PROTOCOLO DE ACTUACIN EN EL MANEJO DEL PACIENTE
ANTICOAGULADO Y ANTIAGREGADO
Cristina Embid Romn
Servicio de Anestesia y Reanimacin. Hospital General de Elda.
ACTITUD EN LA CONSULTA de PREANESTESIA:
A.- PACIENTE QUE TOMA AINES:
Mecanismo de accin de los AINES: inhibicin de la COX 1 y COX 2, o AINES
selectivos de la COX 2. Actividad reversible.
VIDA MEDIA 2-6 h VIDA MEDIA 7-15 h VIDA MEDIA > 20 h
Ibuprofeno
Diclofenaco.
Indometacina.
Ketoprofeno
Naproxeno
Celecoxib
Meloxicam.
Piroxicam.
Poder antiagregante de los AINES:
KETOROLACO IMPORTANTE
IBUPROFENO MODERADO
NAPROXENO MODERADO
DEXKETOPROFENO MODERADO
DICLOFENACO MODERADO
METAMIZOL DBIL
AAS IMPORTANTE
FLURBIPROFENO IMPORTANTE
Recomendacin: Mantenimiento.
B.- PACIENTE QUE TOMA ANTICOAGULANTES ORALES.
La recomendacin con este tipo de pacientes es la suspensin de la anticoagulacin
oral 3 5 das antes y valorar sustituir o no por HBPM profilctica, teraputica o
tratamiento con HNF, segn el riesgo tromboemblico del paciente.
RIESGO TROMBOEMBLICO. ESTRATIFICACIN:
BAJO RIESGO Ciruga menor en menores de 40 aos sin otros
factores de riesgo
MODERADO RIESGO
Ciruga menor en pacientes con FR adicionales.
Ciruga menor en pacientes entre 40- 60 aos sin
otros factores de riesgo.
Ciruga mayor en pacientes menores de 40 aos sin
otros FR.
ELEVADO RIESGO
Ciruga menor en paciente mayor de 60 aos o con
factores de riesgo adicionales.
Ciruga mayor en mayores de 40 aos o con FR
adicionales.
RIESGO MUY
ELEVADO
Ciruga mayor en mayores de 40 aos y con
antecedente de TVP/ TEP.
Cancer.
Estado de hipercoagulabilidad.
Artroplastia de cadera y rodilla.
Fractura de cadera.
Traumatismo mayor.
Trauma o ciruga espinal.
FACTORES DE RIESGO:
Edad.
Obesidad.
Historia previa de ETEV.
Enfermedad cardiovascular: valvulopatas, arritmias auriculares.
Intervenciones previas sobre miembros inferiores.
Fracturas.
Diabetes.
HTA.
Alteraciones congnitas/ adquiridas de la coagulacin.
MANEJO DE LA ANTICOAGULACIN ORAL:
RIESGO TE BAJO HBPM profilaxis en el postoperatorio.
RIESGO TE MODERADO HBPM profilaxis preoparatoria y
postoperatoria
RIESGO TE ALTO
HBPM teraputica o HNF iv antes de la
ciruga. HBPM teraputica o HNF iv
postoperatoria.
Introduccin de los antocoagulantes orales en las primeras 24 horas del postoperatorio.
Solicitar pruebas de coagulacin antes de la ciruga.
Realizar anestesia locorregional slo si INR < 1.5.
C.- PACIENTE BAJO LOS EFECTOS DE LOS ANTIAGREGANTES
PLAQUETARIOS.
TIPOS DE FRMACOS ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS:
Inhibidores de la adhesin plaquetaria Inhibidores del FvW.
Dextrano ( FvW).
Inhibidores de la activacin plaquetaria
Inhibidores de la produccin de TXA2:
AAS, trifusal.
Antagonistas del receptor ADP:
Clopidogrel, ticlopidina.
Inhibidores de la fosfodiesterasa:
Dipiridamol, pentoxifilina.
Inhibidores de la agregacin
plaquetaria
Bloquedores del receptor IIb-IIIa:
Abciximab.
Eptifibatida.
Tirofibn.
Anlogos de los inhibidores naturales
de la agregacin ( ntrico, prostaciclina)
Epoprosterenol.
Iloprost
INDICACIN DE LA ANTIAGREGACIN:
1.- ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA:
Tratamiento del SCA.
Prevencin del reinfarto y muerte.
2.- CIRUGA DE REVASCULARIZACIN CORONARIA:
Prevencin de la oclusin de los puentes de la safena.
3.- ICTUS ISQUMICOS NO EMBOLGENOS:
4.- ANGIOPLASTIA, STENT CORONARIO: convencional, liberador de frmacos.
5.- STENT DE CARTIDA.
6.- FIBRILACIN AURICULAR CRNICA: con contraindicacin de ACO.
TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE EN PROFILAXIS PRIMARIA:
Paciente de alto riesgo coronario.
En mayores de 50 aos asintomticos sin FR valorar riesgo-beneficio.
Fibrilacin auricular en menores de 65 aos y sin FR.
Fibrilacin auricular con 65-75 sin FR.
Pacientes mayores de 75 aos o cualquier edad con FR ( de eleccin
anticoagulacin y en caso de recurrencia aadir antiagregantes).
TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE EN LA PROFILAXIS SECUNDARIA:
Cardiopata isqumica.
ACV/ TIA ( AAS, clopidogrel, AAS 25 mg y dipiridamol 200 mg/da).
TEA carotdea (inicio preoperatorio y luego indefinido).
Enfermedad arterial perifrica.
By-pass aortocoronario
RECOMENDACIONES DEL TRATAMIENTO PLAQUETARIO:
SCASEST ( AAS + clopidogrel 12 meses, luego 1 AP indefinido).
Intervencin coronaria percutnea ( AAS + clopidogrel): tras la ICP la
recomendacin es el mantenimiento de doble antiagregacin durante al menos
un mes si el stent es metlico y de al menos un ao si el stent es farmacolgico.
Infarto cerebral ( AAS versus clopidogrel ).
MANEJO PREOPERATORIO DEL PACIENTE ANTIAGREGADO: Siempre
valorar el riesgo trombtico del paciente y riesgo hemorrgico de la intervencin
quirrgica.
El manejo de los antiagregantes plaquetarios ir en funcin sobre todo, del riesgo
hemorrgico de la intervencin y la valoracin del riesgo trombtico del paciente,
haciendo principal mencin al elevado riesgo de una intervencin quirrgica durante los
primeras 6 semanas despus de un SCA, o durante el primer mes o primer ao de la
colocacin de un stent desnudo o frmacoactivo respectivamente.
ESTRATIFICACIN DEL RIESGO TROMBTICO:
RIESGO TROMBTICO
BAJO
Prevencin primaria en pacientes con factores de
riesgo cardiovascular: diabetes, hipertensin,
insuficiencia renal,
RIESGO TROMBTICO
MODERADO
Patologa estable, transcurridos ms de 3 meses
tras:
Infarto de miocardio ( IAM).
Ciruga de revascularizacin coronaria (CRC).
Intervencin coronaria percutnea (ICP).
Implante de Stent coronario convencional ( SC).
Accidente cerebrovascular (ACV)
Todo esto se convierte en 6-12 meses en pacientes
con FR como diabetes, desarrollo de
complicaciones en los eventos, o baja fraccin de
eyeccin.
Transcurridos 12 meses tras Stent Farmacoactivo
(SFA).
RIESGO TROMBTICO
ELEVADO
Transcurridos menos de 3 meses tras todo lo
anterior.
Adems riesgo muy elevado si es menos de 6
semanas.
Menos de 6 meses si complicaciones.
Transcurridos menos de 12 meses tras implante de
Stent Farmacoactivo.
ESTRATIFICACIN DEL RIESGO HEMORRGICO SEGN EL TIPO DE
CIRUGA:
RIESGO HEMORRGICO
BAJO
Cirugas que permitan una hemostasia
adecuada.
Un posible sangrado no supone un riesgo vital
para el paciente, ni compromete el resultado de
la ciruga.
Habitualmente no requiere transfusin.
Ciruga menor: perifrica, plstica, ortopdica
menor, otorrino,endoscpica, cmara anterior
del ojo, procedimientos dentales.
RIESGO HEMORRGICO
MODERADO
Intervenciones asociadas a hemorragia
importante que suele aumentar la transfusin o
la reintervencin.
En las que la hemostasia quirrgica puede
estar comprometida.
Ciruga mayor visceral, cardiovascular,
ortopdica mayor, amigdalectoma,
reconstructiva, ciruga urolgica endoscpica.
RIESGO HEMORRGICO
ALTO
Aqulla ciruga cuya hemorragia derivada
comprometa la vida del paciente.
Ciruga en espacio cerrado: neurociruga,
cmara posterior del ojo y canal madular.
ALTO RIESGO HEMORRGICO:
RIESGO TROMBTICO ALTO-
MODERADO
A.- Siempre que sea posible posponer la
ciruga.
B.- En caso contrario:
AAS: mantener hasta 24 h antes de la
ciruga.
Clopidogrel: Retirar 7 das antes y
sustituir por AAS ( valorar riesgo-
beneficio ).
RIESGO TROMBTICO BAJO
A.- Retirar antiagregantes:
AAS: retirar 5 das antes.
Clopidogrel: retirar 7 das antes
MODERADO RIESGO HEMORRGICO.
RIESGO TROMBTICO ALTO-
MODERADO
A.- Siempre que sea posible posponer la
ciruga.
B.- En caso contrario:
AAS: mantener hasta 24 h antes de la
ciruga.
Clopidogrel: Mantener hasta 24 horas
antes de la ciruga, retirar 5 das antes o
sustituir por AAS 10 das antes de la
ciruga ( valorar riesgo-beneficio ).
RIESGO TROMBTICO BAJO
A.- Retirar antiagregantes:
AAS: retirar 5 das antes.
Clopidogrel: retirar 7 das antes
BAJO RIESGO HEMORRGICO.
RIESGO TROMBTICO ALTO-
MODERADO
A.- Siempre que sea posible posponer la
ciruga.
B.- En caso contrario:
AAS: mantener hasta 24 h antes de la
ciruga.
Clopidogrel: Mantener o sustituir por
AAS. Mantenimiento en ambos casos
hasta la ciruga.
RIESGO TROMBTICO BAJO Valorar el riesgo beneficio de la retirada
de los antiagregantes plaquetarios.
En todos los casos y siempre que sea posible, la administracin de la primera dosis del AAG en el postoperatorio se debe hacer no ms tarde de
las 24 horas posteriores a la ciruga.
MANEJO DEL PACIENTE ANTIAGREGADO POR UN STENT CORONARIO
RECIENTE.
Se deber retrasar la ciruga mnimo 6 semanas despus de la implantacin de un stent coronario metlico ( BMS ) ( SC, stent convencional ) o mnimo hasta un
ao en pacientes que sean portadores de un stent farmacolgico.( SFA)
El paciente se considera de ALTO riesgo trombtico y como tal debe ser manejado manteniendo la antiagregacin en la medida de lo posible.
CIRUGIA DE ALTO RIESGO HEMORRGICO: Se valorar la posibilidad de mantener como antiagregante hasta 24 horas de la
ciruga la AAS, retirando clopidogrel 5 das antes.
Sin embargo en los casos de la realizacin de ciruga en espacio cerrado, como
por ejemplo neurociruga, ciruga del polo posterior del ojo, y del canal
intramedular, o ciruga de prstata, se deber valorar de manera individual el
riesgo beneficio del mantenimiento de la AAS.
Considerar la terapia puente segn el riesgo-beneficio del paciente: HNF
administrada iv hasta 4-6 horas antes de la ciruga con o sin la administracin
concomitante de un antiagregante de vida media corta administrado iv.
CIRUGA DE MODERADO/BAJO RIESGO HEMORRGICO. Mantenimiento de la doble antiagregacin en la medida de lo que sea posible
hasta 24 horas antes de la ciruga.
REINTRODUCCIN DEL AAG ( antiagregante): Reestablecer AAS, Clopidogrel o ambas lo antes posible.
En pacientes con riesgo bajo-moderado de hemorragia, la primera dosis podra ser
administrada en las primeras 24 horas, con o sin dosis de carga en el caso del
clopidogrel.
Si el paciente tiene alto riesgo de sangrado, la primera dosis de clopidogrel debe
retrasarse hasta que sea posible, si fuera necesario en 3- 4 das y entonces valorar la
administracin de una dosis de carga.
MANEJO CONCRETO DEL PACIENTE DOBLEMENTE ANTIAGREGADO POR
IMPLANTACIN DE STENT CORONARIO:
Solicitar informe cardiolgico completo: averiguar tipo de tcnica realizada,
tipo de stents coronarios y el tiempo de implantacin.
Conocimiento de la antiagregacin plaquetaria tipo y tiempo de la misma.
AAS: tiempo de la recuperacin plaquetaria a los tres das del 50% y a los 4
das del 80%.
Clopidogrel: efectos del clopidogrel se atenuan a partir del 2 da de la
suspensin y la agregabilidad plaquetaria se recupera a partir de los 5 das de la
suspensin del frmaco.
Se recomienda el mantenimiento de la doble antiagregacin, con AAS a dosis
bajas ( 100 mg) y clopidogrel, tras la colocacin del stent coronario desnudo
durante 4-6 semanas, y durante 6-12 meses tras un stent farmacolgico,
idealmente 12 meses salvo que exista un alto riesgo de sangrado. El
tratamiento con AAS se mantendr indefinidamente.
El cardilogo deber valorar antes de la colocacin del stent si el paciente
podr cumplir o no el periodo de doble antiagregacin en los 12 meses
siguientes. En caso de no ser as deber implantar stent coronario convencional.
Adecuada informacin al paciente!!!.
Toda ciruga electiva deber posponerse hasta haber completado el tratamiento
con clopidogrel, es decir 1 mes tras stent convencional y 1 ao tras stent
farmacolgico.
CIRUGA PROGRAMADA + SC IMPLANTADO > 6 SEMANAS / SFA
IMPLANTADO > 1 AO: Mantener AAS segn riesgo de sangrado.
SI SC IMPLANTADO < 6 SEMANAS / SFA IMPLANTADO < 1AO:
CIRUGA URGENTE: INTERVENCIN SIN MS.
CIRUGA ELECTIVA: DEMORAR LA CIRUGA.
CIRUGA NO DEMORABLE:
VALORAR RIESGO DE SANGRADO:
ALTO
SUSPENSIN CORTA DE LA MEDICACIN
ANTIAGREGANTE 2 DAS LA AAS Y 5 DAS
CLOPIDOGREL.
VALORAR SUSTITUCIN POR FLURBIPROFENO.
VALORAR INGRESO DAS PREVIOS E
INSTAURAR:HNF/ HBPM +/- ANTI IIb-IIIa.
MODERADO
VALORAR TIEMPO DE ANTIAGREGACIN
DOBLE. SE SUSPENDE CLOPIDOGREL Y SE DEJA
AAS SI DOBLE ANTIAGREGACIN > 6 MESES EN
SFA.
SI EL TIEMPO DE DOBLE ANTIAGREGACIN ES
INFERIOR A DOS MESES SC Y 1 AO SFA: DEJAR
DOBLE ANTIAGREGACIN.
BAJO CONTINUAR TRATAMIENTO CON DOBLE
ANTIAGREGACIN.
CONSULTA MULTIDISCIPLINAR: ANESTESIA, CIRUGA,
CARDIOLOGA Y HEMATOLOGA
En general no se suspender el tratamiento con AAS excepto en cirugas en las
que la hemostasia quirrgica pueda ser difcil o pueda tener graves
consecuencias: neurociruga, ciruga de aorta, amigdalas, ciruga de retina,
ciruga de prstata, en estos casos debe valorarse el riesgo.
Si se decide el tratamiento sustitutivo con flurbiprofeno, la ltima dosis de
dicho frmaco deber ser administrada 24 horas antes de la ciruga.
Slo estara indicada la transfusin de plaquetas en el caso de que el sangrado
sea incoercible, nunca de manera profilctica.
D.- PREVENCIN DEL HEMATOMA ESPINAL EN CASO DE REALIZAR
TCNICAS LOCORREGIONALES EN PACIENTES CON CIERTO
COMPONENTE DE ANTIAGREGACIN U ANTICOAGULACIN:
Informar del posible riesgo adicional. Realizar bloqueo perifrico frente a axial. Realizar bloqueo intradural frente a epidural. Realizar tc de puncin nica frente a con cateter. Introduccin maxima de 5
cm.
Utilizar la aguja de menor dimetro posible. Practicar abordaje medial frante al lateral. Si analgesia contnua neuroaxial, bajas concentraciones de anestsico. Evaluacin neurolgica contnua cada 2h durante el periodo de riesgo.
E.- ATENUACIN DEL SANGRADO PERIOPERATORIO POR EL USO DE
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS en caso de ciruga urgente:
Desmopresina 0,3 mcg/kg iv en 20-30 min.
cido tranexmico: 10-15 mg/kg.
Efectos beneficiosos de Factor VII recombinante.
En muy raras ocasiones debe plantearse el uso de transfusin de plaquetas
como medida profilctica, slo se considera una medida alternativa en pacientes
que estuvieran sangrado de forma activa durante la intervencin.
D.- INTERVALOS DE SEGURIDAD PARA TCNICAS LOCORREGIONALES
TRAS EL USO DE LOS FRMACOS ANTICOAGULANTES:
1.- HNF: tiempo de espera de 4 a 6 horas con control de la coagulacin posterior.
Valorar Protamina en intervenciones urgentes.
2.- HBPM profilaxis : ltima dosis 12 horas antes de la ciruga.
3.- HBPM teraputica: ltima dosis 24 horas antes de la ciruga.
4.- Tratamiento en profilaxis postoperatoria con Fondaparinux:
Tras anestesia general y puncin subaracnoidea nica se administra
Fondaparinux 6 horas posteriores a la ciruga en caso de hemostasia correcta.
Siguiente dosis se administra a las 24 horas.
Tras anestesia epidural igualmente se administra la dosis profilactica de
Fondaparinux a las 6 horas teniendo en cuenta que la retirada del cateter epidural
o insercin del mismo debe realizarse 36 horas despus de la ltima dosis del
frmaco y la siguiente dosis debe realizarse a las 12 horas de la retirada del
cateter.
5.- Antiagregantes plaquetarios:
Los pacientes tratados con AAS slo no presentan riesgo de hematoma espinal.
El paciente que recibe clopidogrel, se recomienda posponer la anestesia
neuroaxial hasta que transcurra el tiempo de seguridad recomendado, 7 das.
Si reciben ms de un frmaco que altere la hemostasia tienen ms riesgo de
desarrollo de un hematoma espinal
J. V. LLAU PITARCH ET AL. Gua clnica de frmacos inhibidores de la hemostasia y anestesia regional
neuroaxial Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Nm. 7, 2005.
NUEVOS ANTICOAGULANTES Y ANESTESIA LOCORREGIONAL.
NUEVOS ANTICOGULANTES:
XARELTO ( RIVAROXABAN ):
Inhibidor directo del factor Xa de la coagulacin. Administracin oral. Aprobado para la prevencin de la ETV en pacientes con artroplastias de
cadera y rodilla.
Absorcin oral es cerca del 100%. Biodisponibilidad 80%. Pico plasmtico: se alcanza a las 2-4 h Vida media: 5-9 horas. Eliminacin fecal-renal tras su degradacin ( 2/3 partes. El resto se elimina
sin degradar por orina.
Dosis recomendada: 10 mg vo comenzando 6-8 h despus del cierre de la herida.
Prolongacin de TP y APTT dosis dependiente. No es necesario ajuste de dosis con aclaramientos de creatinina entre 15-80
ml/min.
S est contraindicado en : ClCr < 15 ml/min. Enfermedad heptica severa con coagulopata. Precaucin en Estado B Child Pugh
NUEVOS ANTICOAGULANTESNUEVOS ANTICOAGULANTESY ANESTESIA LOCORREGIONALY ANESTESIA LOCORREGIONAL
ANESTESIA INTRADURAL:ANESTESIA INTRADURAL:
PunciPuncin n atraumatraumticatica
6/8 horas
Administracin de Rivaroxaban
PunciPuncin n traumtraumtica/hemorrtica/hemorrgicagica
Administracin de Rivaroxaban
24 horasCIRUGA
NUEVOS ANTICOAGULANTESNUEVOS ANTICOAGULANTESY ANESTESIA LOCORREGIONALY ANESTESIA LOCORREGIONAL
ANESTESIA EPIDURAL:ANESTESIA EPIDURAL:
6/10 horas
CIRUGA
RETIRADA DEL CATETER
18 horas
Administracin de Rivaroxaban
Administracin de Rivaroxaban
4 horas
El tiempo entre la administracin del Rivaroxaban y la retirada del cateter debe ser de 22-26 h en personas de edad avanzada debido a su mayor vida media.
PRADAXA ( DABIGATRAN ETEXILATE)
Inhibidor directo de la trombina. Aceptado para prevencin del tromboembolismo en artroplastias de cadera
y rodilla.
Pendiente de otras indicaciones. Prodroga de administracin oral (dabigatran etexilato). Dabigatran: molcula activa, a travs de las esterasas plasmticas. Pico plasmtico tras 30min- 2 horas tras la ingesta. Biodisponibilidad del 5-6%. Vida media tras administracin nica 8h, tras administracin mltiple 17 h.
Excrecin, sin cambios, renal. Dosis recomendada: 220 mg vo/ 24 horas. Comenzando 1-4 horas despus del final de la ciruga, dando la mitad de la
dosis ( 110- 75 mg).
Ajustar a 150 mg/ da en pacientes de edad avanzada y en pacientes con dao renal moderado o pacientes en tratamiento concomitante con
amiodarona.
No se recomienda en pacientes con elevacin de transaminasas dos veces por encima del valor normal.
Prolonga APTT, TT, INR. El mximo efecto anticoagulante ocurre a la vez que el pico plasmtico.
No tiene antagonistas.
NUEVOS ANTICOAGULANTESNUEVOS ANTICOAGULANTESY ANESTESIA LOCORREGIONALY ANESTESIA LOCORREGIONAL
ANESTESIA INTRADURAL:ANESTESIA INTRADURAL:
PunciPuncin n atraumatraumticaticaCIRUGA
1-4 horas
Administracin de Dabigatran
PunciPuncin n traumtraumtica/hemorrtica/hemorrgicagica
24 horas
Administracin de Dabigatran
NUEVOS ANTICOAGULANTESNUEVOS ANTICOAGULANTESY ANESTESIA LOCORREGIONALY ANESTESIA LOCORREGIONAL
ANESTESIA EPIDURAL: ANESTESIA EPIDURAL:
DABIGATRAN NO PUEDE SER ADMINISTRADO SI SE REALIZA UNA
ANESTESIA EPIDURAL CON CATETER PERMANENTE PARA
ANALGESIA POSTOPERATORIA.
EL PERIODO DE TIEMPO RECOMENDADO ENTRE LA
ADMINISTRACIN DE UNA DOSIS DE DABIGATRAN Y LA
RETIRADA DEL CATETER SE ESTIMA EN 36 H PERO ESTA
PRCTICA NO HA SIDO VALIDADA.
OTRA POSIBILIDAD SERA LA ADMINISTRACIN DE UNA TERAPIA
PUENTE CON HBPM USADA DURANTE 2-3 DAS Y ADMINISTRAR
LA DROGA DESPUS DE LA RETIRADA DEL CATETER.
BIBLIOGRAFA:
J. V. LLAU PITARCH ET AL. Gua clnica de frmacos inhibidores de la hemostasia y anestesia regional neuroaxial Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Nm. 7, 2005.
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Forte y Raquel Ferrandis. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Clnic Univesitari de Valncia. Valencia. Espaa. Med Clin (Barc). 2008;131(Supl 2):42-47
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Perioperative antiplatelet therapy: the case for continuing therapy in patients at risk of myocardial infarction P.-G. Chassot1*, A. Delabays2 and D. R. Spahn3. British Journal of
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William C. Oliver, M.D., David R. Holmes, M.D.,_ Charanjit S. Rihal, M.D._
CIR ESP. 2009;85(Supl 1):7-14 Antiagregantes y anticoagulantes: manejo del paciente
quirrgico anticoagulado .Juan V. Llau,*, Raquel Ferrandisb y Cristina Lpez Forteb Manejo perioperatorio de la antiagregacin en pacientes portadores de stent coronario.
Revista Espaola de Anestesiologa Reanimacin 2008; 55 ( Supl 1): 1-14.
Selected new antithrombotic agents and neuroaxial anaesthesia for major orthopaedic surgery: Management stretegies. Rosencher N.Anaesthesia 2007, 62, 1154-1160.
New anticoagulants and regional anethesia. Llau JV, Ferrandis R. C. Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22
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