Lineamientos y directrices de enfermera para la mejorade la calidad de la atencinprenatal en embarazos debajo riesgo en Amrica Latinay el Caribe

525 Twenty-third Street, N.W.Washington, D.C. 20037, E.U.A.

www.paho.org

Lineamientos y directrices de enfermera para la mejora de la calidad de la atencin prenatal en embarazos de bajo riesgo en Amrica Latina y el Caribe

Unidad de Salud de la Mujer y MaternaIniciativa Regional de Reduccin de la Mortalidad Maternarea de Salud de la Familia y la Comunidad

Unidad de Organizacin de Servicios de Salud rea de Tecnologa y Prestacin de Servicios de Salud

Federacin Panamericana de Profesionalesde Enfermera (FEPPEN)

ND

IN

A LUTS

O

R

OPS

AHO

ND

IN

P

E

O V I M U

P

Biblioteca Sede OPS - Catalogacin en la fuente

Organizacin Panamericana de la SaludLineamientos y directrices de enfermera para la mejora de la calidad de la atencin prenatal

en embarazos de bajo riesgo en Amrica Latina y el Caribe

Washington, D.C: OPS, 2004.ISBN 92 7 532557 XI. Ttulo II. Federacin Panamericana de Profesionales de Enfermera (FEPPEN)

1. ATENCIN PRENATAL2. COMPLICACIONES DEL EMBARAZO3. ANLISIS DE RIESGO4. CALIDAD DE LA ATENCIN DE SALUD5. ATENCIN DE ENFERMERA6. AMRICA LATINA7. REGIN DEL CARIBE

NLM WQ 175

La Organizacin Panamericana de la Salud dar consideracin muy favorable a las solicitudes para reproducir otraducir, ntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes y las peticiones de informacin debe-rn dirigirse a la Unidad de Salud de la Mujer y Materna, Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), Washington,D.C., Estados Unidos de Amrica, que tendr sumo gusto en proporcionar la informacin ms reciente sobre cambiosintroducidos en la obra, planes de reedicin, reimpresiones y traducciones ya disponibles.

2004 Organizacin Panamericana de la Salud

Las publicaciones de la Organizacin Panamericana de la Salud estn acogidas a la proteccin prevista por lasdisposiciones sobre reproduccin de originales del Protocolo 2 de la Convencin Universal de Derechos de Autor.Reservados todos los derechos.

Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados los datos que con-tiene, no implican, por parte de la Secretara de la Organizacin Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre la con-dicin jurdica de pases, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteraso lmites.

La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implicaque la Organizacin Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros anlogos. Salvoerror u omisin, las denominaciones de productos patentados llevan en las publicaciones de la OPS letra mayscula.

Esta publicacin ha sido posible gracias al apoyo de la Agencia de los Estados Uni-dos para el Desarrollo Internacional (USAID) en el marco del subsidio ProyectoPrioridades en Salud LAC-G-00-98-00012, Iniciativa Regional para la Reduccin dela Mortalidad Materna.

Nota: deseamos aclarar que en este documento se ha utilizado el gnero feme-nino en todas las ocasiones en que el texto puede referirse a personas tanto degnero masculino como femenino. Esta medida obedece exclusivamente a razo-nes de simplificar el texto y no connota ninguna preferencia.

Colaboradoras principales

Sandra Andreoni, FEPPENOdalea Maria Bruggemann, FEPPENAlma Virginia Camacho, OPS/OMS

Tamara I. Cianciarullo, FEPPENSandra Land, OPS/OMS

Maria Alice Tsunechiro, FEPPENEucla Gmez Vale, FEPPEN

Agradecimientos

Se agradece el aporte y la revisin de todas las Asociaciones Nacionales de Enfer-meras Miembros de FEPPEN, as como de los expertos que contribuyeron en la revi-sin del documento. Agradecemos el aporte de Ricardo Fescina de la OPS/OMS yde las siguientes profesionales: Hilda Baca, Aurora Benavides Huerta, Hilda Bonilla,Evangelista Cserez, Alicia Cillo, Ana Gladys Labandera, Norberta Lpez Olgun,Mara Mercedes Prez, Eva Reyes Gmez, Lita Ros e Ivelise Segovia.

Contenido

Presentacin ..................................................................................................................................... 1

Introduccin ..................................................................................................................................... 3

Marco conceptual ........................................................................................................................... 5

Condiciones bsicas para la organizacin de servicios prenatales ................................. 8

Objetivos ............................................................................................................................................ 9

Directrices/acciones bsicas ....................................................................................................... 10

Protocolo de atencin para la mujer embarazada de bajo riesgo y/o derivacin..... 25

Bibliografa ........................................................................................................................................ 42

1

2

3

4

5

6

PresentacinLa Declaracin del Milenio de las Naciones Unidas del ao 2000 establece entre otras,

metas especficas para mejorar la salud materna y reducir la mortalidad infantil. Alcan-

zar ambas metas contina siendo un desafo para la Regin de Amrica Latina y el

Caribe (ALC) y se reconocen como imprescindibles para asegurar el bienestar de las

mujeres y nios, sus familias y comunidades.

La atencin prenatal que incluye intervenciones costo-efectivas, es una estrategia

clave para la obtencin de los mejores resultados materno perinatales y por consiguiente

contribuye a la reduccin de la morbilidad y la mortalidad maternas y del recin nacido.

Toda mujer embarazada tiene el derecho a recibir atencin prenatal bsica durante

el embarazo, aun cuando no manifieste alguna condicin que la ponga en riesgo de una

complicacin obsttrica. Los y las proveedores de atencin prenatal bsica e integral

deben ser calificados. Adems de mdicos y obsttricas o matronas, debe incluir a enfer-

meras que trabajan en forma independiente o como parte de equipos interdisciplina-

rios en una variedad de entornos de salud, tales como hospitales, centros de salud,

centros de maternidad u otros servicios comunitarios.

La Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud

(OPS/OMS) ha trabajado durante aos para apoyar a los pases en sus esfuerzos de mejo-

rar el acceso y la calidad de la atencin prenatal como parte de los programas integrales de

salud materna y neonatal. La formulacin y actualizacin de los estndares de atencin han

sido un elemento importante de estos esfuerzos. El fortalecimiento y la creacin de alian-

zas estratgicas con asociaciones profesionales es uno de los mecanismos exitosos que ha

favorecido la construccin de consensos entre los interesados directos, especialmente en la

formulacin de guas y estndares as como ha fortalecido la adherencia a los programas.

1

Desde el ao 2000 la Federacin Panameri-cana de Profesionales de Enfermera (FEPPEN) haestado trabajando con la Organizacin Panameri-cana de la Salud (OPS) en temas vinculados almejoramiento de la calidad de la atencin.

En el ao 2002, la OPS public el documentoLa calidad de los Servicios de Salud en AmricaLatina y el Caribe: retos para la Enfermera, el cualdescribe la colaboracin con FEPPEN con nfasis encalidad de atencin. FEPPEN es una organizacinprofesional que rene 19 organizaciones de enfer-mera nacionales de Amrica Latina y el Caribe. Sumisin es trabajar con sus miembros para el mejo-ramiento de la calidad de la atencin de enfermeracon enfoque equitativo e integral, a travs de losservicios de salud, la educacin, la investigacin y laparticipacin de los profesionales de enfermera enel desarrollo de polticas en el sector de salud. FEP-PEN sostiene relaciones oficiales con la OPS en cali-dad de ONG desde 1989.

En el ao 2002, FEPPEN propuso preparar y eje-cutar, junto con las asociaciones de enfermeranacionales, estndares de atencin de enfermera ensalud maternoinfantil. En el ao 2004, se prepar eldocumento Lineamientos y directrices para la mejo-ra de la calidad de la atencin prenatal en embara-zos de bajo riesgo en Amrica latina y el Caribe enel marco de las actividades de la Iniciativa Regionalpara la Reduccin de la Mortalidad Materna de laOPS, apoyada por la USAID. Este documento fue ini-cialmente redactado por enfermeras y enfermerasobsttricas de Brasil, donde el Comit Ejecutivo deFEPPEN estaba ubicado. El documento fue circuladoentre las Asociaciones Miembros y otros expertos dediversas disciplinas de la Regin para sus comenta-rios y aportes. Luego fue examinado por un grupode expertos de FEPPEN, OPS y los pases, antes desu publicacin y difusin.

El documento ofrece la informacin actuali-zada sobre la sincronizacin y el contenido de laatencin prenatal basada en la ltima evidenciadisponible al ao 2004. Est tambin concebidopara ser usado por las asociaciones de enfermeraprofesionales para promover y facilitar la participa-cin de las enfermeras en los esfuerzos para mejo-rar la calidad de la atencin prenatal prestada porel personal de enfermera.

En la prxima fase de este esfuerzo colabora-tivo, se planificar la implementacin de estosestndares en pases seleccionados. La adaptacina las realidades de los pases ser una condicinnecesaria, por diversas razones que se exponenmas abajo. La funcin de enfermera en la presta-cin de la atencin prenatal depende de variosfactores y puede variar en diferentes entornos yubicaciones geogrficas. Depende, en parte, de lavariedad de categoras de profesionales que elpas reconoce y las leyes o los reglamentos quedefinen los alcances de la prctica. En la mayorade los pases el personal de enfermera, incluidaslas auxiliares de enfermera, tiene un papel impor-tante en asegurar que las mujeres embarazadastengan acceso a la atencin prenatal bsica, ascomo a la referencia de una atencin ms integraly especializada cuando sea necesario. En otros pa-ses, en particular donde se cuenta con profesiona-les como matronas, obsttricas o parterasprofesionales, la funcin de la enfermera puedeser ms limitada. La OPS continuar apoyando alos pases en los esfuerzos para garantizar que laatencin prenatal sea de la mejor calidad y cum-pla con los estndares basados en la mejor evi-dencia disponible.

Dra. Mirta Roses PeriagoDirectora

2

3Las innovaciones cientficas y tecnolgicas, ciertamente, vienen contribuyendo en la mejo-

ra de la calidad de vida y de salud de las poblaciones. Entre tanto, la salud materna y peri-

natal contina siendo un problema en la mayora de los pases en desarrollo en razn de

la precariedad de las condiciones de vida de las poblaciones as como de los sistemas de

salud que an presentan deficiencias cuantitativas y cualitativas, adems de estar distribui-

dos de manera no equitativa.

En Amrica Latina y el Caribe, la mortalidad materna es inaceptable. Se calcula que la

razn de mortalidad materna es de 190 por 100.000 nacidos vivos, segn datos presen-

tados en la 26a Conferencia Sanitaria Panamericana (2002). En su mayora las muertes

maternas se deben a causas obsttricas directas.

Las tasas de mortalidad materna y perinatal son influenciadas por las condiciones de

atencin prenatal y del parto y el post parto, as como por los aspectos biolgicos de la

reproduccin humana y la presencia de enfermedades provocadas o agravadas durante

el perodo de embarazo y puerperio. Cerca del 80% de muerte de mujeres por causas

obsttricas directas son evitables, mediante la adopcin de medidas relativamente sim-

ples y costo efectivas.

Uno de los elementos importantes que contribuyen a la reduccin de las muertes

maternas es asegurar la disponibilidad y acceso a servicios y cuidados de calidad. Hay

estudios que muestran que las mujeres no usan los servicios si consideran que las han

tratado sin respeto, si los servicios no responden a sus necesidades, o si no son de cali-

dad aceptable.

Las informaciones en salud materno perinatal (Amrica Latina y Caribe) sobre la

situacin actual (octubre 2003) presentados por el CLAPOPS/OMS muestran que en

Introduccin 1

la Regin de Amrica Latina y Caribe, la atencin alas embarazadas por personal calificado durante lagestacin (al menos una consulta) fue del 69,4%con rangos que oscilan en las sub-regiones, entre65,6% en Centro Amrica y 91,3% en el Caribe dehabla hispana. En los pases, los rangos porcentua-les en la atencin prenatal por personal capaci-tado, oscilaron entre 100% (Belice y Cuba), 37%(Guatemala) y 25,5% (Venezuela).

Como componente del equipo de salud, la par-ticipacin de los profesionales de enfermera en laatencin prenatal a las mujeres embarazadaspuede constituirse en uno de los factores clave parauna atencin de calidad, a travs de los cuidados deenfermera, la educacin y la investigacin.

En el contexto de la ejecucin de la atencinprenatal, en los diferentes pases, puede haberuna diversidad de prestadores de salud, ademsde los mdicos clnicos, gineco-obstetras, enfer-meras, matronas, y tales como las auxiliares deenfermera, agentes comunitarios de salud, y par-teras empricas tradicionales, entre otros. Sonnotorios los beneficios de la asistencia interdisci-plinaria, en la cual los profesionales de diferenteformacin actan indistintamente, en el mbito desus respectivas competencias, teniendo comoobjetivo comn, el bienestar materno y fetal.

Este documento, adems de ser una contribu-cin del rea de enfermera para la mejora de lacalidad de los servicios, contiene un modelo deatencin prenatal para mujeres embarazadas debajo riesgo.

El modelo de atencin prenatal est basada enla Revisin Sistemtica publicada en la BibliotecaCochrane (2003) y en el nuevo modelo de atencinprenatal propuesto por la Organizacin Mundial dela Salud (2003), derivado de un estudio clnico alea-torio multicntrico implementado por el ProgramaEspecial del Banco Mundial/OMS/UNFPA/UNDP deInvestigaciones, Desarrollo y Formacin de Investiga-dores en Reproduccin Humana.

El estudio multicntrico compar el modelo estn-dar de atencin prenatal con un nuevo modelo da laOMS que limita el nmero de visitas a las clnicas y res-tringe los exmenes, los procedimientos clnicos y lasacciones de seguimiento a aquellos que han demos-trado mejorar los resultados maternos y/o perinatales.Los resultados del estudio mostraron que no hubodiferencias significativas entre los dos modelos en tr-minos de anemia severa postparto, pre-eclampsia,infecciones del tracto urinario o neonatal o bajo pesoal nacer. De modo similar no hubo diferencias signifi-cativas (clnica y estadstica) en los resultados secunda-rios maternos y/o perinatales, entre los cuales seincluyen la eclampsia y muerte materna y neonatal.

En otra revisin sistemtica, se observ que, engeneral, el nivel de satisfaccin con respecto al cuidadosuministrado por parteras profesionales (matronas,obsttricas u obstetrices) o mdicos clnicos fue igualal nivel registrado con respecto al cuidado adminis-trado en forma conjunta por obstetras y gineclogos.

De acuerdo con la evidencia disponible, el pro-grama de cuatro consultas prenatales mnimas quese evalu en el estudio clnico no afect los resulta-dos perinatales en los embarazos de bajo riesgo.

La clave para la reduccin de la mortalidadmaterna no reside exclusivamente en el desarrollosocioeconmico general y si en ofrecer una aten-cin eficaz y accesible. El empoderamiento de lasmujeres es una estrategia clave para la reduccinde la mortalidad materna. El reconocer que lasmujeres tienen el derecho a elegir sus propiasalternativas es crucial. El proporcionarles informa-cin adecuada favorece la toma de decisiones enlo referente a su salud as como reafirma el ejerci-cio pleno de sus derechos y a su autonoma.

Sin embargo, en aquellos lugares en que es fundamental que las enfermeras se constituyan enprofesionales activos de la asistencia obsttrica, debenrealizar estudios a fin de lograr cada vez ms una atencin de calidad a las mujeres embarazadas, valin-dose de prcticas basadas en evidencias cientficas.

4

El marco conceptual que orientar la atencin deenfermera a las mujeres embarazadas, durante elproceso de gestacin de bajo riesgo, est com-puesto por los conceptos de enfermera, prcticabasada en evidencia, interdisciplinaridad, humani-zacin y mujer embarazada y familia.

Los conceptos estn interrelacionados y debenser usados como principios orientadores de lasacciones de enfermera desde las ms simpleshasta las ms complejas, visando una atencinhumanizada y apoyada en las evidencias cientficas.

La Figura 1 presenta el dinamismo de estemarco conceptual. Los conceptos estn interrela-cionados, invaden las acciones de enfermera enel prenatal y giran en torno a su foco central, o sea,la mujer embarazada y familia.

Enfermera y obstetriciaLa enfermera obsttrica implica un encuentro espe-cial de personas humanas, que ocurre como res-puesta a una necesidad de cuidado que emergedurante el proceso de gestacin. Es una forma par-ticular de relacin intersubjetiva, en la cual los par-ticipantes (equipo de profesionales en obstetricia,enfermera y enfermera obsttrica, mujer embara-zada y familia) son interdependientes, pues partici-pan necesariamente en cada uno de losacontecimientos, sin embargo son independientesy singulares. En este sentido, el cuidado, como fococentral de la enfermera, no se restringe apenas auna accin tcnica en el sentido de hacer o ejecu-tar un procedimiento, sino que tambin en el sen-tido de ser, expresado por la actitud, y las relaciones.

5

Marco conceptual

Mujerembarazada

familia

Comunidad

Enfermera

Humanizacin

Inter-disciplinaridad

Prctica basadaen evidencia

AccionesAtencin prenatal

AccionesAtencin prenatal

AccionesAtencin prenatal

AccionesAtencin prenatal

Figura 1. Marco conceptual para la atencin de enfermera en el proceso gestional

2

Las acciones, integrantes del cuidado de enfer-mera, en la atencin prenatal, permiten compartirconocimientos, que puede ser realizado de formaindividual o colectiva. La enfermera debe tenersensibilidad para crear una relacin de confianzaque posibilite que la mujer embarazada y familiaexpresen sus reales necesidades.

En el contexto de la atencin prenatal, laenfermera al utilizar su conocimiento sobre lafisiologa del proceso, de las prcticas benficas ycompetencia tcnica aliada al conocimiento intui-tivo, presencia genuina, disponibilidad y sensibili-dad tiene como meta el bienestar y el estar mejorde la mujer embarazada y familia durante el pro-ceso gestacional.

Prctica basada en la evidenciaEl cuidado prenatal es una de las reas en la quela atencin puede convertirse en rutinaria, promo-viendo a veces algunas prcticas que son ms fci-les, confortables y familiares para los y lasprofesionales, y en algunos casos no estn basa-das en la ciencia. En este contexto, la enfermera,incorpor protocolos de atencin y normas institu-cionales del pas en que acta, sin embargo, estosmodelos, en su mayora, no son sometidos a unaevaluacin cientfica rigurosa para determinar suefectividad, a pesar de haber tenido como objetivomejorar y ampliar el acceso, la cobertura y la cali-dad de la atencin prenatal.

La prctica basada en evidencia surge a partirde la necesidad de cambios de paradigma, debidoa tres factores: costos asistenciales elevados;mtodos pedaggicos obsoletos e insuficientespara atender de modo adecuado y eficaz en laprctica diaria a las demandas crecientes, a ladiversidad de las situaciones clnicas y a la exten-sin y heterogeneidad de la produccin cientfica.

Este nuevo paradigma reconoce la importanciade la experiencia clnica y de la evaluacin intuitiva,

aunque resalta que el registro sistemtico de lasobservaciones, de forma reproducible y no precon-ceptuada, puede aumentar la certeza sobre el diag-nstico, la eficacia teraputica y la confianza en elpronstico. Considera tambin la necesidad de losconocimientos fisiopatolgicos; enfatiza el valor delas evidencias, que estn fundamentadas en la lite-ratura cientfica, que deben ser debidamente eva-luadas; estimula la iniciativa y la creatividadpersonal, a cambio de una actitud autoritaria.

La prctica basada en evidencia pretende llenaruna laguna entre la investigacin cualificada y laprctica correcta, limitando el autoritarismo a tra-vs de la bsqueda de evidencias que distorsionanlos procedimientos. As, en el aspecto asistencial,es la aplicacin conciente, explcita y juiciosa delas mejores evidencias disponibles, resultantes deuna bsqueda sistemtica en las decisiones clni-cas, o sea, integracin de la habilidad clnica conlas evidencias.

Al planificar la atencin de enfermera en laatencin a la mujer embarazada y familia en elproceso gestacional, se torna imprescindible, bus-car el conocimiento de las mejores evidencias dis-ponibles, promover la revisin de las prcticas quesusciten la eliminacin, mantenimiento o incorpo-racin de otras.

InterdisciplinaridadLa interdisciplinaridad es una interaccin entre doso ms disciplinas, pudiendo ir ms all de lacomunicacin de ideas hasta la integracin mutuade los conocimientos, de la epistemologa, de laterminologa, de la metodologa y de los procedi-mientos. Se caracteriza por la intensidad de losintercambios de conocimiento en la bsqueda delsaber unificado.

Actitudes que llevan al profesional a estar abiertoal dilogo y a los cambios, a compartir e incorporarnuevos conocimientos oriundos de otras disciplinas,

6

promueven un trabajo interdisciplinario. Como conse-cuencia, los diversos profesionales hablan el mismolenguaje, no se contradicen, se complementan y notoman actitudes opuestas. En fin, pasa a existir unacomplicidad en el equipo, disminuye el estrs, seamplan las posibilidades de xito, una vez que sereducen o eliminan los riesgos ocasionados por lasconductas aisladas y descontextualizadas. Todos estosaspectos son percibidos por la embarazada y familia,reflejndose esto en la calidad de la vivencia gestacio-nal; pues genera tranquilidad, seguridad y confianzaen el equipo de salud.

HumanizacinLa humanizacin involucra un conjunto de conoci-mientos y prcticas comprobadamente benficas,orientadas hacia la promocin de la gestacin yparto saludables y la prevencin de la morbimor-talidad materna y perinatal. Debe contemplar acti-tudes que respeten la gestacin como experienciapersonal y familiar, preservando la privacidad yautonoma de la mujer. La humanizacin debe serentendida como un fenmeno situado en losseres humanos. As, los profesionales que acom-paan a la embarazada y familia durante estaetapa del proceso del embarazo y nacimiento,adems de poseer competencia tcnica, precisanestar autnticamente presentes, disponibles y sercapaces de comprenderlos a partir del significadoatribuido a la experiencia.

Cuidar de la embarazada y familia de formahumanizada requiere el reconocimiento de que laexistencia humana es relacional. As, la base de lahumanizacin est en el tipo y calidad de la rela-

cin que se establece entre la embarazada/acom-paante y familia y los profesionales de la salud.La mujer embarazada debe ser considerada comoun ser humano singular, que vive un momentonico y el acompaante de su eleccin debe servalorizado y integrado en la asistencia.

Mujer embarazada/familia La mujer embarazada es un ser humano singular quevive un importante momento de transicin que con-lleva una serie de transformaciones biolgicas, emo-cionales y sociales consecuentes del proceso de lagestacin inherente al cambio de papel, o sea, sermadre. Estas transformaciones pueden tener efectospositivos o negativos en su salud. As, la mujer viveuna situacin limtrofe, en cualquier momento pue-den surgir factores de riesgo y / o complicacionescapaces de interferir en su bienestar y en el de suhijo. Para que la mujer viva la gestacin de formatranquila, placentera y saludable, necesita recibir unaatencin prenatal que identifique precozmente losfactores de riesgo; realice intervenciones respaldadaspor las evidencias cientficas; proporcione acogida,generando una relacin de confianza y estimule laparticipacin de su familia en el proceso de emba-razo, parto y nacimiento.

En este contexto, la familia es considerada unapersona significativa, de la red social, poseedora ono de lazos de parentesco, que fue escogida por lamujer embarazada para acompaarla durante laatencin prenatal. Es en este sentido, que elacompaante pasa a ser considerado sinnimode familia.

7

Recursos humanos: debe haber una enfermeralicenciada, enfermera obsttrica, matrona, obstetrizo partera profesional, de acuerdo a la realidad decada pas, responsable de la planificacin, coordina-cin, ejecucin y evaluacin de la atencin prenatal.Para el desarrollo de las actividades, deber existirun equipo de apoyo tcnico y logstico.

rea fsica: para la atencin a la mujer embarazaday acompaamiento a familiares en el servicio desalud, rea fsica que deber:

proporcionar privacidad en las consultas yexmenes clnicos y ginecolgicos;

fcil acceso a sanitarios; adecuacin del rea fsica existente para el

desarrollo de actividades educativas indivi-duales y colectivas;

espacio destinado para archivar las fichas deatencin prenatal.

Equipamientos e instrumental mnimo: mesa tipo escribano y sillas; mesa de examen ginecolgico; pequea escalera con dos peldaos; lmpara mvil; balanza para adultos; estetoscopio clnico; esfigmomanmetro; estetoscopio de Pinard; cinta mtrica; termmetros; biombo; taburete; reloj; basurero; equipo para toma Papanicolaou;

material mnimo para atender un parto deemergencia;

Doppler para auscultar frecuencia cardacafetal (en la medida de lo posible);

espculos; pinzas auxiliares.

Material impreso para registro: historia clnica perinatal; carnet perinatal o carnet de la embarazada; mapa de registro diario de consultas; formularios especficos para evaluacin de

atencin prenatal para generar indicadoresde atencin;

formularios para a evaluar la satisfaccin delusuario.

Material para actividades educativas: pizarra; rotafolios para educacin; folletos.

Medicamentos esenciales: sulfato ferroso y cido flico; otros medicamentos que atiendan el cumpli-

miento de protocolos de tratamiento.

Evaluacin permanente de atencin prenatal: los criterios de evaluacin corresponden a

los establecidos en los protocolos de losdatos registrados en la ficha prenatal, libretade la mujer embarazada y ficha de referen-cia y contrarreferencia;

datos obtenidos de la ficha de evaluacin desatisfaccin de las mujeres embarazadas ycomprobantes.

8

Condiciones bsicas para la organizacin de servicios prenatales3

4.1. GeneralEstablecer lineamientos y directrices para la atencin de enfermera en el proceso de gestacin de bajo riesgo.

4.2. Especficos Fortalecer la atencin prenatal humanizada. Empoderar a la mujer embarazada para realizar elecciones informadas. Ofrecer elementos para acciones de la enfermera en la atencin prenatal basada en la evidencia. Contribuir para la mejora de la calidad de la atencin. Ofrecer elementos para el proceso de educacin e investigacin en el rea de atencin prenatal.

9

Objetivos 4

5.1. Cobertura de la atencina mujeres embarazadas en el rea de influencia

El impacto de la atencin prenatal en la reduccinde la morbimortalidad materna y perinatal estdirectamente relacionado con el porcentaje demujeres que son acompaadas durante la gesta-cin. Lo ideal es que todas las embarazadas seancontroladas durante el proceso gestacional, para locual:

el servicio debe ofrecer a todas las mujeresresidentes en el rea de cobertura, la oportu-nidad de acompaamiento prenatal, identifi-cacin de riesgos y las referencias que seannecesarias;

todo servicio debe tener documentacin refe-rente al nmero de mujeres en edad frtil desu rea de cobertura y a los embarazos espe-rados para el perodo determinado.

5.2. Captacin precoz

La primera consulta debe ocurrir en el primer tri-mestre de gestacin, antes de la 12a semana. Estopermite la identificacin precoz de factores deriesgo, la planificacin adecuada de la asistenciaobsttrica, el desarrollo de actividades educativasy la formacin de una red de apoyo a la mujerembarazada. Las acciones desarrolladas precoz-mente pueden influir de forma positiva en la evo-lucin de una gestacin saludable y en la vivenciadel proceso gestacional.

La captacin precoz puede ser realizada a tra-vs de:

divulgacin/comunicacin de la oferta del

servicio de prenatales en la comunidad delrea de cobertura;

sensibilizacin de las mujeres, la familia y lacomunidad, acerca de la importancia de laatencin prenatal;

disponibilidad de materiales educativos queestimulen el ingreso de las mujeres a la aten-cin prenatal;

hacer uso de todo tipo de contactos con losindividuos, familiares y grupos comunitarios,con el objetivo de captar a las mujeres emba-razadas.

5.3. Garantizar el acceso

La prestacin de atencin prenatal no implica lamera existencia o disponibilidad del servicio, masla garanta de acceso geogrfico, financiero, cultu-ral y funcional. Al establecer estrategias de acceso,de acuerdo con el contexto social de la embara-zada y su familia, el servicio de atencin prenatalestar contribuyendo en la adherencia al acompa-amiento.

Para garantizar el acceso, el servicio de aten-cin prenatal debe ser prestado de forma opor-tuna, contina, atendiendo la demanda real, y queposea un sistema de referencia que asegure elacceso asistencial en el servicio especializado o demayor complejidad. Las dificultades pueden serevitadas a travs de una organizacin del serviciocon:

estrategias que permitan atender a la mujerembarazada en el primer contacto con el ser-vicio y proporcionar un posterior encuentro;

estrategias de acceso (geogrfico, financiero,

10

Directrices/acciones bsicas5

cultural y funcional) al servicio por parte de laembarazada;

divulgacin de los horarios de funciona-miento del servicio y garantizar la oferta deconsultas;

oferta de horarios de atencin que posibilitenagendar consultas de las embarazadas traba-jadoras;

garanta de la atencin de consultas ya agen-dadas;

promocin de acceso en el cual no existaconflicto entre los patrones tcnico-adminis-trativos del servicio y de los propios profesio-nales de salud y de los patrones culturales dela embarazada y familia;

localizacin geogrfica del servicio en el queel tiempo de transporte no sea superior a 30minutos, independiente de la forma de trans-porte.

5.4. Identificacin de factores de riesgo y sistema de referenciapara servicios de mayor complejidad

La gestacin es un proceso fisiolgico con transfor-maciones biolgicas, emocionales y sociales. En eltranscurso de la gestacin surgen situaciones lim-trofes de salud y enfermedad que generan estadosnormales o patolgicos, dependiendo de la adapta-cin de la mujer, frente a las transformaciones queocurren durante todo el proceso gestacional. Esnecesario conocer y identificar los riesgos a los quecada mujer est expuesta para el establecimientode conductas adecuadas en cada momento delembarazo. La evaluacin del riesgo es una tareacompleja. Los factores que estn asociados alriesgo, pueden o no generar una complicacin opatologa obsttrica, dependiendo del contextosocial, cultural y ambiental de la embarazada.

La identificacin de factores de riesgo posibilitala clasificacin de las mujeres que son elegiblespara la atencin prenatal de bajo riesgo o si haynecesidad de encaminar para un servicio especia-lizado. Para esto:

debe ser iniciada en la primera consulta deprenatal, y se debe mantener durante todo elproceso de gestacin;

identificar los mltiples factores sociales, cul-turales y ambientales que interfieren en lasalud de la poblacin y en especial la emba-razada y/o fetal. La identificacin de casos deembarazadas vctimas de violencia intrafami-liar es crucial;

todo servicio debe conocer o tener los datosde la realidad epidemiolgica local actualiza-dos y disponibles;

en los casos de riesgo, debern ser realizadaslas derivaciones necesarias y recomendacio-nes a las mujeres embarazadas.

En el decorrer de las consultas la embarazadapodr ser derivada para un servicio especializado, encaso de complicaciones clnicas y/o obsttricas. Sinembargo, ella podr retornar para la Atencin Prenatalde Bajo Riesgo luego de la evaluacin y/o tratamiento.

5.5. Promover un ambiente clido y acogedor, estableciendo unarelacin basada en la confianzacon la mujer embarazada y sufamilia

Las mujeres que buscan la atencin prenatal creenen los beneficios para su salud y la de su beb. Sinembargo, la confianza en el servicio se estableceen el decorrer de las consultas y actividades edu-cativas. Esa confianza y el sentimiento de que estsiendo acogida por los profesionales de la salud yde las dems reas involucradas en su asistencia

11

son factores que contribuyen para su adhesin. La embarazada se siente acogida cuando: sus sensaciones subjetivas (ansiedad, mie-

dos, preocupaciones, etc.) y experiencias sonvalorizadas;

se siente con confianza para cuestionar sobrelas modificaciones del embarazo y conductastomadas;

la comunicacin con los profesionales es faci-litada;

su acompaamiento es realizado por los mis-mos profesionales durante toda la gestacin;

el tiempo de espera para la consulta nodeber ser largo y estar determinado porcada servicio, debindose desarrollar activida-des educativas durante el mismo;

as no ocurre una rutinizacin del cuidado,que despersonaliza la atencin.

En fin, cuando es respetada como un serhumano nico que vivencia un importantemomento de transicin, que le confiere un nuevopapel ser madre. El acogimiento es el resultadode un trabajo interdisciplinario que busca humani-zar la atencin prenatal.

La experiencia de vida de cada mujer influyedirectamente en la forma de cmo ella vive el pro-ceso gestacional. Las creencias, valores, tabes,sentimientos y expectativas de la embarazada/acompaante deben ser respetados por el equipoinvolucrado en el prenatal. Este es un momentoprivilegiado para discutir y esclarecer cuestiones,de forma individualizada, para que se reflejendirectamente en la calidad de la vivencia. El com-partir conocimientos requiere un dilogo abierto ysin preconceptos, el uso de una terminologa acce-sible, que permita a la mujer la expresin dedudas, miedos, angustias, temores, emociones yfantasas.

5.6. Garantizar la participacin de un acompaante elegido porla mujer embarazada para laatencin prenatal

La gestacin es una experiencia personal y familiarque repercute o se extiende a todas las personasrelacionadas con este proceso, ya que compartenlos acontecimientos y sus implicaciones. De estaforma, el proceso gestacional pasa a ser tambinun evento social. A partir de este entendimiento,los profesionales de la salud deben desarrollar susactividades asistenciales contemplando la partici-pacin de una persona elegida por la embarazada,ya sea su compaero (o padre del beb), unmiembro de su familia u otra persona de su redsocial.

El apoyo social es una necesidad humanabsica que debe ser atendida para que el indivi-duo pueda sentir bienestar. De esta forma, elacompaante tiene influencia sobre la satisfaccinde la mujer con la experiencia de la gestacin, yaque ella puede compartir sus emociones positivasy negativas.

La participacin de un acompaante elegidopor la embarazada durante la atencin prenataltodava es incipiente. Para cambiar esta realidad,debemos permitir y estimular su presencia en lasconsultas y en las acciones educativas. Esta prc-tica propicia la formacin y/o fortalecimiento deuna red de apoyo que podr ofrecer un apoyoemocional, colaborar en la identificacin de sea-les de riesgo y asumir la responsabilidad de acom-paar a la mujer embarazada en los servicios desalud. Por lo tanto, contribuye para la formacinde una nueva familia ms saludable, fortaleciendoadems, los vnculos afectivos.

Cuando la embarazada elige a una personapara acompaarla en la atencin prenatal, podrestar construyendo una relacin de confianza conalguien que ella considera que tambin podr

12

apoyarla durante su trabajo de preparto y parto.Esta prctica est respaldada por legislacin enalgunos pases, recomendada por la OrganizacinMundial de la Salud (1996), y comprobada por lamedicina basada en evidencia, como benficapara la reduccin de las intervenciones (analgesia,parto vaginal operatorio, cesrea, adems deotras) e insatisfaccin/percepcin negativa de laparturienta sobre el nacimiento y aumento de lospartos vaginales espontneos.

Acciones y actitudes que promueven la partici-pacin activa del acompaante elegido por lamujer embarazada:

En la primera consulta orientar a la embara-zada sobre el derecho de elegir a una per-sona significativa (compaero, padre delbeb, miembro de la familia o de su redsocial) para acompaarla durante las consul-tas y actividades educativas.

Orientar al acompaante sobre su papel. Durante las consultas involucrar al acompa-

ante, compartiendo conocimiento sobre laevolucin de la gestacin e importancia delacompaamiento prenatal.

En las actividades educativas, estimular alacompaante a exponer sus dudas y miedossobre la experiencia.

Al ofrecer orientaciones, sea en las consultaso en las actividades educativas, verificar cuales el entendimiento del acompaante, espe-cialmente sobre las seales y sntomas deriesgo (sangrado vaginal, seales y sntomasde trabajo de parto prematuro, rompimientode las membranas, etc.) para que l mismoauxilie a la embarazada en la identificacinprecoz y bsqueda de atencin profesional.

Valorizar y estimular constantemente la parti-cipacin del acompaante.

Esclarecer sobre la posibilidad de acompaara la mujer embarazada durante el trabajo departo y parto, si ella as lo desea.

Respetar las creencias y valores de la embara-zada y del acompaante.

Durante la atencin prenatal, los profesionalesde la salud deben tener habilidad para acompaarlos cambios de papeles familiares inherentes alproceso de transicin para maternidad y paterni-dad, respetando la diversidad cultural de todos losque estn involucrados en el proceso.

5.7. Control/seguimiento de las referencias

El servicio de atencin prenatal debe registrarmensualmente el nmero de mujeres referidas aotros servicios, y revisar cuntas embarazadasretornaron despus de la referencia y conocer elcentro primario de referencia o derivacin. Estosdatos permiten la evaluacin del sistema de refe-rencia y contrarreferencia, visando las adecuacio-nes necesarias para que ocurra una integracinentre los servicios de diferentes niveles de comple-jidad.

Toda embarazada derivada a un servicio espe-cializado, deber llevar consigo la tarjeta de emba-razada, as como informaciones sobre el motivo dela derivacin y de los datos clnicos de inters.

5.8. Bsqueda activa

La inasistencia de la embarazada a la consulta pre-natal debe ser considerada como un componenteque evala la adherencia al servicio. Es importanteanotar en la ficha prenatal para llevar un registrosemanal de las faltas a la consulta marcada. A par-tir de estos datos el servicio debe organizar un sis-tema formal (por ejemplo, visitas domiciliarias ycontactos telefnicos), para determinar el motivopor el cual la embarazada no asisti a la consulta.En el caso en que la embarazada no retorne a su

13

prxima cita programada en 10 das, realizar unabsqueda activa a travs de los siguientes meca-nismos: visita domiciliaria, carta, mensaje con veci-nos, avisos por radio y/o llamada telefnica.

Cuando la mujer retorne a la atencin prenatal,la consulta debe incluir todas las actividades de laconsulta perdida, junto a las actividades de con-sulta actual.

5.9. Desarrollo de las actividadeseducativas

Las actividades educativas deben ser programadasy desarrolladas de forma individual (en las consul-tas de prenatal y en la sala de espera) y colectiva(grupo de sala de espera, encuentro de embaraza-das en el tercer trimestre y grupo de mujeresembarazadas y/o parejas embarazados).

Los procesos educativos contribuyen al empo-deramiento de la mujer. Ese empoderamientotiene la finalidad de aumentar los recursos perso-nales y la capacidad de optar por alternativas decuidado a la salud ms adecuadas y saludables.Como resultado, las mujeres pueden evaluar lasorientaciones ofrecidas por los profesionales de lasalud, beneficindose de las que son reconocidascomo beneficiosas; as como reconocer precoz-mente las seales de peligro y las complicaciones.Esas mujeres, probablemente, asumirn la respon-sabilidad sobre su propia salud, la de su hijo, y exi-girn una atencin de salud con calidad para ella,su familia y su comunidad.

Las actividades desarrolladas deben estimularla participacin de personas que constituyan la redde apoyo de la embarazada, con el fin de fortale-cer la capacidad de los mismos en ayudar en laidentificacin de seales de peligro, as como asu-mir la responsabilidad del transporte de urgenciaen caso de complicaciones obsttricas. De estaforma, la llegada de la mujer embarazada al servi-

cio de salud podr realizarse lo ms rpido posi-ble, contribuyendo en la reduccin de la morbi-mortalidad materna y fetal.

5.10. Utilizacin de material escritoque contienen las principalesorientaciones sobre el procesogestacional

Las informaciones bsicas y las orientaciones ver-bales sobre el proceso de gestacin deben sertambin suministradas por escrito, entre estas:

la importancia de la atencin prenatal ytenencia constante del carn perinatal ocarn de la embarazada;

lugar y ubicacin del servicio de atencin pre-natal y sus respectivos nmeros telefnicos;

manejo de las incomodidades comunes de lagestacin;

promover bsqueda de atencin inmediatapara la embarazada y/o proveer atencininmediata en el servicio, ante signos y sealesde peligro como ser: trabajo de parto prema-turo, sangrado vaginal, rotura de membranas,dolor abdominal, cefalea intensa, visinborrosa, distrs respiratorio, fiebre, sensacinde desmayo, palidez, vmitos, debilidad;

preparacin para el parto; sexualidad de la mujer embarazada; orientacin alimentara; cuidados de higiene personal; desarrollo de la gestacin; vacunacin antitetnica; lactancia materna; actividad fsica; planificacin familiar; cuidados con el recin nacido; prevencin de ITS, VIH; uso de medicamentos, tabaquismo, alcohol,

drogas ilcitas;

14

derechos y deberes de la mujer embarazadaen cuanto a los aspectos legales (sociales,laborales, asistenciales);

importancia de la participacin familiar en elproceso de gestacin;

red hospitalaria de la regin para la atencindel parto;

importancia de la consulta puerperal precoz einicio del control del nio sano y del plan deinmunizaciones.

5.11. Los exmenes y pruebas solicitados deben responder a un propsito inmediato y que seademostradamente beneficioso

En los casos en que se justifique realizar unaprueba especfica, debe ser realizada en elmomento ms apropiado. Cuando sea posible,deben realizarse pruebas rpidas y fciles en elmismo servicio o ser encomendadas para labora-torios de referencia. Los exmenes imprescindi-bles son:

Tipo sanguneo y factor Rh. Prueba de hemoglobina. Prueba VIH (solicitar consentimiento infor-

mado y de acuerdo a normas locales) Test de orina. Serologa para sfilis. Papanicolaou (si no fue realizado en los lti-

mos dos aos).

Se recomiendan otros exmenes como: toxo-plasmosis, glicemia en ayunas, Coombs indirecto,ecografa y otros que atiendan al perfil epidemio-lgico de la regin y necesidad de la embarazada.

5.12. Todo servicio de atencin prena-tal debe tener sistematizacin dereferencia y contrarreferencia

El servicio de atencin prenatal debe haber defi-nido para cul (les) servicios(s) especializado(s)derivar a las mujeres embarazadas con patologaspreexistentes o recurrentes de la gestacin, a finde garantizar una pronta atencin en situacionesde riesgo.

Toda mujer embarazada vinculada al servicioprenatal debe ser referida o derivada a un serviciode asistencia de parto. Siempre que sea posible, laembarazada debe ser atendida, en el proceso delnacimiento, por el mismo equipo de salud queacompa en el prenatal.

Para promover una interaccin con el equipo yel local donde acontecer el parto, debe ser pro-gramada una visita al servicio de asistencia alparto. En esa ocasin, la embarazada podr cono-cer el rea fsica, los equipamientos para la asis-tencia durante el trabajo de parto y parto, lasrutinas de atencin, miembros del equipo y elabo-rar su plan de parto.

5.13. Todas las mujeres embarazadasdebern realizar como mnimocuatro consultas de prenatal

Las consultas deben realizarse de acuerdo a laetapa de gestacin (antes de las 12 semanas, 26semanas, 32 semanas y 36/38 semanas), estenmero est basado en el nuevo modelo de aten-cin prenatal de la OMS (2003) que incorpora laconsulta post parto en la primera semana. Depen-diendo de las condiciones, necesidades de laembarazada e identificacin de riesgo, ms con-sultas debern ser programadas. Este proceso deatencin est demostrado en la Figura 2 (flujo dela atencin en el proceso de gestacin).

15

Figura 2. Flujo de la atencin en proceso de gestacin

Consultas suplementarias en intervalos de las agendas, de acuerdo con la necesidad

de la embarazada

Consulta en la 40a semana, en caso que no inicie

el trabajo de parto

Consulta pos-partoen la 1a semana

Atencin prenatal especializada Atencin prenatal bajo riesgo

2a consulta 26 semanas

3a consulta 32 semanas

4a consulta 36-38 semanas

Derivar al servicio de atencinal parto: en el inicio del trabajode parto o en la 41a semana

SI NO

Consulta pos-parto en la 1a semana

Evaluacin de riesgo

Factor de riesgo detectado

La calidad y contenido del cuidado prenatal esms importante que el nmero de consultas. Parala realizacin de este nmero de consultas, el ser-vicio debe disponer de acceso a la atencin de 24horas por da, durante los siete das de la semana,especialmente, para la atencin de casos de dudasy emergencias, adems de nmeros telefnicos deemergencia especiales para brindar informacin.

Se debe informar a las embarazadas que las evi-dencias disponibles muestran que este modelo deatencin prenatal no colocar en riesgo a su saludy de su hijo y que pueden comunicarse en cual-quier momento con el servicio de salud.

El servicio de atencin prenatal que no tengacondiciones de organizar la atencin dentro deestos requisitos, deber programar un nmero de

16

consultas de acuerdo con la necesidad de lasembarazadas.

5.14. Investigacin sobre la atencinprenatal

La utilizacin de este protocolo va a generar datosque permitan evaluar su efectividad y el perfil epi-demiolgico de las embarazadas del rea deinfluencia de los servicios de atencin prenatal.

Las enfermeras licenciadas deben estar sensibi-lizadas sobre la importancia de incorporar la inves-tigacin cientfica como una de sus actividadesprofesionales. As, los datos generados podrn serampliamente utilizados en la produccin del cono-cimiento de enfermera y la utilizacin de los resul-tados en la prctica asistencial en la atencin a lasembarazadas.

5.15. Proceso de evaluacin sistemtica de los protocolos

El mejoramiento de la calidad de los servicios desalud se ha estado desarrollando de manera con-tinua e interrumpida desde los aos 60 y ha cre-ado un conjunto de conocimientos, experiencias yprcticas especficas.

El control de la calidad de la atencin de enfer-mera utiliza como abordaje un proceso de anli-sis sistematizado de los cuidados de enfermeraprestados, el alcance de las metas establecidaspara asegurar e implementar la excelencia de laatencin y cuidados legalmente asumida por losservicios de salud.

En el mbito de la enfermera, la calidad invo-lucra los conocimientos relacionados a los proce-sos cuidadores, las habilidades de las enfermeras,las creencias y valores individuales, profesionales einstitucionales, lo que define el mbito de lasestructuras, procesos y resultados que se desea

evaluar. As, en el mbito de este proyecto, hay

que destacar la importancia de la complementa-

cin de los diferentes actores profesionales y

legos, con el objeto de adecuar los principios de

control de calidad a los supuestos socioculturales

de cada lugar, regin o pas.

Los conocimientos que fundamentan las accio-

nes de enfermera constituyen un conjunto te-

rico, identificado como ciencia de la enfermera y

se expresan operacionalmente por el proceso de

enfermera, que busca por medio de la sistemati-

zacin de las acciones y por la identificacin de los

diagnsticos de enfermera, la atencin de las

necesidades de la embarazada, de su familia y de

la comunidad con los recursos disponibles.

Este ltimo aspecto asociado a los padrones

mnimos de los servicios de salud, determinados

por los Ministerios de Salud de cada pas y com-

plementados por las directrices ofrecidas por la

OMS/OPS, caracteriza el Sistema de Evaluacin,

que deber ser implementado con el objeto de

mejorar la calidad de la atencin materno-infantil

en Amrica Latina.

Esta propuesta se fundamenta en esta visin

de la atencin segura a la embarazada y deber

ser adaptada, manteniendo sus bases fundamen-

tadas intactas, asegurando se posibilite la compa-

racin entre comunidades, regiones y pases,

mantenindose, con todo, actualizada por medio

de los anlisis basados en las evidencias cientfi-

cas disponibles en los escenarios internacionales.

Objetivos

evaluacin objetiva de la organizacin del ser-

vicio de la asistencia a la embarazada;

evaluacin de los resultados de la asistencia a

la salud de la embarazada;

identificacin de los puntos fuertes y dbiles

teniendo en vista el desarrollo de planes

17

estratgicos junto a los clientes externos(adherencia) y los clientes internos (mejora-miento de la calidad de la atencin);

empoderamiento de la comunidad asisten-cial/usuaria en relacin con los procesosnecesarios para una atencin de enfermeraprenatal basada en evidencias;

fundamentar los planes de educacin conti-nuada y permanente de los profesionales;

identificar temas / reas que requieren desa-rrollo de investigaciones regionales.

La organizacin del Instrumento de Evaluacin dela Atencin Prenatal, responder a la forma de pre-sentacin del presente documento, es decir, los crite-rios sern presentados en la siguiente secuencia:

condiciones bsicas para la organizacin de laatencin prenatal

cobertura captacin de las embarazadas garanta de acceso identificacin de factores de riesgo ambiente participacin del acompaante referencia y seguimiento bsqueda activa actividades educativas orientaciones exmenes solicitados control de la atencin prenatal caractersticas de las consultas intervenciones documentacin

18

INSTRUMENTO DE EVALUACIN DE LA ATENCIN PRENATAL

19

1. Condiciones bsicas de la organizacin prenatal

1.1. Existe una obstetriz, enfermera licenciadao equivalente.

1.2. Existe equipo tcnico.

1.3. El equipo tcnico demuestra conocer losfactores sociales, culturales, ambientalesy epidemiolgicos que interfieren en lasalud de la embarazada.

1.4. Existen los siguientes materiales: mesa deexamen ginecolgico, balanza de adultos,estetoscopio clnico y de Pinard, esfigmo-manmetro, cinta mtrica, espculos,pinzas auxiliares (8 tems obligatorios).

1.5. Existen los siguientes impresos: cuadernode la embarazada, ficha perinatal, histo-ria clnica perinatal base (primera visita ycontroles) formulario de evaluacin dela satisfaccin de la embarazada (5 temsobligatorios).

1.6. Se utiliza el formulario de evaluacin dela satisfaccin de la embarazada/compa-ero.

1.7. Existen informaciones y documentos dis-ponibles sobre la realidad epidemiol-gica local.

1.8. Existe un sistema formal de referenciadisponible para ser utilizado por los profesionales y divulgado a las usuarias.

2. Cobertura

2.1. Todas las embarazadas del rea deaccin de la unidad de salud estn identificadas.

2.2 Todas las embarazadas del rea realizaron como mnimo 4 consultas en el prenatal.

Criterios e tems SI

Anexar resumen.

Nmero de atenciones realizadas/nmero de fichas llenados en el perodo.

Verificar la forma de documentacin.

Nmero de embarazadas identificadas/totalde embarazos esperados en el rea.

Analizar 10% de las fichas de las embarazadasen un determinado perodo verificando superiodicidad. Nmero de embarazadas querealizaron 4 consultas/ Total de embarazadasque asisten a controles.

ObservacionesNO

(Contina)

20

INSTRUMENTO DE EVALUACIN DE LA ATENCIN PRENATAL

2.3. Todas las embarazadas del rea realiza-ron sus consultas en el perodo previsto:Primera, antes de las 12 semanas, segunda, hasta las 26 semanas, tercera, hasta las 32 semanas y la cuarta, entre las 36 y las 38 semanas.

3. Captacin

3.1. Existen carteles sobre el prenatal con la direccin de la unidad, horario de atencin e importancia de realizar las consultas.

3.2. Existen folletos con el objeto de sensibili-zar a las embarazadas sobre la importan-cia del prenatal.

3.3. Existe proceso de bsqueda activa deembarazadas faltantes.

4. Garanta de acceso

4.1. Existen reclamos sobre la distancia delservicio de atencin prenatal.

4.2. Existe disponibilidad de horarios paramarcar consultas para la mujer trabaja-dora.

4.3. Se documentan nmero de consultasrealizadas en el perodo.

5. Identificacin de factores de riesgo

5.1. El Formulario de Clasificacin de la emba-razada est llenado completamente.

5.2. Verificar las fichas de atencin del 10%de las embarazadas atendidas en el per-odo (elegidas por sorteo) para determi-nar si han recibido o no orientacin unavez identificados los factores de riesgo.

Criterios e tems SI

Analizar 10% de las fichas de las embarazadasen un determinado perodo, verificando laedad gestacional. Nmero de las embarazadasque realizaron las consultas en los plazos indi-cados/ Total de embarazadas con 4 consultas.

Anexar.

Anexar folleto.

Cul?

Verificar la ficha de evaluacin de satisfaccine identificar el nmero de embarazadas quereclamaron en el perodo analizado, identifi-cando el lugar de la vivienda en un folletoaparte (tiempo de recorrido hasta 30 minutosde la residencia).

Cul?

Nmero de consultas agendadas/nmero deconsultas realizadas.

Slo considerar si est completo Total de 30tems.

Anotar en una hoja especial la identificacinde no orientacin a embarazadas con factoresde riesgo identificados. Nmero de embarazadas con factores de riesgos no orientados/ total de embarazadasatendidas con factores de riesgo

ObservacionesNO

(Contina)

21

INSTRUMENTO DE EVALUACIN DE LA ATENCIN PRENATAL

6. Ambiente

6.1. Existen anotaciones sobre las preocupa-ciones, ansiedad y miedo en el 10% delas fichas de las embarazadas analizadas.

6.2. Las consultas de este 10% de embaraza-das analizadas fueron realizadas por losprofesionales que realizaron la primeraconsulta.

6.3. La embarazada sabe el nombre del profesional que realiza la consulta.

7. Participacin del acompaante

7.1. Nmero de embarazadas acompaadaspresentes en la sala de espera en undeterminado da.

8. Referencia y seguimiento

8.1. Existe documentacin sobre el nmerode embarazadas referidas a otros servicios.

8.2. Nmero de purperas que volvieron a consulta en la primera semana de post-parto.

9. Bsqueda activa

9.1. Existe documentacin referente a la iden-tificacin de las embarazadas que faltana las consultas.

10. Actividades educativas

10.1. Existen actividades programadas paraembarazadas y grupos de embaraza-das/acompaantes.

Criterios e tems SI

Anotar en una hoja especial el nmero deembarazadas que presenten por lo menosuna anotacin. Nmero de fichas con anotacin/ Total defichas analizadas.

Nmero de veces en que hubo cambio deprofesional/ Total de fichas analizadas.

En un da determinado (no comunicado a losprofesionales) preguntar en la sala de esperaa las embarazadas presentes: Nmero deembarazadas que identificaron a un profesio-nal / Total de embarazadas presentes.

Nmero de embarazadas presentes con acompaante /Total de embarazadas presentes -no considerar a los nios.

Cuntas y para qu tipo de atencin fueronreferidas en un perodo determinado.

Nmero de purperas que retornan a la primera consulta post parto /total de partos.

Nmero embarazadas faltantes /total deembarazadas agendadas en un perodo determinado.

Cules?

ObservacionesNO

(Contina)

22

INSTRUMENTO DE EVALUACIN DE LA ATENCIN PRENATAL

11. Orientaciones

11.1. Se realiza orientacin individual o engrupo, sobre los siguientes aspectos:sexualidad, vacunacin antitetnica, lac-tancia materna, prevencin ITS, sealesde incomodidad en el embarazo, sealesde riesgo o peligro durante el embarazo,preparacin y planeando el parto, sea-les y signos de complicacin del parto ypost parto. Derechos y deberes de laembarazada, importancia de la participa-cin familiar/acompaante y su papel yred hospitalaria disponible.

12. Exmenes solicitados

12.1. Todos los exmenes consideradosimprescindibles fueron realizados: tiposanguneo, factor RH, hemoglobina, Testpara VIH, orina y serologa para sfilis.

13. Control de la atencin prenatal

13.1. Existen datos de identificacin de laembarazada en la Lista de Controles.

13.2. La lista de controles realizados en la primera consulta est completa.

13.3. La lista de controles realizados en lasegunda consulta est completa.

Criterios e tems SI

El auditor deber tener acceso al plan indivi-dual o grupal de orientacin. Todos los 11tems debern estar contemplados.

Considerar el 10% de fichas de embarazadasanalizadas en el perodo, si presentan o no losresultados anotados en las fichas. X.

Debern estar especificados: nombre, direc-cin y nmero de historia clnica (3 tems).

Total de 14 tems: Formulario de Clasificacin,edad gestacional, altura uterina, frecuenciacardiaca fetal, presin arterial, peso y altura,solicitud de los 5 exmenes de laboratorio,vacuna antitetnica, orientacin para situacio-nes de emergencia, ficha perinatal completa e inclusin de informacin sobre transfusinde sangre, uso de medicamentos, seales deanemia severa y nombre completo y firma del profesional.

Total de 11 tems: Deteccin de anemia, edadgestacional, altura uterina, frecuencia cardiacafetal, presin arterial, peso, recomendacionespara situaciones de emergencia, ficha perina-tal completa, orientaciones, alteraciones ocu-rridas desde la primera consulta, nombrecompleto y firma del profesional.

ObservacionesNO

(Contina)

23

INSTRUMENTO DE EVALUACIN DE LA ATENCIN PRENATAL

13.4. La lista de controles realizados en la tercera consulta est completa.

13.5. La lista de controles realizados en lacuarta consulta est completa.

14. Consulta post-parto

14.1. Existen anotaciones en la historia clnicasobre la purpera.

Criterios e tems SI

Total de 15 tems: Deteccin de anemia, edadgestacional, altura uterina, frecuencia cardiacafetal, presin arterial, peso, recomendacionespara situaciones de emergencia, ficha perina-tal completa, orientaciones, alteraciones ocu-rridas desde la primera consulta, solicitud deprueba de hemoglobina, segunda dosis devacuna antitetnica, orientaciones para elparto y planificacin del nacimiento, orienta-cin sobre lactancia materna, nombre com-pleto y firma del profesional.

Total de 16 tems: Deteccin de anemia, edadgestacional, altura uterina, frecuencia cardiacafetal, presin arterial, peso, recomendacionespara situaciones de emergencia, ficha perina-tal completa, orientaciones, alteraciones ocu-rridas desde la primera consulta, solicitud deprueba de hemoglobina, segunda dosis devacuna antitetnica, orientaciones para elparto y planificacin del nacimiento, orienta-cin sobre lactancia materna, deteccin depresentacin anmala del feto, nombre com-pleto y firma del profesional.

Total de 10 tems: evaluacin de la involucinuterina, evaluacin de la condicin del peri-neo o de la cicatriz abdominal, loquios,mamas, orientacin sobre planificacin fami-liar, orientaciones sobre los cuidados delrecin nacido, orientacin sobre lactanciamaterna, verificacin de la vacuna antitet-nica, anotaciones sobre el comportamientomaterno con relacin al recin nacido, nom-bre completo y firma del profesional.

ObservacionesNO

Operacionalizacin del proceso de evaluacin

La implementacin de la presente propuestadeber ser desarrollada en el siguiente formato:

1. Divulgacin del Proyecto y de los instrumen-tos, despus de la realizacin de un proyectopiloto con entrenamiento especfico,teniendo en vista su compatibilidad en dife-rentes escenarios.

2. Identificacin de componentes diferenciadosexistentes en cada regin (disponibilidadfinanciera, recursos humanos, cultura, creen-cias y valores) entre otros aspectos que debe-rn ser considerados.

3. Validacin del Proyecto como un todo, por losdiferentes rganos formales (Ministerios deSalud o Departamentos Distritales), legales yorganizaciones no gubernamentales vincula-dos a la atencin prenatal.

4. Identificacin de criterios mnimos para laconsolidacin de la propuesta.

5. Definicin de tems complementarios paracada pas o regin.

6. Elaboracin del instrumento final compati-ble con los recursos disponibles.

7. Formacin de multiplicadores en cada paspor medio de talleres.

8. Determinacin de las posibilidades de ejecu-cin de los procesos de control en cadaregin/pas (si las evaluaciones sern men-suales o trimestrales).

9. Elaboracin de un cronograma de aplicacinlocal y anlisis regional o central.

10. Constitucin de grupos de inters para eldesarrollo de los trabajos.

11. Consolidacin de las tareas que debern serejecutadas por medio de fichas de orienta-cin especficas.

12. Elaboracin de sub-proyectos locales inclu-yendo la elaboracin de informes locales,regionales y nacionales, y anlisis final de losdatos.

24

Este protocolo se destina a la atencin prenatal de lasmujeres embarazadas de bajo riesgo. El Centro Lati-noamericano de Perinatologa (CLAP) de OPS/OMSdesarroll el Sistema Informtico Perinatal (SIP) queincluye la Historia Clnica Perinatal, instrumento desarrollado para facilitar el proceso de atencin peri-natal en la Regin, as como identificar factores deriesgo durante el embarazo, el parto y de los recinnacidos. En el marco de la operacionalizacin de esteesfuerzo, varios pases de la Regin, han implemen-tado el SIP y forma parte de las normas y estndaresnacionales. Adems, la historia clnica perinatalest armonizada con los resultados del Ensayo cl-nico aleatorizado de control prenatal de OMS. Espor ello, que es recomendable para este efecto, utili-zar este formulario perinatal cuando el mismo formeparte de las normas nacionales (Figura 3).

Por otro lado, la OMS desarroll el formulario declasificacin de mujeres para la atencin prenatal debajo riesgo o para derivacin. La elegibilidad de lasmujeres se determina a travs de criterios pre-estable-cidos que son presentados en el formulario de clasifi-cacin (Figura 4). As, en la primera consulta, se debeproceder a evaluar para seleccionar a las mujeres ele-gibles para brindar la atencin bsica prenatal y/o debajo riesgo. Este formulario ha sido adaptado del pro-puesto en el nuevo modelo de atencin prenatal dela OMS (2003) que contempla preguntas sobre losantecedentes obsttricos, gestacin actual, patologasen general y factores sociales/culturales/ambientalesdeber ser utilizado para la deteccin del riesgo. Las

mujeres que responden s a cualquiera de las pre-guntas que estn sealadas con un asterisco, las tornainelegibles para ser acompaadas en este modelo ydeben ser derivadas hacia un nivel especializado.Cuando la respuesta es s en los dems, significaque ellas son ms vulnerables a desencadenar enfer-medades y complicaciones en cualquier fase del pro-ceso gestacional, requiriendo por lo tanto unaatencin especial.

La embarazada, independientemente de laedad gestacional, debe ser evaluada en la primeraconsulta para que se identifiquen rpidamentefactores de riesgo o patologas que determinen suderivacin para una atencin especializada.

Es posible que una embarazada derivada paraun nivel especializado de atencin prenatal, con-forme el formulario de clasificacin, pueda estarapta a retornar para el acompaamiento prenatalde bajo riesgo.

Las actividades a ser desarrolladas durante lascuatro consultas de prenatal estn distribuidas enla lista de controles (Figura 5). Ella ser utilizadapara registrar las intervenciones realizadas en cadaconsulta, que tambin debern ser incorporadasen la ficha obsttrica de cada embarazada conjun-tamente con los resultados de los exmenes y lostratamientos recomendados. Con esta lista, cual-quier profesional puede rpidamente identificar yplanear las actividades previstas para cada con-sulta.

25

Protocolo de atencin para la mujer embarazadade bajo riesgo y/o derivacin 6

Figura 3. Historia clnica perinatal (CLAP)

26

Project6 3/16/05 12:04 PM Page 1

27

Figura 3. (Contina)

28

Figura 4. Formulario de clasificacin Criterios para clasificar a las mujeres para la atencin prenatal debajo riesgo o para derivacin adaptado de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS).

Nmero de historia clnica

Nombre de la mujer embarazada:_________________________________________________________________________________

Direccin y telfono _____________________________________________________________________________________________

INSTRUCCIONES: Responde las siguientes preguntas marcando con una cruz la casilla correpondiente.

ANTECEDENTES OBSTTRICOS No Si

1. Muerte fetal o muerte neonatal previas

2. Antecedentes de 3 o ms abortos espontneos consecutivos*

3. Peso al nacer del ltimo beb < 2500g.

4. Peso al nacer del ltimo beb > 4500g

5. Tuvo una internacin por hipertensin o preeclampsia/eclampsia en el ltimo embarazo?

6. Cirugas previas en el tracto reproductivo (miomectomia, reseccin del tabique, conizacin, cesrea clsica, cerclaje cervical)*

EMBARAZO ACTUAL No Si

7. Diagnstico o sospecha de embarazo mltiple

8. Menos de 16 aos de edad

9. Ms de 40 aos de edad

10. Isoinmunizacin Rh(-) en el embarazo actual o en embarazos anteriores*

11. Hemorragia vaginal*

12. Masa plvica*

13. Presin arterial diastlica de 90 mm Hg o ms durante el registro de dados*

HISTORIA CLNICA GENERAL No Si

14. Diabetes mellitus insulinodependente*

15. Nefropata*

16. Cardiopata*

17. Consumo de drogas (incluido el consumo excesivo de alcohol)*

18. Suerologa Positiva para HIV*

19. Cualquier otra enfermedad mdica severa*

Por favor, especifique ______________________________________________________________________

FACTORES DE RIESGO SOCIAL, CULTURAL Y AMBIENTAL No Si

20. Gestacin indeseada

21. Deprivacin social (ausencia de red social de apoyo). Victima de violencia domstica

22. Exposicin a metales pesados (plomo, mercurio, cadmio), productos qumicos, txicos, irradiacin ionizante

22. Situacin ilegal / Refugiada

Una respuesta Si, en las preguntas con un asterisco, significa que la mujer no es elegible para la Atencin Prenatal de Bajo Riesgo. En las dems preguntas verificar la necesidad de derivacin.

Es elegible? (marque con un crculo) No Si

Si la respuesta es NO, sera derivada a ______________________________________________________________________

Fecha _________________ Nombre ________________________________ Firma __________________________________(personal responsable de APN)

29

Figura 5. Lista de controles realizados en las cuatro consultas de prenatal (basado en el nuevo modelo deatencin prenatal de la OMS, 2003)

Nombre: ____________________________________________________________________________ Nmero: _________________

Direccin y telfono: ___________________________________________________________________________________________

Nota: marque con x las actividades realizadas que corresponden a la columna no sombreada

PRIMERA CONSULTA: para todas las mujeres que consultan por la primera vez, independiente de la edad gestacional

Data: ______/_____/_____

Formulario de clasificacin: identificar necesidad de derivacin

Examen general:

Examen obsttrico: estimar edad gestacional

Altura uterina

Ausculta del frecuencias cardacas fetales

Examen ginecolgico (puede ser propuesto para la segunda consulta)

Verificacin presin arterial

Peso materno

Altura materna

Prueba de hemoglobina

Glicemia

Anlisis de sfilis

Test VIH

Prueba de orina (bacteriuria y proteinuria)

Clasificacin del grupo sanguneo y factor Rh

Administracin de vacuna antitetnica

Complementacin de cido flico y hierro

Recomendaciones para situaciones de emergencia

Ficha perinatal completa

Orientaciones/consejeria

Firma del profesional responsable

SEGUNDA CONSULTA Y CONSULTAS POSTERIORES edad gestacional 26 32 38 Fecha: ______/_____/_____

Examen clnico para deteccin de anemia

Examen obsttrico: edad gestacional

Altura uterina

Ausculta del frecuencias cardacas fetales

Verificacin de la presin arterial

Peso materno

Prueba de orina para deteccin de protenas (nulparas o ant. de pr-eclampsia)

Recomendaciones para situaciones de emergencia

Ficha perinatal completa

Orientaciones/consejeria

Firma del profesional responsable

Consultas

(Contina)

1a

Primera consulta

Lo ideal es que la primera consulta sea reali-zada durante el primer trimestre de la gestacin,preferentemente antes de la 12a semana. Inde-pendientemente de la edad gestacional, todas lasembarazadas sern atendidas de acuerdo con lasnormas de la primera consulta y de las consultassubsecuentes.

El servicio de atencin prenatal debe ofrecer oencaminar para la realizacin de test de deteccindel embarazo a las mujeres que durante el primertrimestre no presentan los signos y sntomas decerteza, necesitando confirmacin.

Adems de la evaluacin de los antecedentesclnicos y obsttricos, se deben identificar ciertosfactores de riesgo que pueden desencadenar com-plicaciones como: carga de trabajo extenuante,exposicin a agentes teratognicos (metales pesa-

dos, qumicos, txicos, radiacin ionizante), condi-ciones socioeconmicas precarias y violenciadomstica que pueden afectar el bienestarmaterno y fetal.

En virtud de que este protocolo de atencinprenatal est basado en el nuevo modelo pro-puesto por la OMS (2003), con mnimo de cuatroconsultas prenatales, la interaccin del profesionalde salud con la embarazada es un elemento fun-damental para promover una relacin de con-fianza y el empoderamiento de la mujer. As, lasorientaciones deben abordar los temas relaciona-dos con la gestacin/parto, signos y sntomas quecaracterizan una situacin de emergencia y cual esel servicio de asistencia al que la embarazadadebe recurrir. Para que las actividades propuestassean desarrolladas, el tiempo de duracin de laconsulta debe ser de aproximadamente 30 a 40minutos.

30

Figura 5. (Contina)

TERCERA CONSULTA: agregar a segunda consulta

Fecha:______/_____/_____

Prueba de hemoglobina

Administracin de vacuna antitetnica (segunda dosis)

Orientaciones para el parto y planificacin del nacimiento

Orientaciones para la lactancia materna y anticoncepcin

Orientaciones/consejeria

Firma del profesional responsable

CUARTA CONSULTA: agregar la segunda y tercera consulta

Fecha:______/_____/_____

Deteccin de presentacin anmala del feto (plvica/transversal)

Ficha perinatal completa

Orientaciones/consejeria

Firma del profesional responsable

Consultas

1a

Se recomienda un tacto vaginal de rutina, quepuede ser en la primera consulta o en la segunda,de acuerdo con la aceptacin de la embarazada.Cuando ella persiste en no aceptar, realizar sola-mente en las mujeres con antecedentes de abortoespontneo en el segundo trimestre, parto prema-turo o sangrado vaginal. En esta oportunidad, sedebe colectar el material para el examen de Papa-nicolaou, en caso que no haya sido realizado enlos ltimos dos aos, si hay condiciones, caso con-trario se lo dejar para la prxima consulta.

Todas las mujeres embarazadas deben recibirel suplemento de hierro de rutina.

Contenido de la primera consultaa) Obtener informaciones sobre:Datos personales

Nombre. Edad (fecha del nacimiento). Direccin y telfono. Situacin conyugal. Consumo de tabaco, alcohol y uso de otras

substancias nocivas. Condiciones de vivienda: tipo, tamao,

nmero de ocupantes, electricidad, fuente deagua, tipo de bao, tipo de cloaca.

Escolaridad (ltimos estudios cursados). Recursos econmicos, tipo de trabajo que

desarrolla. Demanda espontnea o referida.

Historia clnicaEnfermedades y patologas especficas:

tuberculosis, cardiopata, nefropata crnica,epilepsia, diabetes mellitus.

enfermedades sexualmente transmisibles,incluyendo VIH.

otras patologas especficas que dependendel predominio de la regin, como por ejem-plo: hepatitis y malaria.

otras enfermedades previas o crnicas, aler-gias.

cirugas anteriores, adems de la cesrea. transfusin de sangre. Anticuerpos Rhesus (D). uso de medicamentos, especificar cuales. perodo(s) de infertilidad: cundo, duracin,

causa(s), tratamiento.

Antecedentes obsttricos Nmero de gestaciones anteriores. Fecha (mes y ao) y resultado de cada una de

ellas (nacido vivo, nacido muerto, aborto,embarazo ectpico, mola hidatiforme). Espe-cificar la emergencia de parto prematuro otipo de aborto.

Peso al nacer y sexo. Lactancia: cundo, cunto tiempo, perodo de

lactancia exclusivo, en caso de destete precozidentificar el motivo.

Complicaciones maternas o interrupciones delas gestaciones anteriores: aborto espont-neo o inducido, trombosis, embolia, hiperten-sin arterial, preeclampsia, eclampsia,desprendimiento prematuro de la placenta,placenta previa, diabetes en la gestacin, pre-sentacin plvica, situacin transversa, disto-cias en el trabajo de parto, roturas perinealesde tercer o cuarto grado, hemorragia post-parto, infeccin puerperal.

Operaciones obsttricas: cesrea (indicacin),extraccin por frceps o vaco, extraccinmanual de placenta.

Complicaciones perinatales (fetales y neona-tales) y en las gestaciones anteriores: gesta-cin mltiple, bajo peso al nacer (< 2.500g),retardo de crecimiento intrauterino, incompa-tibilidad Rh (eritroblastosis, hidropsia), recinnacido con malformacin o cromosomica-mente anormal, recin nacido macrosmico(>4.500g), reanimacin u otro tratamientoneonatal, muerte fetal o infantil.

31

32

Tipo de atencin de los partos anteriores (domi-ciliaria, hospitalaria y persona que atendi).

Gestacin actual Fecha de la ltima menstruacin y verificar

certeza de la fecha (regularidad o registropara evaluar la precisin de la informacin).

Calcular fecha probable del parto y edad degestacin.

Hbitos: tabaquismo, alcohol, drogas ilcitas(frecuencia y cantidad).

Complicaciones: dolor, sangrado vaginal, yotras.

b) Realizar examen fsico Observar presencia de seales de anemia

severa: palidez de la piel, uas, conjuntiva,mucosa oral y punta de la lengua, falta de aire.

Verificar peso y estatura para evaluar estadonutricional de la embarazada.

Verificar presin arterial. Realizar auscultacin torcica y cardiaca. Medir altura uterina (en centmetros) para

evaluar crecimiento uterino relacionado conla edad de gestacin (Figura 6).

Auscultar la frecuencia cardaca fetal. Examen vaginal con espculo y realizar reco-

leccin de material para examen de Papani-colaou, si es necesario.

c) Realizar o solicitar las siguientes pruebas Orina: prueba con cintas reactivas o laborato-

rio para bacteriuria y proteinuria de todas lasembarazadas.

Sangre: reaccin para sfilis (prueba rpida olaboratorio), en el caso de que sea positivainiciar tratamiento; test VIH; clasificacin deltipo sanguneo (ABO) y factor Rh; hemoglo-bina (Hb) y glicemia.

d) Evaluar la necesidad de derivacin Determinar si hay necesidad de derivarla para

un servicio de atencin prenatal especializado(utilizar el formulario de clasificacin).

En caso de diagnstico de las patologas aseguir, se recomienda:

Figura 6. Valores de la altura uterina por semanas de gestacin

Altu

ra u

terin

a (c

m)

EDAD GESTACIONAL (semanas)

Tcnicade medida

EDAD GESTACIONAL (semanas)

Incr

emen

to d

el p

eso

mat

erno

Diabetes: derivar y continuar prenatal enservicio especializado

Cardiopata y epilepsia: derivar y continuaracompaamiento dependiendo del diag-nstico del especialista.

Abuso de drogas: derivar para servicio espe-cializado.

Seales de anemia severa y Hb140/90mmHg):derivar para evaluacin.

e) Implementar las siguientes acciones Suplemento de hierro y cido flico para

todas las embarazadas: un comprimido de 60mg de hierro elemental y 250 microgramosde cido flico.

Si la prueba de sfilis es positiva: tratar e iden-tificar al compaero para que tambin seatratado.

Vacuna contra el ttano: primera dosis, si noest con esquema completo.

Derivar los casos de alto riesgo segn el diag-nstico.

f) Orientaciones y programacin para la prximaconsulta

Promover un clima que estimule los cues-tionamientos de la embarazada/acompa-ante durante toda la consulta, sea conrelacin a las intervenciones propuestas y/orealizadas, como sobre las dudas inherentesal proceso de gestacin. Adems de eso, sedebe crear un momento exclusivo para que laembarazada/acompaante hagan las pregun-tas que deseen.

En caso de que la embarazada todava notenga un acompaante en la consulta, esti-mularla a que realice la eleccin de alguien aquien ella considere que podr involucrarseen las actividades y apoyarla a lo largo delembarazo y posiblemente durante el trabajode parto y parto.

Las primeras orientaciones deben ser realiza-das a partir de los temas que emergen de lasdudas de la embarazada/acompaante. Res-petar las creencias, valores y tabes con rela-cin al proceso de gestacin, teniendo comoconducta preservar los que no acarrean riesgomaterno/fetal y replantear los que sean per-judiciales.

Realizar orientaciones sobre el hbito alimenti-cio, de acuerdo a la evaluacin del estado nutri-cional. Estimular el consumo de los alimentosricos en fierro y folatos, adems de los necesa-rios para el equilibrio nutricional materno,visando prevenir el bajo peso o sobrepeso.Informar a la embarazada que es normal unaumento medio de 400g por semana en elsegundo trimestre y de 300g en el tercer trimes-tre. Y que la variacin de peso es muy grande,oscilando entre 6 a 16 kg al final de la gestacin.

Algunas orientaciones pueden ser introduci-das durante la realizacin de la anamnesis,del examen fsico general y obsttrico o al tr-mino de la consulta, con relacin:

33

a los derechos y deberes de la mujer emba-razada, en lo que se refiere a los aspectoslegales (sociales, laborales y asistenciales);

a la importancia de la participacin de lafamilia en el proceso de gestacin;

al sexo seguro, enfatizando el riesgo deadquirir VIH u otra enfermedad sexual-mente transmisible cuando no se usa pre-servativo;

a eliminar o por lo menos reducir el taba-quismo;

a eliminar el consumo de alcohol, drogasilcitas u otras substancias perjudiciales;

al lactancia materna; a la sexualidad en la gestacin; a los hbitos alimentarios; a la actividad fsica y laboral; a la higiene personal; al desarrollo de la gestacin; al manejo de las molestias propias de

embarazo. Orientar sobre cul servicio de atencin debe

buscar en caso de sangrado vaginal, dolorabdominal, en cualquier otra situacin deemergencia o cuando necesite consejos.

Solicitar que registre la presencia de los pri-meros movimientos fetales.

Estimular a la embarazada/acompaante aparticipar de la actividad educativa colectiva(grupo de mujeres embarazadas/parejaembarazada u otros), encaminar o realizar lainscripcin en el propio servicio, de ser posi-ble.

Programar la segunda consulta, en torno a la26a semana. La fecha y hora deben ser confir-madas en la agenda de consultas del servicio,registrndose en el carnet perinatal o de laembarazada y ficha perinatal.

g) Mantener los registros completos Completar la historia clnica en la ficha prena-

tal y la tarjeta de la embarazada. Registrar todas las actividades y orientaciones

realizadas en la ficha de prenatal. Entregar la tarjeta de la embarazada y orien-

tar sobre su importancia de traerla en cadaconsulta y presentar en cualquier servicio quesea atendida. Debido a la imprevisibilidad delproceso de gestacin, se debe enfatizar queel mismo documento debe estar siempre conella.

Segunda consulta

La segunda consulta debe ser programada parala 26a semana de gestacin. Se estima que suduracin debe ser de aproximadamente 20 minu-tos.

Los exmenes y pruebas se limitan a verificar lapresin sangunea, peso, altura uterina, auscultarla frecuencia cardiaca fetal y realizar la prueba decinta reactiva o laboratorio para bacteriuria.

La prueba de proteinuria solamente debe serrealizada en las mujeres nulparas y las que tenganantecedentes de hipertensin arterial o pree-clampsia/eclampsia.

Se debera realizar un anlisis de sangre paradeterminar si la hemoglobina corresponde clnica-mente.

En la evaluacin del tamao del tero (a travsde la palpacin abdominal y altura uterina) versusedad de gestacin, buscar la posibilidad de emba-razo gemelar o trastornos patolgicos que indi-quen la necesidad de derivacin para un nivel deatencin especializado.

34

35

Contenido de la segunda consultaa) Obtener informaciones sobre: Datos personales

revisar y evaluar los aspectos relevantes delos datos recogidos en la primera consultaque puedan interferir en el bienestar maternoy fetal.

Historia clnica revisar los aspectos relevantes de la historia

clnica registrados en la primera consulta. Tener en cuenta las enfermedades, complica-

ciones u otras patologas desde la primeraconsulta.

Preguntar sobre el uso de medicamentos,adems de hierro y cido flico.

Controlar el cumplimiento del suplemento dehierro.

Preguntar sobre otras consultas realizadas,internacin o licencia de salud en la gestacinactual.

Antecedentes obsttricos Revisar los aspectos relevantes sobre los

antecedentes obsttricos registrados en laprimera consulta.

Gestacin actual Preguntar sobre complicaciones ocurridas en

el intervalo entre las consultas. Registrar los sntomas y acontecimientos

desde la primera consulta, por ejemplo: san-grado vaginal, dolor, flujo vaginal, seales ysntomas de anemia severa. Adems de otrosacontecimientos o sntomas especficos.

Estar atento a cambios en las caractersticascorporales y en la capacidad fsica (ej: edema,disnea y mareos) observados por la embara-zada o sus familiares y acompaante.

Preguntar sobre la percepcin de los movi-mientos fetales, registrando la fecha.

Preguntar sobre hbitos: uso de drogas, alco-hol, tabaco y otros.

b) Realizar examen fsico Verificar peso. Verificar presin arterial. Auscultar la frecuencia cardaca fetal. Medir altura uterina y registrar en el grfico

(tarjeta de embarazada y ficha prenatal). Observar presencia de edema. Realizar tacto vaginal en caso que no se haya

hecho en la primera consulta. En caso de san-grado vaginal, no realizar y derivar para servi-cio especializado u hospital.

c) Realizar las siguientes pruebas Orina: repetir el anlisis de la cinta reactiva o

laboratorio para detectar infeccin en eltracto urinario, de persistir la infeccin urina-ria luego de ser tratada en la primera con-sulta, derivar para servicio especializado.Repetir el test de proteinuria solamente enmujeres nulparas o con antecedentes dehipertensin arterial, preeclampsia o eclamp-sia en gestacin previa. Se debe realizar unanlisis de orina en todas las mujeres hiper-tensas, en la consulta actual, para detectarproteinuria.

Sangre: repetir Hb si el resultado del examenrealizado en la primera consulta estaba abajode 70g/l o si detectaron seales de anemiasevera.

d) Evaluar la necesidad y sistema de referencia Evaluar si la embarazada puede continuar

siguiendo este modelo de atencin prenatal. En caso de sntomas inesperados, derivar de

acuerdo con la necesidad e indicacin. Hb < 70g/l en la primera y segunda consulta:

derivar para servicio especializado. Si est ocurriendo sangrado vaginal: derivar

para servicio especializado. Evidencia de preeclampsia, hipertensin arte-

rial (> o = 140 x 90 mmHg, aumento de lapresin sistlica > o = a 30 mmHg y de lapresin diastlica > o = a 15 mmHg), protei-nuria: derivar para un nivel especializado deatencin prenatal o para hospitalizacin.

Cuando haya sospecha de retardo de creci-miento fetal: derivar para servicio especiali-zado.

La embarazada que no siente los movimien-tos fetales: usar Doppler manual para detec-cin de frecuencia cardaca fetal, en casonegativo, derivar para el Servicio de Atencinal Parto para evaluacin y conducta.

e) Implementar las siguientes acciones Hierro: continuar con el suplemento. Si la Hb

es < 70g/l o en caso de sntomas clnicos deanemia severa, derivar al servicio especiali-zado.

En caso de haber sido tratada la bacteririaen la primera consulta y persistir el resultadopositivo en el anlisis, derivar para servicioespecializado.

f) Orientaciones y programacin para la prximaconsulta Reforzar las orientaciones dadas en la pri-

mera consulta y preguntar sobre la participa-cin en actividad educativa colectiva.

Continuar promoviendo un clima que esti-mule los cuestionamientos de la embara-zada/acompaante durante toda la consulta,sea con relacin a las intervenciones pro-puestas y/o realizadas, como sobre las dudasinherentes al proceso de gestacin. Ademsde eso, se debe crear un momento exclusivopara que la embarazada/acompaante hagalas preguntas que desee.

Realizar orientaciones a partir de los temasque emergieron de las dudas de la embara-zada/acompaante. Respetar las creencias,valores y tabes con relacin al proceso degestacin, teniendo como conducta preservarlos que no acarrean riesgo materno/fetal yreplantear los que sean perjudiciales.

Reforzar la orientacin sobre cual servicio deatencin ella debe buscar en caso de sangradovaginal, dolor abdominal, trabajo de parto pre-maturo, en cualquier otra situacin de emer-gencia o cuando necesite de consejos.

Algunas orientac