CLÍNICA DE PROSTODONCIA FIJA
PROFESOR TITULAR: Dr. Eduardo Vitantonio
JEFE DE PISO: Od. Graciela Ruiz
JTP: Od. Jorgelina Busso
Od. Cristian Jacques
Od. Diana Medina
COMISIÓN 8:
Schanz, Estefanía
Schroeder, Carolina
Scopino, David
Stamati, Lucía
Steffano, Marianela
Sparici, Alejandro
Svitanovich, Yanina
Taborda, Estefanía
Tewes, Romina
Tonini, Marianela
Torregiani, Ana
Traini, Gustavo
Vela Getzel, Celeste
Velázquez, Fabiana
Vignolo, Adrián
Viglianco, Gisela
Voghera, Caren Lis
Xarau, Melisa
Yauck, Daniela
Yossen, Anabel
Zabala, Emilce
Zito, Ma. Julia
ÍNDICE
TRANSFERENCIA DEL TERRENO 3
PUENTE 15
INSTALACION DE LA PROTESIS 30
BIBLIOGRAFÍA 46
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TRANSFERENCIA DEL TERRENO
Es el conjunto de pasos clínicos y técnicos que nos permite transferir al laboratorio o
nuestra mesa de trabajo el terreno preparado o no, sus tejidos adyacentes y las
relaciones estáticas y dinámicas con sus antagonistas involucra la impresión, el
modelo y relacionar los modelos entre si en una máquina (Registros para realizar el
montaje).
Impresión: es una imagen en negativo del terreno. Según el material empleado la
impresión terminada será rígida o elástico. De esta impresión se hace el positivo que
es el modelo.
Cuando se toma la impresión se pretenden dos cosas; una la reproducción del terreno
y la otra la transferencia del terreno.
Cuando uno pretende reproducir el terreno hay que tener en cuenta 4 factores que
están interrelacionados entre si, los cuales debemos tener muy en cuenta cuando se
trabaja:
Paciente
Operador
Material
La técnica
REQUISITOS
Salud gingival o tisular.
Una preparación cuidadosa resulta de un daño tisular mínimo, pero si se necesita un
margen subgingival es inevitable algo de trauma tisular en la zona sulcular.
Si tenemos en el surco gingival o sobre la terminación cabo periférico de la
preparación fluido ya sea saliva o sangre, es imposible que el material de impresión
pueda copiar el terreno, por eso se necesita salud gingival, que se puede lograr
mediante:
Eliminación y control de la placa bacteriana.
Adaptación y pulido del provisorio.
Reparación de márgenes lacerados durante el tallado
Ubicación que se le dio a la terminación periférica
Retirar excesos de cemento
La encía debe estar sana y libre de inflamación. La línea de terminación debe
exponerse temporalmente ensanchando el surco gingival, esto se consigue empleando
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un cordón de retracción impregnado con epinefrina al 8 % y alumbre que nos da una
vasoconstricción local, se traduce en una retracción gingival transitoria.
Para utilizar el hilo retractor la zona debe estar seca, el cordón retractor de 5 cm.
aproximadamente se dobla en forma de U y se envuelve al diente preparado.
Control de la saliva
Dependiendo de la localización de las preparaciones en la arcada dental pueden
utilizarse varias técnicas para crear el campo quirúrgico seco necesario.
En las zonas donde hay márgenes supragingival el control de la humedad con goma
dique es un método eficaz, en lugares donde es inaccesible poner la goma se pueden
colocar rollitos de algodón absorbente. De donde sale la saliva puede colocarse un
eyector.
1. IMPRESIONES
Factores que intervienen para lograr una impresión óptima:
Material
Técnica
Continente (con que llevamos el material a la boca)
Habilidad
Paciente
Materiales
Clasificación según su consistencia final:
Rígidos: yeso para impresión y compuesto zinquenólico
Plástico: ceras y compuesto para modelar
Elástico:
1. elastómeros
Siliconas
Mercaptanos
Poliéteres
2. Hidrocoloides
Reversibles
Irreversibles (alginato)
Características de los materiales.
Debe ser atóxico evitando reacciones a la mucosa durante la impresión.
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Después de la polimerización final debe tener un color que facilite la
identificación de los detalles de la impresión con exactitud.
Tiempo de trabajo satisfactorio
Consistencia adecuada para reproducir todos los detalles.
No sufra deformaciones ni distorsiones.
Estabilidad dimensional frente a las variaciones de humedad y temperatura
Compatible con otros materiales.
Que se pueda desinfectar antes del vaciado sin que sus propiedades sean
alteradas.
Fidelidad y nitidez
Fácil manipulación y tiempo de trabajo adecuados
Económicos
Buena conservación y almacenamiento
Cohesivos estructuralmente
No adhesivos a los tejidos orales
No sufrir alteraciones en boca
TIPO VENTAJAS INCONVENIENTES
Hidrocoloide Irreversible No requieren
cubeta individual
Tolera cierta humedad en
el surco gingival
Fluidez cómoda
Limpio y agradable
Se necesita un
acondicionados para
hidrocoloides – tiene que
vaciarse inmediatamente –
líneas de terminación
difíciles de ver – frágiles en
los surcos profundos –
posibilidad de producir
lesiones si no se maneja
como es debido
Elastómeros No requiere equipo
especial – resistente en los
surcos profundos – línea
de terminación visible – el
vaciado se puede aplazar
una hora – se puede vaciar
mas de un modelo
Se necesita cubeta
individual – hidrófobo –
espacios retentivos deben
taparse – mancha la ropa –
especial cuidado en el
inyectado
Siliconas (Standard) No requiere equipo
especial – muy resistente
Se necesita cubeta
individual – vaciado
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en los surcos profundos –
línea de terminación visible
inmediato – hidrófobo –
poco tiempo de
almacenamiento – cuidado
en el vaciado
Silicona (masilla –
rebase)
No requiere cubeta
individual – no requiere
equipo especial – línea de
terminación visible –
resistente en surcos
profundos
Vaciado inmediato –
hidrófobo – poco tiempo de
almacenamiento – cuidado
en el inyectado caro – se
deforma fácilmente
Poliéter No requiere equipo
especial – línea de
terminación visible –
fraguado rápido – gran
estabilidad dimensional –
se puede vaciar mas de un
modelo
Se necesita cubeta
individual – espacios
retentivos deben taparse –
cuidado en el inyectado -
caro
Continente
Tenemos diferentes tipos de cubetas.
Cubetas stock: rígidas o no, y perforadas o no
Cubetas individuales: totales o parciales (cubetilla), pueden ser de acrílico o
hechas con poliuretanos y maquina de vacío.
Vienen cubetas con circulación interna de agua
que se usa para los hidrocoloides reversibles,
los cuales pasan del estado sol a gel por el
enfriamiento.
Requisitos de las cubetas:
Rigidez
Resistencia
Retención de arrastre
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Amplitud que permita el espesor adecuado del material y que lo contenga
correctamente
No lesionar tejidos orales
Técnica
Tenemos dos grandes grupos
1. Cubetas stock individualizadas (con yeso para impresiones o con
silicona):
Individualización con yeso para impresiones: el yeso debe tener
consistencia cremosa. Debemos colocar una gasa entre el yeso y el terreno a
impresionar para producir microretenciones que retengan al otro material. La
gasa debe estar mojada, para evitar quitarle el agua al yeso. Llevamos a boca,
profundizamos lo suficiente como para tener flancos largos y poder llegar al
borde cavo periférico. Luego la muevo hacia los lados, para que genere mas
espacio para la silicona que luego colocaremos encima. Retiramos de boca y la
dejamos de 24 hs O más para que el yeso se deshidrate. En la próxima sesión
debemos volver a probar la cubeta, si quedo yeso que lastime el fondo de
surco se debe gastar. Manteniendo la zona seca, llevamos con jeringa el
segundo material sobre el borde cavo periférico. La silicona regular la vamos a
colocar sobre todo el yeso para que copie bien las superficies oclusales, pero
en la terminación cavo periférica del pilar voy a llevar con jeringa la liviana.
Individualización con silicona masillosa: Si voy a usar las de adición, son las
mejores. Colocamos la masilla,
impresionamos, lateralizamos y sacamos.
Esperamos que la masilla polimerice en
boca, pero manteniendo sin ejercer presión.
Si queremos corregir usamos silicona fluida
para que corra.
La mejor forma de tomar el
terreno, es hacerlo todo en el mismo
momento. El inconveniente es que se
requiere la ayuda de un asistente. Lo
importante, primero, es mantener la boca
seca: colocar el suctor y secar el pilar.
Preparar la masilla, llevarla a la cubeta,
mientras tanto preparar la regular, llevarla a los pilares y a la masilla, llevamos
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todo junto a la boca. No debemos apretar la masilla porque al soltarla libera
tensiones, y no manipular con guantes, porque impide la polimerización.
2. Técnica de la cubetilla (terricoll): Es una técnica económica. Requisitos:
Adaptación gingival, porque es la zona que no interesa impresionar
Retenciones externas, ubicadas por vestibular, lingual o palatino.
Topes incisales u oclusales, para que la cubetilla se posicione, en el
lugar que hemos confeccionado.
Retenciones internas, para el material elástico para el cual vamos a
impresionar.
Perforación. Si, si utilizamos mercaptanos, ya que necesitan liberar
tensiones para copiar fielmente. No, con siliconas y poliéteres, porque
necesitan confinamiento
Espacio interno: debe ser mínimo y de acuerdo al material a utilizar.
Con este sistema de cubetillas, buscamos que nos sirva como un embolo para
llevar todo el material a la terminación cavo periférica
Toillete de la impresión
Limpiar con agua y secar con aire.
Decontaminar la impresión con hipoclorito o glutaraldehido.
Espolvorear con yeso lavar y secar.
Crítica de la impresión
Borde cavo periférico integro y nítido, al igual que los tejidos gingivales
adyacentes
Paredes axiales del pilar y de las piezas contiguas libres de burbuja y sin
pliegues
Superficies oclusales de pilares y demás dientes, nítidas y bien impresionadas
Relación del diente pilar con los dientes vecinos, buena impresión de las caras
proximales de las piezas vecinas
Zona palatina y rebordes residuales, porque necesitamos los rebordes para ver
donde va a tocar el póntico, que relación va a tener con ese reborde donde lo
vamos a ubicar.
2. MODELOS Y TROQUELES
Modelo de trabajo: Es la reproducción
exacta y fiel del terreno preparado,
que permite ser relacionado con su
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antagonista y reproducir posiciones y movimientos. Un buen modelo tiene que
cumplir con las siguientes condiciones:
Estar libre de burbujas
Libre de deformaciones
Tienen que poder ser recortados para tener buen acceso al modelado
del patrón de cera
Troquel: Es el modelo
individual del diente tallado. En el se terminan
los márgenes del patrón de cera.
Pueden ser:
Troqueles individualizados: debemos
buscar comodidad, que lo pueda retirar y volver a poner las veces que sean
necesarias del modelo.
Troqueles preparados: deben estar preparados para encerar de la mejor
manera posible, sino no le saco ventajas al método indirecto.
Técnica de confección (troquel individualizado):
A. Dowell pins
B. Cubetas, que me permiten seccionar al modelo y armarlo nuevamente en las
cubetas
Selección del material:
Vamos a elegirlo de acuerdo a:
Exactitud
Fidelidad
Resistencia al desgaste
Resistencia a la compresión
Buen tiempo de trabajo
Tiempo de endurecimiento
Estos pueden ser:
1. Yesos
2. Materiales refractarios
3. Metales
4. Materiales orgánicos (acrílicos, resinas epóxicas)
5. Amalgamas
A. Técnica del dowell pin
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Una vez que tomamos la impresión hacemos la crítica y vemos que la pasta se haya
metido en el surco fisiológico.
Fijamos el dowell con cera y alambre. Debe estar muy
bien fijado, porque al hacer el vibrado para el vaciado
puede salirse. Si no lo podemos fijar bien, ponemos
primero la densita y luego el dowell.
¿Hasta dónde coloco el dowell?
La parte rugosa es la parte activa y es la parte que va
dentro del troquel, la parte lisa no debe penetrar en el
troquel. La parte lisa y plana es para que no gire esto se coloca en la base del modelo.
Técnicas de colocación:
Atravesamos la impresión con un alfiler de vestibular hacia lingual y pegamos
con cera el dowell
Con paralelometro
Dowell con alfiler en la punta y se lo clava en la impresión
Una vez ubicado el dowell, coloco la densita, y del lado opuesto a este se disponen
retenciones metálicas. Una vez fraguada la densita, se prepara la base. Para ello
primero debo colocar separador en la zona donde vamos a cortar y hacer dos
oquedades una por vestibular y otra por palatino o lingual del dowell para que el yeso
piedra penetre y se formen 2 semiesferas.
En el extremo del dowell se coloca una bolita de cera, que sirve de referencia.
Una vez fraguado el yeso piedra, realizamos el corte de los troqueles, con una sierra
fina. Estos deben ser:
Convergentes hacia gingival, sino no salen
Corte bajo: 2 – 3 mm de donde termina la densita
Darle un golpe seco a la punta del dowell (donde estaba la cera utility para
poder sacarlo)
B. Técnicas con cubetas
Se usan en casos donde hay que hacer muchos troqueles en un solo modelo.
Consiste en una cubeta de material plástico, en el cual se confecciona la base del
modelo.
Ventajas:
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Podemos tener gran cantidad de troqueles
Los cortes se hacen convergentes hacia apical
Son exactas, bien confeccionadas, se abren y desarman
Con una podemos realizar varios modelos a la vez
3. REGISTROS PARA MONTAJE DE MODELOS DE TRABAJO
El montaje del modelo definitivo superior, es realizado de igual manera que el montaje
del modelo preliminar superior, con la técnica que utiliza el Arco Facial. A partir de este
registro, ubicaremos nuevamente ese maxilar superior con respecto a base de cráneo
de la manera en que se encuentra en nuestro paciente.
El montaje de los modelos definitivos inferiores dependerá de los diferentes tipos de
prótesis.
Prótesis unitaria.
En estos casos, donde el paciente posee la mayor parte de los dientes
remanentes en oclusión y, por lo tanto, presenta una estabilidad oclusal adecuada, la
MIH es la posición de elección.
El método más preciso para lograr la relación de los modelos superior e
inferior, es la articulación de los mismos sin la presencia de un registro interoclusal.
Esa es la mejor forma de montar los modelos seguramente en la DVO correcta,
compensándose así, la limitación del registro del eje de rotación arbitrario.
Prótesis fija unilateral
Cuando la prótesis fija está siendo confeccionada en un cuadrante y el otro
lado se presenta estable, el registro intermaxilar es necesario para estabilizar los
modelos durante el montaje. El registro debe ser hacho solamente sobre los dientes
preparados, con los otros dientes permaneciendo en oclusión.
Los registros son hechos con cofias de resina confeccionadas sobre los dientes
preparados sobre los dientes de trabajo, sin alcanzar el área cervical de la preparación
y con la superficie oclusal presentado un espacio mínimo entre este y los dientes
antagonistas. Una pequeña cantidad de resina es entonces colocada sobre la cofia,
que deberá registrar la punta de la cúspide del diente antagonista. Esa marca sobre la
cofia, debe ser lo mas rasa posible (solamente la punta de la cúspide), para permitir el
total asentamiento del yeso en el momento del montaje. Después de la polimerización
de la resina, la corona es transferida para el modelo, con el objeto de auxiliar en el
montaje del mismo sobre el articulador.
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Prótesis Fijas Bilaterales
Para estos casos existe la necesidad de utilizar la RC como posición de
trabajo, debido al hecho de haber realizado el tallado de los dientes pilares, sumado a
la ausencia de los dientes.
Prótesis Fija Superior e Inferior en el mismo cuadrante de la boca
En estos casos, cuando existe estabilidad oclusal en los dientes de la arcada opuesta,
se opta por el registro de MIH. Como las piezas dentarios ya están talladas, se sugiere
que se Construyan conos de resinas en las coronas que serán colocadas en los
dientes en una de las arcadas, con el objetivo de simular las puntas cuspideas, que
entraran en contacto con las resinas fluidas.
Rehabilitación Oral
La posición elegida es la de RC, con cofias de resina acrílica, teniendo en cuenta de
no alterar la DVO.
CONCLUSIONES
Las impresiones deben reproducir adecuadamente las estructuras bucales del
paciente, especialmente las zonas de trabajo, ya que si estas presentan burbujas,
distorsiones, arrastres, o han perdido humedad, etc., el modelo en yeso será
defectuoso y por tanto también lo será el posterior trabajo.
Es una etapa importante en la elaboración de todo tipo prótesis, al reproducir la
anatomía dentaria, los rebordes alveolares residuales y las estructuras adyacentes.
La elaboración de una prótesis parcial fija requiere obtener modelos de trabajo
definitivos que reproduzcan lo más exactamente posible las estructuras de la cavidad
oral; para tal fin se han perfeccionado los materiales de impresión y aunque en la
actualidad no existe un material ideal, sí se cuenta con ciertos materiales, que
utilizándolos y preparándolos de las maneras adecuadas e indicadas por los
fabricantes, ofrecen características que permiten resultados clínicamente aceptables.
PUENTES
CONCEPTO
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Un puente es una rehabilitación preventiva que reemplaza a uno o más dientes
ausentes, soportado, fijado, retenido y estabilizado a estructuras dentarias remanentes
o en implantes o en su combinación que no puede ser removido por el paciente. (fija)
Su colocación está indicada en zonas donde faltan pocos dientes y existe un pilar
anterior y otro posterior, como mínimo, donde van fijadas las piezas que se reponen.
VENTAJAS DEL PUENTE
Biológicas: menor retención de placa bacteriana, menor problema periodontal,
etc.
Estética
Anatómica: permite restaurar conservando el contorno biológico
Funcionales: soportan el esfuerzo masticatorio disociando fuerzas por vía
dentaria al hueso.
Estabilizan dientes vecinos (prevención de la migración) y la de los
antagonistas (prevención de la extrusión).
En ambas figuras se observa la pérdida de espacio tanto por migración como por
extrusión de dientes vecinos y antagonistas respectivamente.
DESVENTAJAS DEL PUENTE
Desgaste (en caso de pilares sanos).
Dificultad para devolver la morfología dentaria en el encerado.
INDICACIONES
Cuando el terreno así lo permita, es decir cuando:
1. la boca se encuentre en buen estado,
2. la relación corono-radicular sea 1 a 3,
3. se cumpla la LEY DE ANTE ("el área de superficie de las raíces de los pilares
debe ser mayor o igual que el de las piezas a reemplazar por los pónticos"),
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4. cuando se observen pilares con un buen soporte óseo y un buen estado
periodontal.
5. retenedores bien diseñados y ejecutados
CONTRAINDICACIONES
Tramos extensos (antero-posterior)
Pacientes jóvenes que aún no terminaron su crecimiento: (se deberá analizar el
caso radiográficamente para determinar si se puede realizar el desgaste o no,
dependiendo si las piezas en cuestión han terminado su formación).
Pacientes ancianos: (evaluar radiográficamente si hay o no reabsorción ósea
que comprometería a las piezas a tratar.)
Sillas libres posteriores.
CLASIFICACIÓN
Según la derivación de fuerzas al hueso:
* Dento- soportada: los pilares son dentarios existe un mecanismo
"hidrodinámico" de soporte por parte de la membrana periodontal y la
articulación alvéolo-dentaria que derivan fuerzas al hueso.
* Implanto-soportada: aquí no hay membrana periodontal
es decir no hay nada que actúe de amortiguador ante las
fuerzas.
*Dento-implanto-soportada: este tipo de prótesis va
apoyada en los implantes y a su vez en dientes propios
del paciente. Es el tipo de prótesis menos recomendable, ya que la pieza natural y el
implante tienen diferente resiliencia, y por ello las fuerzas masticatorias, al repartirse
entre pilares diferentes, hace que haya diferentes efectos.
Según la unión del póntico con el retenedor:
*Rígidos: el póntico deriva las unidades funcionales al los retenedores
1. colados: los dos inconvenientes que tiene es que al hacer las pruebas clínicas
puede que una de las coronas no tenga retención o estabilidad, pero no nos
damos cuenta; además no nos permite ver la adaptación del borde cabo
periférico, con el peligro de filtración que esto significa.
2. soldados: (la ventaja es que permite controlar las unidades funcionales de
cada una de las partes. Pero el inconveniente radica en que la zona de
soldadura es una zona de menor resistencia).
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*Articulados: el póntico deriva las unidades funcionales a los pilares mediante una
articulación, elijo de esta forma las UF que derivo al pilar.
Indicaciones de un puente articulado:
- dientes pilares con diferente línea de inserción.
- puente largo (recibe diferentes fuerzas)
- uno de los pilares es implante
- un pilar esta débil.
Según el material:
* Metálico: solo se indica en sector postero-inferior (por estética) es totalmente colado,
no toca gingival, es higiénico.
* Cerámico: indicado en sector anterior es estético y
funcional, en el sector posterior se usa en tramos pequeños.
*Metaloplástico: el mayor inconveniente radica en la
pigmentación que va sufriendo el frente estético, en su beneficio decimos que
económicamente es superior al de cerámica), pueden ser: resinas simples o resinas
compuestas
*Métalo-cerámico
Según los retenedores:
* Adhesivos: puentes maryland, se usan en el sector antero inferior con un terreno en
perfecto estado.
* Incrustaciones
* Coronas parciales: se ahorra tejido dentario.
* Coronas totales: hay un mayor desgaste.
Según el modo de retención:
* Por tenso-fricción (adapta la corona en el pilar, siempre se debe cementar)
* Por atornillado (se atornilla la corona a la raíz, puede o no ir cementado).
Según el diseño:
* Lineal: recto o curvo
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* Poligonal
Según la ubicación del póntico:
*En bandera: es corto se utiliza como pilar el canino para reponer el incisivo lateral.
*Puente combinado: intercalar
*Puente a extensión o cantilever: repone solo un diente, el póntico se sostiene de
dos pilares, pueden ser a extensión distal o mesial, una indicación común es para
reponer el 1 molar en ausencia del segundo molar, la desventaja es que se genera
gran brazo de palanca.
*Puentes intercalares: el diente a reponer se halla limitado M-D por pilares. Se debe
lograr paralelismo M-D y V-L.
Según la localización:
*superior –anterior o posterior
*inferior –antero o posterior
EXAMEN DEL TERRENO
La restauración debe ser capaz de resistir las fuerzas oclusales que normalmente
absorbe el diente ausente. Estas se transmiten a las piezas dentarias pilares a través
del póntico.
El pilar puede ser un diente vital o no vital. Los tejidos de sostén que lo rodean deben
estar sanos y exentos de inflamación, no debe haber movilidad.
Las raíces y las estructuras que la soportan deben ser valoradas por tres factores:
1. Proporción corona raíz
2. Configuración de la raíz
3. Área de superficie periodontal
1. Es la medida desde la cresta ósea alveolar, hacia oclusal comparada con la longitud
de la raíz incluida del hueso. A medida que el nivel del hueso se acerca a apical, el
brazo de palanca de la porción fuera del hueso aumenta, y la posibilidad de fuerzas
laterales perjudiciales aumenta.
La proporción ideal corona-raíz es 1:2. Es difícil de encontrar por lo que se acepta la
relación 1:1.
2. Las raíces mas anchas en sentido buco lingual son preferibles a las de sección
redonda. Los dientes multirradiculares con raíces muy separadas ofrecen mejor
soporte periodontal. Las piezas dentarias unirradiculares con curvaturas apicales son
preferibles a los de conicidad perfecta.
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3. En las piezas dentarias voluminosas el área periodontal es mayor por lo que
soportan esfuerzo adicional.
TRAMO
La longitud de la zona edéntula depende de las piezas dentarias pilares y su
capacidad de soportar la carga adicional.
“Ley de ante”: el área de la superficie de las raíces de los pilares debe ser igual o
superior a las de las piezas que van a ser reemplazadas por pónticos.
Tylman afirma que dos pilares pueden soportar dos pónticos pero se esta cerca del
limite, si falta un diente el ligamento periodontal de dos dientes sanos es capaz de
soportar la carga adicional.
Si las superficies de las raíces de las piezas que van a ser reemplazados por pónticos
sobrepasa la de los pilares se crea una situación generalmente inaceptable.
CONSIDERACIONES BIOMECANICAS
Los puentes largos sobrecargan los ligamentos periodontales y son menos
rígidos que los cortos.
Puentes de mayor grosor ocluso gingival disminuye la deflexión del puente.
En maxilar inferior un puente largo sobre dientes cortos puede tener
consecuencias severas.
Los puentes largos ejercen más torsión sobre el pilar más débil.
Algunas veces se utilizan pilares dobles para resolver el problema que se
plantea en los casos de proporción corona raíz desfavorable y póntico largo. El
pilar secundario debe tener como mínimo la misma superficie radicular que el
primario e igualmente la misma proporción corona raíz.
La curvatura de la arcada dentaria origina sobrefuerzas en puentes; su los
pónticos se salen del eje que unen ambos pilares actúan como brazo de
palanca produciendo un par de torsión. Ej.: puente anterior.
Para solucionar este problema se debe ganar retención en la dirección opuesta
al brazo de palanca hasta una distancia del eje que unen los pilares primarios
equivalente a la longitud de dicho brazo de palanca. Ej.: en puente anterior de
canino a canino se agregan pilares secundarios.
PONTICO
El póntico es el elemento que le da eventualidad al puente. Se encuentra suspendido
de una prótesis fija que reemplaza al diente perdido.
El póntico se clasifica:
Según el material:
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* metálico
* cerámico
* metalocerámico
* metaloplástico
Según la derivación de unidades funcionales
* rígido –soldado o colado
* articulado
Requisitos del póntico
Contacto del póntico con el reborde: metálico o cerámico.
Contacto en silla con el reborde.
La superficie de la terminación del póntico debe ser convexa en todo sentido
para facilitar la higiene.
La tronera gingival debe ser abierta para permitir el pasaje del cepillo
interdental.
El póntico debe estar en la misma línea recta que une a los pilares (línea de
sustentación), si se hallara por fuera de esta línea se ejercerían fuerzas de
torsión sobre los pilares.
La cara oclusal del póntico debe ser más pequeña, reduciéndola a expensas
de lingual.
Restaurar función, estética y confort.
Impedir la migración de los dientes contiguos.
Hay situaciones especiales donde no pueden cumplirse estos requisitos:
· Reborde residual excesivamente reabsorbido
· Paciente que acumula tártaro en el sector antero-inferior (la terminación gingival debe
estar lo más alejada de la encía).
· Prótesis fija inmediata
Tipos de póntico.
En silla de montar (es el más parecido a los dientes naturales, llena los
espacios interdentarios, y tiene contacto ancho y cóncavo con la cresta, el
inconveniente y el motivo de su no uso es fundamentalmente la dificultad que
presenta a la hora de la higiene)
En pico de flauta (es estético y se usa en el sector anterior, totalmente
convexo y por lo tanto fácil de limpiar. Por palatino/lingual hay una pendiente
con ligero contacto con la mucosa que evita el acumulo de placa y detritus).
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Higiénico, fisiológico o americano (solo tiene cara oclusal y esta separado
de la encía 3mm permitiendo la limpieza, es metálico y antiestético, devuelve la
función oclusal siendo muy higiénico).
Cónico o forma de bala (es higiénico aunque puede llegar a empaquetar
alimentos).
Póntico ideal: forma de bala, convexo en todos los sentidos, contacto puntiforme y
redondeado.
Unidades funcionales del póntico.
SOPORTE.: Hay que analizar las fuerzas que recaerán sobre el póntico (dirección,
intensidad y punto de aplicación), también el largo del tramo axial como la oclusión del
paciente (no es lo mismo el que bruxa al que no lo hace).
FIJACIÓN: El tejido dentario debe estar sano.
RETENCION: Las fuerzas que recibe el tramo tratan de desalojar el póntico.
ESTABILIDAD: Las fuerzas pueden hacer que el póntico vaya hacia vestibular o
lingual, porque la mayoría de las fuerzas que caen sobre el póntico son tangenciales.
PROVISORIOS
Los provisorios son prótesis provisorias orientativos, la función que tiene es la de
orientar en función, oclusión y gingival.
Sirven para:
Evitan la extrusión y el desplazamiento de los dientes pilares por eso se usan
para estabilizar la posición y relación de estas entre sí con el arco antagonista.
Condiciona gradualmente el ligamento periodontal (toda la cavidad bucal) a las
mayores fuerzas oclusales, reacondicionando los ligamentos atrofiados de
dientes que han estado fuera de oclusión.
Aseguran al paciente confort, estética, y determina la aceptación de la prótesis
final
Impide la retracción gingival, alivia la irritación y la inflación marginal, y
promueve la cicatrización.
Puede hacer de vehículo para llevar algo.
Después de caries, restauraciones previas y el traumatismo de la preparación
sella el complejo dentino-pulpar contra irritaciones térmicas, microbianas y
químicas.
Prueba de diseño oclusal
Condiciones que deben reunir los provisorios:
proteger a la pulpa
estabilidad posicional
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función oclusal
fácil limpieza
márgenes no lesivos
solidez y retención
estética.
Técnica indirecta: se prefiere por la exactitud y protección pulpar, está indicada en
puentes largos, problemas periodontales (por un tiempo prolongado) y pacientes con
mordida fuerte
1) acrílico auto curable: se realiza la impresión del modelo montado en el
articulador, el modelo debe humedecerse para que no se pegue el alginato, se
encera el póntico o bien se coloca un diente stock, se hace el desgaste dental
en el modelo y se elimina el póntico. Se coloca acrílico en la oquedad de la
impresión y se re-ubica la impresión. Se recortan los excesos del acrílico y se
mantiene en posición con anillos de goma, todo se coloca en una taza con
agua caliente por 5 minutos en caso de que se quiera acelerar la
polimerización
2) acrílico termo curable: se hace el desgaste dental del modelo montado en el
articulador, se encera el puente, se en mufla y se coloca el acrílico, en algunos
casos se hacen colados con frente estético
3) Vacupress u Omnivac
Técnica directa: se pueden hacer con:
1) coronas preformadas, en el sector anterior pueden ser de policarbonato o
cápsulas de acetato y en el sector posterior coronas de acero o aluminio.
2) Acrílico autopolimerizable: pueden ser por pre-impresión, por bloque plástico,
por carilla.
En los puentes debemos tener en cuenta los requisitos:
pónticos con planos inclinados en palatino o lingual, que sólo toquen un punto
en el reborde para facilitar la auto-limpieza
margen gingival más alto en el incisivo central superior que en el incisivo lateral
y luego más alto en el canino
color más claro en incisivo mientras que en los caninos es más oscuro
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Tallado de caninos y colocación de una prótesis provisional
CONFECCION DE LA PROTÉSIS
Técnica para colado de aleaciones dentarias.
Colado: es el procedimiento mediante el cual una aleación en estado liquido ocupa un
molde predeterminado (cámara de moldeo) dentro del cual recupera su estado sólido.
La restauración metálica obtenida debe ajustar correctamente a la preparación,
conservar las unidades funcionales que tenia el patrón, estar libre de porosidades y
burbujas, mantener la anatomía del tallado.
Pasos para realizar el colado.
1) Confección del patrón de colado:
Los requisitos del patrón son:
Que sea de un material calcinable y que no deje residuos dentro del
aro, ya que cualquier residuo puede pasar a formar parte de la aleación
metálica y transformarse en un poro o debilitar el material. La cera para
colado y el acrílico para colado no dejan residuos.
Forma correcta
Adaptación interna y marginal
Volumen y tamaño
La ventaja del encerado progresivo es que al agregar gotas de cera estas van dejando
superficies convexas. Las superficies son convexas porque se tienen que tocar en un
punto para destrabar más rápido.
2) Confección y colocación de los bebederos:
Los bebederos son conductos que permiten comunicar el exterior con el interior o
cámara de moldeo.
Los bebederos:
Permiten la salida de gases de la combustión del patrón
Permiten el pasaje de la aleación fundida al interior del cilindro
Provee una reserva de aleación fundida hacia el colado(cámara de
rechupado)
Los bebederos se colocan en la zona de mayor espesor de cera o del material del
patrón. Nunca se colocan sobre el margen de la preparación ni en vestibular de una
corona metaloplástica porque es la zona para las retenciones del acrílico, tampoco se
coloca en oclusal. La unión del bebedero con el patrón no debe ser perpendicular sino
angular, para evitar un colado incompleto.
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La forma de los bebederos dependerá de la maquina que se utilice para colar. Si es
una fronda el bebedero no debe tener un diámetro mayor a 2mm ya que la aleación se
funde directamente sobre el aro de colado. Si se realiza con maquina centrífuga el aro
se coloca en posición horizontal y el bebedero solo sirve de pasaje por lo que debe ser
lo mas amplio posible, corto y de sección circular
3) Preparación del aro colado:
El aro de colado es el cilindro para colar tenga o no aro de metal. Existen dos técnicas:
Aro de metal con amianto en la parte interna, se dejan 3mm en la parte
superior e inferior
Aro sin metal, preformar con cartulina o papel parafinado
4) Inclusión del patrón en revestimiento:
Una vez colocados los bebederos al patrón y en su base, se realiza la inclusión en
revestimiento, que consiste en el revestimiento del patrón en un material refractario
adecuado.
El material refractario es aquel que resiste altas temperatura, esta formado por
60% de material refractario, 20% de aglutinantes y el resto son modificadores.
Tipos de revestimientos.
YESOSOS: para colado de aleaciones metálicas de bajo punto de fusión.
No soportan el calentamiento del aro a mas de 700ºC porque el yeso se
decompone
FOSFATADO: para colado de aleaciones de alto punto de fusión. Permite
calentar el aro hasta 850 – 950ºC y soporta la temperatura de la aleación
del cromo níquel (1400ºC)
El patrón de cera debe incluirse en revestimiento lo antes posible, porque la cera sufre
contracciones.
Técnicas de expansión:
Se utilizan para compensar todas las contracciones que sufren los materiales hasta
llegar al momento del colado. Hay dos técnicas:
1. expansión higroscópica: para los revestimientos aglutinados con yeso
porque pueden absorber agua y dilatar.
2. expansión térmica: en revestimientos de alto punto de fusión, utiliza las
propiedades que tiene la sílice de expandirse a determinada temperatura.
5) Calentamiento del cilindro:
La temperatura de calentamiento del cilindro tiene que ser paulatina hasta llegar a la
temperatura para poder colar. Hay que tener en cuenta que si los bebederos son
metálicos deben retirarse previamente.
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6) Fusión del metal y colado propiamente dicho
7) Tratamiento del colado:
Se espera que se enfríe a temperatura ambiente y se obtiene el aro colado con el
botón de colado que es el metal que sobra en la parte del conformador del crisol. Se
realiza la apertura del aro, se saca la cubierta del revestimiento y se procede a la
limpieza del colado. Luego se hace el arenado con oxido de aluminio que choca contra
el metal y elimina los restos finos de revestimiento.
En este momento recién podemos evaluar el colado: si quedó una burbuja, si se
copiaron los biseles, si el margen esta integro. Se recortan los bebederos con motor
de altas revoluciones y disco de carburundum.
PASOS DE LABORATORIO PARA UN PUENTE METALOPLASTICO
1. Prueba del casquete metálico : en la clínica se controlan los puntos de
contacto y los contornos biológicos por lingual y palatino.
2. Pulido del metal: con abrasivos de grano grueso o fino, gomas siliconadas. Se
abrillanta el metal con pasta de alto brillo y badanas.
3. Limpieza a vapor: elimina todos los restos mecánicos
4. Colocación del opaco: los opacos para metaloplásticas vienen en 3 colores:
baja intensidad, medios y oscuros. Se colocan con un pincel alrededor de todas
las esferas de retención de la cara vestibular.
5. Confección del frente estético: con acrílico de termocurado (acrílico para
dentina-es mas opaco y es el que le da el color a la restauración- y para incisal
–es translucido-). Se pueden realizar en presurizadora o mufla(previo encerado
del frente estético)
6. Pulido final: con piedras de granos gruesos a fino, lijas, cono de fieltro con
piedra pómez y rueda de trapo con alto brillo.
PASOS DE LABORATORIO PARA UN PUENTE METALOCERAMICO
1. Preparación del metal: el casquete de prueba tiene un espesor de 1mm, con
motor de alta velocidad y piedras de oxido de aluminio se disminuye el espesor
hasta espesor mínimo 0.3mm.
2. Arenado: logra microretenciones mecánicas sobre la superficie del metal.
3. Lavado: en una maquina de ultrasonido, 5 minutos con alcohol isopropílico y 5
minutos con agua destilada. Luego, se realiza un baño de vapor para
desengrasar el casquete.
4. Oxidación del metal: es una oxidación por calor (950ºC), que va a producir un
óxido sobre la superficie del casquete que permitirá la adhesión íntima entre la
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cerámica y el metal. La cerámica se adhiere por unión mecánica en las
retenciones que se logran con el arenado y por unión química por el oxido que
se forma en la superficie del casquete.
5. Colocación de los opacos: El opaco también es una porcelana, cuya función
es: adherirse al metal, matar el color del metal. Se coloca primero una pasta
base que es de color universal para toda la gama, luego se colocan cristales
para aumentar la retención. De esta forma se lleva al horno en una cocción de
975ºC por 1 minuto. Se coloca otra capa de opaco donde el color corresponde
al color tomado. Con las dos capas de opaco el espesor es de 0.5mm
6. Cargado de la cerámica: La cerámica es un polvo que se mezcla con un
liquido, se trabaja en forma masillosa. Se coloca primero la cerámica para
dentina aprox. 1-1.5mm y luego la cerámica incisal. Se coloca en exceso para
contrarrestar la contracción que sufre la misma y se recorta luego con motor.
La cocción de la cerámica es de 930ºC.
El espesor de la pieza en incisal es de 2mm y en gingival de 1.5mm
(bizcochado)
7. Vitrificado o glaseado: arenado, se pasa un a goma siliconada y se realiza un
baño con cerámica bien fluida que cubre las porosidades. Luego se realiza el
glaseado que produce una redistribución de las partículas más superficiales de
la cerámica. Se logra por cocción a 910ºC y brinda un brillo inalterable, no se
pigmenta, no se desgasta.
CONCLUSIÓN
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Los dientes perdidos deben reemplazarse. Esto es obvio cuando la zona sin dientes
está en la parte anterior y más visible de la boca, pero es igual de importante cuando
ocurre en el sector posterior, donde se ejercen las fuerzas de la masticación.
La pérdida de dientes puede acarrear importantes consecuencias estéticas, si se trata
de piezas de la zona anterior, o problemas digestivos y dificultades en la estabilización
de la mandíbula, en el caso de las piezas molares.
Si reponemos las piezas que faltan: mejora la estética, la masticación y se evitan
movimientos indeseables de los dientes vecinos.
La prótesis fija es una alternativa ideal para reponer la ausencia de piezas dentarias,
permite una correcta higiene, es muy bien aceptada psicológicamente y consigue una
buena distribución de las fuerzas y resistencia.
La prótesis fija de diseño tradicional dentosoportada, resuelve la reposición de gran
parte de las pérdidas de piezas dentarias en forma individual y también múltiple
cuando se tienen en cuenta los criterios que regulan la forma en que son
desarrolladas. Dentro de los mencionados criterios se cuentan como más importantes:
-la retención y estabilidad del modelo seleccionado, -la estructura del armazón
protético, -la adaptación de los márgenes y -la preservación de los tejidos duros del
diente. Con relación a este último ítem se relatan las mayores desventajas del
modelo fijo convencional, debido fundamentalmente a que la selección del mismo para
el reemplazo de ausencias dentarias implica el desgaste más o menos invasivo de las
piezas pilares. En la actualidad se ha reducido notoriamente el empleo de los mismos
debido a que los criterios preventivos han modificado la concepción que guiaba la
realización de las preparaciones dentarias
INSTALACIÓN DE LA PROTESIS.
PRUEBAS CLINICAS
Las pruebas clínicas son:
Calce y adaptación
Calce es el ajuste de la restauración en la preparación tal cual lo hemos establecido en
el modelo, debemos ver si los límites de la restauración coinciden con los límites de la
preparación, deben tener buen ajuste y calce en boca como en el modelo. Las áreas
de soporte se enfrentan con los agentes de soporte. Las áreas están en los pilares y
los agentes en la restauración. La corona debe tener calce, que entre y llegue a la
terminación gingival que se preparo. El soporte esta en la terminación gingival y en la
cara oclusal de los dientes posteriores y en el borde incisal de dientes anteriores, y en
la restauración en la parte q toma contacto.
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Adaptación gingival
Es el ajuste de la terminación de la restauración en el margen gingival de la
preparación. También se hace una prueba clínica. Se usa un explorador fino, se pasa
perpendicular desde el diente hacia la restauración en las distintas caras del diente (en
2 o 3 lugares de cada cara) en forma vertical. En la parte que no se puede ver la
terminación se hace a través de placas radiográficas (terminación subgingival).
Cuando se pasa el explorador y no se nota nada eso esta bien, pero si notamos que
caemos es porque hay un espacio, es decir que no hay adaptación; puede ser que se
enganche, significa que hay un exceso de metal (se desgasta y se vuelve a
probar).Puede no adaptar por mala impresión, extrusión de la cera, altura del pilar
después de tomada la impresión.
Unidades Funcionales
Soporte: es la superficie del terreno que recibe y resiste las cargas de que es vehículo
la prótesis en sentido ocluso-gingival, el soporte en el diente está en la terminación
(cuello protésico) y en la cara oclusal o borde incisal esto quiere decir que la
terminación gingival sea hombro y bisel debe resistir estas fuerzas.
También va a depender del material a utilizar, si usamos porcelana hacemos un
hombro puro, si lo hacemos de metal necesitamos un hombro que se deslice por eso
hacemos el chanfer o bisel.
Fijación: son los recursos destinados a controlar y dificultar el asiento de la
restauración manteniendo la invariabilidad de posición en el espacio entre el terreno y
la prótesis en sentido ocluso-gingival, lo que pretende es que el terreno de asiento sea
firme, no debe haber tejidos desmineralizados, no dejar caries o esmalte sin soporte
de dentina.
Retención: es la resistencia a la dislocación provocada por las fuerzas paralelas al eje
de inserción de la restauración en sentido gíngivo-oclusal que tienden a alejar la
prótesis de sus tejidos de soporte. La retención se da por tenso-fricción entre
superficies opuestas, cuanto más superficie haya más retención habrá, si los pilares
son más largos las paredes son más paralelas y habrá mayor retención. En los pilares
cortos se hacen sus paredes lo más paralelas posibles.
La retención es mejor haciendo cajas, surcos o rieleras (limitan los movimientos)
Se comprueba cuando se coloca la prótesis en la boca no se cae y al querer sacarla
ofrece resistencia.
Estabilidad: es el carácter propio de la prótesis que determina una posición
constante, permanente y duradera con respecto al terreno. Está dada en sentido
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vestíbulo-lingual, mesio-distal y de rotación. Para que una corona tenga estabilidad no
debe pivotear, esto se comprueba aplicándole una fuerza en la cara oclusal por mesial
y vemos que no se levante en distal. También se aplica por vestibular para ver si se
levanta la lingual. Podemos hacer una rielera para acortar el radio de giro.
Puntos de contactos
Se ve en primera instancia. Cuando la corona no calce es porque tiene un punto de
contacto excesivo, en esa zona se verá en el metal un punto brillante por exceso, este
se descasta con un disco de goma o papel fino.
Debemos ver siempre el punto de contacto y los rebordes marginales, estos últimos
cumplen funciones como evitar el impacto alimenticio en la papila interdentaria.
Los puntos de contactos se encuentran en sentido vestíbulo-palatino más hacia
vestibular es decir que la papila lingual o palatina es mayor que la vestibular.
En sentido ocluso-gingival está más hacia oclusal para darle el espacio que
anatómicamente tiene la papila.
La manera de comprobar si está bien es una vez calzada la corona, pasar un hilo
dental y que ofrezca cierta resistencia.
Debemos tomar como parámetro los puntos de contacto de los dientes vecinos.
Contorno biológico
Se deben considerar dos tipos de márgenes:
Los subgingivales: pueden bruñirse en el troquel y no en boca para no
lesionar al diente y las estructuras periodontales.
Los supragingivales: pueden acabarse en boca.
Los márgenes deben adaptarse al diente de modo que el hiato entre metal y diente
sea menor que el espesor del cemento.
Características para:
1. Molares superiores: la cara vestibular tiene una parte mas convexa que está en
el tercio oclusal y en palatino la parte mas convexa está en el tercio gingival.
2. Molares inferiores: La cara vestibular tiene una parte mas convexa que está en
el tercio gingival y en lingual a parte más convexa es en el tercio oclusal.
Ajuste oclusal
Instruimos al paciente que haga movimientos céntricos y excéntricos sin la corona o
sin el puente y lo controlamos con papel de articular y vemos sus puntos de contacto y
luego se coloca la restauración vemos nuevamente estos puntos.
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Máxima intercuspidación: vemos si hay puntos de ambos lados, es decir si son
bilaterales, si hay varios puntos serán múltiples, si tocan las puntas de las
cúspides o las fosas, con los rebordes marginales de los dientes antagonistas
serán puntiformes. Si le decimos al paciente que siga mordiendo y no se
mueve la mandíbula significa que es estable. Todo esto tiene que ser
simultáneo. Todo dependerá de cada paciente, como tienen puntos
puntiformes también podría tener facetas de contacto.
Relación céntrica: tiene los mismos puntos que máxima intercuspidación.
Área retrusiva (al pasar de máxima intercuspidación a relación céntrica) para
que sea fisiológica debe medir 1 a 1.5 mm y en sentido sagital no debe haber
desplazamiento (todo esto se debe comprobar con la restauración)
Lateralidades:
Área activa:
Disoclusión canina: únicamente contactan los caninos ( vertiente mesial
del superior con vertiente distal del canino inferior)
Función de grupo: Total: de 2º molar hasta el incisivo central o lateral.
Parcial puede ser anterior (de canino hacia delante) o posterior ( de
canino hacia atrás)
Área pasiva: no hay contactos
Protusiva: Se hace hacer al paciente un movimiento hacia delante, entonces en
el sector posterior, que seria el área pasiva no hay contacto, hay desacople
posterior. El sector anterior seria el área activa (guía anterior). Los que
sostienen la oclusión son los 6 dientes anteriores o por lo menos 2 dientes
anteriores. Si hay solo un diente tocando es patológico. Si es así debemos
desgastar o agregar. En el sector posterior los contactos son fuertes en
máxima intercuspidación y en relación céntrica. En el sector anterior los
contactos son débiles o de saliva. Los dientes posteriores protegen a los
dientes anteriores, porque anatómicamente están formados para recibir bien
las fuerzas axiales al eje mayor del diente. En protusiva los que la sostienen
son los dientes anteriores, porque están formados para recibir mejor las
fuerzas tangenciales al eje mayor del diente. En protusión los dientes
anteriores protegen a los posteriores por eso es una oclusión mutuamente
protegida.
Estos contactos se pueden registrar mediante:
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1. Papel de articular: debe ser fino.
2. Tiras de registro de acetato.
3. Cera fina con adhesivos
4. Spray: pinta y se desprende donde hay contactos
5. Lápiz tinta.
Prueba de estética
En una corona metaloplástica o metalocerámica hay que evaluar la forma, el tamaño y
el color que se ve en el bizcochado en el caso de las cerámicas. Además deberemos
ver la textura y la translucidez, en una corona de acrílico puro o de cerámica pura se
evalúa en primera instancia el color.
CEMENTADO
Se denomina cementado a maniobras técnicas clínicas realizadas por el profesional
con el objeto de reducir al mínimo las filtraciones entre restauración y diente, y
aumentar por taba mecánica la retención por tenso fricción que ha de existir entre
preparación y restauración.
Con relación a los instrumentos, métodos o dispositivos aconsejados para
cementación se destacan:
- presión firme y movimiento rotatorio
- uso de martillo para asegurar el asentamiento correcto
- uso de una pequeña espátula y martillo automático
- uso de condensador de extremidad redondeada y cemento manual.
- pedazo de madera interpuesto entre la corona y el diente antagonista
- asentamiento con instrumento puntiagudo, presión con pedazo de madera y leves
golpes con martillo
- evitar escurrimiento del cemento en la superficie oclusal interna de la corona
- creación de surcos internos de escape de cemento
- uso de goma dique entre los dientes y presión de mordida
- uso de rollo de algodón
- aplicación de presión o percusión
- asentamiento con martillo eléctrico en alta frecuencia y aplicador Medart
- utilización de pincel de pelo de camello par la aplicación del cemento sobre las
superficies internas de las coronas
- vibración durante la cementación
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La cementación puede ser dividida en dos categorías de acuerdo con el tipo de agente
cementante:
1. CEMENTACIÓN PROVISIONAL
2. CEMENTACIÓN DEFINITIVA
1. CEMENTACION PROVISIONAL
Es la fijaron de la prótesis fija parcial finalizada, con agentes cementantes
clasificados como provisionales. Deben tener:
- buen sellado marginal
- baja fuerza cohesiva
- elásticos
- no deben ser resistentes a la tracción
- fácil manipulación
Existen en el mercado los siguientes:
- Provicol
- Floviten
- Zowe
- Tem Bond
Indicaciones
- Permitir la evaluación de los tejidos periodontales, presión en el epitelio del surco
por falta de perfil de emergencia de las coronas.´
- Grado de higienización de la prótesis
- Evaluación de las áreas de contacto o presión de los pónticos contra los rebordes
- Propicia la evaluación efectiva de la función masticatorias, oclusión y desoclusión
- Hace posible correcciones de valor y color
- Permite al complejo dentino pulpar la recuperación más efectiva ante las
agresiones sufridas
- Propicia el asentamiento definitivo de la pieza por la acomodación permitida a
través de la resiliencia del ligamento periodontal y de la fibromucosa del reborde
residual cuando están contactadas por pónticos
- Posibilita la evaluación efectiva de la calidad del contacto proximal, que debe ser
capaz de desviar alimentos fibrosos hacia vestibular y así evitar la dirección del
alimento hacia gingival.
- Cuando se remueve la prótesis finalizada debe hacerse un análisis interno de la
corona, lo que posibilita la visualización de las áreas de contacto con la superficie
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dentaria preparada, donde no hay espacio suficiente se hace un desgaste con
piedra de diamante
Procedimiento
1. Analizar la prótesis fija con relación al acabado y pulido. La superficie interna debe
estar libre de óxidos de cromo y correctamente arenados con óxidos de alumnio.
2. Remover la prótesis parcial provisional y limpiar los dientes pilares de residuos del
agente cementante.
3. Controlar la presencia de transudado en el margen gingival consecuente con un
proceso inflamatorio.
4. Secar los dientes con leves chorros de aire o algodón dependiendo del grado de
sensibilidad, si es acentuada aplicar previamente agua de cal.
5. Aplicar una fina capa de vaselina sólida en los márgenes externos de las coronas,
para facilitar la acumulación del cemento de escurre hacia el surco gingival
6. Seleccionar y manipular el cemento provisorio de acuerdo a las siguientes
características:
- si la prótesis presenta dos o tres coronas, utilizar cemento de óxido de cinc con o
sin eugenol, e incorporar a la mezcla vaselina para facilitar su remoción
- si los dientes pilares presentan sensibilidad dentinaria, utilizar un cemento a basa
de hidróxido de calcio con vaselina y prolongar la etapa de cementación
provisional.
- Cemento provicol
7. Aplicar el cemento bien manipulado en las superficies axiales internas de las
coronas y asentar la prótesis con presión firme
8. Solicitar al paciente que ocluya
9. después del endurecimiento del cemento, entre 3 y 4 minutos, eliminar los
excesos con sonda e hilo dental
10. Certificar que el paciente no tenga dudas en cuanto a la realización de la higiene
11. Mantener a cementación provisional hasta que todos los aspectos anteriores haya
sido aprobados. Este tiempo debe ser como mínimo 7 días, una media de 10 a 15
días, no existiendo un plazo máximo si el paciente mantiene la prótesis bajo
control clínico adecuado, Si esto no ocurre, el cemento puede sufrir degradación
marginal y solubilización, llevando a recidiva de caries y pérdida de la prótesis.
2. CEMENTACIÓN DEFINITIVA
Recibe este nombre de acuerdo a las características del agente cementante utilizado.
Hasta hoy, el cemento más utilizado en muchos países para la fijación permanente de
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las prótesis parciales fijas, es el cemento de Fosfato de Cinc, aunque existen otros
cementos como los Ionómeros que pueden sustituirlos con ventajas.
Preparación de la Prótesis para la cementación definitiva
1. Remover la prótesis parcial fija, procurando no traumatizar los tejidos
gingivales. Si cuesta remover la misma luego de varios intentos, puede
postergarse la cementación definitiva.
2. Lavar y cepillar la prótesis con agua corriente y proceder a la remoción del
cemento provisional, con algún instrumento puntiagudo. Complementar con
un solvente.
3. En caso de dientes cortos o con capacidad retentiva deficiente, puede ser
interesante aumentar el grado de rugosidad de las superficies internas de
las coronas a través de la creación de irregularidades, perpendiculares al
eje longitudinal, que aumentarán la retención mecánica, el área de
superficie y por lo tanto, la retención.
4. Aplicar vaselina a las porciones externas de las coronas, para facilitar la
remoción de excesos de cemento, sobre todo los intrasulculares, los cuales
podrán actuar como cálculos subgingivales.
5. Colocar pedazos de hilo dental de aproximadamente 15 cm en las áreas de
las coronas o pónticos. Su función principal será complementar la remoción
de residuos de agente cementante, después de su cristalización. Como
función secundaria o de emergencia, los hilos dentales así colocados
pueden ayudar en la remoción rápida de las prótesis en caso de que se
observe uno o más de los siguientes problemas:
- Percepción de que la prótesis no llegó a su lugar, quedó “alta”.
- Inundación repentina del campo operatorio por exceso de salvia o
dificultad del control del flujo salival.
- Dislocamiento parcial o completo de la porcelana por fractura,
debido a fracturas anteriores existentes y que pasan desapercibidas
hasta la ocasión.
- Sangrado incontrolable relacionado con el margen gingival de los
dientes pilares.
Preparación de los dientes para la cementación definitiva
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1. Remover los excesos de cemento provisional que permanecen en los dientes:
prestar atención especial a restos dentro del surco gingival y que actúen como
cálculos, que pudieran generar sangrado durante su remoción. Utilizar
sustancias de limpieza para los dientes.
2. Iniciar el aislamiento del campo operatorio y proceder a la secuencia de
protección del OPD:
- Aplicación por 2-3 minutos de solución de hidróxido de calcio PA
(agua de cal), con el objetivo de complementar el sellado biológico
iniciado después de la preparación dentaria y mantenido con el
cemento provisional, buscando obturación de los túbulos dentinarios
expuestos durante la preparación.
- Aplicación de dos capas de barniz, para impedir la penetración de
agentes irritantes de los cementos (si utilizamos fosfato de cinc).
- Si utilizamos IV, la limpieza del diente debe ser realizada con piedra
pómez y copa de goma, sin resecar la dentina!
3. Colocar hilo de algodón enrollado y sumergido en solución hemostática en la
terminación cervical, para el control de la humedad originaria del surco gingival
en el momento de la cementación; luego remover el hilo, secar el contorno de
la terminación cervical con algodón o leves chorros de aire.
Si todos los cuidados pertinentes a la protección del complejo dentino-pulpar fueron
tomados, muy probablemente no habrá hiperestesia dentinaria y ninguna necesidad de
aplicación de anestésico para proceder a la cementación definitiva. Lo máximo que el
paciente relatará será una leve molestia, muy raramente dolor leve y plenamente
soportable, en los primeros momentos después de la inserción de la pieza con agente
cementante.
Selección del Agente Cementante Definitivo
Todos los cementos de fosfato de Cinc como los ionoméricos presentan
características semejantes, entre las cuales se destacan espesor de la película,
capacidad retentiva, grado de infiltración marginal y características de fluidez.
Así la selección entre estos dos tipos de agentes cementantes parece ser mucho más
un ejercicio de gusto, voluntad y experiencia propia que de fundamentación científica.
Por eso, su elección, puede ser realizado de acuerdo a las siguientes sugerencias:
- Los IV desarrollan actividad cariostática, por el intercambio de Flúor
con el medio oral. Importante en pacientes con alto riesgo de caries.
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- Los Iv poseen un coeficiente de expansión y contracción térmica
próximos a los de la estructura dental. Reduce percolación marginal.
- Los IV son más resistentes a la compresión y tracción.
- Los IV tienen menor solubilidad.
- Iv y Fosfatos de Cinc pueden resultar desagradables luego de su
aplicación, que es llamada “sensibilidad post-cementación”.
- Dientes pilares cuyos márgenes estén colocados en cemento,
deben llevar IV.
- Problemas con medios ácidos bucales usuales, deben llevar IV por
la alta solubilidad del cemento de Fosfato de Cinc.
- En pacientes que no tienen acceso corriente al flúor, debiera
elegirse cemento de IV.
- En restauraciones estéticas, los cementos resinosos por su
translucidez podrían estar indicados.
Procedimiento para la cementación definitiva
1. Manipular el cemento siguiendo rigurosamente las indicaciones de los
fabricantes.
2. Aplicación del cemento en el interior de la pieza, con pincel pequeño. Np es
necesario colocar en superficies oclusales, durante el escurrimiento estas
zonas quedan cubiertas de cemento.
3. Colocación de una pequeña cantidad de cemento en superficies axiales
internas minimiza el efecto de la presión hidrostática que impide el
asentamiento total de la pieza y es capaz de provocar el asentamiento oblicuo
de la misma. Colocar un poco de cemento en terminaciones cervicales de
pilares para garantizar la presencia de cemento en esa zona.
4. Asentar la pieza con presión digital firme y uniforme durante 1 minuto y verificar
exceso de cemento en el contorno cervical.
5. Solicitar que el paciente ocluya y evaluar la exactitud de la colocación. No
llenar el campo de saliva en este paso.
6. Aguardar cerca de 12-15 minutos para el endurecimiento del cemento,
manteniendo el campo aislado. Luego remover excesos con sonda.
7. Solicitar al paciente que evite la masticación durante una hora después de la
cementación, para adquirir el 90% de su endurecimiento y por lo tanto todas
sus propiedades físicas.
8. Combinar retornos periódicos para evaluación.
Pruebas clínicas y cementado de prótesis fija en porcelana
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Se realiza con mucha precaución ya que las coronas son muy frágiles y a veces para
probarles en la boca hay que rellenarles con la silicona fluida y tratar de que el
paciente no realiza fuerzas oclusales. Se chequea la adaptación, forma, oclusión,
desoclusión, etc., se realizan los ajustes necesarios y se devuelva al laboratorio para
su terminación.
Grado de ajuste clínicamente aceptable
Se considera aceptable aquel grado de ajuste marginal en el que la discrepancia
existente en sentido vertical entre el diente y la corona una vez cementada es menor
de 100 µm. En este sentido, toda discrepancia superior a 100 µm se considerará
inaceptable, aunque se consideren estas 100 µm como aceptables, no se debe olvidar
que una discrepancia de esta magnitud deja expuesta en todo el perímetro una
superficie de cemento de hasta 3,14 mm2 y que el tamaño de una bacteria se sitúa en
los 0,001 - 0,005 mm (1-5 µm). Tomando en cuenta estas cifras, se es consciente que
incluso lo clínicamente aceptable facilita la acumulación de gérmenes a nivel marginal.
Este hecho toma aún mayor relevancia si se tiene presente la relación entre la
presencia de discrepancias marginales y la inflamación gingival en prótesis cuyos
márgenes se sitúan subgingivalmente.
Características del material en contacto con la encía.
Es fundamental que los materiales que estén en contacto directo con la encía
presenten una superficie extremadamente pulida y sin irregularidades, con el fin de
evitar la acumulación de placa bacteriana y la subsiguiente inflamación gingival. Así, la
porcelana debe estar glaseada y bien pulida. La resina es un material deficiente para ir
situado subgingivalmente, puesto que no llega a presentar un pulido suficientemente
bueno, su superficie es porosa y las toxinas bacterianas tienen afinidad por su
superficie. Además, se intentará que el período de tiempo que el paciente deba llevar
los provisorios no sea excesivamente largo, porque el ajuste microscópico siempre
será insuficiente, a pesar de la buena apariencia clínica.
Cementación de las coronas de porcelana
A los agentes cementantes deben presentar una serie de cualidades biológicas y
físico-mecánicas:
1. Biocompatibilidad: no producir ningún proceso inflamatorio que puede alterar la
pulpa.
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2. Adhesividad: deben presentar la posibilidad de poder unirse químicamente y
micromecánicamente a la estructura dentaria garantizando así la longevidad de
la restauración.
3. Resistencia traccional: alta resistencia a la tracción, para que la restauración no
se desprenda de la pieza dentaria.
4. Radiopacidad: opacidad desde el punto de vista radiográfico, con el objetivo de
poder ser contrastado con los tejidos dentarios sobre todo en restauraciones
libres de metal.
5. Baja o Nula solubilidad: como los agentes cementantes toman contacto con los
fluidos bucales deben ser lo suficientemente resistentes para no ser diluidos
por estos medios.
6. Espesor de película y baja viscosidad: deben presentar un espesor de película
que no supere los 25 micrómetros, esto garantiza que la separación entre el
borde libre del diente y la restauración adapten; y baja viscosidad, con el
objetivo que pueda humectar y fluir de manera adecuada sobre la superficie del
diente y de la restauración.
7. Anticariogénico: muchos de los agentes cementantes presentan dentro de sus
cualidades la posibilidad de poder liberar flúor, como es el caso de los
ionómeros vítreos de autocurado y de los reforzados con resina; los últimos
con menos capacidad de liberarlos debido a su contenido de resina.
8. Costo aceptable: La mayoría de clínicos prefieren materiales que tengan un
precio razonable para poder acceder a ellos, sin embargo sabemos que los
materiales resinosos son los que por lo general presentan un mayor costo.
9. Fácil manipulación:
Los márgenes mal adaptados o el recubrimiento inadecuado de las coronas pueden
llevar el material de cementación al contacto con el epitelio del surco. Estos
materiales pueden ser ásperos y porosos, por lo que resultan física o químicamente
irritantes.
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En las cerámicas libres de metal se realiza un tratamiento de superficie interna de la
restauración para lograr la adhesión, este paso se realiza con el óxido de aluminio
cuyo tamaño es de 50 micras que produce la deformación permanente. Sin embargo,
hay que señalar que también se puede usar el ácido fluorhídrico cuya concentración
suele variar entre el 7-11% y los tiempos que se dejan interactuar sobre la superficie
para acondicionarla oscilan entre 1-8 minutos, dependiendo de los fabricantes lo que
se produce es un "grabado" sobre la superficie de la restauración, posteriormente se
aplica un "agente de acoplamiento", procedimiento que suele tomar el nombre de
"silanización", este procedimiento es sumamente importante y tiene como objetivo
facilitar la "unión química" del sistema adhesivo y el agente cementante a la estructura
dentaria remanente, su uso es fundamental para garantizar la longevidad de la
restauración.
Es necesario recordar que si el proceso de cementado se realizará sobre la estructura
dentaria y el agente cementante seleccionado es una resina, se procederá con la
técnica de grabado ácido sobre el diente de acuerdo a lo sugerido por el sistema
adhesivo. Parte del éxito en estos procedimientos, es el uso de aislamiento absoluto;
siempre que sea posible.
Las preparaciones que dejan mucha dentina expuesta requieren un sistema de
adhesión especial a la dentina, y los limites preparados en la esmalte van a necesitar
los métodos adecuadas para la cementación y adhesión al esmalte, además la corona
debe estar arenada o grabada con el ácido y silanizada.
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Es indispensable, cuidadoso uso y una buena técnica adhesiva para la correcta
cementación. Se obtiene una gran adaptación cromática de la estructura con el color
de la dentina, que nos ofrecen grandes valores promedios de estética y naturalidad.
Para el beneficio del paciente no es solo tener su excelente estética sino que también
es importante su biocompatibilidad y la ausencia de cualquier metal.
Los materiales cementantes juegan un papel importante en el sellado, relleno de los
espacios entre la preparación dentaria y la restauración así como en la retención de la
misma.
Los cementos tienen un alto potencial de disolución ante los fluidos orales y cambios
de temperatura, provocando filtración e invasión bacteriana producción posteriormente
problemas de sensibilidad y caries dental. Los cementos dentales que presentan una
reacción iónica tales como el cemento de fosfato de zinc y los cementos de ionómero
vítreo presentan una contracción durante el proceso de cristalización haciéndolos
susceptible a una disolución gradual al estar expuesto al medio oral.
El cemento de resina presenta una gran contracción de polimerización cuando se
utiliza en grandes cantidades. Cuando esto ocurre las fuerzas producen la
contracción rompiendo la interfase resina - estructura dentaria.
Conclusión
Al ser la rehabilitación del daño una tarea importante en nuestro servicio de salud, la
prótesis fija con sus diversas complejidades es una necesidad asistencial en la
atención de la población. Por tal razón, se deben conocer las causas que producen la
pérdida de los dientes, y trabajar para limitar el número de tratamientos protésicos,
mediante la prevención, único medio eficaz y económico.
La rehabilitación protésica conlleva 3 requisitos esenciales: servir para la masticación,
restaurar la estética en los casos que lo requiera y producir un mínimo de molestias en
el portador.
Dada la importancia del tratamiento rehabilitador debemos garantizarles a nuestros
pacientes el bienestar que se merecen. En la instalación debemos tener en cuenta
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para obtener buenos resultados la confección de la prótesis terminada, la adaptación,
retención, oclusión, Instrucciones al paciente, y control periódico.
Los materiales cementantes juegan un papel importante en el sellado de los espacios
entre la preparación dentaria y la restauración así como en la retención de la misma.
Los agentes cementantes presentan una serie de cualidades biológicas y físico-
mecánicas que permite reconocer cuales son sus bondades y limitaciones de acuerdo
a cada caso clínico. Los materiales que estén en contacto directo con la encía deben
presentar una superficie extremadamente pulida y sin irregularidades, con el fin de
evitar la acumulación de placa bacteriana y la subsiguiente inflamación gingival.
BIBLIOGRAFÍA
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