Dra. Marisa Biasoli
Centro de Referencia de Micologa
CANDIDIASIS
INVASIVA
DEFINICIN:
- El trmino Candidiasis Invasiva (o invasora, CI) engloba
una amplia variedad de enfermedades graves oportunistas,
que incluyen candidemia, endocarditis, meningitis,
endoftalmitis y afectacin de diversos rganos profundos;
excluye las infecciones superficiales y formas menos graves
de la enfermedad, como las candidiasis orofarngeas y
esofgicas.
ECOLOGA
- Las levaduras del gnero Candida componen la flora normal
del hombre en mucosa de boca, intestino y vagina y en la piel.
Qu es lo que determina que
levaduras del gnero Candida, que
forman parte de la microflora habitual
de las mucosas del hombre, se
transformen en patgenos?
Levadura
PacienteMedio ambiente
CANDIDIASIS
- Enfermedades debilitantes: neoplasias, inanicin, leucemias
quemaduras, linfomas, anemias, neutropenia, infeccin por VIH
- Factores iatrognicos: uso prolongado de antibiticos,
corticoides, quimioterpicos, alimentacin parenteral,
transplantes, ciruga abdominal, sondas, catteres,
inmunosupresores, agentes citotxicos, radioterapia, prtesis,
hemodilisis, cateterismo, etc.
Candidiasis Invasiva: Causas predisponentes
En la mayora de los casos de CI confluyen
dos o o ms de estos factores.
Patogenia de la Candidiasis Invasiva
Carga fngica elevada o colonizacin,como consecuencia de la administracin de ATBs
de amplio espectro
Ruptura de la barrera cutneo-mucosa por el uso prolongado de cattes, ciruga, traumatismos,
mucositis asociada a citotxicos y radiacin.
Disfuncin de la inmunidad que conlleva diseminacin a tejidos profundos
Candidiasis Invasiva: vas de ingreso
Endgena: a partir de levaduras que forman parte de la flora habitual.
Exgena:- Penetracin intravenosa directa a la sangre a
travs de catteres endovenosos ( la levadura
puede ser procedente de la piel o de una
contaminacin de los fluidos administrados)
- Alimentacin parenteral.
- Contaminacin durante dilisis.
- Contaminacin por el uso de jeringas en los
drogadictos por va parenteral.
Factores de virulencia en Candida albicans
Capacidad de adherencia
Produccin de hifas y pseudohifas
Produccin de enzimas extracelulares:
Proteinasas y fosfolipasas especficas de cada cepa. De las
enzimas aspartil proteinasas segregadas (Sap), las
isoenzimas Sap 1-3 son cruciales para la infeccin superficial,
las Sap 4-6 seran importantes en la candidiasis invasiva.
Capacidad de switching o variabilidad fenotpica
Es un cambio espontneo, frecuente y reversible entre
diferentes fenotipos distinguibles por la morfologa de la
colonia o por la morfologa celular.
1-Adherencia
Interaccin levadura clula del hospedero
Interaccin levadura clula del TGH
L aAdhesina
CLULA
HOSPEDEROrReceptor
SangreTejido intestinalLuz TGI
2-Formacin de hifas y seudohifas
LF
Aumenta de la capacidad
invasiva de la levadura
Aumenta de la capacidad de
adherencia
Aumenta la resistencia a la
fagocitosis
Aumenta el poder killer
sobre las clulas del hospedero
S
SangreTejido intestinalLuz TGI
Patognesis de la infeccin por Candida
1-Cavidad orofarngea, intestino, vagina, piel
Causa predisponente
2-Colonizacin e invasin de mucosa, tejidos queratinizados
(piel) y rganos Candidiasis
Tejido intestinalTGI Sangre
Candidiasis mucocutnea
Candidiasis cutnea
Candidiasis Invasiva
(Candidemia, Candidiasis profunda
localizada o Candidiasis diseminada o
sistmica)
Cuadros Clnicos
- Candidemia
- Candidiasis profunda localizada:
- Candidiasis diseminada o sistmica:
Transitoria
Persistente
mltiple localizacin visceral o
candidemia persitente + localizacin visceral nica
Pulmones, riones, SNC, ojos, endocardio, etc
Candidiasis Invasiva
Definicin: hallazgo de levaduras del gnero Candida en muestras de hemocultivos, sin cambios inmunolgicos en el husped y en ausencia de compromiso visceral demostrable (excepto la localizacin cutneo-mucosa).
Puede ser transitoria (hemocultivo positivo aislado) o persistente (hemocultivos positivos reiterados).
Es comn en pacientes con cateterizaciones
venosas prolongadas (pacientes con
alimentacin parenteral).
Candidemia
En la mayora de los casos la desaparicin de la funguemia se obtiene retirando el catter.
Si el paciente no presenta factores de inmunosupresin asociados, no es necesario indicar antimicticos sistmicos.
La candidemia en inmunosuprimidos, en particular neutropnicos, siempre debe considerarse como infeccin sistmica.
Es potencialmente grave, el riesgo de muerte es elevado y los procedimientos de laboratorio para el diagnstico son lentos debindose indicar en todos los casos tratamiento especfico.
Candidemia
Candidemia
Evaluacin clnica rigurosa a fin de descartar compromiso visceral.
Retirar, en lo posible, el catter endovenoso y cultivar el extremo.
Controlar la evolucin del paciente, ya que han aparecido candidiasis orgnicas semanas o meses despus de episodios de candidemia aparentemente aislados.
- Conducta a seguir con pacientes concandidemia (Por lo menos un hemocultivo positivo para Candida):
Los criterios para indicar tratamiento
antimictico en pacientes con candidemia son
los siguientes:
Candidemia
1- Sndrome febril persistente y/o
hemocultivos positivos despus de extraer el
catter.
3- Neutropenia 500 PMN/ml.
2- Evidencia de compromiso orgnico.
Candidiasis diseminada
Definicin:
Infeccin con mltiple localizacin visceral,
demostrable por biopsia o autopsia.
Localizacin visceral de por lo menos un
rgano, (demostrable por biopsia o autopsia)
asociado con candidemia (hemocultivo +).
Est habitualmente acompaado por una
respuesta inmunolgica del husped y
asociada a un factor predisponente.
Candidiasis diseminada aguda (CDA):
en neonatos y pacientes adultos altamente
predispuestos, que presentan fiebre que no
responde a ATB.
Candidiasis diseminada crnica (CDC):
es comn en pacientes con cncer con
neutropenia prolongada. Hay fiebre,
hepatoesplenomegalia, dolor y disensin
abdominal.
- Candidiasis diseminada o sistmica:
Diagnstico
Micolgico de
Candidiasis
1- Recoleccin de la muestra:
2- Examen directo
Observacin en fresco
Observacin por fijacin y tincin
4- Identificacin de gnero y especie
6- Interpretacin e informe de los resultados
5- Estudios complemetariosDeteccin de Ac, Ag, metabolitos fngicos, ADN
3- Cultivos Medios generales Medios selectivos
Incubar a 28 y 37 C, de 1 a 3 semanas
Estudios Micolgicos
- Materiales profundos: hemocultivos, esputo, LBA, biopsias, LCR,
puncin heptica, etc
Frotis teido con Gomori-Groccot. Se observan levaduras y pseudomicelio - 400 X
Estudios Micolgicos
Examen directo por coloracin:
Frotis teido con Gram. Se observan levaduras y pseudomicelio - 400 X
Cultivos:
Estudios Micolgicos
Hemocultivos
En caldo
Lisis-centrifugacin
Sb, Sb cl, mycosel, CCS. Incubar a 28 C y 37C, 1 mes
Sb, Sb cl, mycosel, CCS.
Incubar a 28 C y 37C, 1
mes
Esputo, LBA, biopsia, puncin, etc.
Marcha para la identificacin de levaduras de importancia clnica
Aislamiento primario (o reaislamiento) en CHROMagar
Colonias de 1 nico color Mezcla de Colonias (ms de un color)
Especie aislada Mezcla de especies
Siembra en AHM+Tween 80 Cada una de las colonias de diferente color
Colonias verdes y clamidoconidios
C. albicans o C. dubliniensis
Siembra ASG
Clamidoconidios en 24 hs
(+) C. dubliniensis
(-) C. albicans
Colonias azules y pseudomicelio
C. tropicalis
Colonias rosas secas y pseudomicelio
C. krusei
Colonias rosas hmedas
Otras especiesde Candida
Identificacin definitiva con
API 20 o Auxonograma y
Zimograma
Identificcacin presuntiva de
C. albicans o C. dubliniensis
Siembra ASG
(-) C. albicans
(+) C. dubliniensis
C. tropicalis C. krusei Candida spp.
API 20 C Aux
Identificacin definitiva
Marcha para la identificacin de levaduras de importancia clnica
Importancia clnica de las especies de Candida:
- Candida albicans: Es el agente ms aislado en
candidemias en Argentina; est considerada como
causante de infecciones de origen endgeno. Su
aislamiento ha sido asociado mayormente a pacientes
con tumores slidos, sin neutropenia y que no han sido
sometidos a profilaxis con FCZ.
-Candida parapsilosis: es el 2 agente ms aislado en
candidemias en la Argentina (28,67%), detrs de C.
albicans (40,75%) (Rodero y col, 2005). Est
relacionada al manejo inadecuado de los catteres o
contaminacin de material quirrgico.
- C. tropicalis: es el 3 agente en frecuencia de
aislamiento (15,84%), tiene gran capacidad invasiva, el
50-60% de los pacientes colonizados desarrollan CD.
Importancia clnica de las especies de Candida:
-C. glabrata: es junto con C. krusei constituyen las especiesmenos susceptibles al FCZ. Present una baja frecuencia de aislamiento (2,64%) en nuestro pas. Es el 2 agente ms frecuente en los EEUU. Est asociada al 75% de las candidemias de los pacientes en tratamiento con FCZ.
-C. krusei: esta especie es intrnsecamente resistente al FCZ y se ve un aumento en la frecuencia de esta especie en pacientes tratados preventivamente con este ATF.
-C. famata: surge como una especie emergente de importancia en nuestro pas, donde es ms frecuente que C. krusei y C. guillermondii.
- C. dubliniensis: La mayora de los aislamientos se
obtuvieron de muestras orofarngeas de pacientes VIH
positivos. Esta nueva especie tambin ha sido aislada de
muestras de pacientes VIH (-). En nuestro pas no se han
publicado casos de funguemias, pero si se ha reportado C.
dubliniensis en otras localizaciones.
Es necesario realizar la identificacin de
gnero y especie en todas las infecciones por
Candida?
Hay que considerar cada caso en particular?
PARA QU ?
- Alta tasa de mortalidad
- Para el diagnstico temprano
- Signos y sntomas inespecficos
- Los hemocultivos son frecuentemente
negativos
- Los estudios histopatolgicos estn
contraindicados
- Pruebas complementarias para Candidiasis Invasiva:
Estudios Micolgicos
Deteccin de AntgenosDeteccin de Anticuerpos
Deteccin de ADNDeteccin de metabolitos fngicos
QU PRUEBAS PODEMOS REALIZAR ?
- Pruebas complementarias para CI:
Estudios Micolgicos
Deteccin de Anticuerpos
Limitaciones:- Deteccin de ttulos altos en pacientes colonizados
- Respuesta reducida o inexistente en pacientes
inmunocomprometidos
Antgenos utilizados:
- Ag de manana
- Ag inmunodominantes de 48 kD (enolasa)
- Ag citoplmtico
- Ag de la fase micelial (Candida albicans IFA Ig-Lab Vircell)
- Pruebas complementarias para Candidiasis Invasiva:
Estudios Micolgicos
Tcnicas utilizadas:
- ID, CIEF, ELISA, IF
Deteccin de Anticuerpos
-Deteccin de ttulos altos en pacientes colonizados
Utilizar Ag ms especficos: Ag citoplasmticos, Ag enolasa o especficos de la fase micelial de Candida.
-Respuesta reducida o inexistente en pacientes
inmunocomprometidos.
Utilizar Tcnicas ms sensibles para detectar
ttulos bajos de Ac.
-Utilidad: Diagnstico y seguimiento de CI (Utilizar
Ag citoplasmticos, enolasa o Ag micelio.
- Pruebas complementarias para Candidiasis Invasiva:
Anticuerpos anti-micelio de C. albicans detectados a travs de la prueba Candida albicans IFA Ig (Pontn y cols. , 1999)
Deteccin de Anticuerpos
Candida albicans IFA Ig-Lab Vircell
Deteccin de Antgenos
Antgenos detectados:
- Ag de manana
- Ag inmunodominantes de 48 kD (enolasa)
Anticuerpos utilizados:
- Mono y policlonales
Tcnicas utilizadas:
- APL, Elisa, Inmunobloting
Limitaciones:
- Antigenemia transitoria, liberacin de
inmunocomplejos, sensibilidad ( Combinar con
otras pruebas)
- Pruebas complementarias para CI:
Estudios Micolgicos
Deteccin de Antgenos
Utilidad y conducta a seguir:
- Realizar pruebas seriadas (Antigenemia transitoria)
- Combinar con otras pruebas para aumentar la
sensibilidad (deteccin Ac, ADN o metabolitos fngicos)
PRUEBA TCNICA Ag detectado Ac Utilizado
PPLLAATTEELLIIAA CCaannddiiddaa
AAgg EELLIISSAA AAgg MMaannaannoo PPoolliicclloonnaall (( EE;; SS))
CCAANNDD--TTEECC AAPPLL AAgg tteerrmmoollbbiill PPoolliicclloonnaall (( EE;; SS))
PPAASSTTOORREEXX CCaannddiiddaa AAPPLL AAgg MMaannaannoo MMoonnoocclloonnaall (( EE;; SS))
NNoo ccoommeerrcciiaalliizzaaddoo IInnmmuunnoobblloottiinngg EEnnoollaassaa PPoolliicclloonnaall (( EE;; SS))
- Pruebas complementarias para CI:
Estudios Micolgicos
Deteccin de Metabolitos Fngicos (componentes no antignicos)
- D-arabinitol: lo producen C. albicans, C. tropicalis,
C. parapsilosis, etc. Se detecta por cromatografa gas-
lquido.
Limitaciones: no apto para lab. de rutina. En pacientes
con problemas renales se dan valores aumentados.
- Pruebas complementarias para CI:
Estudios Micolgicos
Deteccin de Metabolitos Fngicos (componentes no antignicos)
(1-3)--D-glucano: es un componente importante de la pared celular de muchos hongos (es un marcador
panfngico). Se libera durante la infeccinLa marca
comercial: Fungitell, Fungitec G, Wako, B-G Star
-Ventajas:
- La inexistencia de este metabolito en tejidos de
mamferos y la ausencia de glucanasas.
- Se considera que una prueba (+) indica un criterio
microbiolgico de IFI
-Desventajas: al ser un marcador panfngico debe
combinarse con otras pruebas que permitan identificar la
especie fngica infectante.
- Pruebas complementarias para CI:
Estudios Micolgicos
Deteccin de ADN
- Pruebas complementarias para CI:
Estudios Micolgicos
-Tcnicas utilizadas:
- PCR Standard (tincin con Bromuro de etidio)- PCR Nested: el target es un gen copia simple para la S- PCR- EIA- PCR en tiempo real
PCR> sensibilidad
-Secuencias target ms utilizadas:Genes ribosomales y sus espaciadores internos
-Limitaciones:
-Falta estandarizacin en mtodos de extraccin y deteccin del ADN (no existe
una prueba evaluada y utilizada universalmente)
-Difcil comparacin entre estudios
-No diferencia entre colonizacin e infeccin.
-Falsos negativos: baja S del mtodo diseado para gen copia simple.
-Falsos positivos: por contaminacin de la muestra antes de la amplificacin
Conclusiones sobre la utilizacin de pruebas
complementarias:
Los hemocultivos tienen baja sensibilidad (50%) para el
diagnstico de la CI
La utilizacin de mtodos diferentes del cultivo pueden ser
de utilidad en paciente crtico febril con hemocultivos (-) y
factores de riesgo para CI.
La evidencia experimental sugiere que es necesaria la
deteccin de varios marcadores (combinacin de pruebas) para
lograr niveles de sensibilidad y especificidad ptimos.
La positivizacin de cualquiera de los marcadores es
anterior al diagnstico clnico, lo que permite anticipar el
tratamiento antifngico y mejorar el pronstico del paciente.
Para definir un diagnstico es necesario que exista correlacin entre:
- examen directo (es muy importante)
- cultivos (es importante si el material es de un rgano estril)
- cuadro clnico.
Cuando se aslan levaduras de una muestra clnica es necesario determinar:
- si es un contaminante
- si est colonizando
- si est causando infeccin
Para ello se adoptan distintos criterios dependiendo de:
- hongo involucrado.
- tipo de muestra.
- caractersticas del paciente
- Interpretacin e informe de los resultados:
Estudios Micolgicos
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