HOSPITAL UNIVERSITARIO DR.
JOSE ELEUTERIO GONZALEZ
DEPARTAMENTO DE SME
FRACTURAS DE LA DIAFISIS
FEMORAL
Residente: Dr. Saul Zambrano C.( R2)
GENERALIDADES
1.6 % de las lesiones oseas en niños
Hombre 2.6 : 1 Mujer
2 picos maximos de incidencia
Tasa anual 1 por c / 5000 niños
Anteriormente el tx. stándar eran la traccion y
la colocacion de yeso
ANATOMIA
Durante la primera infancia el femur es relativamente debil
En el adolescente son necesarios traumatismos de alta energia
MECANISMOS DE LESION
Etiologia varia con la edad.
Niños menores hasta el 30% de las fracturas secundarias a maltrato
Niños mayores son traumatismos de alta energia
Mecanismos de baja energia o niños pequeños sin antecedentes de maltrato sospechar fractura patologica
FRACTURAS PATOLOGICAS
Baja frecuencia
Osteogenesis imperfecta
Trastornos neurologicos ( PCI o Mielomeningocele)
Neoplasias benignas (fibroma no osificante o quiste oseo aneurismatico)
FRACTURAS POR SOBRECARGA en adolescentes con deportes de alto rendimiento
DIAGNOSTICO
Exploracion fisica
Triada de Wadell
La inestabilidad hemodinamica = lesion multisistemica
HALLAZGOS RADIOGRAFICOS
Radiografias simples
Obtener proyecciones de rodilla y cadera
LESIONES ASOCIADAS:
Fracturas diafisiarias: fx. intertrocantericas , fx.cuello femoral y luxaciones de cadera
Fracturas de femur distal: lesiones fisiarias y ligamentosa de rodilla , fx. de tibia
Gamagrafia osea y RMN uso limitado
FRACTURAS DE FEMUR
CLASIFICACION
Transversa
Espiroidea
Oblicua
Conminuta o no conminuta
Cerrada o abierta
FRACTURAS DE FEMUR
TRATAMIENTO
Edad
Tamaño del paciente y edad osea
Causa de la lesion
Factores economicos
Familia
FRACTURAS DE FEMUR
TRATAMIENTO
Arnes de Pavlik
Recién nacido
Periostio
Fracturas proximales y mediodiafisiarias
Manejo con férula en trazos estables
Cadera en flexión y abducción moderada
FRACTURAS DE FEMUR
Espica de yeso inmediata
Fracturas aisladas
Menores de 6 años
CONTRAINDICACIONES
Acortamiento > 2cms.
Edema importante
Lesiones asociadas
Bajo costo, buenos reultados
FRACTURAS DE FEMUR
Hughes
Transporte, higiene e intolerancia al yeso problema
principal
Tratamiento mas adecuado en preescolares
Martínez
Aceptable acortamiento de 2 cms,10° varo y 30°
angulación anterior
Seguimiento radiológico las primeras 2 semanas
Acortamiento y angulacion en fracturas asociadas a
politrauma (Fry y cols.)
EDAD VARO/VAL
G0
ANT./POST ACORTAM
IENTO
HASTA 2
AÑOS30 30 15
2 A 5 AÑOS 15 20 20
6 A IO
AÑOS1O 15 15
11 AÑOS Y
MAS5 10 10
FRACTURAS DE FEMUR
Recambio de yeso en
quirófano
Yesotomia en cuña en
angulaciones menores
de 15°
Tracción esquelética o
fijación externa en
acortamiento >2 cms.
FRACTURAS DE FEMUR
Seguimiento de yeso en espica
Uso por 4 a 8 semanas
Deambulación con carga gradual según
tolerancia
Fisioterapia
FRACTURAS DE FEMUR
Tracción esquelética y colocación
de yeso
Menores de 6 años y mas de 2 cms de acortamiento
Fracturas con alineación inadecuada con yeso TPP
Niños de 6 a 11 años donde no se acepta tx.qx.
TCE , lesión vascular y tejidos blandos ,fracturas múltiples limitan su uso
Fracturas de fémur proximal conminutas o intertrocantericas
FRACTURAS DE FEMUR
Tracción esquelética y colocación de
yeso
Fémur distal
No se recomienda su uso en tibia proximal
Seguimiento radiográfico semanal
Hasta 10 años 1 cm. de acortamiento y valgo
ligero es la posición idónea
En adolescentes conservar longitud normal
FRACTURAS DE FEMUR
Tracción esquelética y
colocación de yeso
Agujas roscadas vs agujas lisas
Colocación paralela a eje articular
Niños menores uso hasta 3 semanas seguido de yeso TPP
Niños mayores de 12 años prevenir la contractura de rodilla con uso de yesos ortesicos
FRACTURAS DE FEMUR
Fijacion externa
Método rápido con alineación y fijación efectiva
Fracturas expuestas,TCE, politraumatizados,
lesión de tejidos blandos
Reservar fijación externa para fracturas
expuestas o con gran conminucion (Bar y cols)
Sistema monolateral
Diseños circulares rara ves indicados
ORTHOFIX
Mordazas en extremos de tubo telescopio con capacidad de alargamiento y dinamizacion
FIJADOR AO
PINS en varios niveles fijos en ángulo recto a sistema de barras
• HIDROXIAPATITA
FRACTURAS DE FEMUR
Técnicas de fijacion externa
Uso de mesa de tracción
Reducción en longitud, alineación y plano
rotacional antes de colocación de PINS
Colocación perpendicular respecto al eje
longitudinal diafisiario
2 PINS proximales y 2 distales como mínimo
FRACTURAS DE FEMUR
Complicaciones de fijacion externa
Infección en trayecto de PINS
Refracturas asociadas a disminución de formación de callo óseo en puente (Skags y cols)
Sobrecrecimiento
Retiro de fijador hasta la formación mínima de 3 puentes óseos (3 a 4 meses)
FRACTURAS DE FEMUR
Fijacion con clavo endomedular flexible
5 a 16 años con fracturas no conminutas
Acero inoxidable (Enders) o Titanio
(Nancy)
Colocación retrograda o anterograda
Movilidad con aumento de callo oseo
Falta de rigidez
FRACTURAS DE FEMUR
Fijacion con clavo endomedular flexible
Abordaje anterogrado : menos sintomatología e
independencia mas rápida ( Bourdelet y cols)
Enders de 3.5 mm en niños de 6 a 10 años y de
4 mm en mayores (Heinrich y cols)
Su uso en fracturas inestables requiere mayor
experiencia e inmovilización postoperatoria
FRACTURAS DE FEMUR
Fijacion con clavo
endomedular flexible
Técnica quirúrgica:
Incurbación de 30° desde punta del tallo hasta foco de fractura (Ligier y cols)
2.5 a 3 cm. proximal a la fisis femoral distal
Introducción hasta trocánter mayor y cuello femoral
Margen lateral o debajo de trocánter mayor en abordaje anterogrado
FRACTURAS DE FEMUR
Fijacion con clavo endomedular flexible
Postoperatorio:
Carga ponderal completa a las 6 semamas
Retiro de tallos entre 6 y 12 meses al consolidar
fractura
Complicaciones:
Discrepancia de longitud
Consolidación defectuosa (varo o valgo ligero)
Lesión de tejidos blandos de rodilla
FRACTURAS DE FEMUR
Fijacion con clavo endomedular rigido
Evita la seudoartrosis, desviaciones angulares y conserva la longitud
Rapida movilizacion del paciente
Uso en adolescentes con fracturas inestables
FRACTURAS DE FEMUR
Fijacion con clavo endomedular
rígido
No recomendable en menores de 12 años
Necrosis avascular y trastornos del crecimiento
proximal de fémur
Uso en fracturas abiertas en adolescentes
Retiro del clavo 9 a 18 meses posterior a
consolidación radiográfica
Entrada a través de fibras de
inserción del glúteo medio
en punta de trocánter mayor
Respetar cápsula y porción
media de cuello
Aguja guía mas fresado de 9
mm
Colocación de clavo de 8
mm proximal a fisis distal
Bloqueos proximales y
distales
Técnica de enclavado intramedular
anterogrado
Complicaciones de fijacion con clavo
endomedular rigido
Necrosis avascular
Arteria cervical ascendente lateral abastece predominantemente epífisis femoral capital (Chung y cols)
Forma tronco principal a nivel de muesca trocanterica
Espacio estrecho en niños menores de 8 años
Riesgo de lesión al enclavado anterogrado
Complicaciones de la fijación
con clavo endomedular rígido
Anomalía del crecimiento de fémur proximal
Secundaria a al cierre de la fisis del trocánter mayor
Asociados a coxa valga y subluxacion de cadera
Fracturas de cuello femoral
FRACTURAS DE FEMUR
Reducción abierta y fijacion con placas
y tornillos
Ventajas: reducción anatómica , rápida
movilización ,fácil colocación
Desventajas: gran incisión, riesgo de rotura de
placa ,fracturas por sobrecarga al retirar
Niños menores de 11 años politraumatizados o
con TCE
Fracturas patológicas distales mas injerto óseo
FRACTURAS DE FEMUR
Reduccion abierta y fijacion con placas y
tornillos
Ward y cols.
24 niños entre 6 y 18 años
22 politraumatizados con lesión multisistemica
Fijacion con placa DCP
23 (96%) consolidación de fractura en 11
semanas
Tecnica de reduccion abierta y
fijacion con placas y tornillos
Abordaje lateral rechazando vasto externo
Exposición lateral de fémur
Placas DCP 4.5 mm o mayores
Fijacion con tornillos corticales o de esponjosa
3 tornillos proximales y distales al foco
FRACTURAS DE FEMUR
Reduccion abierta y fijacion con placas y
tornillos
Complicaciones:
Hipercrecimiento
Fracaso de implante
Refractura
COMPLICACIONES DE
FRACTURAS DE FEMUR
DISCREPANCIA DE LONGITUD
DEFORMIDAD ANGULAR
DEFORMIDAD ROTACIONAL
RETARDO EN CONSOLIDACION
SEUDOARTROSIS
ATROFIA MUSCULAR
INFECCION
LESION NEUROVASCULAR
SINDROME COMPARTIMENTAL
DISCREPANCIA DE LONGITUD
Secuela más frecuente
Hipercrecimiento:
De 2 a 10 años (Stahely)
Promedio de .9 cms.
Primeros 2 años posterior a fractura
Fracturas proximales espiroideas, oblicuas y
conminutas
DISCREPANCIA DE LONGITUD
Acortamiento:
Depende de la edad del niño
0 a 2 años: 1.5 cms.
2 a 5 años: 2 cms.
6 a 10 años: 1.5 cms.
11 o mas: 1 cm.
DEFORMIDAD ANGULAR
Suelen remodelar con crecimiento
Remodelación con hueso nuevo aposicional y
crecimiento fisiario
Deformidad en genu recurvatum secundaria a
colocación de agujas de tracción transtibial
Osteotomía correctora en deformidades
angulares importantes
Retardo de consolidacion
Poco frecuente en niños
Varia con la edad:
0 a 5 años : 4 a 6 semanas
6 a 10 años: 8 a 10 semanas
11 a 15 años: 13 semanas
Lesión de tejidos blandos y uso de fijación
externa
Tratamiento con fijación con placa o CIM
bloqueado + injerto óseo
Seudoartrosis
Adolescentes
Fracturas infectadas ,lesión importante de
tejidos blandos , con perdida ósea
Rara en fracturas de fémur (15 %)
Tratamiento:
5 a 10 años :placa y tornillos + injerto de óseo
10 a 12 años : CIM + injerto óseo
Atrofia muscular
Cuadriceps , abductores , isquiotibiales
Henrikus y cols.
fuerza de cuadriceps reducida en 30 %
atrofia del muslo en 42 %
relacionados al grado de desplazamiento de
fractura
Infecciones
Raras veces infección por diseminación
hematógena
Fiebre persistente o en picos altos
Mas comúnmente asociadas a fracturas
expuestas con lesión extensa de tejidos
blandos
Lesion neurovascular
Infrecuentes
Lesión vascular:
1.3 % de fracturas femorales
Fracturas fisiarias de fémur distal o fracturas
metafisiarias distales desplazadas
Arteriografía
Lesion neurovascular
Lesion neurologica:
Nervio ciatico, nervio femoral , nervio peronéo
Resolución espontánea
Exploración quirúrgica :
presencia de déficit neurológico durante el
tratamiento o reducción
Déficit neurológico persistente
Sindrome compartimental
Poco frecuentes
Tumefacción muscular y dolor importante
Medición de presiones compartiméntales
Fasciotomias
Complicaciones de fibrosis y atrofia cuadicipital
posterior al síndrome.
Fracturas especiales
Fracturas
subtrocantericas
Niños pequeños ( hasta
6 años)
traccion 90/90 mas
yeso hemipelvico en
flexion o unilateral
deambulante
Fracturas especiales
Fracturas
subtrocantericas
Niños mayores
placa recta mas
tornillos
No recomendable
fijación intramedular
Fracturas
supracondileas
Gemelos traccionan
fragmento distal en
extensión
Colocación de yeso y
tracción
Fracturas especiales
Fracturas
supracondileas
RC y fijacion con placa
y tornillos o agujas de
Kirshner lisas
Fracturas expuestas
Poco comunes
Desbridacion, estabilización y antibiótico
Fijación externa
Fijación con placa
Clavo intramedular