BIENIO 2007-2009
MASTERENPAIDOPSIQUIATRIA
Presentaciónclínicayevaluacióndelospródromos
delaesquizofrenia
FélixAmaro
2007-2009
Introducción.
• Seutilizaeltérminopródromosparareferirsealossignosysíntomasprecoces,quesobresalendelestadohabitualdelpaciente,yqueprecedenalainstauraciónagudaycompletadelasmanifestacionescaracterísticasdelaenfermedad.
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• Enelcasodelaesquizofrenia,yaautoresclásicosdescribieronlapresencia,durantelosmesesoañospreviosalaenfermedad,dequejassubjetivasmásomenossutiles,cambiosenelcomportamiento,déEicitsyotrossíntomasinespecíEicos,queconstituyenlaantesaladelprimerbrotepsicótico.
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• Estaetapaprodrómica,quepuedeprolongarseextensamenteeneltiempo,resultadiEícilmenteaprehensible,porsuinespeciEicidadysutilezay,porello,harecibidodistintasdeEiniciones:
1. “ungrupoheterogéneodeconductasasociadascronológicamentealiniciodelapsicosis”,
2. “elintervaloentrelaaparicióndeconductasinusualesyladesíntomaspsicóticos”
3. “elperiododealteracionesprepsicóticasquerepresentanunadesviacióndelaexperienciayconductaprevia”
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• Aparecendeformagradualeneltiempoeincluyencambiosenlaconductaexterna,perooriginariamenteenlaexperienciainternayelpensamientodelsujeto.
• DestacaladiEicultadquetieneelpacienteadolescenteparapercibir,interpretaryexpresarestoscambiosprepsicóticos,inclusocuandolosrememoraretrospectivamentealcabodelosaños.
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• Estoscambiossonexperimentadosporlamayoríadepacientes,eincluyen:disminucióndelaatenciónylaconcentración,faltademotivación,humordepresivo,trastornosdelsueño,ansiedad,aislamientosocial,suspicacia,deteriorodelfuncionamientoeirritabilidad”.
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• Estossignosprecocesdelaenfermedadhayqueenmarcarlosenelesquemageneraldelahistorianaturaldelaesquizofrenia,conceptualizadacomountrastornodelneurodesarrolloenelqueunaindiscutiblecargagenéticainteraccionaconfactoresambientalesEísicos.
• Sediferenciantresgrandesfases:
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FASE1‐‐‐‐Alteracionespremórbidas,productodedéEicitsneurointegrativosydeldesarrollo.
• IncluyenanomalíasEísicasmenores(comoporejemplo,patronesanormalesdepreferenciamanual,anomalíasenelseguimientoocular,desarrollopsicomotoranómalo),alteracionesneuroanatómicas(dilataciónventricular,asimetríahemisféricacerebral…),retrasoeneldesarrolloinfantil(psicomotor,dellenguaje…),déEicitneurocognitivoprecoz(menoratención,memoriaycoeEicienteintelectual)yproblemasdeconductaydeintegraciónsocial.
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FASE2‐‐‐‐Faseprodrómica.
FASE3‐‐‐Psicosisactiva,incluyendolapresentaciónfrancadelaesquizofrenia,consucortejodesíntomaspositivosynegativosysudeteriorocognitivoypsicosocial.
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Presentaciónclínica
• LapresentaciónclínicadelospródromosdeesquizofreniasecaracterizaporsuvariabilidadeinespeciEidad.Incluyecincograndesgruposdesíntomas:
1Síntomasinespecí<icosdetiponeuróticooafectivo(ansiedad,irritabilidad,depresión,inestabilidadafectiva,sentimientosdeculpabilidad,faltadeconEianza...)
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2Alteracionescognitivas:déEicitdeatenciónyconcentración,pérdidadecapacidaddeabstracción,bloqueosdepensamiento,excesivapreocupación,tendenciaalensimismamiento...
3Síntomaspsicóticosnegativos:apatía,anhedonia,retraimientosocial,pobrezadelhabla,afectorestringido
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4Síntomaspsicóticospositivosatenuados:ideasdereferencia,pensamientosextravagantesomágicosnoconsistentesconelcontextocultural,alteracionesperceptivas,ilusionescorporales...
5Síntomaspsicóticospositivosbrevesytransitorios:alucinaciones,deliriosodesorganizacióndepensamientodeduracióncomprendidaentreminutosy1semana.
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• Tambiénsehandescritofenómenosobsesivo‐compulsivos,alteracionesdelamotricidadysíntomasEísicos,comopérdidadepesoydeapetito,trastornosdelsueñoyquejassomáticas.
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Fenomenología.
• Elestudiodelafaseprodrómicadelaesquizofrenia,sinembargo,nopuedeconcluirenelcatálogodescriptivodesíntomas.Esprecisa,paraavanzarenlainvestigación,unacomprensióndelavivenciaprodrómica,quenospermitatrazarunasecuenciacoherentedesdelanormalidadalospródromosydelospródromosalaclínicacompleta.
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Conceptodelos“síntomasbásicos”consistenteen“alteracionessutilesqueexperimentaelindividuorelacionadosconelafecto,elpensamiento,elhabla,lapercepciónyelmovimiento,quesonvivenciadoscomodéEicitsoalteracionesendistintasáreascognitivas,yqueEluctúanenseveridadyfrecuenciaenfuncióndelasdemandasexternasydelestrésdelpaciente
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• Latransicióndesdelossíntomasbásicosalossíntomasdeesquizofreniasiguelassiguientestresfases:
1irritaciónbasal:alteracionescognitivasdelmanejodelainformaciónprovocanalteracionesperceptivasydiEicultadparacomprenderlosmensajesdelentorno;elcontactoconlarealidadsehacecadavezmáscostoso,generandounestadoprogresivodeirritaciónbasal,consensacionesinquietantesdepérdidadecontroldelaspropiasacciones,pensamientosymovimientos.
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2externalización:alavanzarlainestabilidadcognitivo–afectiva,surgeunaatmósferadecambioenlaqueelindividuosesienteprotagonistadetodoloexperimentadoasualrededor.Lasexperienciassonvividascomosinofueranejecutadasporelpropioindividuosinoporunafuerzaexterna.
3concretización:elindividuo“descubre”o“explica”elporquédeeseintentodecontrolarsusaccionesymovimientos,atravésdelaideacióndelirante,lasalucinacionesolasvivenciasdepérdidadeloslímitesdelyo.
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Dimensionesdelaexperienciaprodrómica:
• Distorsióndelapercepcióndeunomismo:“...unadolorosaindiferenciaemocional”,“mesentíaperdido”,“distanciadodemímismo...”.“Eracomonespectadordemipropiavida”.
• Extremapreocupacióneideassobrevaloradas:“necesitabanuevosconceptossobreelmundoylaexistenciahumana...”;“meinteresóderepentelareligión,lamísticaylaEilosoEía...”.
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• Alteracionesdeltiponeurótico:depresión,ideaciónsuicida,ansiedadsocial,obsesiones...
• Alteracionesformalesdelpensamiento:“...diEicultadparadirigirmispensamientos”,“problemasparaconcentrarme”,“condemasiadasideasenmicabezaparapodercomunicarlas”.
• Alteracionesdelapercepción:“ruidosenmicabeza”,“cambiosenlosolores,saboresyenelcontornodelaspersonas...”.
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• Ideasdelirantesatenuadasopercepcionesanómalas:“pensabaquepodíasalvaramifamiliadeldiablo...”,“oíacomosiserieranyhablarandemípordetrás...”
• Pérdidadelcontrolinterno:“eraimposiblecontrolarmispensamientos”,“uncaosinterno...”.
• Intentosdealiviareldistress:“teníaqueestarsolo,preferiblementeinvisible...”,“calmabalatensióncondrogasyalcohol...”.
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Dimensionesdelaconductaprodrómica:
• Abandonarlaescuela,launiversidadoeltrabajo
• Marcadapérdidadeinterésenactividades• Extremaevitaciónyaislamientosocial.• Cambioenlaaparienciayconducta
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• Dimensionessubjetivas:
elcambioenlapercepcióndeunomismoy,portanto,delarealidadquelerodea.Chapmanloexplicacomo“sentirseirreal,muerto,aisladodelresto,cambiadoycarentedeemoción”.
Lapérdidadelsentimientodefamiliaridad. LoselementoshumanospierdentodosusigniEicadopropio.
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Lapreocupaciónextremaporideassobrevaloradas,queserálapuertadeentradadelaideadelirante.
Laatribuciónaberrantedelentornopermitecomprendermejorlaconductaderetraimientoyaislamientosocialdelpacienteprodrómico.
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Evaluación• EntrevistaEstructuradaparalosSíndromesProdrómicos(SIPS):esunaentrevistasemiestructuradadiseñadaporMcGlashanetalenel2001,apartirdeloscriteriosdelosaustralianosYungyMcGorry,paradiferenciarclínicamentelossíndromesprodrómicosydetectaralospacientesconriesgoinminentedepsicosis.Secomponedecuatroelementos:
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1. escaladesíntomasprodrómicos(SOPS):evalúalapresenciaeintensidaddelossignosysíntomasprodrómicosatravésde19ítems:síntomaspositivos,negativos,dedesorganizaciónygenerales(vercuadro1)
2. escalaGAFdefuncionamientoglobaldelDSM‐IV
3. listadodecriteriosDSM‐IVparaeltrastornoesquizotípicodepersonalidad
4. historiafamiliardetrastornosmentalesydelcomportamiento
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• EscalaComprensivadeEvaluacióndelEstadoMentaldeRiesgo(ComprehensiveAssesmentofAtRiskMentalState,CAARMS):elaboradaporMcGorryen1996,estableceunaseriedecriteriosparaidentiEicarpacientesconaltoriesgodedesarrollarpsicosisenunperiodobrevedetiempo.IdentiEicatresgruposdeultra‐riesgo:
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Grupo1:Síntomaspsicóticosatenuados:• síntomaspositivossubclínicos,demás1semanadeduraciónymenosde5años,variasvecesalasemana.
Grupo2:SíntomasPsicóticosBrevesIntermitentes:
• síntomaspsicóticostransitorios,demenosde1semanadeduración,conresoluciónespontánea,presentesenelúltimoaño.
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Grupo3:FactoresderiesgodeEstadoydeRasgo:
• historiafamiliardeprimergradodepsicosis+/‐trastornoesquizotípicodelapersonalidad
• deteriorodelfuncionamientoglobal(escalaGAF)del30%
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EscaladeBonnparalaRecogidadeSíntomasBásicos
• Susprincipalescategoríasson:1. Alteracionesdelpensamiento,lenguaje,percepción
ymotricidad(35ítems)2. Sensacionescorporalesextrañas(13ítems)3. Reduccióndelatoleraciaalestrés(5ítems)4. Alteracionesdelasemocionesylosafectos(7
ítems)5. Aumentodelareactividademocional,deteriorode
lasociabilidadyalteracióndelaexpresiónnoverbal(6ítems
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InventarioPsicopatológicodeFrankfurt• RecogesistemáticamentelasautopercepcionesyquejassubjetivasdelospacientesesquizofrénicosquesecorrespondenconlossíntomasbásicosdeHuber.
• Esunaescalaautoaplicadade98ítems,agrupadosenlassiguientescategorías:
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1. Pérdidadecontrol2. Percepciónsimple3. Percepcióncompleja4. Lenguaje5. Pensamiento6. Memoria7. Movimiento8. Automatismos9. Anhedonia–Angustia10. Sobreestimaciónsensorial
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EntrevistaparalaEvaluaciónRetrospectivadelIniciodelaEsquizofrenia
Esunaentrevistasemiestructuradaquemidelagravedad,frecuenciaypatróndelossíntomasprodrómicos,basándoseensudescripciónhistórica.
Incluyelainformacióndepacientes,familiaresynotasclínicas.
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• ScreeningdeSíntomasProdrómicosdePsicosis
Constade29preguntassobresíntomasyfuncionamiento,indicandoelriesgodeconversiónapsicosis.EsteinstrumentodiseñadoporelgrupodeFinlandiaobtuvobuenosresultadosalcompararloconlaSIPScomogoldstandar.
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• Listadodesignosprodrómicos(ProdromalSignsChecklist):fueelaboradaporFallonetalen1996enelcontextodesuproyectodedeteccióneintervenciónprecoz.EstádirigidaespecialmenteaAtenciónPrimariayconstadelossiguienteselementos:
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• Marcadadesviacióndelaconducta• Pérdidadeexpressionemocionaloafectoinapropiado
• DiscursodiEícildeseguir• Pobrezadelenguajeypensamiento• Marcadapreocupaciónporideasextrañas• Ideasdereferencia;especialsignifcadodelascosas
• Sentimientopersistentedeirrealidad
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Conclusiones• Elanhelodelosinvestigadoresenestecampoes,comohemosvisto,llegaraalcanzarunacapacidaddedeteccióndelpacientepre‐esquizofrénico,pararealizarunaintervenciónpreventivaeEicaz.
• Combinandofactoresderiesgopremórbidosconevaluacionespsicopatológicasdelafaseprodrómica,sealcanzaníndicesdeconversiónentreel50y60%.Estoesunhitoimportante,peroinsuEiciente.
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• ElestudiodelasfasesprecocesdelaesquizofreniadebeintensiEicarse,puesconstituyeunafuenteincalculabledehipótesisetiopatogeniassobrelapropiaenfermedad,yunlaboratoriodondelospacientesestánlibresdefactoresdeconfusión,comolacronicidadolamedicación,presentesenfasesposteriores.
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• Elestudiodevariablesbiológicasypsicopatológicasenpacientesfrancamentesintomáticosnoshaceideadecómofuncionaelcerebroenplenatormentadedesorganización,deliriosyalucinaciones,peronosdicepocosobreelprocesoquelahaproducido,deahílatendenciarecienteenPsiquiatríaaretrotraerseyestudiarelpasoprevio
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