METODOLOGÍA DE INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS
DE INCIDENTES, ACCIDENTES DE TRABAJO
Objetivo general del contenido técnico en seguridad
y salud en el trabajo.
Objetivo general del cuidado.
Brindar herramientas técnicas y metodológicas que
favorezcan la investigación y análisis de los incidentes,
accidentes y enfermedades laborales, que conlleven a
prevenir la ocurrencia de nuevos eventos en el lugar de
trabajo
Potencializar habilidades del cuidado, para generar hábitos
que promuevan la preservación y conservación de la vida
¿Cuándo piensa en una investigación,
que se imagina?
“Poder prever, prevenir y controlar el riesgo de
autodestrucción de la especie humana y aprovechar
la oportunidad para crear el proceso de
autopercepción de especie requiere de la definición
de un nuevo paradigma, de un nuevo orden ético”.
Bárcena F. (2003
Generalmente cuando uno piensa en una
investigación, se imagina a estos personajes que
recopilan datos e información necesaria para
encontrar una verdad o buscar responsables de
hechos que originaron un problema. Más allá de
establecer hipótesis y enfocarse en resolver casos
particulares, investigamos porque desconocemos algo
y necesitamos aportar algún tipo de solución al
respecto
Si una persona quiere conocer sus
orígenes deberá indagar sobre sus
antepasados. Si alguien tiene la
necesidad de mejorar su negocio,
tendrá que investigar qué hace la
competencia. Y si tenemos un
examen deberemos estudiar y, por
lo tanto, investigar una materia.
Repensando lo sucedido
Piense en un accidente o evento que le haya
ocurrido, ya sea en el hogar, en la calle, en un
centro comercial, etc.
De acuerdo a lo anterior, responda
los siguientes interrogantes
¿Por qué se ha producido el accidente o evento?
_______________ _______________ ___________________
¿Las posibilidades de que vuelva a ocurrir, existen? Fundamente
su respuesta
__________________________________________________________
____________________________________________________
¿Cuáles acciones se pueden llevar a cabo para que no le
vuelva a ocurrir?
______________________________________________________________
________________________________________________________
Analizar todas las situaciones alrededor de un evento,
basándome en los hechos.
Analizar todas las situaciones alrededor de un evento,
basándome en mis creencias
El ejercicio anterior, muestra un análisis que puede
hacer parte de nuestra cotidianidad, donde la
intención es evitar que nos vuelva a ocurrir el suceso
en particular; no indagar en busca de responsables
ya que este dato no contribuye desde el ámbito
preventivo
“La escucha es, sin lugar a dudas, la competencia más
importante en la comunicación humana. En rigor, todo
proceso comunicacional descansa en ella. Y ello, en primer
lugar, por cuanto la escucha es lo que valida el habla. El habla
sólo logra ser efectiva cuando produce en el otro la escucha
que el orador espera”.
Echeverría, R. (2005).
¿Qué información se debe tener en cuenta, al
momento de investigar los accidentes y
enfermedades laborales?
La prevención de los accidentes y de lasenfermedades laborales, se basa en el
conocimiento de las causas que los producen
y esto requiere que los accidentes y las
enfermedades se notifiquen y se investiguen.
En este sentido, la investigación de
accidentes y enfermedades, responde a una
necesidad social y también legal
La investigación y análisis del accidente es una
técnica de seguridad reactiva que se realiza
después de que ocurren los eventos. Pero las
medidas de prevención y control que surjan de
dichas investigaciones deben tener un enfoque
proactivo
Investigación y el análisis de los accidentes y la enfermedad
laboral tienen toda la justificación desde los aspectos
La investigación de las enfermedades laborales y
accidentes de trabajo, hace parte de las acciones del
mejoramiento continuo del SG-SST
Legal
Epidemiológica
Ética
Contexto histórico de los incidentes y
accidentes de trabajo
Los accidentes aparecen desde tiempos antiguos, en
especial desde las épocas primitivas cuando el hombre
comienza a utilizar instrumentos de trabajo para la caza y la
agricultura. La caída de un árbol, el ataque de una fiera eran
considerados accidentes; de igual forma la enfermedad era
atribuida a fuerzas extrañas o a una especie de castigo de los
dioses.
Contexto histórico de la Enfermedad
Laboral
Distribución de la enfermedad laboral ARL Sura por tipo de
patología, 2000 – 2014
Tipo de patología No. %
Músculo esqueléticas 13479 85,44
Enfermedad del oído 981 6,03
Sistema respiratorio 327 2,05
Piel 314 2,00
Traumas y
envenenamientos164 1,01
Otros osteomuscular 150 1,00
Otras infecciones 111 0,70
Trastornos mentales y
del comportamiento100 0,64
Tuberculosis 53 0,33
Enfermedades del
sistema nervioso41 0,25
¿Qué es un accidente de trabajo?
todo suceso repentino que sobrevenga por causa
o con ocasión del trabajo, y que produzca en el
trabajador una lesión orgánica, una perturbación
funcional o psiquiátrica, una invalidez o la muerte.
¿Qué es un incidente de trabajo?
La caja de madera
cayo desde el tercer
piso y paso cerca de
la cabeza del
trabajador, pero no lo
golpeo
Casi caigo el piso
esta resbaloso
Ejemplos
¿Qué es un accidente grave?
Aquel que trae como
consecuencia una lesión tal
como una amputación de
cualquier segmento corporal
¿Qué es una Enfermedad Laboral?
De acuerdo con la Ley 1562 de 2012, es la contraída
como resultado de la exposición a factores de riesgo
inherentes a la actividad laboral o del medio en el que
el trabajador se ha visto obligado a trabajar.
Resolución 1401 (Mayo 14 de 2007)
“Prevenir la ocurrencia de nuevos eventos, lo cual conlleva mejorar la calidad de vida de
los trabajadores y la productividad de las empresas”
Obligaciones de los aportantes
✓ Conformar el equipo investigador de los incidentes y accidentes
de trabajo.
✓ Investigar todos los incidentes y accidentes de trabajo dentro
de los quince (15) días siguientes a su ocurrencia
✓ Adoptar una metodología y un formato para investigar los
incidentes y accidentes de trabajo, que contenga, como
mínimo, los lineamientos establecidos en la Resolución 1401 de
2007
✓ Registrar en el formato de investigación, en forma veraz y
objetiva
✓ Proveer los recursos, elementos, bienes y servicios necesarios
para implementar las medidas correctivas que resulten de la
investigación, a fin de evitar la ocurrencia de eventos similares.
Obligaciones de las Administradora de
Riesgos Laborales
➢Proporcionar asesoría a sus afiliados
➢Desarrollar e implementar una metodología para la
investigación de los incidentes y accidentes de trabajo
➢ Remitir, para aprobación de la Dirección General de
Riesgos Profesionales del Ministerio de la Protección Social,
los formatos de investigación de incidentes y accidentes
de trabajo
➢Suministrar a los aportantes el formato de investigación de
incidentes y accidentes de trabajo.
➢Analizar las investigaciones de los accidentes de trabajo
remitidas por los aportantes, profundizar o complementar.
Marco legal vigente más relevante para
la investigación de enfermedad laboral
Decreto 1477 de 2014 ministerio
de trabajo
Decreto 1072 del 26 de mayo de
2015 del Ministerio de Trabajo
Resolución 2851 del 18 de julio
de 2015
Ley 1562 de 2012 de la
Presidencia de la República
Decreto 1072 del 26 de mayo de
2015 del Ministerio de
Trabajo
Decreto 1530 de agosto de 1996
Investigación de incidentes y accidentes
laborales
Quién, Qué, Cuándo, Dónde, Porqué y Cómo
POLÍTICAS
• Tipo de incidentes/accidentes a investigar yresponsables.
• Oportunidad en la notificación.
• Evaluación del riesgo y prioridades de
intervención.
• Que hacer durante y después de un evento.
• Recursos disponibles.
Acciones iniciales, antes de la
investigación
• Tome el control en el lugar de los hechos.
• Busque la atención de primeros auxilios y solicite
ayuda de emergencia.
• Equipo Investigador.
• Identifique las fuentes que originaron el evento
• Evite que las evidencias se alteren o sean retiradas.
• Determine el potencial de pérdida.
• Notifique a quien corresponda.
Una investigación efectiva logra varias cosas:
• Describir el acontecimiento.
• Identificar las causas inmediatas y básicas.
• Determinar los peligros y riesgos.
• Desarrollar controles.
• Identificar tendencias de accidentalidad.
• Promover y motivar la prevención de riesgos
¿Qué se
investiga?
¿Quién se
investiga?
Miembros
Jefe inmediato
Un representante del Comité
Paritario
Encargado de seguridad y salud en el trabajo
Características
• Tipo de lesión.
• Agente de la lesión.
• Mecanismo del accidente.
• Causas del accidente o
incidente.
• Compromiso de adopción
de medidas de intervención.
¿Qué herramientas debe
utilizar el investigador?
• Cámara fotográfica.
• Cinta de aislamiento del área.
• Libreta de apuntes.
• Bolígrafo o lápiz.
• Linterna.
• Grabadora. (opcional)
• Metro.
• Elementos de protección.
¿Qué se realiza después de investigar?
❖ Recoger información
❖ ¿Quién?
❖ Cuando y donde
❖ Consecuencias o pérdidas
❖ ¿Que lo originó?
❖ ¿Cómo ocurrió?
❖ Actividades relacionadas con el accidente
❖ Aspectos no usuales
❖ ¿El accidente ocurrió durante la operación normal?
Proceso de investigación
❖ ¿Se conocía el peligro? (matriz de identificación de peligros)
❖ La organización del trabajo
❖ Mantenimiento y Limpieza
❖ Entrenamiento y / o experiencia
❖ Influencia del estilo de liderazgo
❖ Materiales y Equipos
❖ Equipo de Protección Personal
❖ Otras condiciones
Proceso de investigación
Posición
( position)
Gente
(people)
Partes
(parts)
Papeles
(papers)
Recoger evidencias y analizar los hechos
Método de las 4 “p”
“En la práctica de las 4p
❖ En grupos realice la siguiente actividad
❖ Observen el video
https://www.youtube.com/watch?v=87uFhD9Hhoc
❖ Realizar la recolección de la información y consignar los
datos en el formato tomando como base, el caso
presentado en el video anteriormente visto.
❖ Socialice
Incluir las 4P dentro del análisis de los accidentes
de trabajo permite tener mayores herramientas
para la descripción detallada de las condiciones
en las que se presenta el accidente y las
condiciones que favorecieron su aparición.
“Cuidar de la vida es quizás la acción mínima fundamental
de un conglomerado humano. Es algo que no solo se
relaciona con la reacción instintiva de protegerse en forma
individual o de grupo ante un agente externo que amenace
a la persona o al conjunto, sino que se trata de una acción
consciente, concertada y premeditada, con hondas bases
filosóficas”.Vásquez ML. (2006)
¿Cómo realizo el análisis de los
accidentes y enfermedades laborales?
A la hora de realizar un análisis de accidente o de
una enfermedad laboral, debemos partir de la idea
que pocas veces, son originados por una sola causa.
La multiplicidad de causas vinculadas en el tiempo
nos debe advertir de la necesidad de tener una
visión pluricausal del accidente y de la enfermedad
laboral.
Las teorías y modelos sobre los
accidentes
o Crear una imagen mental de la secuencia del evento
o Permitir la identificación de causas inmediatas o
factor causal
o Verificar que todos los datos importantes estén
presentes.
o Identificar acciones remediales.
PLANEACIÓN
• Parta de la información que contiene el formato
de investigación.
• Reúna las evidencias y analice los hechos (4 “P”)
• Analice las causas (modelo de causalidad, lluvia
de ideas, espina de pescado, árbol causal)
• Planee las soluciones
HACEREjecute las soluciones (acciones correctivas y preventivas)
VERIFICAR
Verifique la efectividad de las soluciones
(comparar indicadores antes y después)
ACTUAR
Defina los estándares de seguridad y
haga seguimiento al comportamiento.
Modelo de causalidad de pérdidas “El efecto dominó”
Programas estándares • No
implementados • Inadecuados• incumplidos
• Factores personales
• Factores de trabajo incorrectos
Actos subestandares
Condiciones subestandares
Contacto con energía o sustancias
inesperados
• Personas• Propiedad• Proceso• Ambienre
Análisis de las causas de los accidentes
Causas inmediatas: son las circunstancias que se
presentaron antes del contacto. Se les denomina con
frecuencia actos inseguros o condiciones peligrosas.
6:30 am Orden de trabajo para instalar vallas publicitarias (deben instalarse las dos en la mañana - Lluvias en la tarde)
6: 45 am En reunión se analiza la dificultad pues solo están disponibles 3 instaladores y se requieren 4 instaladores. En la
Reunión El Sr José próximo a jubilarse y que ya no estaba en la operación de campo se ofrece a ayudar, ya lo había realizado
antes.
7:00 am Alistan el equipo
7:15 am Salen dos vehículos a instalar
7:15 Am Salen dos vehículos a instalar
Cronología del evento
8:15 am Bajan el material publicitario del vehículo y escalera. EPP permanecen en el vehículo.
8:30 am Proceden a ascender por la escalera hasta plataforma
8:40 am El tubo vertical se dobla sobre su eje.
8:42 am El Sr. José que estaba instalando al lado izquierdo cae de una altura de 10mts.
8:42 am Su compañero logra sujetarse de la valla y se sostiene
8:35 am Suben a la parte superior a sujetar material
Cronología del evento
Diagrama del evento
Una lluvia de ideas para cada
uno de los momentos dentro del
esquema ayuda a identificar las
causas inmediatas
Trabajador cae al piso
golpeándose en múltiples
partes y fallece en el
acto
Las flechas señalan las causas inmediatas para los
cuales se debe identificar la causa básica o raíz.
Diseño esquemático del árbol causas
(se sugiere el árbol de los 5
¿por qué?)
Diagrama de Espina de Pescado
Pasos metodológicos
PASO 1:
❖ Pregúntese si hay cuestiones de
PERSONAL (Recursos Humanos) que
contribuyan al problema.
❖ Si existe, pregúntese ¿por qué?
❖ Desmenuce el problema en trozos,
cada vez más pequeños de manera de
poder identificar las causas básicas.
❖ Escriba sus respuestas en el diagrama
PASO 2:
➢ Haga lo mismo con los MATERIALES (materias primas,
etc.), los EQUIPOS (máquinas, herramientas, etc.) y los
INSTRUCTIVOS DE TRABAJO (forma habitual de llevar
adelante una tarea), MANTENIMIENTO y MEDIO
AMBIENTE. Cada uno de estos temas constituirán las
“6 espinas principales” de nuestro diagrama.
➢ ¿Existen cuestiones vinculadas con los MATERIALES
que afectan la prestación de un servicio, etc.?
➢ ¿Hay cuestiones vinculadas con los EQUIPOS?
➢ ¿Tenemos problemas con los INSTRUCTIVOS DE
TRABAJO.
PASO 3:
▼ Una vez que ha completado el análisis de
espina de pescado, marque con un círculo
aquellas causas básicas que el Equipo de
mejora puede resolver y manejar.
▼ Establezca prioridades; para hacerlo,
pregúntese cuál de ellas producirá
realmente una mejora diferencial.
Planes de acción para intervenir las causas
Descripción de la actividad realizada
Área y responsable (s) de desarrollar el plan
Fecha en que se ejecutará el plan
Fecha para el seguimiento del plan
Responsable del seguimiento del plan
El plan de acción debe contemplar:
❖ Que el plan se esté cumpliendo en las
fechas programadas
❖ Que el Sistema de gestión para la
seguridad y salud en el trabajo esté
ajustado a controlar las causas que
originaron el evento.
❖ Que eventos por causas similares no se
repitan en los sitios donde se implementó
el plan de acción.
❖ La descripción del evento incluya las acciones que
participaron en el evento (precontacto, contacto y
poscontacto).
❖ Las ideas y los razonamientos se encuentren bien
desarrollados y fundamentados en hechos.
❖ Se encuentren claramente diferenciados los síntomas (actos y
condiciones subestándares)
❖ Los hechos comprobados estén claramente diferenciados de
las suposiciones.
❖ Se defina un plan de acción con responsables y fechas.
❖ Todos los espacios en blanco se encuentren llenos.
Redacción del informe de investigación.
Analizando accidentes
❖ https://www.youtube.com/watch?v=87uFhD9Hhoc,
realicen el análisis metodológico, teniendo en cuenta:
cronología del evento, secuencia, lluvia de ideas, factores
causales, caracterización.
❖ Investigar el accidente ocurrido en el campo Dina de la
empresa Ecopetrol, siguiendo el método de la espina de
pescado.
❖ Generar los planes de acción que consideren van
enfocados al control de las causas que llevaron a la
ocurrencia del accidente
Permitir a las personas realizar el reconocimiento
del paso a paso requerido para realizar un análisis
de la investigación del accidente, le dará la
oportunidad de identificar claramente las causas
que dieron origen al evento y generar planes de
acción efectivos para el control de las causas quelo originaron
“El cuidado es un proceso intersubjetivo y simétrico,
en el cual ambos, quien es cuidado y su cuidador,
establecen una relación de doble vía que parte del
reconocimiento del otro como ser humano pero
diferente”. Enfermería de la
Universidad de Caldas (2000).
¿Cuál es el beneficio que tiene para mí y para
mi equipo de trabajo que la empresa realice las
investigaciones y análisis de los accidentes de
trabajo y de las enfermedades laborales?
La investigación y análisis del accidente y la
enfermedad laboral es una técnica de seguridad
reactiva que se realiza después de que ocurren los
eventos; pero las medidas de prevención y control que
surjan de esta investigación deben tener un enfoque
proactivo: controlar situaciones similares en otros puestos
de trabajo y generar las medidas administrativas y de
gestión para que otro tipo de sucesos no se
desencadenen.
La investigación de enfermedades laborales, no tiene por objeto
cuestionar la enfermedad calificada, sino establecer si existen
medidas preventivas adecuadas que permitan evitar nuevos
casos; por tanto, será importante abordarla con criterios
objetivos y descriptivos, evitando en todo momento realizar
juicios de valor y asignar responsabilidades.
La diferencia entre Investigación y análisis?
Se investiga para encontrar ___________________
Se analiza para corregir ___________________
Se recomienda la creación de grupos
interdisciplinarios tanto para las investigaciones
como para los análisis de accidentes y de las
enfermedades, en los que todos sus miembros
cuenten con las competencias para desarrollar
prácticas exhaustivas y correctas de los hechos
acaecidos.
Compartir para el beneficio de todos
❖ Finalmente como grupo establecen 4
medidas que contribuyan a mejorar los
procesos de investigación y análisis de
accidentes de trabajo y de enfermedad
laboral, que beneficien a todos los
integrantes de la organización
❖ De forma individual, cada trabajador – estudiante,
piensa en las experiencias positivas y las que debería
mejorar, frente a los procesos de investigación y análisis
que haya tenido. Las experiencias las registra en los
espacios que a continuación se destinan
❖ Seguidamente, se conforman grupos de 4 integrantes,
donde realizarán un dialogo de saberes y comparten
las experiencias identificadas en el ítem anterior.
Compartir experiencias, contribuyen a enriquecer nuestros
conocimientos propios y del colectivo, favoreciendo así el
cuidado del otro.
“Un entorno de trabajo saludable, es un lugar
donde todos trabajan unidos para alcanzar un
visión conjunta de salud y bienestar”. OMS. Contextualización, Prácticas y Literatura de Apoyo
(2010).
¿La investigación de accidentes, incidentes y
enfermedades laborales, impacta positivamente
los contextos de mi vida?
Conocer las causas que favorecen la
ocurrencia de eventos le permite a la empresa y
a las personas en general, estructurar o crear
acciones encaminadas a prevenir su repetición,
con esto queremos decir que la investigación va
más allá del contexto laboral, que incluye
también otros contextos como el familiar y elsocial
Eventos con consecuencias negativas podemos tener en
cualquier contexto de nuestra vida; no se limita al campo
laboral. Es por esto que conocer como investigar lo ocurrido
es un punto de partida que nos permite evaluarnos, conocer
que estamos haciendo mal o que por desconocimiento
propio hemos dejado de hacer, pero lo más importante es
que es un punto de partida para generar aprendizaje en
nosotros mismos y en quienes nos rodean
❖ 2 Integrantes del equipo documentaran una lección
aprendida de cualquier evento ocurrido en algunas
de sus empresas; los otros 2 integrantes de la misma
manera, documentaran una alerta de seguridad.
❖ Al finalizar cada equipo deberá exponer al grupo, el
impacto e importancia que tiene la documentación
de los aprendizajes adquiridos después de un evento
y explicar cómo esto aporta a la sostenibilidad de las
personas y la empresa.
Que nos sirva de lección
La alerta de seguridad y la lección aprendida, son
herramientas de comunicación que favorecen el
cuidado de quienes nos rodean y de lo que nos rodea,
ya que brindan estrategias para la prevención de
eventos por causas similares y sirven como una
herramienta de gestión del conocimiento la cual puede
ser compartida con todos aquellos que tengan
exposición a los mismos peligros.
❖ Betancourt F, Canney P. (sf). Investigación y análisis de accidentes e incidentes de trabajo. ARL SURA. Medellín (Colombia).
❖ http://www.arlsura.com/index.php?option=com_content&view=article&id=854:resolucion-no-1401.
❖ Ministerio de trabajo. (2015). Decreto 1072. Reglamento del sector Trabajo. Recuperado de: www.legismovil.com
❖ Ministerio de trabajo. (2014). Decreto 1447. Por el cual se expide
la tabla de enfermedades laborales. Recuperado de: file:///D:/Mis%20Documentos/Downloads/decreto_1477_del_5_de_agosto_de_2014.pdf