República Bolivariana de VenezuelaUniversidad Nacional Experimental de los Llanos Centrales
“Rómulo Gallegos”Escuela de Medicina Dr. José Francisco Torrealba
Hospital General Dr. Victorino Santaella RuizCátedra de Pediatría
Marzo 2014, Los Teques; Edo. Miranda
PIEL
Órgano mas extenso del cuerpo
1,6-1,9 m²•Protección
•Excreción
•Equilibrio de líquidos y electrolitos
•Temperatura Corporal
EPIDERMIS DERMIS
* Externa y Delgada * Interna y Gruesa
Tejido EpitelialEscamoso Estratificado
Tejido Conectivo Fibroso
ESTRATO CORNEAL
Células Muertas
ESTRATO LUCIDO
ESTRATO GRANULOSO
ESTRATO ESPINOSO
ESTRATO GERMINATIVO
Compuesto Traslucido (Eleidina)
Gránulos visibles en el Citoplasma
Varias capas de células de forma irregular
Llamada capa basal, compuesta por células cilíndricas, “las únicas que presentan mitosis”
COLORACION DE LA PIEL
Determinado por la MELANINA
Melanocitos
La HERENCIA Principal Determinante
Factores
ORGANOS ACCESORIOS DE LA PIEL
PELO Y VELLO: Semejante a la epidermis
“Células que empujan hacia arriba a sus antecesoras”
TALLO Parte Visible
Raíz Parte no Visible
Folículo Piloso Revestimiento
Color del Pelo Melanina
UÑAS: Formadas por células epidérmicas
cubiertas de queratina
GLANDULAS DE LA PIEL
SEBACEAS: Secretan sustancia oleosa. *Flexibilidad del Pelo*Piel blanda y flexible
SUDORIPARAS: Importante y abundantes. *Homeostasia*Temperatura Corporal
Ceruminosas: Sudoríparas modificadas. *Cerumen
QUEMADURAS
Son lesiones producidas en los tejidos vivos por la acción de diversos agentes físicos, químicos, eléctricos, y biológicos, que provocan alteraciones variables desde el simple enrojecimiento hasta la destrucción total de las estructuras
afectadas. Pueden presentar repercusión general.
ETIOLOGÍA
Los agentes causales de las quemaduras son extremadamente variados y se agrupan en cuatro categorías:
• • Quemaduras térmicas.
• • Quemaduras químicas.
• • Quemaduras eléctricas.
• • Quemaduras biológicas.
Quemaduras térmicas. las más frecuentes.
Se clasifican en tres subgrupos
a) Quemaduras por contacto. En + (caliente), en – (frío)b) Quemaduras por llamas c) Quemaduras por radiación
Quemaduras químicas
A) quemaduras por ácido, generalmente limitada y de profundidad media, siempre que haya sido lavadas. b) quemaduras por bases o álcalis, más profundas y graves. c) quemaduras por corrosivos que son fósforos, magnesio etc.
Quemaduraseléctricas.
a) quemaduras por flash eléctricos.b) quemaduras con paso de corriente a través del cuerpo.
Quemaduras biológicas. está dada por algunos seres vivos (medusas, batracios, peces eléctricos, etc.) al ponerse en contacto con los tejidos ocasionan irritación, estas son muy poco frecuentes.
a.- EXTENSIÓN
Adulto : la regla de los 9 de “TENNISON Y PULASKY”**.
Regla de los Nueves
Adultos:
Cabeza y Cuello.... 9%
Brazos................ 18%
Torso.................. 36%
Piernas................36%
Periné................... 1%
Su determinación es el factor clave para decidir la instauración o no del tratamiento necesario para reponer las perdidas hidroelectrolíticas que se empiezan a producir
La palma cerrada de la mano del paciente representa el 1% de su superficie corporal, igual para todas las edades
Niños: “LUND Y BROWDER
b. EDAD
A igualdad de extensión y profundidad, losniños y los ancianos sufren un índice más alto demortalidad. Los primeros por las “diferenciasfisiológicas” con los adultos y los segundos por la“mayor labilidad del Sistema Cardiorrespiratorio”, lafrecuente presencia de “procesos patológicosasociados” y el fisiológico “descenso de la capacidadde defensa”.
c- PROFUNDIDAD
- Su estimación tiene más importancia para la futura evolución del paciente, en cuanto a su pronóstico y a posibles secuelas, que para el tratamiento.- Según la profundidad podremos distinguir:
1.-Quemadura Epidérmica (1er Grado)
2.- Quemadura Dérmica (2º grado):
- No producen secuelas histológicas permanentes. - Signo cardinal: Eritema. - Síntoma Cardinal: Dolor.- Curación espontánea en 5 días.
- a.- Dérmica superficial:
b.- Dérmica profunda:.
3.- Quemadura Subdérmica (3er grado):
- Destruye la totalidad de la piel, pudiendo afectar a otros tejidos.- Producidas por llama, electricidad o agentes químicos.- Color blanquecino o marmóreo.- Requiere tratamiento quirúrgico, siempre.- No dolorosas, insensibles y duras.- Son tejidos irrecuperables, cuando se calcinan.- Poco edema.
2.- Quemaduras Moderadas:
1.- Quemaduras graves:
3.- Quemaduras leves
3.- Químicas: (Ácidos, Álcalis, Algunos tipos de gases).
2.- Eléctricas: (Atmosféricos, Industrial, Terapéutico -Médico).
1.- Térmicas
4.- Radiación: (Sol y Radiaciones ionizantes).
Fisiopatología
Agresión térmica
Temperatura Exposición
40-44 °C
Fallo enzimático
concentración IC Na de la M
fracaso bomba Na de la M EdemaNecrosis1 seg 69°C – 1 hora 45 °C
Aéreas concéntricas
CoagulaciónEstasis hiperemia
Proceso local
Efectos Cardiovasculares
Shock del Quemado
Alteración de la permeabilidad vascular
Perdida de fluido rico en proteínas
Intravascular – interticial
Presión hidrostática intravascular
Presión hidrostática intersticial
Presión osmótica intersticial
Edema tisular primeras 12-24 horas
Efectos respiratorios
Lesión pulmonar
Injuria térmica directa vía aéreas superiores
Injuria química de las vías aéreas inferiores
Daño celular y mecanismo transporte O2
Inhalación de gases calientes Inhalación de monóxido
de carbono y acido cianhídrico
Inhalación de productos tóxicos de la combustión
Sd insuficiencia respiratoriaHipertensión pulmonar 24-36 horas Edema de pulmón
Metabolismo y nutrición
Hipermetabolico
Índice metabólico 2 o 3 veces de lo normal
Hormonas catabólicas
CatecolaminaCorticol Glucagon
Inicio repuesta hipermetabolica
Aceleración desintegración del musculo esquelético
Síntesis neta proteinas Lipolisis periferia
Efectos hematológicos
Eritrocitos Hematocritos 48 horas Anemia
Plaquetas Recuentro plaquetarario
( microagresores piel y pulmón dañado )
Coagulación Activación del mecanismo de trombosis y fibrinolisis
Factores de coagulacion( Dilucion o por consumo )
Tardíamente se puede producir una activación de la coagulación como consecuencia de la disminución de los factores antitromboticas antitrombina III , PROTEINA C-S
EPIDEMIOLOGIA
A nivel mundial el comportamiento estadístico de las quemaduras reflejaque en Estados Unidos aproximadamente 92.500 niños de hasta 14 añosrecibieron atención médica en salas de emergencia por lesiones causadas porquemaduras (58.100 fueron quemaduras térmicas, 22.600 fueron escaldaduras,7.200 fueron quemaduras químicas y 2.600 fueron quemaduras eléctricas). Lasquemaduras por agua caliente de grifo provocan más muertes yhospitalizaciones que las quemaduras por cualquier otro líquido caliente.
MEXICO
El SALVADOR
NICARAGUA
REPUBLICA DOMINICANA
PERU
1era Causa de muertes por accidentes “QUEMADURAS”
El 1% de la mortalidad afectando a niños menores de 5 años (80%) con líquidos hirviendo
Años 2003 y 2004, el principal agente causal de quemaduras fue por los líquidos calientes (57%)
En el 2002 fallecieron 700 personas por quemaduras en este país.
Causa importante de morbilidad y mortalidad por trauma, solamente son superadas por los accidentes en vehículo de motor.
En Venezuela
Las quemaduras afectan a niños de 5 a 9 años y generalmente estaslesiones ocurren en el hogar. Según Zapata en este país se generanaproximadamente 1200 pacientes quemados graves y 10800 quemadosmoderados, los cuales no tienen a dónde acudir, y un porcentaje importantede ellos fallecen por la inexistencia de salas adecuadas en los hospitalesgenerales o de niños, y a la falta de camas de terapia intensiva en unidadesde quemados.
Actualmente el quemado se encuentra muy desasistido, noconsiderándose su situación de ser pacientes muy costosos, a lo cual se sumala no disponibilidad de camas de terapia intensiva en la mayoría de loscentros hospitalarios. Como política de salud y de acuerdo a los estándaresmundiales, debía preverse una cama de hospitalización para quemados porcada 30.000 habitantes; en Venezuela se requerirían aproximadamente unas700 en las unidades de quemados, sin embargo no se llegan a tener 80camas.
CENTROS DE ATENCION AL QUEMADO EN EL PAIS
Unidad de Caumatología del Hospital Coromoto de Maracaibo.
Unidad de quemados del Hospital Militar “Carlos Arvelo” y Unidad de quemados del Hospital “J.M. de los Ríos, ambos en Caracas.
Unidad de quemados Dr. Raúl Soto Matos, Hospital Universitario de Maracaibo.
Unidad de quemados, Hospital Ruiz y Páez en el Estado Bolívar.
Complicación Originan: Debido a: Provocando:
Aparato
Respiratorio
Distrés respiratorio del adulto
Edema Pulmonar
Infecciones por:
Broncoaspiración o acumulación de secreciones, atelectasias
Vía hematógena
Embolia pulmonar, lesiones por inhalación,
Insuficiencia Respiratoria e hipoxia
Por inhalación
de humo tóxico
[Lesión Inhalatoria]
Obstrucción de vías aéreasInhalación de
gases irritantesEdema de glotis
Intoxicación por monóxido de carbono El CO se une a la Hb formando carboxihemoglobina (COHb) Hipoxia y alta probabilidad de muerte
Afectación de vías aéreas inferioresInspirar productos tóxicos de la combustión incompleta contenidos
en el humo
Broncoespasmo
Disnea
Insuficiencia respiratoria progresiva
Digestivas
Lesiones agudas de la mucosa gástrica
Ulceras gastroduodenales
Ulceras de Curling
Intensa respuesta hipermetabolica
Liberación de catecolaminas y corticoidesHemorragia digestiva severa
Síndrome Arteria Mesentérica Superior (SAMS) Encamamiento prolongado
Translocación Bacteriana
Retarda alimentación enteral
Colecistitis acalculosaDeshidratación
Colestáticos
Perforación
Colangitis
Íleo paralíticoTrastornos hidroelectrolíticos
Deglución de humo o gases tóxicos,
Fenómeno de translocación bacteriana
Síndrome de O'Gilby
Hepáticas
Elevación de Transaminasas
Aumento de fosfatasa alcalina
bilirubinemia
hipoalbuminemia
TPT elevado
Alteraciones Hemodinámicas
Reducción del Gasto cardiáco
deficiencia calórica
aumento del metabolismo
Congestión centrolobulilar
fallo hepático
Cardiovasculares
Shock
Isuficiencia Cardiaca congestivaHipovolemia Aumento del gasto cardiaco
ArritmiasQuemaduras eléctricas
Quemaduras por Rayos
taquicardia supraventricular
arritmias ventriculares
Trombosis venosas Alteración de los factores de coagulación tromboembolismo pulmonar
Renales
Insuficiencia renalShock hipovolémico
Mioglobinuria Insuficiencia renal crónica
litiasis renalInfecciones de vías urinarias Sonda Urinaria
Plasmáticashemoglobinuria
mioglobinuria
Hemólisis masiva
Rabdomiolisisfallo renal
SanguíneasAnemia
Leucopenia
Destrucción de GR
Hipoactividad GB
Hipoflujo de 02
Granulocitopenia
Neurológicas Encefalopatías Diversas causas Variable
Musculeres
esqueléticas
y articulares
Rigidez
Contracturas Inmovilizaciones y posiciones viciosas,
Cicatrices patológicas
Pérdida de fuerza Muscular
Pérdida de función
Cutáneas en áreas diferentes a las quemaduras Ulceras por presiónEl paciente está expuesto a decúbitos prolongados sobre
determinadas regiones
COMPLICACIONES
COMPLICACION
APARATO Distres respiratorio Infecciones por Embolia pulmonar,RESPIRATORIO del adulto broncoaspiracion o lesiones por
Edema pulmonar acumulación de inhalación , insufici-secreciones encia respiratoria
Por inhalación Obstrucción de las Inhalación de gases Edema de glotisDe humo vías aéreas irritantestoxico
Lesiones agudas de Intensa respuesta Hemorragiala mucosa gástrica hipermetabólica digestiva severa
Digestivas Ulceras gastroduode- Liberación de cateco-nales lamina
Hepáticas Elevacion de transa- Alteraciones hemodi- Congestion centrolo-minasas namicas lillar
Aumento de la fosfata- Reducción del gasto fallo hepaticosa alcalina cardiaco
ORIGINAN DEBIDO A PROVOCANDO
COMPLICACION ORIGINAN DEBIDO A PROVOCANDO
CARDIOVASCULARES Shock Hipovolemia Aumento del Insuficiencia C. Gasto cardiacoCongestiva
Arritmias Quemaduras elec- Taquicardiatricas y por rayos supraventricular
Arritmiasventriculares
Trombosis Venosa Aumento de los Tromboembolismofactores de coagu- pulmonarlacion
RENALES Insuficiencia Renal Shock Hipovolemico Insuficiencia renalMioglobinuria crónica
Infecciones Urinarias Sonda Urinaria Litiasis renalPLASMATICAS Hemoglobinuria Hemolisis Masiva Fallo
Mioglobinuria Rabdomiolisis Renal
SANGUINEAS Anemia Destrucción de GR Hipoflujo de O2Leucopenia Hipoactividad de GR Granulocitopenia
NEUROLOGICAS Encefalopatias Diversas Causas Variable
COMPLICACION ORIGINAN DEBIDO A PROVOCANDO
MUSCULARES Rigidez Inmovilizaciones y Perdida de FuerzaESQUELETICAS Y Contractura posiciones viciosas, MuscularARTICULARES cicatrices patológicas Perdida de Función
CUTANEAS EN AREAS Ulceras El paciente esta DIFERENTES A LAS por expuesto a QUEMADURAS Presión decúbitos
prolongados sobredeterminadasregiones
COMPLICACIONES
MANEJO DE LAS QUEMADURAS
LOS DOS ESCENARIOS
El Primer Escenario:
MEDIDAS A APLICAR AL PACIENTE QUEMADOEN EL LUGAR DEL ACCIDENTE
•Detener el proceso inductor de la quema-dura
•Remover las prendas de vestir y anillos.
•Brindar los primeros auxilios básicos: asegurar vía aérea, respiración y ventilación. Frecuencia cardíaca y pulso
El segundo Escenario: :
MEDIDAS A APLICAR AL PACIENTE QUEMADOEN LA SALA DE URGENCIAS:
Inmediatamente el paciente es ingresado se debe realizar una historia clínica completa. Se deben incluir las siguientes preguntas:
¿Cuándo se quemó? (consignando la hora exacta del accidente).
¿Con qué se quemó? (para controlar el agente).
¿Cuánto tiempo estuvo expuesto al agente causal?
¿Qué enfermedades asociadas padece?
Área Puntuación
Cabeza 9
Cada extremidad superior 9
Cada extremidad inferior 18
Zona anterior del tronco 18
Zona posterior del tronco 18
Cara 1
Cuello 1
Cuello cara anterior 1
Genitales 1
Palma de la mano 1
Planta del pie 1
PREVENCION
Las quemaduras pediátricas constituyen unacatástrofe que afecta no sólo al niño sino a todoel grupo familiar.El riesgo vital para el pequeño en ocasiones, esaltísimo. En los sobrevivientes, las secuelasfuncionales, estéticas y psíquicas son laconsecuencia esperada.Los costos financieros del tratamiento de unniño quemado tanto agudo como el de lassecuelas son elevadísimos. Habitualmente losmás afectados son los grupos sociales másdesposeídos.
Para Ayudar a Prevenir Las Quemaduras
Instale alarmas de humo en el hogar. Revise y cambie las baterías regularmente.
Enseñe a los niños las medidas de seguridad adecuadas en caso de incendio y el peligro que ofrecen la manipulación de fósforos y juegos pirotécnicos.
Evite que los niños trepen a la estufa o tomen objetos calientes como planchas y puertas de los hornos.
Retire las cuerdas eléctricas de los pisos y manténgalas fuera de alcance.
Voltee los mangos de las ollas hacia la parte posterior de la estufa
Coloque extintores de incendios en lugares claves en la casa, el trabajo y la escuela.
SEGUN LOS NIVELES DE ATENCION Y PREVENCION DE LEAVELL Y CLARK
Podemos Reconocer Tres Etapas:
1ª Etapa Pre-acontecimiento Traumático Interacción entre factores.
2ª Etapa Acontecimiento Traumático
3ª Etapa Post-acontecimiento traumático
Desequilibrio. Interacción negativa que da lugar a efectos sobre las personas.
Reparación de las consecuencias. Resultado final.
SEGUN LOS NIVELES DE ATENCION Y PREVENCION DE LEAVELL Y CLARK
La Prevención puede organizarse en niveles de acuerdo al momento o etapa donde se realiza:
PREVENCION ETAPA OBJETIVO
PRIMARIA Pre-acontecimiento traumático Evitar que seproduzca
DisminuirSECUNDARIA Acontecimiento traumático la
Gravedad
Reparar el daño y evitar
TERCIARIA Post-acontecimiento traumático lasSecuelas