Oleh :Gilang Rizki Al Farizi
1508062306
Ny. B (53 tahun) datang ke RS (29-09-2016) mengeluh sesak nafas 2 hari yll SMSR, sesak memberat jika melakukan aktifitas dan tidak berkurang dengan istirahat, tidak nafsu makan
Pasien juga mengeluh terdapat luka di kaki kiri dan rutin berobat ke poli penyakit dalam, diagnosanya adalah ulkus DM Mual (-), muntah (-), nyeri dada (-), berdebar (-), Vas : 4
BB : 155 cm, TB : 53 kg, IMT : 22,1 kg/m2
Riwayat penyakit : DM tipe 2 dengan nilai HbA1c (8,5%), CHF NYHA III, AKI (Acute Kidney Injury), Ulkus DM di kaki kiri
Riwayat Pengobatan : Furosemid 40 mg (pagi), spironolakton 25 mg/24 jam, aspilet 80 mg/24 jam, nitrokaf retard, valsartan, atorvastatin 1x20 mg, antasid 3x1, concor 1x2,5 mg, omeprazole 2x20 mg, metronidazole 3x500 mg
DATA KLINIKDATA LAB NORMAL 29/08/16 30/08/16 31/08/16 01/09/16 02/09/16 03/09/16 04/09/16 05/09/16 06/09/16
TD (mmHg) < 140/90 mm/Hg
112/70 120/70 120/80 120/80 130/90 110/80 120/80 120/80 120/70
Suhu tubuh (°C) 37oC 36,2 36,2 36,3 36,3 36,3 36,7 36,2 36 36
Nadi (x/menit) 60 – 100 x/min
100 98 95 95 108 76 98 72 80
RR (x/menit) 18 – 22x/min 36 20 26 26 22 18 20 20 20
Sesak nafas Tidak ada sesak
++ ++ + + + + + + +
Nyeri Tidak ada nyeri
VAS : 4 VAS : 3 VAS : 3 VAS : 3 VAS : 3 VAS : 3 VAS : 2 VAS : 1 VAS : 1
Udem tungkai Tidak ada udem
++ ++ + + + + + + +
Luka kaki Tidak ada luka
+ + + + + + + + +
Batuk Tidak ada batuk
- - - - - - + - -
Mual/muntah Tidak ada mual/muntah
- - - - - - - - -
Indikator Nilai Normal 29/08/16 30/08/16 31/08/16 1/09/16 5/09/16
AL (mm3) 3200 – 10000 - Pemeriksaan urin lengkap
- - -
SGOT (u/L) 0 – 38 u/L 11
SGPT (u/L) 0-41 u/L 1
Hb (g/dl) 12 – 16 gr/dl 8,3
RBC 4 – 6 x 103 2,99
hct 36 - 48% 27
Albumin (g/dl) 3, 4 – 5 g/dL 2,7 - 2,2
BUN (mg/dl) 8 – 25 mg/dL 58 59
Kreatinin 0,5 – 1,2 mg/dL 1,8 1,8
Asama Urat
MCV 80 – 99,9 -
MCH 27–31 pg -
MCHC 33–37 -
Leukosit 4,5–10,5 x 103/ 10,7 - 9,4
Blood glucose (mg/dL) 70 – 130 mg/dL GDS =146 GDS = 98 109
Na+ 136-145 mEq/L 137 139 - 137
K+ 3,4 – 4,7 mEq/L 5,9 5,9 4,5 4,3
Cl- 90 – 110 mEq/L 116 Calcium 0,92 Calcium 0,92
Calcium 1,09
PH 7,35 – 7,45 7,34 - -
MANIFESTASI KLINIKSUBJECTIVE : Sesak nafas saat aktivitas tidak hilang
dengan istirahat, tidak nafsu makan, nyeri, luka di kaki
OBJECTIVE HCO3 17,6 mmol/L, O2 arteri 99,0, BE ecf (10,1), kreatinin (1,8), albumin
(2,7), K+ (5,9), VAS (4)
ACTUAL : CHF, DM, AKI, hipoalbumin, hiperkalemia
ringan Potensial: disritmia, syok kardiogenik
Problem list :CHF NYHA IV
AzotemiaDM tipe IIUlkus DM
Anemia (normokrom, normositik)
Persatuan Penyakit Dalam, 2006
ALGORITMA PART I TREATMEN PX WITH
DIABETIC FOOT WOUND (IDSA
Guidelines, 2011)
ALGORITMA PART II TREATMEN PX WITH
DIABETIC FOOT WOUND (IDSA
Guidelines, 2011)
KEJADIAN CHF
Sindroma klinis gagal jantung merupakan babak akhir fungsi ventrikel yang merosot akibat berbagai penyakit jantung. Di Eropa dan Amerika Utara penyebab utama gagal jantung adalah iskemia akbiat penyakit arteri koronaria (70%)
Gagal jantung adalah suatu sindroma klinis yang disebabkan oleh suatu kelainan jantung sehingga jantung tidak mampu memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh. Sindrom klinis gagal jantung merupakan babak akhir fungsi ventrikel yang merosot akibat berbagai penyakit jantung (P.Prabowo dan Dyah P, 2010)Tipe gagal jantung :a.Sistolik dan diastolikb.Gagal jantung kanan atau kiric.Akut atau kronis
Mekanisme fisiologi yang menyebabkan gagal jantung adalah (Sylvia. A dan Lorraine M, 2002)1.meningkatkan beban awal (agurgitasi aorta, VSD)2.Meningkatkan beban akhir (stenosis aorta, hipertensi (84,2%))3.Kontraktilitas menurun (kasus infark miokard (71,9%), kardiomiopati)
Batasan
Etiologi
www.drsarma.in
Penyebab disfungsi sistolik
Penyebab disfungsi diastolik
CAD/Ischemic heart disease Dilated cardiomyopathies Hypertension Valvular heart disease
Hypertension Ischemic heart disease Hypertrophic cardiomyopathy Restrictive cardiomyopathy
American Heart Association, 2013
LEFT AND RIGHT HEART FAILURE
Causa gagal jantung kiri Causa gagal jantung kanan
penyakit miokardium (penyakit arteri koronaria, hipertensi, kardiomiopati, miokarditis), penyakit katup jantung kongenital, penyakit perikardium, aritmia (takiaritmia, bradiaritmia), anemia, hipoksia
Gagal jantung kiri yang tidak tertangani, COPD, katup trikuspidalis regurgitation, RV infark(P. Prabowo dan Dyah P, 2010)
Akut Kronis
1. Develops rapidly (hours/days) 2. Can be immediately life threatening 3. Dramatic drop in cardiac output 3. May be new (e.g. acute MI, 4. sepsis) or an exacerbation of chronic disease
1. Long-term condition (months/years) 2. More insidious3. Associated with the heart 4. undergoing adaptive responses (e.g. dilation, hypetrophy) to a precipitating cause
www.drsarma.in
Mekanisme kompensasi
Klasifkasi gagal jantung
American Family Physician, 2006 dan Perki, 2015
Manifestasi klinis
Strategi terapi pasien dengan gagal jantung dengan tujuan utama (primer) :1.Meningkatkan kulatias hidup2.Menurnkan angka mortalitas
Subsider : 1.Mengurangi keluhan2.Mengurangi kapasitas beban jantung3.Mengurangi aktivasi neuroendokrin (RASS, Simpatik)4.Memperbaiki hemodinamik5.Mengurangi aritmia
American Collage Cardiology, 2016
Terapi berdasarkan kelas C
PLAN THERAPHY FOR PATIENT IN INTEGRATION NOTED
Name/Strength
Signa Indikasi 29/08/16
30/08/16
31/08/16
01/09/16
02/09/16
03/19/16
04/09/16
05/09/16
06/09/16
O2 2 ltr/menit Referfusi oksigen, mengatasi sesak, mencegah iskemia
√ √ √ √ √ √ √ √ √
IV FD Nacl 0,9% 16 tpm Resusitasi cairan √ √ √ √ √ √ √ √ √
EAS primer 1 fl/ 24 jam TPN, CKD √ √ √ √ √ √ √ √
Inj. Furosemid 20 mg/12 jam Udem pulmo, menurunkan preload (mengurangi cairan
plasma), mengurangi toksisitas digoxin
√ √ 60 mg
√ 40 mg
√ √ √ √
Inj. Spironolakton 100 mg/24 jam Antagonis aldosteron (CHF) √ √ √ √ 25 mg
√ √ √ √
ramipril 5 mg/24 jam Anti remodeling, kardioprotektif, renoprotekrif
√ √ √ √ √ √ √ √ -
candasartan 16 mg/24 jam Anti remodeling, kardioprotektif,
renoprotektif,menurunkan preload
- - - - - - - - √
Concor 2,5 mg/24 jam Mengurangi aritmia, Mengurangi preload,
mengurangi konsumsi oksigen dgn menurunkan kontraktilitas
- - - - - - - - √
dogixin 1 tablet/24 jam Inotropik positif (CHF) - - - - - - - - √
Aspilet 80 mg/24 jam Penangangan utama Mencegah agregasi platelet dan preventif
√ √ √ √ √ √ √ √ √
Simvastatin 20 mg/24 jam Stablisasi plak, kardioprotektif √ √ √ √ √ √ √ √ √
CON,T
Trasnfusi PRC 1 kolf/hari x 2 Anemia - √ - - - - - - -
Inf D40% + Insulin 2 fl + 10 U Hiperkalemia ringan - √ √ - - - - - -
Ca glukonat Hiperkalemia ringan, Hipokalsemia
- - - √ √ √ - - -
NAC 200 mg/8 jam Mukolitik - √ √ √ - - - - -
Human albumin 25% 100 cc/24 jam Hipoalbumin - - - - - - - - √
Allupurinol 100 mg/24 jam Asam urat - - - - - - - - √
CaCO3 3 kapsul/8 jam Suplement kalsium, hipokalsemia
- - - - - - - - √
Asam Folat 800 mg/24 jam anemia - √ √ √ - - - - -
B komplek 1 tablet/24 jam Vitamin neurotropik √ √ √ √ √ √ √ √ √
Name/Strength
Signa Indikasi 29/08/16
30/08/16
31/08/16
01/09/16
02/09/16
03/19/16
04/09/16
05/09/16
06/09/16
Inj. Ceftriaxone 2 gram/24 jam Ulkus pedis - √ √ √ √ √ √ √ √
Inj. Clindamisin 300 mg/6 jam Ulkus pedis - √ √ √ √ √ √ √ √
Problem klinik Subjektif-objektif Terapi analisis Interaksi Recomendtion
CHF NYHA IV cardiomegali, cardiomyopati OMI
sesak nafas 2 hari smrs, udem tungkai, riwayat DM, riwayat CHF
O2 saturasi, ramipril, candesartan, Inj Furosemid, Inj. Sprronolakton, bisoprolol (concor)
Gunakan hingga gejala sesak berkurang terget tingkatkan kualitas hidup dan menurunkan mortalitas
Rampiril + spironolakton peningkatan kadar K+sinergis dengan furosemid
Sesuaikan dengan guideline
Azotemia Riwayat AKI e.c nefropati, Clcr : 28,53 (moderate), kadar ureum tinggi,
Diet DM 1700 kcalInj. FurosemidInj, Spironolakton
Terapi farmakologi dengan diuretik dapat diberikan untuk mengurangi nilai Scr dgn cara diuresis (Robert K, 2010)
- Sesuai dengan guideline
DM Ulkus Luka pada kaki skor wenger 3, riwayat DM tipe II
Klindamisin 300 mg/6 jamCeftriaxone 2 g/24 jamMetronidazole 500 mg/8 jam
IDSA -> polimikroba gram (-) dan pseudomonas aureuginosa
- Boleh digunakan ceftriaxone 1 g/12 jam + Metronidazole 500 mg/8 jam (anaerob)
DM tipe II Riwayat DM tidak terkontrol dgn kadar A1C 8,5% 1 th yll
Diet DM/perubahan pola hidup, kendalikan GDP < 120 mg.dL dan HbA1c < 6%
Rekomendasi perubahan pola hidup utk px DM menurut ADA (2016)
- Sesuai dengan guideline
Anemia Nilai Hb rendah pada tanggal 28/09/16 (8,3)
Transfusi PRC 1 kolf/hari x 2
Sesuai dengan KDOQI anemia pada pasien CKD adalah eritropoitin Stimulating hormon
- Koreksi nilai Hb atau MCV terapi sesuai penyebab anemia
Hipoalbumin Albumin terakhir (2,7g/L) pada awal MRS
Human Albumin 25 % 100cc/24 jam
Transfusi albumin diberikan jika kadar <2,5, koreksi penyebab
- Sesuai dengan guideline
PLAN OF DRUG RECOMENDATION AND MONITORING
RECOMENDATION AND PLAN OF DRUG TREATMET WORKSHEET
No Drug/medication Strength Total number frequency Patient information
1
2
Ramipril
Candesartan
Miligrsm
Miligram
Insial dosis : 1,25 – 2,5 mg/12 jam target dosis 32 mgInisial dosis : 4 mg/hari tingkatkan dosis dengan interval 2 minggu bisa digunakan hingga 32 mg/hari
Monitoring tanda-tanda vital dapat digunakan continue untuk mengurangi respon RAAS agar tidak terjadi perubahan struktur pada ventrikel kiri (antiremodeling)
ESO : Batuk, hiperkalemi, hipotensiMonitoring : kadar serum K+
3
4
Inj Furosemid
Spironolakton
Miligram
Miligram
inisial IV LD : 40 mg dilanjutkan 10-40 mg/jam infus.Inisal dosis : 12,5 mg/hariMain : 12,5-25 mg/d
Monitoring tanda vital digunakan continue
Dosis awal 12,5 mg pada pasien dengan CKD Clcr < 50 mL, pasien DM, lansia
ESO : acute hipotensi Monitoring : kadar elektrolit
3 Bisoprolol Miligram Inisal dosis 1,25 mg dan ditingkatkan sampai 10 mg/hari
Monitoring Nilai ECG, tekanan darah
ESO : Nausea, vomiting, acute hipotensi
4 Digoxin Miligram LD : tidak dianjurkanDosis : 0,125 mg/hariDengan CKD maksimal 0,625 mg/hari
Pantau kadar digoksin dalam waktu 3-5 gari mulai dari hari pertama pemberian
Kombinasi dengan diuretik Monitoring : Pemberian maintenance terapi harus diberikan minimum 6-8 jam setelah dosis terakhir
5 Aspilet miligram Inisial : 165 – 325 mg/24 jsm
Terapi diberikan seumur hidup Monitoring Efek samping bleeding mayor, minor, dan life threathening bleeding
No Drug/medication Strength Total number frequency Patient information
6. Simvastatin miligram Prevensi cardiovascular disease : 20-40 mg/hari saat malam hari; range therapy 5-80 mg/hari
Diberikan seumur hidup Monitoring kadar LDL, dan kolesterol total
7. Inj. Ceftriaxone miligram 2 gram/24 jamLiteratur
Derajat sedang hingga berat digunakan terapi selama 2-3 minggu (fornas 7 hari dissarankan kultur)Data kultur : sensitif amikasin dan cefoperazone sulbactam
Kontrol gula darah, patuhi saran dokter untuk mempercapat penyembuhan
CON’T
ASSESTMENT REKOMENDASI
Ada indikasi tidak ada obat Pasien mengalam nyeri neuropati DM dengan VAS 3
Adiberikan antikonvulsan (gabapentin) untuk mengurangi nyeri
Ada obat tidak ada indikasi N Acetyl sistein mukolitik diberikan pada tanggal 30/09/16 tanpa ada keluhan batuk berdahak
Pemakaian dihentikan
Pemilihan obat yang tidak tepat 3 kombinasi a.b cefftriaxone 2 g/24 jam, Clindamisin 300 mg/6 jam dan metronidazole 500 mg/jam
IDSA bakteri patogen polimikroba gram (-) dan P.aureoginosa serta anaerob (dilihat dng ada/tidaknya pus)Rek : ceftriaxone 1 g/12 jam + metronidazole 500 mg/8 jam
Duplikasi obat - -
Over dosis Spironolakton pada awal MRS diberikan 100 mg/24 jam
Menurut DIH dosis awal spironolakton adalah 12,5 mg karena nilai Clcr pasien <50 mL/menit dan juga menderita DM
Under dosis - -
Efek samping Ramipril dan candesartan hiperkalemiaFurosemid dan candesartan Hiperuresemia
Monitoring serum kaliumMonitoring kadar asam urat bisa digunakan allopurinol (jika nilai asam urat ≥ 8,9)
Interaksi Rampiril + spironolakton peningkatan K+serumDigoxin + bisoprolol (-) efek introp (+)
Efek sinergis dari furosemid mampu menurunkan K+
Pasien gagal menerima obat Pasien tidak mengerti cara minum obat Diterangkan kpd keluarga saat KIE
DTW/DTAP
Digoxin
ACEi
B-Bloker
Diuretik
Farmakoterapi dipiro Ed.9
Drug Information Handbook Ed.17, 2008
Farmakoterapi dipiro Ed.9, DIH ed 17. 2008
Farmakoterapi dipiro Ed.9
Drug Information Handbook Ed.17, 2008
Drug Information Handbook Ed.17, 2008
Diuretics & ACEI reduces the number of sacks on the wagon
ß-BlockersLimit the donkey’s speed, thus saving energy
American Family Physician/ACC/AHA, 2006
Konsensus WHO, 2009
Terapi neropati diabetes disadur di American Academy of Neurology, 2011
Pinasti U et al, 2013
Pedoman Terapi Cairan Otsuka, 2013
By Gilang Rizki AF