Manejo Anestsico y Analgsico de la Paciente Obsttrica con Patologa Hipertensiva, HTA crnica, Preeclampsia y Eclampsia, y Sndrome HELLPDr. Ricardo Poveda Jaramillo R2 Anestesiologa & Reanimacin UdeC
Causas de muerte materna directa
1. Tromboembolismo 2. Hemorragia 3. Enfermedad hipertensiva
Definiciones Hipertensin gestacional: hipertensin que se desarrolla Preeclampsia: hipertensin y proteinuria despus de la semana20 de gestacin convulsiones despus de la semana 20 de gestacin SIN proteinuria y que resuelve en el postparto
Eclampsia: preeclmptica cuyo compromiso del SNC se traduce en HELLP: preeclmptica con Hemolisis, enzimas hepticas elevadas, ytrombocitopenia
Hipertensin crnica: HTN presente antes de la semana 20 degestacin o despus de la semana 12 postparto
Criterios de Preeclampsia
Criterios de Preeclampsia Severa
EpidemiologiaDe 2,4/1000 a 5,2/1000: 1. Mujeres mayores en embarazo 2. Embarazos mltiples por tecnicas reproductivas asistidas
Factores de Riesgo
Mas Factores de Riesgo
Factores inmunolgicos Trofoblasto fetal decidua materna Flujo intervelloso: 12 semanas Segunda invasin trofoblastica: 14-16 semanas Oxido ntrico, prostaciclina Adaptacin a los antgenos paternos por exposicin repetida
Factores genticos 1. Angiotensinogeno 2. Receptor de angiotensina II 3. Mutacin de Factor V de Leiden
Factores endotelialesFalla en la invasion del lecho vascular uteroplacentario radicales libres Peroxidacin lipidica activa ciclooxigenasa (tromboxano)/ inactiva sintasa de prostaciclina, aumento de endotelina * No vasodilatacin ante estimulacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona
CalcioPeroxidacin lipidica disminucin de actividad de Calcio adenosin trifosfatasa aumento permeabilidad al calcio aumento por angiotensina II
Cambios cardiovasculares
Presin arterial
Volumen sanguneo Volumen sanguneo disminuido disminuida capacitancia venosa CVP y PCWP son normales Riesgo aumentado de edema pulmonar despus de una carga de lquidos
Cambios hemodinmicos
CO aumentado SVR aumentada CO disminuido
Presin coloido-osmotica
Cambios hematolgicos
Hipercoagulabilidad Activacin de los factores comunes de la cascada de coagulacin (II, V, X) Dmero d = FDP, monmeros de fibrina, plaquetas 1mg/dl A. rico >5,5mg/dl mortalidad materna y neonatal Oliguria severa 1,2mg/dl 2. AST >70U/L 3. LDH>600U/L 4. Plaquetas 100.000 4. LDH comienza a declinar 5. Paciente estable 48 hrs despus parto
Algunos tests
Tiempo de sangrado
NO
Conteo plaquetario 100.000? Cundo transfundir plaquetas? Por debajo de qu nivel de plaquetas me abstengo de realizar un bloqueo neuroaxial?
TromboelastrografiaHay correlacin con PT, PTT, tiempo de sangrado, conteo plaquetario? Mejora nuestra habilidad para reducir la incidencia de hematoma epidural despus de un bloqueo neuroaxial?
PFA-100
Predice sangrado quirrgico o riesgo de hematoma epidural?
Sulfato de magnesio Antagoniza los agonistas adrenrgicos 1 & 2 y angiotensina empeora hipotensin de bloqueos del neuroeje Preferir efedrina
Bloqueo neuro-muscular y sulfato de magnesio
Reducir dosis de relajantes musculares no despolarizantes Succinilcolina: igual dosis
Puedo hacer bloqueo neuroaxial s la paciente recibe sulfato de magnesio?
Si * incremento de tiempo de sangra
Analgesia/anestesia epidural para trabajo de parto y parto1. 2. 3. 4. 5. Por qu es tan bueno? Mejor mtodo de alivio del dolor Respuesta exagerada al dolor en la pre eclmpticas Reduce niveles de catecolaminas Mejora del flujo intervelloso Gasto cardiaco estable
NO aumenta numero de Cesreas
Hidratar
Cristaloides 10ml/kg
Anestsico local
Bupivacaina 0,125% 3-5 ml en bolo + fentanyl 50100 gr/kg
Hipotensin
Efedrina 5-10 mg
Mantenimiento Infusin continua: bupivacaina 0,0625% + fentanyl 2gr/ml a 15ml/hora PCEA: bupivacaina 0,125% + fentanyl 2gr/ml a 6ml/hora, bolos de rescate 5ml, lockout 5 min, dosis max/hora 26ml
Anestsico local con epinefrina para la epidural en la preeclmptica?
NO
Silla de montar para parto vaginal en la preeclmptica s no hay epidural?
Anestesia para cesrea en preeclmptica
Cuando poner lnea arterial, CVC, Swan, catter vesical?
Preeclampsia severa bajo anestesia general
General o epidural? He aqu algunas razones
Entonces cuando las intubo?1. Coagulopatia 2. Stress fetal significativo 3. Abrupcio de placenta 4. Dificultades tecnicas en la anestesia regional
Anestesia espinal cuando?
Preeclampsia leve Trombocitopenia incipiente
Qu pongo?
Bupivacaina 0,75% 1,2-1,6 ml (9-12mg) + fentanyl 10gr + morfina 100150gr
Espinal o epidural para preeclampsia severa?
Cesrea de urgencia
Raqudea o epidural?
Anestesia general en preeclampsia1. Labetalol 20mg IV e incrementos de 10 hasta alcanzar 1mg/kg en un periodo de 10 min + continuar sulfato de magnesio (NO SUSPENDER) 2. Plasil 10mg IV + Ondansetrn 4mg + dexametasona 4 mg 3. Desnitrogenacin 4. Sellick 5. Propofol 2mg/kg 6. Quelicin 1,5 mg/kg 7. Intubar (tubo 6) 8. Sevofluorane 1% + oxido nitroso 50% + O2 50% 9. Nacimiento 10. Fentanyl 3-5 gr/kg IV 11. Subir oxido nitroso a 66% 12. Morfina 5 mg IV
Hasta cundo sulfato de magnesio?
Eclampsia
Definicin
Convulsiones en el contexto de una preeclampsia sin enfermedad previa que las explique
Factores de riesgo1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Nuliparidad Gestacin mltiple Embarazo molar Triploidia HTN o enf. renal pre-existente Historia de pre-eclampsia severa o eclampsia Hidrops fetalis no inmune Lupus eritematoso sistmico
Principales complicaciones maternas1. Abruptio de placenta 2. CID 3. HELLP 4. Dficits neurolgicos 5. Aspiracin pulmonar 6. Edema pulmonar 7. Paro cardiaco 8. Falla renal aguda
Cul es la va preferida de parto?
Vaginal
El ABC del control de las convulsiones
Cundo cesrea?1. Estrs fetal 2. Abruptio de placenta 3. Prematuridad extrema con crvix desfavorable 4. Induccin fallida
Analgesia obsttrica en la eclmptica?
Epidural o raqudea en caso de cesrea?
y s el paciente esta inconsciente?1. Opiode + relajante + intubacin + hiperventilar + halogenado en bajas dosis 2. Transferir a UCI intubado 3. Continuar sulfato de magnesio
Hipertensin crnica
Definicin Crnica: Presente antes de la semana 20 o persistente mas all de la semana 12 postparto Gestacional: presente despus de la semana 20 de embarazo pero puede progresar a Htcronica o pre-eclampsia
Factores de riesgo para pre-eclampsia sobreagregada Historia de pre-eclampsia en un embarazo previo Hipertensin crnica por al menos 4 anos Presin diastlica>100 en el embarazo temprano
Se justifica tratar la hipertensin arterial crnica leve?
Cuales son las opciones en los pacientes de alto riesgo?
1. Metildopa 2. Labetalol 3. Diurtico + nifedipino
Analgesia del trabajo de parto
Epidural
Anestesia para cesrea
Raqudea
Postparto
Vigilar PA por 48 hrs Continuar con el mismo rgimen previo al embarazo Evitar IECAs s la madre esta lactando
Never, never, never give upWinston Churchill, English Leader (1874-1965)
Gracias
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