Psiquiatria
Psicologia
TreballSocial Infermeria
Cures pal·liatives
COORDINACIÓ
Punts clau
1. Distingir la depressió de la tristesa reactiva a fets relacionatsamb la malatia oncològica:
• IMPACTE DIAGNÒSTIC• IMPACTE RECIDIVA• COMPLICACIONS I EFECTES SECUNDARIS DEL TRACTAMENT• COMPLICACIONS SOCIALS I/O FAMILIARS DERIVADES DE LA
MALALTIA O EL TRACTAMENT
Lautidis & Mathiak, 2013
Punts clau
2. Com diagnostiquem una depressió major ?
16% pacients amb càncer i 30% dels hospitalitzats
Lautidis & Mathiak, 2013
Símptomes com anèrgia, astènia o insomni es podrien explicar per la malaltia oncològica
ESTAT D’ÀNIM DEPRIMIT LA MAJOR PART DEL DIA
DISMINUCIÓ MARCADA DE L’INTERÉS O DE LA CAPACITAT PER EXPERIMENTAR PLAER EN TOTES O QUASI TOTES LES ACTIVITATS
APARENÇA DEPRESSIVA
AÏLLAMENT SOCIAL O REDUCCIÓ DE L’EXPRESSIÓ VERBAL
AGITACIÓ O ENLENTIMENT PSICOMOTOR QUASI CADA DIA
MALENCÒNIC, AUTOCOMPASSIÓ O PESSIMISME
SENTIMENTS D’INUTILITAT O CULPA EXCESSIUS O INAPROPIATS
BAIXA REACTIVITAT; INCAPAÇ D’AIXECAR L’ÀNIM
PENSAMENTS RECURRENTS DE MORT, IDEACIÓ SUÏCIDA RECURRENT SENSE UN PLAN ESPECÍFIC O UNA TEMPTATIVA DE SUÏCIDI O UN PLA ESPECÍFIC PER SUICIDAR-SE
Tabla adaptada de Maté et al, 2013
Una proposta: criteris d’Endicott
CINC DE TOTS ELS SÍMPTOMES
DUES SETMANES
UN D’AQUESTS SÍMPTOMES
COM A MÍNIM
En quins pacients hauríem de considerar un major risc?
El perfil de major risc seria una dona jove en tractament actiu
Si hi ha desesperança, pèrdues recents, baix suport social, sensació de pèrdua de control o antecedents psiquiàtrics
Si existeix malaltia avançada o incapacitat funcional i/o física, fatiga o dolor
Alguns tipus de tumor com pàncrees o mama
Quina seria la patogènesi?
Factors biològics, psicosocials i demogràfics
Símptomes físics: dolorEstadiatge del càncerTractaments: Quimioteràpia, corticoids, Haloperidol
Suport socialAspectes espiritualsEstratègies d’afrontament
Quines serien les repercussions de la depressió en un pacient oncològic?
- Menor adherència i pitjor tolerància als tractaments- Major expressió dels símptomes- Menor qualitat de vida - Pitjor evolució, major mortalitat
Stacey LH, 2012, Torta et Ieraci, 2013
Per evitar les repercussions, hem de tractar… i com ho fem?
• Intervenció psicològica, social i familiar
• Tractament psicofarmacològic
RECOMANACIONS APA 2010 PEL TRACTAMENT DE LA DEPRESSIÓ
Degut a què l’efectivitat dels medicaments antidepressiusgeneralment és comparable entre classes i dins de la mateixa classede medicaments, la selecció inicial d’un medicament antidepressiu hade basar-se principalment en els efectes secundaris esperats, laseguritat o tolerabilitat d’aquests efectes secundaris pel pacientindividual, les propietats farmacològiques del medicament (exemple:vida mitja, accions als enzims del citocrom P450...), i factorsaddicionals como la resposta a la medicació en episodis anteriors,costos, i preferència del pacient
Asociació Americana de Psiquiatria, 2010 – Guia de tractament per TDM
1. American Psychiatric Association (APA).
Given the lack of evidence for a clearly superior antidepressant, choice of drug should be based on the
type of comorbid physical illness, the patient’ symptomprofile, potential side-effects, interactions and
contraindications, clinician familiarity and patientpreference
Antidepressius Tricíclics (ATC)
AMITRIPITILINA, IMIPRAMINA, CLOMIPRAMINA
• Efectes anticolinèrgics i muscarínics (boca seca, estrenyiment, hipotensió)
• Cardiotoxicitat: Compte amb pacients amb miocardiopatia després de quimioteràpia o radioteràpia
• Efectiu en el dolor neuropàtic a dosis baixes
Inhibidors Recaptació Noradrenalina (ISRN)
REBOXETINA
• Actua sobre la socialització i la fatiga• No interaccions metabòliques• Efectiva per la fatiga i per la disfunció sexual secundària ISRS
Inhibidors Selectius Recaptació Serotonina (ISRS)
FLUOXETINA, FLUVOXAMINA, PAROXETINA, SERTRALINA, CITALOPRAM I ESCITALOPRAM
• Increment de les nàusees, compte amb els citostàtics!
• Risc de sagnat en ancians
• Efectius en els hot flushes
• Poden allargar QT
• Compte amb l’efecte sobre el citocrom p450, poden incrementar o disminuir l’efecte dels citostàtics
Inhibidors Recaptació Serotonina Noradrenalina (IRSN)
VENLAFAXINA, DESVENLAFAXINA, DULOXETINA
• Efectes serotoninèrgics: sequetat de boca, cefalea, insomni, HTA i estrenyiment
• Igual eficàcia en pacients deprimits oncològics que no oncològics
• Eficacia al tractament dels hot flushes • Diferències en eficàcia sobre el dolor• Diferències en pas hepàtic i en inhibició del citocrom p450
Inhibidors Recaptació Noradrenalina Dopamina (IRND)
BUPROPIÓ• Indicat si fatiga i insomni• Compte amb l’efecte sobre el citocrom p450, poden
incrementar o disminuir l’efecte dels citostàtics
Noradrenèrgicos Serotoninèrgics Selectius (NASSA)
MIRTAZAPINA• Efecte antiemètic, sedatiu, incrementa la gana• Útil als hot flushes
Depressió i càncer. Consideracions especials
Torta and Ieraci, 2013
• Dona de 47 anys• Casada. Viu amb marit i 3 fills. Mestressa de casa. Estudis
primaris
• ANTECEDENTS SOMÀTICS• HTA• Hèrnia discal lumbar
• ANTECEDENTS PSIQUIÀTRICS FAMILIARS• Familiar de primer grau amb síndrome depressiva
• ANTECEDENTS PSIQUIÀTRICS PERSONALS• PPM: Optimista, alegre, introvertida
Cas clínic
HISTÒRIA ONCOLÒGICA
• Setembre 2010: Càncer mama esquerra T2N1 • QMT durant 6 mesos• Maig 2011: IQ • RDT: 25 sessiones des de Juny-Juliol 2011
Cas clínic
TAMOXIFÈ
Fàrmac antiestrògen indicat principalment a la prevencióde les recaigudes de càncer de mama
Tamoxifè ha demostrat reduir en aproximadament un 50%el risc de recurrència de càncer de mama.
Tamoxifè requereix metabolitzar-se, mitjançant elCYP2D6, a endoxifè per ser actiu
1. Agencia española del Medicamento; 2. Kelly CM, 2010
CYP2D6 Metabolizer Status Affects Tamoxifen Outcomes in Breast Cancer1
N=1,361 patients with stage I, II, or III hormone receptor–positive breast cancer (primary diagnosis).Tamoxifen is a pro-drug that requires CYP2D6 to form the active metabolite, endoxifen.2
1. Schroth W, et al. JAMA. 2009;302:1429-1436; 2. Goetz MP, et al. Clin Pharmacol Ther. 2008;83:160-166. Reprinted with permission from the Journal of the American Medical Association, October 7, 2009, volume 302, pages 1429-1436. Copyright © 2009 American Medical Association. All rights reserved.
21
Extensive metabolizers (n=609)
3 6 90
Surv
ival
Pro
port
ion
Follow-up (yr)
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
P=0.005
12 150
Intermediate metabolizers (n=637)Poor metabolizers (n=79)
Las tasas de supervivencia libre deenfermedad fue significativamentemenor en pacientes que eranmetabolizadores intermedios opobre CYP2D6 que en losmetabolizadores extensivos
ANTIDEPRESSIUS I CYP2D6
1. Agencia española del Medicamento; 2. Kelly CM, 2010
No inhibidors de CYP2D6: Mirtazapina, Desvenlafaxina
Inhibidors lleus de CYP2D6: Citalopram, Venlafaxina
ESTUDI D’INTERACCIÓ FARMACOCINÈTICA: DESVENLAFAXINA + TAMOXIFÈ
Dosis de 100 mg/d de Desvenlafaxina NO AFECTEN les concentracions plasmàtiques de tamoxifèo metabolits
1. Nichols AI, 2011
Rajmohan et Kumar, 2013 / Grassi et al, 2014
60-70% prevalença de trastorn psiquiàtric en dolor crònic; 30% en pacient oncològic amb malaltia
avançada
Estudis en pacients pal·liatius (2/3 parts oncològics) : 36% TRASTORN DEPRESSIU MAJOR, 17% trastorns
adaptatius i 12% trastorn per consum d’alcohol
Major percepció del dolor i major repercussió funcional
Grassi et al, 2013
CONSUM ABERRANT D’OPIACIS
Sehgal et al, 2012
Consum fora dels límits que s’han consensuat en el pla de tractament
Conseqüències:
• INFRATRACTAMENT: pensaments inadequats front al tractament, acumul de receptes a domicili…• ABÚS: conductes finalistes per aconseguir majors dosis• ÚS PER ALTRES FINALITATS: ansiolític, euforizant…
(Sehgal et al, 2012/Minozzi et al, 2013 / Ma et al, 2014)
FACTORS DE RISC DE CONSUM ABERRANT EN DOLOR CRÒNIC
1. Història personal de depressió i ansietat2. Història personal i familiar de trastorns per consum de
substàncies: opiacis, cocaïna, alcohol, cannabis…
3. Major dolor subjetiu, múltiples queixes, major impotència funcional
4. Major craving
5. Joves > Ancians6. Homes > Dones
7. Oxicodona > metadona /fentanil
(Sehgal et al, 2012/Minozzi et al, 2013 / Ma et al, 2014)
I EN CÀNCER?
Pocs estudis en dolor associat a càncer, variabilitat de prevalences elevada i sense definició de subgrups de pacients ni de tipus d’opiaci
1. Història personal de depressió i ansietat2. Història familiar de trastorn por consum
d’alcohol
Koyyalagunta et al, 2013
Passik et al, 2004
Top Related