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Por favor, llene todas estas formas antes de venir a su cita. En el día de su cita, por favor recuerde traerlas con usted junto con su tarjeta de aseguranza y un documento de identificación, tal como la licencia de conducir. Si su aseguranza requiere que usted pague un co-pago, por favor, este listo para pagar antes de su cita. Tomamos dinero en efectivo, cheques y tarjetas de crédito. Muchas gracias .
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Portland, OR 97086
Hillsboro Office 18650 NW Cornell Rd, # 212
Hillsboro, OR 97124
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Wilsonville, OR 97070
Phone: 503-775-6500 Fax: 503-775-2275
FORMULARIO DE INSCRIPCION PACIENTE
Doctor Particular/doctor de familia: Fecha:
Está relacionado el tratamiento con una lesión trabajo comp? Si No Si la respuesta es sí, médico tratante:
INFORMACION DE PACIENTE
Nombre legal (Apellido, Nombre, segundo): Nombre preferido: Estado civil:
Solo Casada Divorciado Viudo
Mencionado por: Edad: Fecha de nacimiento: Genero: Masculino
Femenina
Direcion de su casa: Estado: Ciudad/Codigo postal:
Numero de la seguridad social: Telefono celular: Direccion de correo electronico:
Telefono de casa: Telefono de trabajo: Empleador:
PARTE RESPONSABLE
Nombre legal (Apellido, Nombre, segundo) (Mismo como el paciente): Fecha de nacimiento: Genero: Masculino
Femenina
Relacion de paciente:
Direccion de su casa: Estado: Ciudad/Codigo postal:
Numero de la seguridad social: Telefono celular: Direccion de correo electronico:
Telefono de casa: Telefono de trabajo: Empleador:
INFORMACION SOBRE EL SEGURO
Seguro primario: Telefono:
Direccion de facturacion: Estado: Ciudad/Codigo postal:
Suscripto nombre legal (Apellido, Nombre, segundo) (Mismo como paciente): Fecha de nacimiento: Genero: Masculino
Femenina
Relacion de paciente:
ID y numero de grupo: Empleador: Telefono de trabajo:
Seguro secundario: Telefono:
Direccion de facturacion: Estado: Ciudad/Codigo postal:
Suscripto nombre legal (Apellido, Nombre, segundo) (Mismo como paciente): Fecha de nacimiento: Genero: Masculino
Femenina
Relacion de paciente:
ID y numero de grupo: Empleador: Telefono de trabajo:
Seguro de accidente:
Auto Remuneracion de los Trabajadores Other
Nombre de compania de seguro de accidente:
Direccion de facturacion: Estado: Ciudad/Codigo postal:
Numero de reclamacion: Fecha de la lesion: Telefono: Ajustador o aministrador del caso nombre:
CONTACTO DE EMERGENCIA
Nombre de local amigo o pariente: Telefono:
La información anterior es auténtica a la mejor de mi conocimiento. Tengo entendido soy responsable por cualquier saldo no cubierto por mi compañía de seguros.
MEDICARE - solicito que autorizó el pago de prestaciones médicas se hizo en mi nombre a Joseph P Stapleton MD PC, para cualquiera de los servicios relacionados a mí. I secciones comunales autorizar Joseph P Stapleton MD PC para liberar a la atención de la salud administrador y sus agentes cualquier información médica necesaria para determinar estos beneficios pagaderos por servicios relacionados en el Título XVIII de la Ley de Seguridad Social.
COMERCIAL - ME secciones comunales autorizar la publicación de la información necesaria para presentar una reclamación con mi compañía de seguros y asignar las prestaciones pagaderas a mí a Joseph P Stapleton MD PC.
Paciente/Padre, madie o tutor firma: ___________________________________________________________________________________ Fecha: __________________________________
Por favor, complete, antes de su cita y traer con usted.
Formulario de Admisión Para Pacientes Nuevos
Patient Information
Nombre: ___________________________________________________________ Fecha: _____________________________________________
Médico remitente:
Proveedor de atención primaria:
Altura: Peso:
Medicamentos Actuales/ Alergias:
Medicamentos: Actualmente esta tomando cualquier medicamento (Por favor incluya la dosis y la frecuencia con que
toma su medicamento).
_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
Usted actualmente toma cualquier medicamento anticoagulante (Aspirin, Coumadin, Warfarin, Plavix, Lovonox)?
Si No
En caso afirmativo, ¿cuándo fue su última dosis?
Alergia: No tengo alergias de drogas conocidas
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
Historia de Dolor Dócil principal: Motivo de su visita de hoy?
Utilice el diagram para indicar la zona de su dolor. Marque la ubicación(s) Con una 'X'
Intensidad de Dolor (Siendo 0 la ausencia de dolor, siendo el 10 el peor dolor) Circule el número que mejor describe su dolor.
* Por favor marque un solo número
D D D
D
D
D D
D
I
I
I I
I I
I
I
I
D
Promedio de Dolor
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Con Actividad 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
El Dolor es Peor
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Con Medicamentos
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Dolor Actual 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sin medicamentos
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Historia de Dolor Continua…
Actividades que empeoran el dolor: Actividades que mejoran el dolor: Cualidades de su Dolor:
Ninguna Ninguna Ninguna
Inclinándose hacia adelante Inclinándose hacia adelante Adolorido
Esfuerzo/Ejercicio Inyecciones Quema
Levantarse de la silla Acostarse Clamado
Elevación Medicamentos Agudo
Acostarse Moverse Disparo
Actividad física moderada Cambio de Posición Tenso
Actividad no Específica La actividad física Agonizante
Cambio de Posición Procedimientos Presión
Alcanzar Descanzar Apalstamiento
Actividad física significativa Sentado Calambres
Sentado De pie Espasmódico
De Pie
Jalando
Al girar la cabeza Tierno
Torcer Apretado
Caminar Como cuchillo
Duración de su dolor * Por favor, marque sólo una
Caliente
Incómodo
No Dolor Dolor Constante Dolor Intermitente
Historia-Personal
CABEZA / OREJAS / OJOS / NARIZ / GARGANTA
GASTROINTESTINAL INFECCIONES CANCER
Dolores de cabeza Cálculos biliares Hepatitis Cáncer de vejiga
Migrañas Enfermedad por reflujo gastroesofágico VIH Cáncer de mama
Alergias Estacionales Hemorragia GI Culebrilla Cáncer de colon Sinusitis Hernia hiatal NEUROLÓGICA Cáncer de pulmón
CARDIOVASCULAR Intestino Irritable Ataque Cerebral Melanoma
Angina Pancreatitis Enfermedad de Parkinson Cáncer de próstata
Arritmia Úlceras Neuropatía periférica Enfermedad Arterial Coronaria GENITOURINARIAS Convulsiones
MUSCULOESQUELÉTICO
Trombosis Venosa Profunda Próstata agrandada TIA Dolor de Esplada
Presión Arterial alta Infecciones frecuentes de la vejiga
PSICOLÓGICO Trastorno del Tejido Conectivo
Colesterol Alto Cálculos renales ADD Fibromialgia
Ataque cardíaco previo 1. Fracaso renal Ansiedad Cifoescoliosis
Prolapso de la válvula mitral Insuficiencia Renal Trastorno Bipolar Osteoartritis
Soplo cardíaco ENDOCRINO Demencia Osteoporosis
Marcapasos Diabetes Depresión Artritis reumatoide
Enfermedad vascular periférica Obesidad Esquizofrenia Escoliosis
RESPIRATORIA 1. Trastorno de la tiroides Asma SANGRE Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Anemia Apnea Obstructiva del sueño Trastorno hemorrágico Transfusión de sangre
Historia - Procedimientos anteriores ( Ejemplo: Inyecciones epidural de esteroides, Inyecciones de puntos gatillo)
Lista de todos los procedimientos anteriores para el dolor y fechas aproximadas. _________________________________________________ _________________
_________________________________________________ _________________ _________________________________________________ _________________
_________________________________________________ _________________ _________________________________________________ _________________
_________________________________________________ _________________ _________________________________________________ _________________
_________________________________________________ _________________ _________________________________________________ _________________
Historia - Cirugía
Enumerar todas las cirugías anteriores y fechas aproximadas. _________________________________________________ _________________
_________________________________________________ _________________ _________________________________________________ _________________
_________________________________________________ _________________ _________________________________________________ _________________
_________________________________________________ _________________ _________________________________________________ _________________
Historia - Tratamientos previos
Tratamiento 1. Útil
1. No ha sido
Útil
Tratamiento
2. Útil
3. No ha sido
Útil
Acupuntura Masajes
1. Terapia de relajación
biorretroalimentación Procedimientos mínimamente invasivos
Inyecciones de Botox Terapia Ocupacional Quiropráctica 1. Terapia física Calor Cirugía
Ejercicios en Casa Electroestimulación percutánea
Hielo
Historia-Medicamentos Anteriores
Medicamentos 4. Útil
2. No ha sido
Útil
Medicamentos
5. Útil
3. No ha sido
Útil
Antiinflamatorios no esteroides Percocet Oxicodona
Celebrex Celecoxib Duragesic Diclofenac Metadona Parche Reflector Morfina
Motrin Ibuprofeno Oxycontin
Mobic Meloxicam Oxymorphone Opana Relafen Nabumetone Cymbalta Duloxetina
Naproxeno Lyrica Pregablin Voltaren Gel Neurontin Gabapentina Flexeril Ciclobenzaprina Savella Skelaxin Metaxalone Topamax
Soma Trileptal Zanaflex Tizanidine Parche Lidoderm Actiq Tramadol Ultracet
Hydrocodona Vicodin Tylenol Acetaminofeno Hidromorfona Dilaudid Anticoagulantes
Historia-Historia Social
Soltero Actualmente fumo todos los días Nunca hago ejercicio
Casado Actualmente fumo algunos días Hago ejercicio 1-2 veces por semana
Pareja doméstica Ex fumador Hago ejercicio 3-5 veces por semana
Viudo Nunca he Fumado Hago ejercicio 6-7 veces por semana
Separado Cigarrillos paquetes por día _________________ Aerobics
Divorciado Pipa veces por día ________________________ Ciclismo
Mastique latas por día _______________________ Correr
Niños, ¿Cuántos? _________________ Años totales _______________________________ Senderismo
Natación
Jubilado Sin el consumo de alcohol Escalar
Deshabilitado Raramente consumo alcohol 1. Caminadora/Caminadora Elíptica
Desempleado Socialmente consumo alcohol Caminar
Trabajador por cuenta propia Uso diario de alcohol Levantando pesas
Empleado tiempo parcial Detalles: _____________________________________ _________________________________________
Empleado tiempo completo _________________________________________
Ocupación actual ______________________ No consumo drogas recreativas
Ocupación anterior______________________ Yo uso la marihuana
Yo uso la cocaína
Escuela Primaria Yo uso la heroína
Algunos Estudios Secundarios Yo uso la morfina
Escuela Secundaria Yo uso la metanfetamina
GED Yo uso LSD
Un poco de Universidad Utilizo setas
Título universitario 1. Yo uso éxtasis
Maestría Utilizo ___________________________________
Doctorado
Historia-Historia Familiar
Revisado y no contributiva Desconocido, adoptado Desconocido
Condición Padre Madre Hermano Hermana Otros
Artritis _____________ _____________ _____________ _____________ ______________________________
Asma _____________ _____________ _____________ _____________ ______________________________
Trastorno Hemorrágico _____________ _____________ _____________ _____________ ______________________________ Enfermedad de la arteria coronaria _____________ _____________ _____________ _____________
______________________________
Cáncer _____________ _____________ _____________ _____________ ______________________________ Insuficiencia cardíaca congestiva _____________ _____________ _____________ _____________
______________________________
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica _____________ _____________ _____________ _____________
______________________________
Diabetes _____________ _____________ _____________ _____________ ______________________________
Presión arterial alta _____________ _____________ _____________ _____________ ______________________________
Síndrome del intestino irritable _____________ _____________ _____________ _____________ ______________________________
Enfermedad renal _____________ _____________ _____________ _____________ ______________________________
Ataque cardíaco (MI) _____________ _____________ _____________ _____________ ______________________________
Enfermedad arterial periférica _____________ _____________ _____________ _____________ ______________________________
Ataque cerebral _____________ _____________ _____________ _____________ ______________________________
Enfermedad de la tiroides _____________ _____________ _____________ _____________ ______________________________
Historia - Psicología
Marque la casilla si usted ha sido diagnosticado con cualquiera de las siguientes:
Depresión Describa: __________________________________________________________________________________________________________
Ansiedad Describa: __________________________________________________________________________________________________________
Psicosis Describa: __________________________________________________________________________________________________________ Cheque la que aplican
Actualmente no estoy en tratamiento
Actualmente estoy viendo a un psiquiatra
Actualmente estoy viendo a un psicólogo
Cheque la que aplican
He tenido pensamientos de suicidio
No he tenido pensamientos de suicidio
Cheque la que aplican
Estoy sobrellevando con mi dolor Me siento frustrado con mi dolor crónico
Revisión de los Sistemas
Fiebre Difilcultad para respirar Dolor en las articulaciones Problemas sexuales
Escalofríos
Aliento
Inflamación de las articulaciones
Problemas para orinar
Fatiga Tos Rigidez Falta de apetito Debilidad Dolor de cabeza
Falta de sueño Dolor en el pecho Mareos
Aumento de peso
Latido del corazón irregular Dolor abdominal
Pérdida del conocimiento
Pérdida de peso Hinchazón en las piernas Náuseas Debilidad
Vómitos Entumecimiento
Pérdida de audición Sarpullido Diarrea Hormigueo
Dolor de garganta
Comezón
Pérdida de intestino / vejiga
Vision borrosa Lesiones Acidez estomacal Depresión
Disminución de la visión Moretones con facilidad Estreñimiento Ansiedad
Johnson Creek Office 9300 SE 91
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Portland, OR 97086
Hillsboro Office 1849 NW 188th Ave, Suite 201
Hillsboro, OR 97006
Providence Office 5050 NE Hoyt, Suite 204
Portland, OR 97213
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Phone: 503-775-6500 Fax: 503-775-2275
Formulario de Consentimiento Paciente HIPAA
El Departamento de Salud y Servicios Humanos ha establecido una "regla de privacidad" para ayudar a asegurarse de
que la atención de salud información está protegida por el respeto de la vida privada.
Como nuestro paciente queremos que sepan lo que respetamos la privacidad de sus datos personales de carácter
médico y haremos todo lo posible para proteger su privacidad. Nos esforzamos por siempre tomar las precauciones
razonables para proteger su privacidad. Cuando es apropiado y necesario, nos proporcionan la información mínima
necesaria y la información sobre el tratamiento, pago u operaciones de atención médica, con el fin de brindar atención a
la salud que está en su mejor interés.
Podemos tener relaciones indirectas con tratamiento (como laboratorios que sólo interaccionan con los médicos), y es
posible que tenga que revelar información personal de salud para fines de tratamiento, pago u operaciones de cuidados
de la salud. Estas entidades la mayoría de las veces no están obligados a obtener su consentimiento.
Usted puede negarse a dar su consentimiento para el uso o divulgación de su información personal de salud, pero esto
debe ser por escrito. En virtud de esta ley, tenemos el derecho a negarse a tratar, deberá elegir a negarse a revelar su
información personal de salud (PHI). Si usted elige para dar su consentimiento en este documento, en algún momento
en el futuro usted puede solicitar para rechazar todas o parte de su PHI. Usted no podrá revocar las acciones que ya se
han tomado y que se basó en este o un consentimiento firmado anteriormente.
Si tiene alguna pregunta en relación con este formulario, por favor pida hablar con nuestro Oficial de la conformidad de
HIPAA.
Estaremos encantados de proporcionarle una copia de este formulario a su solicitud.
__________________________________________ __________________________________________ Nombre del Paciente (impresión) Fech
__________________________________________ __________________________________________ Nombre del Paciente (firma) Testimonio personal de la Oficina (miembro)
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Autorización para usar o divulgar información de salud
Yo, (nombre del paciente)__________________________________________________ (DOB) ________________________________ Autorizar (Nombre del proveedor) _______________________________________________________________________________________________________________ A usar y/o revelar mi información de salud identificados a continuación a (nombre y dirección del destinatario) _______________________________________________________________________________________________________________ Para los siguientes proposito: (describir cada propósito; si se solicita por paciente y ningún propósito se identifica, entonces puede estado 'a petición de la persona') _______________________________________________________________________________________________________________
Por inicializar los espacios que aparecen a continuación, me autorizan expresamente el uso o la revelación de la siguiente información
sobre la salud y/o registros, si tal información y/o registros existentes:
_____ Por favor enviar todo el historial médico (toda la información al beneficiario de arriba) _____ Notas del cuadro clínico oficina _____ Los informes de laboratorio _____ Transcribir los informes hospitalarios _____ Reportes de Patología _____ Registros médicos necesarios para la continuidad de la
atención _____ Los informes de diagnóstico
_____ Mayoría de los cinco años de historia _____ Estado de cuenta _____ Otro
* Los siguientes elementos deben inicializarse al ser incluidos en la utilización o divulgación de la información:
_____ * EL VIH/SIDA relacionados con información sobre la salud y/o registros _____ * Información de la salud mental y/o registros _____ * Información sobre pruebas genéticas y/o registros _____ * Drogas/alcohol diagnóstico, tratamiento y/o información de referencia (*reglamentación Federal requiere una
descripción de cuánto y qué tipo de información se va a revelar. Ley de Federal prohíbe la divulgación de dicha información). ____________
_____ * Notas de Psicoterapia (si esta autorización es para el uso y/o divulgación de la fisioterapia, entonces no puede ser combinada con cualquier otra autorización.
Salvo en la medida en que se han adoptado ya medidas en la dependencia de esta autorización, entiendo que se me puede revocar esta
autorización en cualquier momento mediante notificación por escrito a (identificar a la persona o entidad a quien aviso por escrito de
revocación puede ser dado)_______________________________. Al menos que sea revocada antes, esta autorización caducará 180
días a partir de la fech de la firma o de (inserte la fecha correspondiente o caso de expiración _______________________________. Yo
comprendo que se me puede negarse a firmar esta autorización y que mi negativa a firmar no afectará mi capacidad para obtener
tratamiento, pago, inscripción o elegibilidad para recibir beneficios. Yo ademas' entiendo que pueden inspeccionar o copiar la
información a ser usada o revelada en virtud de la presente autorización.
____________________________________________ ____________________________________________ Firma del individuo o representante legal de la persona Fecha
____________________________________________ ____________________________________________ Nombre del representante legal (si es aplicable) Relación del representante legal de cada
(Una copia de este formulario firmado será proporcionada a la persona y/o representante legal de la persona bajo petición).
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