Bioingeniería - UNERCátedra de Fisiopatología
Dr. Roberto LombardoProfesor Titular
Dra. Anabel MerliniJefe de Trabajos Prácticos
Dr. Juan Pablo CiardiJefe de Trabajos Prácticos
Prof. Dr. Armando PacherProf. Titular 1988 - 2013
2020
Principios de diagnóstico y terapéuticaEnsayos clínicos
No hay enfermedades
sino enfermos
Gran variabilidad biológica
No hay enfermedades, sino ENFERMOS
Enfoque general:
Prevención primaria
Diagnóstico
Terapéutica
Prevención secundaria
Prevención terciaria
Factores de riesgo y prevención primaria
Los 10 primeros factores de riesgo representan la etiología del 40% de los 56 millones de muertes anuales en todo el mundo (y son modificables con medidas gubernamentales y personales).
170.000.000 de niños en países pobres tienen peso insuficiente.
1.000.000.000 de adultos (USA y Europa) están excedidos de peso
1.700.000 personas fallecen cada año por mala calidad del agua, insalubridad e higiene (1/3 Africa, 1/3 Asia sudoriental, 1/3 Medio Oriente, Caribe y América Latina, el 90% niños).
Modificándolos: + 4-10 años de espectativa de vida.
OMS-WHO: Informe 2002
Enfoque del enfermo:
Diagnóstico
Pronóstico
Tratamiento
Control evolutivo *
No hay enfermedades, sino ENFERMOS
Diagnóstico
"La Medicina es una ciencia de probabilidades y un
arte de manejar la incertidumbre“
William Osler(Montreal 1849 - Oxford 1919)
Etapas del Diagnóstico
Interrogatorio (anamnesis)
Examen físico
Exámenes complementarios
Integración de los datos obtenidos (diagnóstico):
diagnóstico etiológico
diagnóstico anatómico
diagnóstico funcional
diagnósticos diferenciales *
Anamnesis: etapas
Principal molestia
Antecedentes personales
Antecedentes familiares
Antecedentes de la enfermedad actual
Integración de los datos *
Examen físico
Inspección
Palpación
Percusión
Auscultación *
Examen físico
Integración de los datos (sumados a los de la anamnesis),
hipótesis diagnósticas:
cálculo de probabilidades *
Elaboración de diagnósticos
diagnóstico etiológico
diagnóstico anatómico
diagnóstico funcional
diagnósticos diferenciales
necesidad de exámenescomplementarios *
normal enfermo
normal neumopatía
neuropatía
angiopatía
diabetes
etc.
1ra prosibilidad
2da posibilidad
3ra posibilidad
Embudo con filtro
etc.
Exámenes complementarios
Métodos no invasivos
Métodos invasivos
Características generales
Elección del (de los) método(s)
Relaciones costo/beneficio y riesgo/beneficio
Evaluación de test diagnósticos
Test sensible: test potente para detección de anormalidades.
(90% sensible - de 100 pacientes enfermos, en 90 el test da positivo)
Test específico: test que no incluye normales entre los resultados anormales.
(80 % específico - de 100 pacientes sanos, en 80 el test da negativo)
Necesidad de definir criterios de normalidad y anormalidad
Evaluación de test diagnósticos
Verdadero positivo (VP): resultado anormal en presencia de anormalidad (90 %)
Falso positivo (FP): resultado anormal en ausencia de anormalidad (10%)
Verdadero negativo (VN): resultado negativo en ausencia de anormalidad (80 %)
Falso negativo (FN): resultado negativo en presencia de anormalidad (20 %)
Relaciones riesgo/beneficio y costo/beneficio
Exámenes complementarios
Exámenes de laboratorio
Radiología simple, contrastada
Fondo de ojo
Electrocardiograma simple, Holter, telemetría
Endoscopías
Electroencefalograma simple, con maniobras
Ecografía y Ecografía Doppler
TAC
Medicina Nuclear
RNM
Termografía
Hemodinamia
Biología molecular
Etc., etc., etc.... *
Integración de los datos obtenidos
Diagnósticos
etiológico
anatómico
funcional
Pronóstico
Curso probable que tomará una enfermedad, cuánto tiempo durará, cuáles serán sus consecuencias, las probabilidades de recuperación, etc. www.cdc.gov
Probabilidades de aparición de stroke si hay fibrilación auricular:CHADS2:
C Insuficiencia cardíaca 1
H Hipertensión arterial (>140/90) 1
A Edad ≥75 años 1
D Diabetes 1
S2 ACV o AIT previo 2
C: Congestive Heart Failure
H: Hypertension
A: Age
D: Diabetes
S: Stroke
CHADS2
ScoreStroke Risk %/Year
0 1.9
1 2.8
2 4.0
3 5.9
4 8.5
5 12.5
6 18.2 Gage BF et al. JAMA 285 (22): 2864–70
Pronóstico
EuroSCORE: evaluación del riesgo en cirugía cardíaca.
http://www.euroscore.org/
Terapéutica
Terapéutica Etiológica
Curativa
SintomáticaPaliativa
Higiénico - dietéticos
Instrumentales
Quirúrgicos:
cirugía
implantes
Robótica
Farmacológicos
Células madre (John B. Gurdon y Shinya Yamanaka: Nobel de Medicina 2012: células adultas pueden reprogramarse para ser pluripotentes)
Genética molecular
Psicológicos *
Métodos terapéuticos
Robótica y telecirugía local
Robots da Vinci:U.S. Food and Drug Administration
2005: 285
2008: 860
2011: 1676
Robótica y telecirugía local
Robótica y telecirugía remota
Zeus system
www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1422462/
New York
Strasbourg
Robótica y telecirugía remota
En el espacio.
Surgery in space: the future of robotic telesurgery. Haidegger T et al. Surg Endosc 2011; 25(3):681-690).
Robótica e intervención transcatéter
Giora Weisz . The Society for Cardiovascular Angiography and Intervention (SCAI) 2012 Scientific Sessions
“La medicina del futuro será inalámbrica” Dr. Eric Topol
Google: “smartphone health” = 101.000.000
http://www.youtube.com/watch?v=w2s9Fv_j1eg
Wireless MedicineDr. Eric Topol
Google: “smartphone health” = 101.000.000
http://www.youtube.com/watch?v=w2s9Fv_j1eg
TED Ideas worth spreading - www.ted.com
Technology, Entertainment, Design
Corazón artificial
CARMATProf. Dr. Alain Carpentier et al
Pierre & Marie Curie Université
Hôpital Georges Pompidou. Pariswww.telegraph.co.uk
AbioCorwww.abiocor.com
Ablación por radiofrecuenciaMapeo tridimensional electroanatómico
González SD et al.
Rev Fed Arg Cardiol 2009; 38: 138-144
Alerta de complicacionesImpedancímetro implantable
www.mmedtronic.com
Barrera intestinal
www.gidynamics.com/endobarrier_technology
Intervenciones transcatéter
Procedimientos endoscópicos
Métodos farmacológicos
Droga: agente físico o químico activo sobre seres vivos.
Placebo: agente físico o químico inactivo sobre seres vivos.
Terapéutica con drogas
Orígenes:
vegetal
animal
mineral
semisintético
sintético
Terapéutica con drogas
Efectos
Terapéuticos
Colaterales
Deseables
No deseables
Tolerables
No tolerables
Terapéutica con drogas: mecanismos de acción
agonistas de receptores (Robert Lefkowitz y Brian Kobilka: Nobel de Química 2012: proteína G y receptores de membrana)
antagonistas competitivos de receptores
inhibidores enzimáticos
inhibidores de síntesis proteica
inhibidores de mitosis
modificadores de estructura y/o función de canales iónicos
modificación de secuencias genéticas
etc., etc., etc. *
Terapéutica con drogas
Vías de administración:
oralintramuscular intravenosa sublingualrectalintraarterialintraarticularsubcutáneapercutáneainhalatoriaconjuntivalvaginalintratecal, etc.
Terapéutica con drogas
Farmacocinética: lo que el organismo le hace a la droga.
Farmacodinámica: lo que la droga le hace al organismo
Terapéutica con drogas: Variación individual
cumplimiento
metabolismo del 1er pasaje
biodisponibilidad
velocidad de absorción y eliminación
variables de la patología
relación concentración/efecto
efecto placebo
efecto nocebo (eventos adversos producidos por expectativas negativas)
Terapéutica con drogas: interacciones medicamentosas
Modificaciones de:
concentración
respuesta
Efectos:
favorables
desfavorables
Terapéutica con drogas: interacciones medicamentosas
aumento de actividad anticoagulante
depresión miocárdica
aumento de actividad hipoglucemiante
hipertensión arterial
hipotensión ortostática
arritmias
disminución de acción antibacteriana
inhibición de degradadores
miolisis
etc.. .
Interacciones medicamentosas
mibefradil:
bloqueante de canales lentos de calcio, produce relajación de músculo liso
terapéutica de hipertensión arterial.
estatinas:
inhibidores de HMO reductasa, disminuyen síntesis de colesterol.
en dosis altas producen miolisis.
mibefradil:
inhibe citocromos que degradan a las estatinas: las estatinas aumentan marcadamente su propia biodisponibilidad
severa miolisis cuando se asocian:
las recibieron pacientes hipertensos y dislipidémicos. *
toxicidad
teratogenicidad (talidomida)
mutagenicidad
carcinogenicidad
otras. *
Terapéutica con drogas: intoxicaciones
Terapéutica con drogas
Automedicación: Uso de medicamentos, sin receta, por iniciativa propia de las personas.
De quienes se automedican:
aspirina: 50%amoxicilina: 42%ibuprofeno: 38%
Responsabilidad del Farmacéutico:www.cofa.org.ar/normas2.htm
Reingeniería farmacéutica. Peretta, M. Ed. Panamericana. 2005
Terapéutica: evaluaciones
Evaluación de:
terapéuticas
procedimientos
dispositivos
etc. *
Terapéutica: evaluaciones
Medicina basada en la evidencia - EBM
Investigación clínica
No hay enfermedades
sino enfermos
Gran variabilidad biológica
Evolución de la terapéutica
Milenios de medicina mágica
Siglos de prácticas empíricas
Décadas de conductas basadas en la experiencia
Años de medicina basada en la evidencia
Broma de François Marie Arouet - Voltaire (1694-1778): “El arte de la medicina consiste en entretener al paciente mientras la naturaleza cura la enfermedad”.
Why do doctors use treatments that do not work?Doust G., Del Mar C. BMJ 2004;328:474-475
Criterios empíricos: sesgo en el consultorio
Consulta en períodos agudos, donde la mejoría puede ser espontánea aún con placebo.
Frecuentemente, los que no responden o no cumplen el tratamiento, no regresan:
en la sala de espera sólo están los que andan bien o sobreviven.
Memoria traicionera, recordando más lo reciente y lo positivo.
Adaptado de Doval H.; Tajer C.: Evidencias en Cardiología, GEDIC, Bs. As., 2000
Criterios terapéuticos
Fisiopatológico
Clínico
Criterio fisiopatológicoDoval H.; Tajer C.: Evidencias en Cardiología, GEDIC, Bs. As., 2000
“Un docente de Cardiología dice a sus alumnos que la nifedipina reduce la mortalidad del infarto agudo y les pregunta acerca de la interpretación fisiopatológica.
Los alumnos responden que es lógico:
la nifedipina baja la presión arterial (disminuye el consumo de oxígeno) y
es un vasodilatador coronario proximal y distal que puede tener efecto sobre la vasoconstricción aguda (antagoniza el espasmo coronario).”
Criterio fisiopatológicoDoval H.; Tajer C.: Evidencias en Cardiología, GEDIC, Bs. As., 2000
Los alumnos aún más rápido responden que es totalmente lógico, dado que
al bajar la presión arterial se genera hipoperfusión anterógrada coronaria y caída del flujo colateral, y,
por su efecto vasodilatador coronario, si no libera la oclusión puede inducir robo por vasodilatación distal.
“El docente aclara que ha cometido un error, pidiendo disculpas. En realidad, dice, la nifedipina aumenta la mortalidad del infarto agudo.
En resumen: no existe forma de predecir la respuesta a ninguna intervención en patologías complejas sobre la base de un aspecto
fisiopatológico aislado.”
Investigación clínica
Protocolos de investigación (ensayos clínicos):
identificar adecuadamente el problema
retrospectivos o prospectivos
objetivos definidos
recaudos éticos
material:
diseño de la muestra
métodos de:
medición
interpretación
prueba piloto *
Protocolos de investigación clínica
Diseño de la muestra:
deben compartir similares características personales y clínicas
formación de grupos en forma aleatoria (randomización) *
Errores al diseñar un protocolo de investigación
En la 2da. Guerra Mundial, en un intento para disminuir los aviones derribados por el enemigo se decide efectuar un estudio en los aviones que regresaban para ver donde eran los mayores impactos y luego del mismo se reforzaron las puntas de la alas, los timones y la parte trasera del fuselaje que eran los sitios con mayores daños.
Abraham Wald, un estadista que trabajaba en defensa, en cambio propuso reforzar la cabina, los motores y la parte trasera del fuselaje. ¿Por qué?.
Adujo que habían incluido en el estudio solamente los aviones que regresaban y no los derribados, en donde los impactos eran en zonas vitales del avión. Extrapoló entonces los impactos que se veían en los aviones que regresaban a las zonas vitales del avión.
Esto es lo que se llama “sesgo de selección”. Mal diseño de la muestra, datos mal interpretados o información errónea conduce a conclusiones equivocadas. Debemos ser críticos de la información y estrictos al diseñar un protocolo
Protocolos de investigación clínica
Tipos de protocolo:
no controlados:
Sólo un grupo, sin grupo control
controlados:
grupo estudio
grupo control *
Protocolos de investigación clínica
Tipos de protocolos controlados:
simple ciego:
los pacientes no saben si ingieren droga o placebo
doble ciego:
ni el paciente ni el que lo evalúa saben si ingieren droga o placebo *
Protocolos de investigación clínica
Métodos de medición e interpretación:
medición cualitativa, cuantitativa o mixta
variaciones:
interobservador
intraobservador *
Protocolos de investigación clínica
Significación estadística biológica:
valor de p (probabilidad)
p < 0,05 (5%, 1 en 20)
Si p > 0,05: ambas muestras pertenecen a la misma población (no se observaron diferencias significativas)
Si p < 0,05: ambas muestras pertenecen a diferentes poblaciones (se observaron diferencias significativas).
Cuanto menor sea el valor de p, más significativas son las diferencias. *
Medicina Basada en la Evidencia
David Sackett: “La Medicina Basada en la Evidencia es la capacidad para acceder a la evidencia científica creciente, evaluar críticamente su validez y utilidad, e incorporarla dentro de nuestra práctica clínica”.
Evaluación de ensayos aislados
Metaanálisis
Clasificación de la solidez de la evidencia
Adaptado de Doval H.; Tajer C.: Evidencias en Cardiología, GEDIC, Bs. As., 2000
Clasificación de la solidez de la evidencia
A: datos de estudios clínicos randomizados grandes
B: apoyada por estudios clínicos bien diseñados
C: apoyada por una síntesis de pequeños reportes observacionales
D: Apoyada por el consenso y normas de aplicación práctica sin documentación empírica.
Adaptado de Doval H.; Tajer C.: Evidencias en Cardiología, GEDIC, Bs. As., 2000 [email protected]
Estudios clínicos: limitaciones
No representatividad de las muestras (pacientes “ideales”).
Grandes cantidades de datos de calidad deficiente en lugar de pocos datos de buena calidad.
Dificultad para extrapolar los datos a la población general.
Pueden existir conflictos de intereses.
Adaptado y modificado de López Santi R. www.fac.org.ar/1/revista/03v32n1/edito/ed01/lopezs.php
Escucha y lectura crítica de resultados
Conflictos de intereses en las comunicaciones y publicaciones científicas :
Factores que pueden distorsionar a un manuscrito o un informe con el fin de adaptarlo a una intención preconcebida. Rev Med Chil 2003; 131: 7-9
Las sociedades y revistas científicas tienen normas de exposición y de publicación para declarar la existencia o inexistencia de conflictos de intereses, aplicables tanto a los autores de documentos como, en las publicaciones, a los revisores de los mismos.
Escucha y lectura crítica de resultados
Por ejemplo: en un trabajo cuyo costo de operación fue financiado por una compañía industrial farmacéutica, organismo estatal, fundación privada u organización no gubernamental, etc.:
¿tuvo esa entidad injerencia en el diseño metodológico?,
¿proporcionó las referencias bibliográficas?,
¿conoció los resultados antes de ser analizados por los autores?,
¿se hizo cargo del análisis estadístico?,
¿impuso como condición que el trabajo se enviaría a publicación solo si arrojaba resultados predeterminados?,
¿eligió la revista en que se publicaría?Rev Med Chil 2003; 131: 7-9
¿Cómo reconocer hallazgos científicos cuestionables?“Siete signos de advertencia de la pseudociencia”
Dr. Robert Park http://chronicle.com/article/The-Seven-Warning-Signs-of/13674/
El descubridor lanza su afirmación directamente a los medios masivos de comunicación.
Dice que influyentes centros de poder están tratando de suprimir su trabajo.
El efecto científico involucrado siempre esta en el límite mismo de la detección.
La evidencia del descubrimiento es anecdótica.
El descubridor dice que una evidencia es creíble porque perduró por siglos.
Ha trabajado solo, aislado.
Debe proponer nuevas leyes de la naturaleza para explicar una observación.
Se aplican bastante bien a las
ciencias biológicas…
Investigación clínicaEstudio de nuevas drogas y procedimientos
Fase 0: en animales.
Fase 1: en voluntarios normales.
Fase 2: en pacientes en número reducido, en períodos cortos.
Fase 3: en pacientes, períodos de ± 1 año.
Fase 4:
en grandes series de pacientes durante períodos prolongados. Etapa de comercialización. *
Interacciones y fases de investigación clínicamibefradil y estatinas
Fase III: 1993
Fase IV: 1997
Alerta FDA: enero de 1998
Retirada del mercado: junio de 1998
Sept 2004: se retiró de la venta rofecoxib, antiinflamatorio sin acción agresora a la mucosa gástrica, en Fase IV desde 1999, con ventas en 2003 de €2.000 millones:
cuadruplica el riesgo cardiovascular (Stroke, IAM) *
Síntesis final: David L. Sackett, 1997
"Si Ud. quiere practicar la medicina basada en la evidencia, lo logrará combinando dos actitudes:
transformarse en el mejor recolector de datos de la historia clínica y el examen físico que pueda hacer,
súmele luego transformarse en el más correcto indicador y aplicador de estudios diagnósticos y terapéuticos que pueda lograr
y consolídelo en su evolución hacia ser un médico clínico efectivo, eficiente, cuidadoso y compasivo". *
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