Quimioprofilaxis
de la malaria
Mª Pilar Arrazola Martínez
Servicio de Medicina Preventiva
Madrid, 15 de junio de 2016
Fuente: OMT
900 millones de viajeros
40% a países en desarrollo
2012
12,2 millones de viajeros españoles
18,7% a zonas tropicales / subtropicales
Pilar Arrazola
Destino (áreas de riesgo)
Características del viaje
Duración
Estación en que se realiza
Condiciones de vida (tipo de alojamiento, actividades,…)
Propósito del viaje (trabajo, turismo, ayuda humanitaria,…)
Características del viajero (edad, situación inmune)
Medidas preventivas adoptadas
Riesgo para los viajeros
Pilar Arrazola
Consejo sanitario al viajero internacional
Precauciones generales
Educación sanitaria
Profilaxis
antipalúdica
Vacunaciones
Pilar Arrazola
Paludismo - Malaria
Protozoo género Plasmodium
Especies
P. falciparum
P. vivax
P. ovale
P. malariae
P. Knowlesi (normalmente infecta monos – Sudeste asiático)
Transmisión especies mosquito Anopheles hembra
Transmisión ocasional por transfusión, compartir agujas, congénita
Pilar Arrazola
Paludismo- Epidemiología
Una de las enfermedades más prevalente en el mundo
2 billones de personas viven en áreas de malaria
(36% de la población mundial)
Datos OMS, 2015
214 millones de casos nuevos (149 – 303 millones)
438.000 muertes (236.000 – 635.000)
- Mayoritariamente niños < 5 años en África subsahariana
OMS. Informe mundial 2015 sobre el Paludismo.
Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/205559/1/WHO_HTM_GMP_2016.2_spa.pdf?ua=1
En abril 2016 la OMS ha declarado a Europa como la
primera región libre de Malaria en el mundo.
Pilar Arrazola
Paludismo- Epidemiología
AFRICA subsahariana
82% de casos y 90% de muertes (78% del total en < 5 años)
Pueden sufrir diversos episodios / año (inmunidad parcial)
Limita severidad síntomas pero NO previene la reinfección
OCCIDENTE
Aumento de:
- Turismo
- Negocios internacionales
- Intervenciones militares
- Cooperación humanitaria
- Inmigrantes (hijos de inmigrantes)
Paludismo importado
10.000 casos/año
0,01% total mundo
3,1%
13,7%
51,0%
32,2%
Pilar Arrazola
Paludismo-Susceptibilidad
Susceptibilidad universal
No existe inmunidad absoluta
Para los viajeros es la primera causa infecciosa de
complicaciones graves y muerte
Pilar Arrazola
Riesgo para los viajeros
1. Zona geográfica visitada – Itinerario
2. Especie Plasmodium predominante
Patrón de resistencias
3. Actividades a realizar
4. Estación en que se realiza el viaje
5. Duración de la estancia
6. Medidas de prevención
7. Acceso a cuidados médicos
Paludismo - Riesgo para los viajeros
Pilar Arrazola
1. Zona geográfica visitada
Variable dentro mismo país
Ruta, duración, tipo de viaje o estación año
Paludismo - Riesgo para los viajeros
Pilar Arrazola
2.- Especie parasitaria predominante
P. falciparum
Única especie que causa paludismo grave (puede ser mortal)
Áreas tropicales y subtropicales (África subsahariana)
Responsable 40-60% de los casos
Resistencia a antipalúdicos (cloroquina)
P. vivax
Predomina en América Central y del Sur
También se encuentra en Asia y algunas zonas de África
Menos frecuente (30-40% de los casos)
Periodo de latencia en hígado (malaria recurrente)
Paludismo - Riesgo para los viajeros
Pilar Arrazola
Paludismo - Riesgo para los viajeros
2.- Especie parasitaria predominante
P. ovale
Mayoritariamente en África (s/t Occidental) e
Islas del Pacífico Occidental
Periodo de latencia en hígado (malaria recurrente)
P. malariae
Distribución mundial, pero poco frecuente
Puede persistir de forma subclínica durante largos periodos
Resistencia a antipalúdicos
Posible respuesta terapeútica inadecuada.
Pilar Arrazola
6.- Realización de las medidas de prevención
En zona de riesgo la elección y seguimiento de QP es
el factor más importante
65-80% de todas malarias importadas
No realizan QP o de forma irregular
Paludismo - Riesgo para los viajeros
Pilar Arrazola
Informar al viajero
Concienciar sobre el riesgo de malaria
Riesgo de contraer malaria a pesar de tomar profilaxis
Signos de alerta (periodo de incubacion, clínica)
Riesgo de muerte por malaria (P. falciparum)
- Especialmente en caso de retraso en el tratamiento
Adecuar la información al viajero
Medidas barrera evitar picaduras
Quimioprofilaxis
Paludismo - Estrategias de Prevención
Pilar Arrazola
Paludismo - Quimioprofilaxis
Objetivo Prevenir o suprimir los síntomas cuando el
parásito pasa a fase hemática, evitando que la infección
progrese llegando a la clínica de la enfermedad
Elección del fármaco
Varía según la zona a visitar
Contraindicaciones
Reacciones adversas (2-5%)
Pilar Arrazola
Prescripción médica individualizada
Valorar
Historia médica del viajero función renal, hepática,
cardiovascular, psiquiátrica, inmunosupresión, psoriasis, epilepsia,..
Fármacos antiarrítmicos, anticoagulantes, antidepresivos,
antirretrovirales, corticoides..
Alergias
Embarazo actual o planeado
Paludismo - Quimioprofilaxis
Pilar Arrazola
Fármacos utilizados en profilaxis
Cloroquina
Mefloquina
Atovacuona / Proguanil
Doxiciclina
Tomar el fármaco siguiendo exactamente la prescripción
Tolerancia Valorar empezar antes si existen dudas
Los fármacos que se toman semanalmente ofrecen mayor margen
de error en caso de retraso de dosis.
Efectos adversos
Graves Discontinuar. Solicitar asistencia médica inmediata
Leves / Moderados Continuar. Solicitar asistencia médica
Paludismo - Quimioprofilaxis
Pilar Arrazola
Cloroquina
Dosis recomendada: 300 mg cloroquina base/semana
100 mg cloroquina base/ día- 6 días a la semana
Dosis semanal: La 1ª dosis 1 semana antes de llegar al área de riesgo,
continuar con 2 comp/sem durante el tiempo de estancia y 2 comp/sem
hasta 4 semanas después de salir de zona de riesgo.
Efectivo en caso de P. falciparum sensible.
Aceptable en embarazo y niños pequeños.
Puede reducir respuesta de Acs a vacuna rabia administrada ID
Efectos secundarios: gastrointestinales (náuseas, diarrea,...), cefalea,
mareos, alteraciones de la visión y prurito. Exacerba la psoriasis.
Contraindicaciones: epilepsia o cuadros convulsivos, psoriasis
generalizada, insuficiencia renal severa
Pilar Arrazola
Mefloquina (Lariam®)
Dosis recomendada: 250 mg/semana (1 comp/sem)
Dosis semanal: La 1ª dosis 1 semana antes de llegar al área de
riesgo, continuar con 1 comp/sem durante el tiempo de estancia y 1
comp/sem hasta 4 semanas después de salir del área de riesgo.
Efectos secundarios: gastrointestinales, mareos, vértigos,
alteraciones del sueño (insomnio, pesadillas), cuadros
neuropsiquiátricos (irritabilidad, cefalea,…), arritmia cardiaca.
Contraindicaciones: epilepsia o cuadros convulsivos, antecedentes
de enfermedades psiquiátricas (incluida depresión), arritmias,
alteración hepática grave, insuficiencia renal, niños < 5 Kg.
Atovacuona-Proguanil (Malarone®)
Dosis recomendada: 250 mg de atovacuona y 100 mg de proguanil
(1 comp/día, en adultos > 40 kg) [Existe formulación pediátrica]
Dosis diaria: La 1ª dosis 1-2 días antes de entrar en área de riesgo,
continuar con 1 comp/día durante estancia y 1 comp/día hasta 7 días
después de salir del área de riesgo.
Si se omite alguna de las dosis diarias, debe tomarse hasta 4 sem.
después de salir de zona de riesgo.
Efectivo frente a P. falciparum, pero no documentada eficacia frente a
otros plasmodium.
Tomar con comida y /o derivados lácteos aumenta absorción.
Efectos secundarios: dolor abdominal, náuseas, vómitos, cefalea y
estomatitis.
Contraindicaciones: insuficiencia renal severa (C Cr < 30 ml/min),
embarazo, lactancia y niños < 11 Kg.
Pilar Arrazola
Doxiciclina
Dosis recomendada: 100 mg /día (adultos)
Dosis diaria: La 1ª dosis 1-2 días antes de entrar en área de riesgo,
continuar con 1 cápsula/día durante estancia en zona de riesgo y
continuar con 1 cápsula/día hasta 4 semanas después de salir del
área de riesgo.
Tomar con agua abundante para prevenir irritación esofágica.
Antibiótico de amplio espectro (perspectiva ecológica).
Efectos secundarios: gastrointestinales (náuseas, vómitos, dolor
abdominal, esofagitis), fotosensibilidad, candidiasis vaginal.
Contraindicaciones: porfiria, lupus eritematoso sistémico, disfunción
hepática, alergia, embarazo, lactancia y niños < 8 años.
Pilar Arrazola
Paludismo - Profilaxis terminal
PRIMAQUINA (Primaquina®)
CDC (recomendación):
Profilaxis terminal para prevenir recidivas por hipnozoitos de P.
vivax y P.ovale
Generalmente sólo se recomienda en viajeros de larga estancia.
Dosis: 14 días después que el viajero salga de zona de riesgo
Generalmente se toma coincidiendo con las 2 últimas sem de QP
Contraindicadaciones: embarazo, niños < 4 años (hemólisis),
déficit de G6PD.
Pilar Arrazola
Quimioprofilaxis – Embarazadas
El paludismo incrementa el riesgo de muerte materna, aborto,
mortinatos y bajo peso al nacer ( neonatal)
No viajar a zonas P. falciparum (s/t en 1er trimestre)
Áreas de riesgo P. vivax Cloroquina (incluso 1º trimestre)
Áreas de riesgo P. falciparum Mefloquina (2º y 3º trimestre)
Doxiciclina Contraindicada
Atovacuona - Proguanil No datos
Evitar el embarazo durante la profilaxis y:
Mefloquina 3 meses
Doxiciclina 1 semana
Atovacuona - Proguanil 3 semanas
Pilar Arrazola
Cloroquina y mefloquina seguros
Doxiciclina Contraindicada
Atovacuona - Proguanil No datos
No protege a los niños.
Quimioprofilaxis – Lactancia
Pilar Arrazola
El paludismo por P. falciparum es una emergencia médica,
ya que puede ser rápidamente mortal.
No viajar a zonas con riesgo de P.falciparum
Cloroquina Segura en lactantes y niños pequeños
(Especialmente tóxica en caso de sobredosis)
Mefloquina En niños > 5 kg de peso
Atovacuona – Proguanil En niños > 11 Kg ( países > 5 Kg)
Doxiciclina Contraindicada en niños < 8 años
Ajustar dosis al peso del niño
Sabor amargo triturar los comprimidos, darlos con algo dulce…
Quimioprofilaxis – Niños
Pilar Arrazola
Los viajeros inmunodeprimidos tienen mayor riesgo de enfermar
de paludismo.
Consejo individualizado
Pacientes VIH
Aumento del riesgo de fracaso terapéutico, aunque generalmente no
es necesario modificar su tto.
Cuando se administra atovacuona-proguanil con efavirenz o
inhibidores de la proteasa potenciados, las concentraciones de
atovacuona descienden hasta un 75% Evitar esta combinación si
es posible (Ficha técnica Malarone®)
Quimioprofilaxis – Inmunodeprimidos
Pilar Arrazola
Hay pocos estudios sobre uso de QP en viajes > 6 meses
Cloroquina
Riesgo bajo de efectos adversos graves asociados a toma prolongada.
Toxicidad retiniana si dosis acumulada de 100 gr. de cloroquina
Examen oftalmológico (2 veces/año) si QP > 5 años.
Mefloquina
No aumentan efectos adversos si se tolera a corto plazo.
No se acumula durante tomas prolongadas.
Doxiciclina Experiencia limitada en QP > 12 meses
Atovacuona – Proguanil
Limitaciones sobre duración de su uso (5 sem-1 año) según países.
En EE.UU. y Reino Unido no se aplican restricciones.
Quimioprofilaxis – Viajes de larga estancia
Pilar Arrazola
Quimioprofilaxis - Resumen
La selección del fármaco la realizará el médico y el viajero,
basado en información de riesgo y efectos secundarios.
Ninguna pauta QP es 100% eficaz (aunque la combinación
de las medidas preventivas ofrece una alta protección frente
a malaria).
Consultar inmediatamente con el médico para un diagnóstico
y tto adecuados en caso que aparezca fiebre a partir de 1
semana después de haber entrado en un área donde hay
riesgo de paludismo y hasta 3 meses después (o, en
raras ocasiones, incluso más tarde) de salir de ella.
EMERGENCIA MÉDICA
Pilar Arrazola
El número de casos de paludismo en viajeros en los
últimos años ha aumentado continuamente.
A pesar del progreso aparente en la reducción de la
prevalencia global de malaria, muchas áreas permanecen
endémicas para malaria y el uso de medidas de prevención
en los viajeros en ocasiones es inadecuado.
Pilar Arrazola
Ministerio de Sanidad y Consumo
http://www.msssi.es
Organización Mundial de la Salud
http://www.who.int/ith/en
Centers for Disease Control and Prevention
http://www.cdc.gov
Consejo sanitario al viajero internacional
Fuentes de información
MUCHAS GRACIAS
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