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Trastorno de Dficit de Atencin con o sin HiperactividadTrastorno de Dficit de Atencin con o sin Hiperactividad
Dra.Ortiz de Zrate
Hospital Quirn DonostiaServicio Psiquiatra Infantil
Donostia 3-4 noviembre de2006
TDAH
Tratamiento
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DEFICIT DE ATENCINHIPERACTIVIDAD
TDAH
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Es un trastorno neurobiolgico. NO HAYCULPABLES.
Es frecuente : 6-10% Es la causa de aprox.de la mitad de los fracasos
escolares . Con frecuencia da lugar a serios trastornos de
comportamiento y conductas de riesgo. Tiene tratamiento efectivo .
Por lo tanto....ES MUY IMPORTANTEREALIZAR EL DIAGNOSTICO LO ANTESPOSIBLE ..para..TRATARLO LO ANTESPOSIBLE.
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InatencinInatencin
TDAH: sntomas nuclearesTDAH: sntomas nucleares
Impulsividad/HiperactividadImpulsividad/Hiperactividad
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InatencinInatencin
TDAH: Criterios
Inatencin a detalles /
cometen errores pordescuido
Dificultades enmantener la atencin
Parecen no escuchar
No terminan las tareas
Dificultades en
organizacin Evitan tareas que
requieren mantener laatencin
Pierden cosas
Olvidadizos
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TDAH: Criterios
Impulsividad Responde antes de
acabar la pregunta
Problemas para esperarel turno
Interrumpe o seentromete en lo deotros
Habla en exceso
Hiperactividad Inquietud de manos y
pies, se remueve
Corre o trepa en exceso
Dificultades para jugar
tranquilo Siempre en marcha
Incapacidad paramantenerse sentado
Impulsividad/HiperactividadImpulsividad/Hiperactividad
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El TDAH es el extremo final de un espectro
de caractersticas presente en la poblacin
general ms que un trastorno especfico per
s.
Tratamiento.... cuando penaliza a la persona
?
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Diagnsticos DSM-IV (TDAH)
TDAH: subtipo combinadoInatencin Hiperactividad/impulsividad+
TDAH: subtipo con predominiode dficit de atencin
Inatencin
TDAH: subtipo con predominiohiperactivo/ impulsivo
Hiperactividad/impulsividad
CL
ASIFIC
AC
IN DE TDAH/THCCL
ASIFIC
AC
IN DE TDAH/THC
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COMORBILIDAD
Trastornos de conducta
(oposicionista-desafiante y disocial)
Trastornos especficos del desarrollo(motor, del lenguaje y del aprendizaje)
Trastorno bipolar Trastorno de ansiedad
Trastorno depresivo
Tics. Sd. De Tourette
La mayora de los nios con hiperactividad cumplencriterios para al menos otro trastorno psiquitrico
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EDAD
Inatencin
TDAH: Cronologa del Trastorno
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TDAH BajaAutoestima
Limitacionesacademicas
Relaciones
Drogodependencias
LesionesAccidentes
Problemaslegales
Ocupacional
AREAS POTENCIALES DE DEFICIT!no es solo un problema escolar!
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TRATAMIENTO
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TRATAMIENTO
MULTIMODAL
INFORMACIN A LA FAMILIA Y A LA ESCUELA.PAUTAS
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
TRATAMIENTO PEDAGGICO
TERAPIA CUANDO HAY COMORBILIDAD INTERVENCIN PSICOSOCIAL
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MTA Cooperative Group.Arch Gen Psych. 1999;56:1073-1086.
Estudio MTA (AO 1999)
Estudio de tratamiento multimodal en nios conTDAH Tratamiento randomizado durante 14 meses.
579 nios con TDAH (Edad entre 7 y 9.9 aos)
Tipos de tratamiento Manejo mdico
Tratamiento conductual Manejo mdico y Tratamiento conductual
Tratamiento comunitrario
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Tasa de xito expresada como % de pacientes que alcanzan una
respuesta excelente al final del periodo de tratamiento segn elcriterio operativo previamente definido
68%
56%
34%
25%
0%
25%
50%
75%
100%
MPH tid +
Terapia conductual
MPH tid Terapia Conductual MPH bid
n = 579n = 579
Modificado de Swanson et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2001, 40(2):168-179
n.s.
*
* Significacin estadstica* Significacin estadstica
Tratamiento farmacolgico que recibieron la mayora de sujetos en cada grupo Tratamiento farmacolgico que recibieron la mayora de sujetos en cada grupo
Tto.Combinado Farm.
ControladoConductual
Habitual
Estudio MTAEstudio MTAMultimodal Treatment study in children with ADHDMultimodal Treatment study in children with ADHD
n.s.
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TRATAMIENTOFARMACOLGICO
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EstimulantesMetilfenidato de liberacin
inmediata
Rubifn
Metilfenidato de liberacinretardada
Concerta
Pronto: metilfenidato deliberacin intermedia
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Antidepresivos
Pronto : Atomoxetina StratteraBupropion
NeurolpticosRisperidona
Risperdal
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Metilfenidato de liberacin inmediata :RubifnMetilfenidato de liberacin inmediata :Rubifn
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Metilfenicato de liberacin retardada : Concerta
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Los psicoestimulantes son la medicacin de primeraeleccin en el tratamiento farmacolgico del TDAH puro
Los psicoestimulantes han demostrado con contundencia su
capacidad para mejorar los sntomas principales del TDAH
(DFICIT DE ATENCIN, HIPERACTIVIDAD EIMPULSIVIDAD) as como mejorar las conductas
oposicionistas, la agresividad impulsiva, las
interacciones sociales
Es preferible el uso de preparaciones de accin
prolongada en vez de mltiples dosis de accin corta
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Estimulantes.Efectos secundarios Frecuentes:
Cefalea primeros das
Dolor de estmago primeros das
Disminucin del apetito
Insomnio de conciliacin
Raros:
agresividad , tristeza...
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Atomoxetina
1- Si no son eficaces los estimulantes o aparecen efectossecundarios.
2- Si TDAH + Trastorno de Ansiedad
3- Si TDAH + Tourette (Tics)
Efectos secundarios ms frecuentes :
Dolor de estmago y somnolencia (tienden a disminuir conel tiempo)
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NeurolpticosSi Trastorno Bipolar asociado o agresividadimportante
Risperidona Risperdal
Si hay comorbilidad con otro Trastorno psiquitrico,
tratar ste primero y aadir luego MPD
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A qu edad podemos empezar a medicar ? Podemos hacerlo en preescolares ?
Qu dosis debemos utilizar ?
Cunto tiempo debemos mantener eltratamiento ?
Qu controles se requieren ?
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A qu edad podemos empezar a medicar ?
EN EL MOMENTO EN QUE SE DIAGNOSTIQUE EL TRATORNO
TDAH = PROBLEMAS
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO + PAUTAS
Si persisten: problemas escolares tratamiento pedaggicotrastornos de conducta tratamiento conductualtrastornos emocionales terapia psicolgica ,terapia de
habilidades sociales...
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....y en preescolares ?
A- Si hay problemas importantes en el aprendizaje o en ellenguaje
medicacin
B- Si hay trastornos de comportamiento
pautas durante 4-6 semanas
si no funcionan
medicacin
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Dosis. Manejo clnico MPD
Rubifn aprox.1mg./Kg./da
Concerta 1-2 mg./kg./da
PREESCOLARES18mg.
EDUCACIN PRIMARIA36mg.
54mg.
ED. SECUNDARIA y ADULTOS54mg.
72mg.
CONCERTA
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Cunto tiempo debemos mantener eltratamiento ?
El que sea necesario...
No hay efectos secundarios a largo plazo
Es aconsejable evaluar peridicamente la sintomatologa sinfrmacos para decidir su continuidad , sobretodo a partir de
la adolescencia
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Qu controles se requieren ?
Cuestionarios para cumplimentar por el profesorado
Peso y talla Tensin arterial
Ajustar la dosis
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es cierto que.....la medicacin crea dependencia ?
...retrasa el crecimiento ?
...aumenta el riesgo de adicciones ?
...disminuye la creatividad ?
...deprime y seda a los nios ?
...deben tomarse vacaciones de tratamiento ?
es conveniente........retrasar al mximo el tratamiento ?
...esperar a que el nio madure ?
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..crea dependencia ?
NO
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...retrasa el crecimiento ?
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Concerta a largo plazoConcerta a largo plazoPeso y TallaPeso y Talla
En adolescentes n = 269En adolescentes n = 269
7,6 meses de media de seguimiento7,6 meses de media de seguimiento
En nios n = 1.116En nios n = 1.116
10,5 meses de media de seguimiento10,5 meses de media de seguimiento
Mximo 24Mximo 24 meses (media: 10,meses (media: 10,
ZZ--scorescore
(aproximacin al peso y talla esperado por sexo y edad)(aproximacin al peso y talla esperado por sexo y edad)
Lynch et al. AACAP, 2003
Talla
Talla
Peso
Peso
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..pueden producir adicciones ?
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Biederman J, et al.Pediatrics. 1999;104:e20-e25.
40
30
20
10
0
%d
epoblacion
estudiada
No medicadosTDAH
MedicadosTDAH
Control
32
1210
P
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0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
%d
eadolescentesconabusod
esustancias
tras4aosdeseguimiento
Control: n=137
TDAH medicados: n=56
TDAH No Medicados: n=19
Biederman J. J Clin Psychiatry 2003; 64 (suppl 11): 3-8.
TDAHTDAH
No medicadosNo medicados
TDAHTDAH
medicadosmedicadosControlesControles
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..disminuye la creatividad ?
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...seda y deprime a los nios ?
El fracaso escolar y social que acompaa alTDAH saumenta el riesgo de depresin.
Tratando adecuadamente el TDAH,se puedereducir este riesgo.
Si la medicacin se da en dosis demasiadoelevadas,algunos nios (sobretodo los pequeos)
se vuelven llorones y lbiles .Desaparece alreducir la dosis.
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Deben tomarse vacaciones dela medicacin?
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Deben tomarse vacaciones de lamedicacin ?
Debe tomarse todos los das que se necesite
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Es conveniente ...
......esperar a que el nio madure ?
......retrasar al mximo la medicacin ?
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PSICOEDUCACIN
Padres Profesores Nio
Pautas
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Consejos para el profesorado
Entorno estructurado. Repita las instrucciones, y repita, y repita..
Mantenga contacto visual. Ponga lmites, barreras. Permita vlvulas de escape. Busque ms la calidad que la cantidad de los
deberes. Parta las tareas largas en pequeas porciones. Resalte el xito tanto como sea posible
...........................
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Problemas de comportamientotratamiento conductual
Ansiedad , sntomas depresivos, baja autoestimapsicoterapia
Dificultad en las relaciones socialesterapia de habilidades sociales
Dificultades escolarestratamiento pedaggico
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El tratamientofarmacolgico en los nios
con TC comrbido mejorano slo la desatencin y lahiperactividad sino tambin
los sntomas del TC
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El tratamientofarmacolgico no mejoraespecficamente los
trastornos del aprendizaje,pero s puede favorecer elaprendizaje mediante una
mejora en los sntomas delTDAH
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CONCLUSIONES
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Debemos tratar el TDA lo antes posible
La medicacin es 1 opcin de tratamiento
Disponemos de frmacos seguros y eficaces
Permitir que otros tratamientos seanefectivos
Hay EVIDENCIA CIENTFICA de todoello
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Gracias por su atencin [email protected]
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Casos clnicos
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Andoni 6 aos
Primer curso. Tiene dificultades con el aprendizaje de la lecto-escritura.
Aprende a reconocer las slabas, pero rpidamente se le
olvida y hay que volver a empezar. Es muy irregular en surendimiento. La profesora tiene que estar con l a solaspara que atienda a las explicaciones.
Es muy imaginativo y se entretiene mucho tiempo con susmuecos.
Es carioso y sensible y tiene muchos amigos. Es torpe y no le gustan los juegos de movimiento. Prefiere
jugar con las nias.
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Julen 5 aos
Cursa 3 de Educacin Infantil. Es muy inquieto y se levanta continuamente del asiento.
Interrumpe a menudo y le cuesta mucho esperar su turno. Hace rpidamente amigos pero se enfada a menudo con
ellos porque siempre se ha de hacer lo que l quiere. Aveces les pega y les insulta.
Es muy listo y aprende rpido,pero hay problemas para quehaga las tareas que no le gustan.
Hay que vigilarle muy de cerca porque es imprudente y nove el peligro.
Le cuesta acatar las normas y es muy casquetoso A pesar de todo parece muy feliz.
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Alazne 11 aos
Repite 4. Va a clases de apoyo desde hace varios cursos. Tiene
problemas de comprensin lectora. Se expresa mal y
comete muchos errores en la escritura.A pesar del refuerzo,no avanza al ritmo esperado y la distancia con suscompaeros es cada vez mayor.
Es muy tranquila y nunca ha presentado problemas decomportamiento.
Es insegura y apenas participa en clase. No sabe relacionarse adecuadamente con las
compaeras.Es muy infantil.
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Ivn 14 aos
Es muy vago y no tiene ningn inters por las
clases. Suspende,pero profesores creen que es muylisto. Hace tonteras y desafa continuamente la
autoridad de los maestros.
Los castigos no sirven para nada. Es muy impulsivo y a veces puede ser
imprudente.
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Copia de loquetodoshacemoscuandovemoslanomina.zip
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