INDICACIONINDICACION
OPORTUNIDADOPORTUNIDAD
TACTICA Y ESTRATEGIATACTICA Y
ESTRATEGIA
CARDIOPATIA ISQUEMICAVALVULAR
INFECCIOSAESTRUCTURAL
COORDINACIONURGENCIAEMERGENCIA
REVASCULARIZACION: TOTAL, COMPLETA, INCOMPLETASUSTITUCION-PLASTIA VALVULAR-TTO ARRITMIACON CEC / SIN CEC
CLAVES DEL CUIDADO EN POCC:
REVISION SISTEMATICA DE INFORMACION INTRAOPERATORIO Visión de cirujano, anestesista, perfusionista
ANALISIS METICULOSO DE SISTEMAS POTENCIALMENTE EN FALLACV (hemodinamia, volemia, arritmias, isquemia)PP (intercambio gaseoso, equilibrio acido-base, drenajes, adaptación a AVM)SNC (despertar tranquilo/excitado, focalidad neurológica)Medio Interno (potasemia, glicemia)
TIEMPOS: CEC (120) TC (60)CONFORMIDAD DEL CIRUJANO CON EL PROCEDIMIENTO (cumplimiento de estrategia)SANGRADO/VOLEMIACOMPLICACIONES NO PREVISTASRECOMENDACIONES
INDICACIONES AL INGRESO
PLAN DE SUERO: 1000 – 1500cc SRL/24hs
ATB (en función de infecciones previas para continuar tto o Profilaxis: varía según días de internación
menos de 10 días: Cefuroxime 750 mg iv c/8hsmas de 10 días: Vancomicina/GentamicinaDuración 24-48hs
ANALGESIA (dilución morfina o fentanilo aislado, luego AINE salvo contraindicación)
PROTECCION GASTRICA
EVENTUAL: DEXMEDETOMIDINA (según anestesia o calidad del despertar)
PARACLINICA BASICA
GASOMETRIA ARTERIAL-VENOSA (Intercambio gaseoso, ionograma, acido base, lactato, glicemia, gap CO2)
ECG (con derivadas derechas en función de clinica o antecedentes, valorar respuesta al marcapaso)
COAGULACION (KPTT, TdeP, ROTEM)
RX TX (silueta cardiopericárdica, posición drenajes y SOT, campos pulmonares, ocupación pleural, posición de BIAC)
ECOCARDIOGRAMA
Intensivista: a demanda (funcion ventricular, volemia/llenado ventricular, derrame pericardico/pleural)
Externo: hipotensión persistentehipoxemia persistentebajo gastoshock obstructivo
PERFUSION/HEMODINAMIA
CLINICATemperatura corporal/pielRelleno capilar/Mottling score
MONITOREO CONTINUOPresion arterialDiuresisGasto Cardiaco
MONITOREO INTERMITENTELactato arterial (pronóstico a salida de bomba y laclaramiento hepatico en 6hs)Gap CO2SvO2
P max
P min
Valores superiores a 13% se asocian con buena respuesta al aporte de volumen iv.
La maniobra se amplifica si asocia el decúbito de tronco al ascenso de miembros inferiores.
La respuesta de ascenso presor se debe observar en los 3 - 4 minutos siguientes a su realización.
No está indicada su realización en pacientes con BIAC
Los pacientes hipovolemicos presentan aumento del volumen sistolico y del gasto cardíaco, la respuesta de PAM es poco predecible
ELEVACION MMII
VARIACIÓN ONDA PULSO ARTERIAL
1.- COLAPSO VCI (no ARM)
2.- DISTENSIBILIDAD VCI (ARM)
REPOSICION VOLUMEN
Orientado por objetivos (NO por PaO2/FiO2)Calidad: SRL (balanceado)Hemostático: plasma, GR, plaquetas
REPOSICION VOLUMEN
Orientado por objetivos (NO por PaO2/FiO2)Calidad: SRL (balanceado)Hemostático: plasma, GR, plaquetas
SOPORTE HEMODINAMICO
EVITAR BAJO GASTO (aumenta la deuda de oxígeno, altera control de temperatura corporal, aumenta morbimortalidad)
EVALUACION Y TRATAMIENTO ESCALONADOS
PrecargaFrecuencia cardíacaInotropismoVasomotoresBIACAsistencia ventricular
OBJETIVOS:
Diuresis 0.5 ml/k/hLactato < 2 mmol/LFC: 80 – 100 cpmPAM 60-80 mmHg
0 2 4 6 8 100.1
0.2
0.3
0.4
0.5
VD/VT
C/CEC
S/CEC
VD/V
T
0 3 5 7 9
PEEP (cmH2O)
*
ESTABILIZACION RESPIRATORIA
ESTABILIZACION RESPIRATORIA
INGRESOConfirmar posición SOT (auscultación, RxTx, Eco) y presión manguitoVentilación inicial (VCV VT = 8 ml/k, FiO2 = 1, PEEP 5 – 10 cmH2O)
PRIMERAS 2 hsAjustes necesarios para optimizar intercambio gaseoso (PEEP, V/Q).Conocer gasometria previa e intra BQ (marca “techo”)Paciente en despertar, PS+PEEP
EXTUBACION (6-8hs)PaO2/FiO2 > 200Hemodinamia estable/ adecuado control FCLúcido
EPOC / ASMANo olvidar tratamiento previo
ESTABILIZACION RENAL Y MEDIO INTERNO
Asegurar perfusión renal (GC y volemia)Estimulo renal si predomina compromiso parenquimatoso(Furosemide en bolo + BIC)
Correccion de hipo K (aporte iv)Correccion de hipo Ca (si es sintomática, paciente con sangrado o requerimiento de dosis altas vasopresores)
Glucemia:
1.- Paciente no diabético2.- Diabetico tipo 23.- Diabetico tipo 14.- Diabetico con doble puente arterial
ANALGESIA
Valorar durante despertar (características, cambios ECG, alteración hemodinámica)
Dilución Morfina o Fentanilo
Dipirona
Tramadol (ocasional)
24 – 36 hs POCC
Lúcido, extubado, vasopresores / inotrópicos suspendidos o en franco descenso.
Se retiran drenajes pleurales y mediastinales
Se inicia movilización en la cama
Vía Oral
Antiagregación / anticoagulación según corresponda
Curación heridas (esternectomía, safenectomía)
Pasa a CI
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