la falla local y a distancia (9%)
Respuestas patológica: 3 a 26%
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
Ann Surg Oncol 2003, 10;7:754-761
Quimioterapia neoadyuvante
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
The American Journal of Surgery 2004:183,274-279
A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials that Compared Neoadyuvant Chemotherapy and
Surgery to Surgery Alone for Resecable Esophageal Cancer
11 estudios
sorteados
1976 pacientes
Objetivos:
SV a l año, 2 años y 3 años
Resección completa
Complicaciones pulmonares
Mortalidad global
Recurrencia locorregional y a distancia
Quimioterapia neoadyuvante
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
The American Journal of Surgery 2004:183,274-279
Supervivencia:
1 año: 1.00 (0.76-1.30) P: 0.98
2 años: 0.88 (0.62-1.24) P:0.45
3 años: 0.77 (0.37-1.59) P:0.48
Resección:
Mayor en grupo de cirugía:
OR 1.71 95% IC 1.22 a 2.40 P:0.002
Quimioterapia neoadyuvante
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
The American Journal of Surgery 2004:183,274-279
Resección completa R0
Mayor grupo de QT/cirugía: 29% P:0.001
Respuesta clínicas completa: 31%
Respuesta patológica: 5%
Quimioterapia neoadyuvante
No diferencias significativas:
Mortalidad: 1.08 (0.45-2.60) P: 0.87
Complicaciones postoperatorias: 1.37 (0.83-2.25) P: 0.22
Recurrencia local regional: 0.97(0.57-1.10) P:0.16
Recurrencia a distancia: 0.63 (0.28-1.41) P:26
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
The American Journal of Surgery 2004:183,274-279
Quimioterapia neoadyuvante
Conclusiones:
Beneficio:
Resecciones completas
Mayor respuesta clínica
Respuestas patológicas
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
The American Journal of Surgery 2004:183,274-279
Quimioterapia neoadyuvante
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
Oncology. The Lancet, 8, 2007:226-234
18 estudios
1982-2006
2933 pacientes
T0-3 N0-1 M0
Quimioterapia
8 estudios: (1982 a 1992) n 1724
7 estudios: Epidermoide
2 estudio: Adenocarcinoma y
epidermoide
Survival Benefits from Neoadjuvant Chemoradiotherapy or Chemotherapy in Oesophageal
Carcinoma: a Meta-analysis
Quimioradioterapia
10 estudios: 1983-2006 n: 1209
6 estudios: Epidermoide
1 estudio: Adenocarcinoma
3 estudios: Epidermoide y adenocarcinoma
Objetivos:
Todas las causas de mortalidad
Mortalidad por tipo histológico
Quimioterapia neoadyuvante
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
Estudio Tratamiento
No.
Pacientes Histología
SVM
meses
SV
2 años
SV
3 años
Nygaard
WJS 1992;16:1104
Neoady CDDP/Bleo
Cirugía
50
41
Epidermoide -
-
-
-
3
9
Roth
JTCS 1988;96:242
Neoady CDDP/VDS/bleo Ady CDDP/VDS
Cirugía
19
20
Epidermoide 9
9
-
-
25
5
Schlag
AS 1992:127:1446
Neoady CDDP/5FU
Cirugía
34
41
Epidermoide 10
10
-
-
-
-
Kok
ASCO 1997:16:277
Neoady CDDP/VP16
Cirugía
86
85
Epidermoide
Adenocarcinoma
18.5
11
-
-
-
-
Kelsen (Intergroup 0013)
NEJM 1998:339:1979
Neoady CDDP/5FU Ady CDPP/5FU
Cirugía
213
227
Epidermoide
Adenocarcinoma
15
16
35
37
26
23
MRCOCWG
Lancet 2002:359:1727
Neoady CDDP/5FU
Cirugía
400
402
Epidermoide
Adenocarcinoma
16.8
13.3
43
34
32
25
Oncology. The Lancet, 8, 2007:226-234
Quimioterapia neoadyuvante
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
Oncology. The Lancet, 8, 2007:226-234
TODAS CAUSAS
DE MORTALIDAD
RRM 10% P:0.05SV a 2 años: 43% vs 34%
Beneficio absoluto: 9%
Quimioterapia neoadyuvante
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
Oncology. The Lancet, 8, 2007:226-234
Mortalidad:
Epidermoide: RRM 12% P: 0.12
Adenocarcinoma: RRM 22% P: 0.014
Histología: epidermoide vs adenocarcinoma
Quimioterapia neoadyuvante
Conclusiones:Beneficio:
Mortalidad (todas las causas): Reducción 10%
Adenocarcinoma
Mejora la SVLR, pero no SV
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
Oncology. The Lancet, 8, 2007:226-234
Quimioterapia neoadyuvante
Conclusiones:Quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía proporciona mejoría en la SV 5años
Quimioterapia a base de CDDP y 5FU
No aumenta tasa de resección
Indicada en Involucro ganglionar o tumores localmente avanzados
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
Quimio-radioterapia Quimio-radioterapia neoadyuvanteneoadyuvante
Quimio-radioterapia neoadyuvanteQuimioterapia en Cáncer de Esófago
Oncology. The Lancet 2005:6 659-668
257 pacientes
Quimioradioterapia
CDDP 80 mg/m2/5 FU 800 mg/m2
RT 35 Gy
129 pacientes
Cirugía
129 pacientes
Surgery alone versus Chemoradiotherapy Followed by Surgery for Resectable Cancer of the Oesophagus: a
Randomised Controlled Phase III Trial
S
O
R
T
E
A
D
O
S
Quimio-radioterapia neoadyuvante
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
Oncology. The Lancet 2005:6 659-668
Cirugía: RO
QT/RT 80%
Cirugía 59%
Media de Progresión:
QT/RT: 16 meses
Cirugía: 12 meses
SV Global:
QT/RT: 22.2 meses
Cirugía: 19.3 meses
P: 0.32
P: 0.57
Quimio-radioterapia neoadyuvante
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
Oncology. The Lancet 2005:6 659-668
Beneficio:
Edad: menor de 60 años P:0.08
Histología: epidermoide P: 0.07
Localización: medio y superior P: 0.06
Quimio-radioterapia neoadyuvante
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
Oncology. The Lancet 2005:6 659-668
RRM 53% P: 0.014
RRM 31% P: 0.16
RRM 0% P:0.92
RRM 0% P:0.81
SVLP
SVG
Epidermoide Adenocarcinoma
Quimio-radioterapia neoadyuvante
Respuesta patológica completa: 16 pacientes (16%)No hubo muertes relacionadas al tratamientoToxicidad en 96%
Más frecuente esofagitisComplicaciones postoperatorias: 49% grupo de QT/RT y 55% en grupo de cirugíaMas falla Locales y sistémica en el grupo de cirugía
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
Oncology. The Lancet 2005:6 659-668
Quimio-radioterapia neoadyuvante
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
Oncology. The Lancet, 8, 2007:226-234
10 estudios
1983-2006
1209 pacientes
6 estudios: Epidermoide
1 estudio: Adenocarcinoma
3 estudios: mixtos
T0-3, N0-1, M0
Radioterapia:
6 estudios: 40-50.4 Gy
3 estudios: 35-37 Gy
1 estudios: 20 Gy
Quimioterapia:
CDDP, 5FU, VP16
Survival Benefits from Neoadjuvant Chemoradiotherapy or Chemotherapy in Oesophageal
Carcinoma: a Meta-analysis
Quimio-radioterapia neoadyuvante
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
Estudio Radioterapia Quimioterapia Secuencia Histología Pacientes Seguimiento
1983 35 Gy, 4 semanas CDDP 20 mg/m2d 1, Bleo 5 mg/m2 d1-5 3 c
Secuencial Epidermoide 78 18
1986 40 Gy, 4 semanas CDDP 100mg/m2-d 1, FU 1000mg/m2 d 1-4 2 c
Concomitante Epidermoide 69 12
1988 20 Gy, 12 d CDDP 100mg/m2-d1, FU 600mg/m2 d 2-5,22-25 2 c
Secuencial Epidermoide 86 12
1989 45 Gy, 3 semanas CDDP 20mg/m2-d1-5, FU 300 mg/m2 d1-4 2 c
Concomitante Epidermoide
Adenocarcinoma
100 98
1989 37 Gy, 2 semanas CDDP 80mg/m2d 0-2 Secuencial Epidermoide 293 55
1900 40 Gy, 3 semanas CDDP 75 mg/m2 d 7, 5FU 15 ng/m2 d 1-5
Concomitante Adenocarcinoma 113 24
1990 40 Gy,3 semanas CDDP 75mg/m2 d 7, 5FU 15 mg/m2 d 1-5
Concomitante Epidermoide 61 10
1994 35 Gy, 3 semanas CDDP 80 mg/m2 d 1-5, FU 800 mg/m2 d 2-5
Concomitante Epidermoide
Adenocarcinoma
256 65
2006 50.4 Gy, 5-6 semanas
CDDP 60 mg/m2 d 1-5, FU 1000 mg/m2 d 3-5
Concomitante Epidermoide
Adenocarcinoma
56 56
1999 46.6 Gy, 4 semanas
CDDP 60 mg/m2 d 1-5, FU 1000 mg/m2 d 3-5
Concomitante Epidermoide 101 25
Lancet Oncol 2007;8:226-34
Quimio-radioterapia neoadyuvante
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
Oncology. The Lancet, 8, 2007:226-234
TODAS LAS CAUSAS DE MORTALIDAD
RRM 19% P: 0.002
Quimio-radioterapia neoadyuvante
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
Oncology. The Lancet, 8, 2007:226-234
Histología: Epidermoide vs adenocarcinoma
Mortalidad a 2 años:
Epidermoide: RRM 16% P:0.02
Adenocarcinoma: RRM 25% P:0.04
Quimio-radioterapia neoadyuvante
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
Oncology. The Lancet, 8, 2007:226-234
Mortalidad a 2 años:
Reducción del riesgo relativo: 19 %
Número necesario a tratar: 8 pacientes
Quimio-radioterapia neoadyuvante
Conclusiones:
Beneficio:
Mortalidad (todas las causas): reducción de 19% con diferencia absoluta del 13%
Epidermoide y adenocarcinoma
Mejoría en la SVLP
SVG de 24%
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
Oncology. The Lancet, 2007;8:226-234
Oncology. The Lancet 2007;8:545-553
Quimio-radioterapia neoadyuvante
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
Ann Surg Oncol 2003, 10;7:754-761
Neoadjuvant Treatment for Resectable Cancer of the Esophagus and the Gastroesophageal Junction: A
Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials
12 estudios
sorteados
7 estudios clínicos Quimioterapia preoperatoria (n=1683)
5 estudios clínicos Quimio-radioterapia preoperatoria (n=669)
Supervivencia
2 años y 3 años
Esquema de QT
Histología
Quimio-radioterapia neoadyuvante
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
Ann Surg Oncol 2003, 10;7:754-761
Quimio-radioterapia neoadyuvante
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
Ann Surg Oncol 2003, 10;7:754-761
SV a 2 años:
23 a 46% en quimioradioterapia vs 13 a 41% en cirugía
Ganancia: 6.4% P=0.86
Quimio-radioterapia neoadyuvante
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
Ann Surg Oncol 2003, 10;7:754-761
Mortalidad atribuida al tratamiento:
2 % grupo de quimio-radioterapia a 9% en grupo de cirugía
3.4% P=0.20
Quimio-radioterapia neoadyuvante
Conclusiones:
a) Beneficio en:
SV a 2 años de 6.4%
Esquema de QT: CDDP y 5FU: 6.3%
Control en la falla local y a distancia (9%)
Respuestas patológica: 28%
b) Mortalidad: 3.4%
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
Ann Surg Oncol 2003, 10;7:754-761
Quimio-radioterapia neoadyuvante
Conclusiones:
Disminuye el riesgo de muerte
Disminuye recurrencia locales
Incrementa las Repuestas Patológicas
Beneficio en ambos tipos histológicos
Indicado: T3 y ganglios positivos
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
Quimioterapia Quimioterapia adyuvanteadyuvante
Quimioterapia adyuvante
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
Referencia Características Tratamiento Esquema Seguimiento SV 2 años SV 5 años
Group JA
Chest 1993;104:203
RO
205 pacientes
Cirugía
Vs Cirugía/QT
CDDP
Vinblastina
2ciclos
59 meses - 45%
Vs
48%
JCOG
Proc Am Soc Clin Oncol 1998;17:282
R0
242 Pacientes
Cirugía
Vs
Cirugía/QT
CDDP
5FU
2 ciclos
40.4 meses - 46 vs 58% P=.05
N neg 77% vs83% P.3
N pos 53% vs 35% P=.06
E8296
Proc Am Soc Clin Oncol 2003:22:296
R0
N pos
55 pacientes
Cirugía CDDP
Paclitaxel
32 meses 60% -
Quimioterapia adyuvante
Conclusiones:
Mejoría en SV en pacientes con R0, N1
Sin beneficio en ganglios negativos
EC IIB y III considerar protocolos de investigación
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
Cancer. Principles and Practice. 7 th editicon
Quimio-radioterapia Quimio-radioterapia adyuvanteadyuvante
Quimio-radioterapia adyuvante
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
N Engl J Med 2001:345:725-730
Adenocarcinoma de estómago y UGE 20%
EC IB-IV MO
603 pacientes
Tratamiento QT/RT (n=282)
Día 1
QT 5FU 425 mg/m2/d/LCV 20mg/m2/d 1-5
Día 28
QT 5FU 400 mg/m2/ LCV 20 mg/m2/d
RT 45 Gy 1.8 Gy/d L-V
Día 56
5FU 425 mg/m2/d/ LCV 20 mg/m2 d 1-5
Cirugía
Márgenes negativos
Observación (n=275)
S
O
R
T
E
A
D
O
S
Chemoradiotherapy after surgery compared whit surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal juntion
Quimioterapia adyuvanteQuimioterapia en Cáncer de Esófago
N Engl J Med 2001:345:725-730
Supervivencia Media
36 meses vs 27 meses
Supervivencia a 3 años:
50% vs 41%
Recurrencia local:
19% vs 29%
Quimioterapia adyuvanteQuimioterapia en Cáncer de Esófago
N Engl J Med 2001:345:725-730
SVG: 50% vs 41% P: 0.005
SVRL:
30 m vs 19 m
SVLR a 3 años:
48 % vs 31%
Quimio-radioterapia adyuvante
Toxicidad 41% vs 31%
Hematólogica: 54%
Gastrointestinal: 33%
Infección: 6%
Neurológica: 4%
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
N Engl J Med 2001:345:725-730
Quimio-radioterapia adyuvante
Conclusiones:
Quimio-radioterapia es estándar en T3 o N positivo después de resección completa con márgenes negativos
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
Quimio-radioterapia Quimio-radioterapia definitivadefinitiva
Quimio-radioterapia definitiva
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
Autor Pacientes Histología RT Quimioterapia
Seguimiento
(meses)
SV
2 años
SV
3 años
SV
5 años
QTRT Coia
Cancer 1988
9 Adenocarcinoma 60 Mito/5FU 15 29 29 --
QTRT Seit
Cancer 1990
11 Adenocarcinoma 56 Mito/5FU 8 15 15 --
QTRT Coaia
IJROBP 1991
35 Epidermoide 40 CDDP/5FU 17 41 -- --
QTRT Gill
JCO 1992
57 Mixto 60 Mito/5FU 18 - 29 18
QTRT Zinone
EJC 1992
36 Mixto 54-60 CDDP/5FU 26 65 -- --
QT-QTRT Poplin
Cancer 1994
65 Epidermoide 64 CDDP/5FU 18 40 37 27
QTRT De Pree
Ann Onc 1995
42 Epidermoide 42 CDDP/vinca/MT 11 29 -- --
QT -QTRT Minsky
IJROBP 1999
45 Epidermoide 65 5FU/CDDP 20 38 30 20
QT-QTRT Roca
EJC 1996
60 Epidermoide 60 CDDP/5FU/FA 32 58 35 --
Jeremic
IJROBP 1998
28 Epidermoide 54 5FU/CDDP 26 54 39 39
European Journal of Cancer 2002, 38; 300-313
Quimioradioterapia definitiva
Esquemas con MTX, VP16 o VP16/CDDP y RT secuencial o concomitante vs RT
Sin diferencias en la SV
QT/RT o QT tasas de respuesta 60 vs 19% P:0.025
QT/RT vs RT SV a 5 años 16 vs 6% P:0.16
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
European Journal of Cancer 2002, 38; 300-313
Quimioradioterapia definitiva
The Cochrane Database of Systematic Reviews
SVG
Recurrencia local
Desaparición de disfagia
Calidad de vida
Tolerabilidad
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
The Cochrane Library, Copyright 2005, The Cochrane Collaboration
Quimioradioterapia definitiva
15 estudios aleatorizados
9 concomitantes (898) y 6 secuenciales (664)
1562 pacientes
8 exclusivamente células escamosas
Localmente avanzados
MTX, Bleomicina, MMC, CBP; CDDP, 5FU y UFT
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
The Cochrane Library, Copyright 2005, The Cochrane Collaboration
Quimioradioterapia definitiva
Supervivencia:Supervivencia:
a) Concomitantea) Concomitante
1a RRM 30% (P 0.04)
2a RRM 42% (P 0.01)
b) Secuencialb) Secuencial
No beneficio a los 2 años
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
The Cochrane Library, Copyright 2005, The Cochrane Collaboration
Recurrencia Local:
QT/RT y RT: 55% vs 69%
Reducción Absoluta del 14 %
Quimioradioterapia definitivaQuimioterapia en Cáncer de Esófago
The Cochrane Library, Copyright 2005, The Cochrane Collaboration
Mortalidad
A favor de la combinación 56% vs 67%
Beneficio Absoluto: RRM 11%
Quimioradioterapia definitiva
Estándar en enfermedad locorregional
Pacientes no candidatos a cirugía
Involucro de esófago cervical
Mejora la SV
Disminuye recurrencia local
Mas tóxico
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
The Cochrane Library, Copyright 2005, The Cochrane Collaboration
Quimioterapia Quimioterapia paliativapaliativa
Quimioterapia Palitativa
Objetivos:
Mejorar la calidad de vidaPrevenir y paliar los síntomasPrologar la supervivencia
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
Quimioterapia Palitativa
Indicación:
Volúmen tumoral grande
Edad avanzada
Estado funcional bajo
Comorbilidades
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
Cancer, Principles and Practice of Oncology 7th edition
Quimioterapia Paliativa: Agentes únicos
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
Fármacos Dosis Pacientes Tipo histológico Repuestas
Bleomicina 15-30 mg/m2 80 Epidermoide 15%
5 Fluorouracil 300 mg/m2 por 6 semanas
500 mg/m2 d 1-5
13
26
Epidermoide 85%
16%
Mitomicina 20 mg/m2 4-5 semanas 31 Epidermoide 35%
Doxorrubicina 40-60 mg/m2 cada 3 semanas 33 Epidermoide 18%
Methotrexate 200 mg/m2 cada 10 días 44 Epidermoide 48%
Cisplatino 50-120 mg/m2 cada 3 semanas
120 mg/m2 d 1 y 15
131
15
Epidermoide 73%
26%
Vindesine 3-4 mg/m2 cada 2 semanas 83 Epidermoide 26%
Mitoguazona 400-700 mg/m2 semanal 64 Epidermoide 23%
Vinorelvine 20-25 mg/m2 semanal
30 mg/m2 cada 2 semana
30
16
Epidermoide 20%
25%
Docetaxel 75 mg/m2 cada 3 semanas 22 Adenocarcinoma 18%
Gemcinabina 1250 ng/m2 d 1,8, 15 cada 4 semanas 21 Epidermoide
adenocarcinoma
18%
Paclitaxel 250 mg/m2 cada 3 semanas
140 mg/m2 por 96 hrs cada 3 semanas
51
14
Epidermoide
adenocarcinoma
32%
0
Cancer, Principles and Practice of Oncology 7th edition
Quimioterapia Palitativa
Agentes únicos:
• CDDP, VP16, 5FU más utilizados
• Mejores tasas de respuestas: 5FU y CDDP
• Sin mejoría en SV (4 a 10 meses)
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
Esquema Pacientes Histología Respuestas
CDDP/Bleomicina 17 Epidermoide 17%
CDDP/Bleomicina/Vindesine 51 Epidermoide 31%
CDDP/Bleomicina/Methotrexate 40 Epidermoide 30%
CDDP/mitoguazona/vindesine 20 Epidermoide 40%
CDDP/Mitoguazona/vinblastina 36 Epidermoide 11%
CDDP/5FU 82 Epidermoide 85%
CDDP/vinorelbine 71 Epidermoide 31%
Carboplatino/vinblastina 16 Epidermoide 0
Acido retinoico/Interferon 15 Epidermoide
Adenocarcinoma
0
5FU/Interferon 57 Epidermide
Adenocarcinoma
26%
CDDP/5FU/Interferon 63 Epidermoide
Adenocarcinoma
53%
CDDP/etopósido 65 Epidermoide 48%
CDDP/etopósido/5FU/LV 69 Epidermoide 34%
Paclitaxel/CDDP cada 3 semanas 32 Epidermoide
Adenocarcinoma
44%
Paclitaxel/CDDP cada 2 semanas 51 Epidermoide
Adenocarcinoma
43%
Paclitaxel/CDDP semanal 24 Adenocarcinoma 50%
Cancer, Principles and Practice of Oncology 7th edition
Quimioterapia Palitativa
Combinación
• Mejor 5FU/CDDP en tasas de respuestas
• Sin mejoría en SV
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
Terapias blancoTerapias blanco
Terapias blanco
Agentes que interfieren con la autosuficiencia de señales de crecimiento: EGFRInhiben la angiogénesisInterfieren el potencial de replicación: inhibidores del ciclos celularPromotores de apoptosis: inhibidores de proteosomasInhiben la invasión tisular y procesos de metástasis
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
Annals of Oncology 2005; 16: 1740-1747
Pulmón(CPCNP)
Colorectal
Cabeza y cuello
Cáncer de esófago 30-90%
Cáncer Colorectal 72–89%
Cáncer de cabeza y cuello 95–100%
Cáncer pulmón (CPCNP) 40–80%
Cáncer de mama 14–91%
Cáncer de ovario 35–70%
Cáncer de riñón 50–90%
EGFR en tumores sólidos
El EGFR se expresa en una gran variedad de tumores sólidos
N Engl J Med 2004;351:337–345 Cancer 1996;78:1284–1292
Rev Oncol Hematol 1995;19:183–232
Quimioterapia en Cáncer de esófago
ADN
Mecanismo de acción de los agentes EGFR
Membrana
Extracelular
Intracelular
R
K
R
K EGFR-TKIEGFR-TKI
SEÑALProliferacion
Sobrevida celular (anti-apoptosis)
F. De crecimiento
Sensibilidad Quimioterapia/radioterapia
Angiogénesis
Metástasis
R: receptor del factor de crecimiento epidérmico
EGF/TGFα
Quimioterapia en Cáncer de esófago
ADN
Mecanismo de acción
Membrana
Extracelular
Intracelular
R
XK
R
XK EGFR-TKIEGFR-TKI
SEÑALProliferacion
Sobrevida celular (anti-apoptosis)
F. De crecimiento
Sensibilidad Quimioterapia/radioterapia
Angiogénesis
Metástasis
R: receptor del factor de crecimiento epidérmico
EGF/TGFα
ERBITUX
Quimioterapia en cáncer de esófago
Terapias blanco
Wilkinson:
Sobreexpresión: 30-90%
Pobre pronóstico
57% vs 13% P:.02
SV: 35 vs 16 meses
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
The Oncologist 2005;10:590-601
Terapias blanco
Estudios Fase I:
South-West Oncology Group (SWOG)
Segunda línea en Carcinoma metastásico de esófago
Memorial Sloan-Kettering Cancer
Esquema:Irinotecan/CDDP/Cetuximab
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
The Oncologist 2005;10:590-601
Terapias blanco
Ferry:
27 pacientes.Adenocarcinoma
de esófagoGefitinib 250 mg
cada 24 horas70% quimioterapia
previa33% RP42% EE
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
The Oncologist 2005;10:590-601
Annals of oncology 2005;16:1740-1748
Tew:
20 pacientes
Adenocarcinoma y Epidermoide de esofago
15%: RP
55%:EE
Hecht: Royal Marsden
Fase I/II:
Segunda línea
Cáncer gástrico y Cáncer de esófago Bajo
Epirrubicina/Cisplatino/Capecitabine /Panitumumab
Angiogénesis Factor de crecimiento del endotelio vascular
J Clin Oncol 2001;19:1207–25
Angiogénesis y rol en la metástasis tumoral
Estado premaligno
Tumormaligno
CremientoTumoral
Invasión Tumoral Micrometástasis Metástasis
(Tumor avascular)(Unión Angiogénica)(tumor Vascularizado)(Células tumoralesintravasculares)
(implantasión enórganos a distancia)
(angiogenesis secundaria)
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
anticuerpobevacizumab
Receptor EVGF
Bevacizumab –mecanismo de acción
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
Terapias blanco
Shah:
Fase II
16 pacientes
Cáncer gástrico avanzado y de la unión GE
Esquema: CDDP/Irinotecan/Bevacizumab
75% respuestas parciales
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
Annals of Oncology 2005: 16; 1740-1748
Terapias blanco
El cáncer de esófago ofrece oportunidades para investigación clínica
Quimioterapia en Cáncer de Esófago
Gracias
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