DIRETTORE
DIPARTIMENTO CARDIO TORACO VASCOLARE
DIPARTIMENTO AREA CRITICA
U. O. C. CHIRURGIA VASCOLARE ED ENDOVASCOLARE
A. O. U. “O.O.R.R. S. Giovanni di Dio e Ruggi D’ Aragona”
Salernorno
CHIRURGIA VASCOLARE
Giancarlo Accarino
A. O. U. “O.O.R.R. S. Giovanni di Dio e Ruggi D’ Aragona” Salerno
DIPARTIMENTO CARDIO TORACO VASCOLARE DIPARTIMENTO AREA CRITICA
U. O. C. CHIRURGIA VASCOLARE ED ENDOVASCOLARE
Direttore: Giancarlo Accarino
PATOLOGIA VENOSA
Controindicazioni all’intervento chirurgico
• Intervenire sui sintomi
Ulcere
• Prevenzione delle complicanze Tromboflebiti
TVP
• Estetico
Scopo del trattamento
EP
Chirurgia Vascolare Salerno
Chirurgia Vascolare Salerno
Inquadramento della patologia trombotica venosa
• TROMBOSI VENOSA PROFONDA DEGLI ARTI- Arti Inferiori a) Prossimale Cavale, Iliaca, Ileo-femorale,
Poplitea
b) Distale vene tibilali, del soleo
- Arti Superiori
• TROMBOSI VENOSA IN SEDI INUSUALI Viscerali, Seni venosicerebrali
• TROMBOSI VENOSA SUPERFICIALE O TROMBOFLEBITE SUPERFICIALE
• VARICOFLEBITI
v. cava inf.
v. tib post
v. pop.
v. fem sup
v.fem. com
v. iliaca est.
v. tib ant
v. peroniera
v. iliaca com
TROMBOSIVENOSA PROSSIMALE
TROMBOSIVENOSA DISTALE
TROMBOSI VENOSA PROFONDA
DIFFERENZIAZIONE PER SEDE
Tromboflebite Superficiale
Tromboflebite Profonda
Varicoflebite
- Malattia comune in una vasta gamma di popolazioni
- Spesso silente, ma sempre potenzialmente fatale (EP)
- Le conseguenze a lungo termine (SPT e ricadute)
portano a malattia cronica
- Anche l’aggravio socio-economico a breve e a lungo
termine è molto pesante
Formazione di un coagulo nel lume venoso
Trombosi Venosa
1 Il flusso rallentatoe turbolento nelle veneinduce stasi e promuovela coagulazione
2 La polimerizzazione dellafibrina stabilizza il coagulo
3 Crescita del coagulo
Trombosi Venosa
Patogenesi e conseguenze cliniche (1)
Il flusso ematicorallentato e turbolentoalle cuspidivalvolari tendea formare areelocalizzatedi stasi
La stasi portaallo sviluppodi un trombocomposto daglobuli rossie fibrina
Trombosi Venosa
La crescitadel tromboavviene in progressioneprossimalelungo la vena
La coda del trombo si stacca e trasportata dal flusso si ferma nei polmoni
Patogenesi e conseguenze cliniche (2)
Trombosi Venosa Profonda
Embolia polmonare
L’embolia può dare:Embolia massiva(>50% della circolazine polmonare)– Ipossia grave– Collasso cardiocircolatorio– Morte
Embolia sintomaticanon-massiva– Insufficienza respiratoria
EP silente– Recidive asintomatiche– Ipertensione polmonare
Migrazione
Lisato/organizzato
Embolo
Crescita
Trombo
TVP E TRIADE DI VIRCHOV(1856)
Stasi venosa
Ipercoagulabilità
Danno parietale
TVP E STASI VENOSA
Tutti i casi con insufficienza della pompa muscolare del polpaccio
• Età
• Obesità
• Ridotta mobilità (allettamento prolungato, stroke, IMA, insuff. card. cong., chir. ortop.)
• Ingessature (fratture, distorsioni)
• Vene varicose – Insuff. venosa
• Traumi
• Sindrome della classe economica
• < 40 a. = 1 TEV su 10.000 soggetti/a.
• 40-60 a. = 1 TEV su 1000 soggetti/a.
• > 75 a. = 1 TEV su 100 soggetti/a.
TROMBOSI VENOSA PROFONDA
FATTORI DI RISCHIO :ETA’
Idiopatiche (senza causa apparente)
Secondarie da fattore non-rimovibile(tumore, mal ematologiche, mal infiammatorie intestinali,
mal del connettivo, LAC, ecc)
Secondarie da fattore rimovibile (chirurgia, allettamento, trauma, gessi, pillola)
TROMBOSI VENOSA PROFONDA
CAUSE
TROMBOSI VENOSACLASSIFICAZIONE ETIOLOGICA
TROMBOSI VENOSE PRIMARIE trombosi idiopatica ricorrente trombosi che accompagna
la malattia di Buerger
localizzate
generalizzate
TROMBOSI VENOSE SECONDARIE puerperale post-operatoria secondaria a malattie infettive chimica post-traumatica suppurativa in presenza di vene varicose ischemica
localizzate
generalizzate
Incidenza(%)
Gravidanza 0.013 - 0.07
Puerperio 0.23 - 0.61
Contraccettivi orali 0.03
Chirurgia minore 1
maggiore 2 - 10
Neoplasie 5 - 15
S. Anticorpi antifosfolipidi 5
Trombosi Venosa Profonda (TVP)Fattori predisponenti acquisiti
TROMBOSI VENOSACLASSIFICAZIONE ANATOMO-CLINICA
TROMBOSI VENOSA PROFONDA (TVP)
70%
TROMBOSI VENOSA SUPERFICIALE (TVS)
20%
TROMBOSI VENOSA ASSOCIATA
10%
• Spesso iniziano nelle vene del polpaccio (9% muscolari, 44% assiali, 47% miste)
• Inizio nelle iliache (o plessi pelvici) se compressione (gravidanza)
• Le TVP post-op. sono per l’80% distali
• Arto Sup.: CVC, stretto toracico, sforzo
• Intracraniche: trombofilia, pillola
TROMBOSI VENOSA PROFONDA
SEDI DI ORIGINE
TROMBOSI VENOSA PROFONDALOCALIZZAZIONE
interessamentopiu’ frequente:arto inferiore Sn
ARTO SUPERIORE
ARTO INFERIORE
DISTALE
PROSSIMALE
TROMBOSI VENOSA PROFONDA ARTI INFERIORI
PROSSIMALE
PARTE DISTALE ASSE VENOSO FEMORALE
CON POSSIBILE COINVOLGIMENTO
DELL’ASSE ILIACO ED ESTENSIONE
ALLA VENA CAVA INFERIORE
PRIMITIVA
SECONDARIA
propagazione centripeta di una forma distale
TROMBOSI VENOSA PROFONDA ARTI INFERIORI
DISTALE
VENE PROFONDE DELLA GAMBA (TIBIALI O VENE MUSCOLARI) CON POSSIBILE ESTENSIONE
ALLA POPLITEA ED ALLA PARTE PROSSIMALE DELLA VENA FEMORALE SUPERFICIALE
COLPISCE PREVALENTEMENTE ANZIANI ESOGGETTI ALLETTATI
ESORDIO SUBDOLO
EMBOLIA POLMONARE NEL 40% DEI CASI
TROMBOSI VENOSA PROFONDA ARTI SUPERIORI
ETIOPATOGENESI
COMPRESSIVASINDROME DELLO STRETTO TORACICO SUPERIORE
IATROGENALESIONI ENDOTELIALI CATETERISNO VENOSO
FARMACI
MINORE INCIDENZA RISPETTO ALL’ARTO INFERIORE
MINORE INCIDENZA DI EMBOLIA POLMONARE
• Dolore
• Edema
• Iperestesia
• Alterazione colorito cutaneo
• Reticolo venoso superficiale
• Dolore dorsiflessione piede
TROMBOSI VENOSA PROFONDA
SINTOMATOLOGIA
Arto aumentato
di volume.
Colorito eritematoso,
talvolta cianotico.
Cute “lucida”, calda.
Segno della fovea.
Dolore spontano o
dopo stiramento
Muscolare.
• Impossibile una diagnosi solo su base clinica
• I segni e i sintomi non sono specifici
• L’esame obiettivo e la storia non consentono una
diagnosi di sicurezza
(individuano solo la probabilità clinica)
• Occorre una documentazione oggettiva per trattare
con anticoagulanti solo le vere TVP
TROMBOSI VENOSA PROFONDA
DIAGNOSI
Condizioni che simulano laTROMBOSI VENOSA PROFONDA
• lacerazione del m. gastrocnemio
• rottura di cisti di Baker
• ematoma del polpaccio
• linfedema con cellulite
• ischemia arteriosa acuta
• ostruzione estrinseca nella pelvi
• fratture patologiche
• flebiti superficiali, periflebiti
• artrite acuta
• patologia del ginocchio
• flogosi tendine d'Achille
• edema generalizzato
TROMBOSI VENOSA PROFONDAECO - COLOR - DOPPLER
COMPRESSIONE ULTRA SONOGRAFICA
Sensibilità della CUS per TVP
prossimale o distale isolata(verso flebografia)
TVP
Prossimale
TVP
Distale
isolata
Sensibilità 97%
(96-98)
73%
(54-93)
Kearon et al., Ann Intern Med 1998
Incidenza(%)
Gravidanza 0.013 - 0.07
Puerperio 0.23 - 0.61
Contraccettivi orali 0.03
Chirurgia minore 1
maggiore 2 - 10
Neoplasie 5 - 15
S. Anticorpi antifosfolipidi 5
Trombosi Venosa ProfondaEVOLUZIONE
TROMBOSI VENOSA PROFONDA TERAPIA
• Immediata anticoagulazione con ENF e.v. o EBPM s.c. NAO
• Embricata con NAO o TAO (2.0-3.0 INR) per almeno 3-6 mesi (o più secondo condizioni)
• Compressione elastica, camminare
Fanno parte della condotta terapeutica anche
• Calze elastiche
• Camminare
• Controlli eco-doppler
• Ricerca di possibili cause (trombofilia, neoplasie)
NON FANNO PARTE DELLA TERAPIA
• Allettamento
• Antibiotici
• FANS
• Farmaci di non provata efficacia
• Allarmismo verso paziente e familiari
Chirurgia Vascolare Salerno
COMPRESSIONE ELASTICA
Chirurgia Vascolare Salerno