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Christiane Saltiel
Banco Metropolitano de Sangre
Septiembre 2012
PLASMA RICO EN PLAQUETASMITO vs EVIDENCIAS
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DECLARACIÓN DE POTENCIALES CONFLICTOS DE INTERESES
NOAcciones
NOInvitación a eventos nacionales /internacionales
NOComité de Ética
NOTestimonios
NOBecas
NOFondos para investigación
NOConsultorías o asesorías
NOSueldo / Honorarios profesionales
CASA COMERCIALCASA COMERCIALITEMSITEMS
Con el objeto de asegurar un adecuado balance, independencia, objetividad y rigor científico en todas las actividades de educación continua de la SVH, los conferencistas deberán declarar a la audiencia si han sido beneficiarios de recursosfinancieros de empresas fabricantes o proveedoras de medicamentos, reactivos o material relacionado con suconferencia durante los últimos 12 meses. La intención de esta declaración es permitir a la audiencia determinar bajo supropio criterio si la información presentada pudiera estar influenciada por las relaciones o compromisos del expositor.
Conferencia: PLASMA RICO EN PLAQUETA: MITO vs EVIDENCIASNombre del Conferencista: Christiane SALTIEL
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GENERALIDADESEVIDENCIAS DEL USO CLÍNICO 2011-2012RIESGOSCONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
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GENERALIDADES
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Fracción de plasma de sangre autóloga con altas concentraciones de plaquetas (4 - 6 veces)1-2 x 106/µL
Sinónimos: gel de plaquetas, plasma rico en factores de crecimiento, PRP releasates, lisado de plaquetas
¿QUÉ ES PRP?
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Sangre total
Bolsa o tubo
Capa leucoplaquetaria (buffycoat)
Aféresis
¿CÓMO SE OBTIENE PRP?
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Fragmento anucleado de megacariocito
Vida media plaqueta 6-9 días
PLAQUETA
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Gránulos (60 prot)PDGF ,,TGF- (1,2)FP4IL1PDAFVEGFEGFPDEGFECGFIGFOsteocalcinaOsteonectinaVitronectinaFibrinógenoF vWTrombospondina-tromboglobulinap-selectina
QuimiotaxisMitogénesisAngiogénesis
EN AUSENCIA DE PLAQUETAS HAY CICATRIZACIÓN
¿MECANISMOS COMPENSATORIOS?
Gránulos densosADPSerotoninaCa++
LisosomasEnzimas hidrolíticas
PeroxisomasCatalasa
(VIDA MEDIA CORTA)
PLAQUETA
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Colágeno, membrana basal capilar, microfibrillas subendoteliales, ADP, adrenalina, trombina,
congelación/descongelación
Gránulos liberan FC y citoquinasFormación coágulo
20 – 60 min: retracción coágulo
ACTIVACIÓN PLAQUETARIA
ACTIVACIÓN
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Gránulos liberan FC y citoquinas
Migración celular
ProliferaciónDiferenciaciónSíntesis matriz
Reparación tisular
Inflamación
Proliferación
Remodelado
ACTIVACIÓN PLAQUETARIA
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El PRP o gel plaquetario no es sólo plaquetasLeucocitos
Factores de coagulación
Proteínas
Electrolitos
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Evidencias en cultivos celulares PRP estimula procesos de cicatrización
Uso clínico se inició en Qx maxilofacialWithman et al. J Oral Maxillofac Surg 1997;55:1294-1299
Interés y reportes de investigaciones en biomateriales que mimeticen la estructura y función de tejidos nativos
Mezcla de PRP con materiales inertes, hidroxiapatita, estructuras de soportes (“andamios”), cemento de fosfato de calcio, membranas, micropartículas, matrices e injertos óseos xenogénicos.
Bajo costo
Word Anti-Doping Agencia prohibió PRP hasta 2011
EL USO DEL PRP
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Sistema GPS® (Biomet, Warsaw, Indiana, USA)
PCCS® (3i/Implant Innovations, Palm Beach Gardens, FL, USA)
SYMPHONY II® (DePuy, Warsaw, Indiana, USA)
SmartPRep® (Harvest, Terumo, Norwell, Mass, USA)
Magellan® (Medtronic, Minneapolis, USA)
Vivostat® System (Medigroup, Australia)
Selphyl® System (Bethlehem, PA , USA)
PRGF kit® (Medicale San Antonio, Vitoria, Spain)
LA INDUSTRIA DEL PRP
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Piel: úlceras, heridas no cicatrizadas, heridas quirúrgicas, ritidectomía, blefaroplastia
Cartílago articular
Tendones: codo, rodilla, tobillo
Fascia plantar
Hueso: cirugía maxilofacial, periodontal, fracturas
Músculo
Pulmón
Corazón
Mamas
TEJIDOS EN LOS QUE SE HA PUBLICADO USO DE PRP
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Directa
Vehículos: gasa, ac hialurónico, hidroxiapatita, materiales biocompatibles
FORMAS DE APLICACIÓN
Herida limpia, vascularizada, cerrada
Células capaces de migrar desde el tejido sano al borde
FC presentes en concentraciones adecuadas
CONDICIONES DE APLICACIÓN
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EVIDENCIAS DEL USO CLÍNICO2011-2012
REVISIONES, META-ANÁLISIS, ESTUDIOS CONTROLADOS,ENSAYOS CLÍNICOS, TESTIMONIOS
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Certeza clara y manifiesta de la que no se puede dudar
¿QUÉ ES EVIDENCIA?
¿QUÉ ES MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA?
¿QUÉ ES MITO?
Empleo consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia actual en la toma de decisiones sobre el cuidado sanitario de los pacientes
Persona o cosa a las que se atribuyen cualidades o excelencias que no tienen
http://www.rae.eshttp://www.cochrane.es
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¿CÓMO BUSCAR LAS EVIDENCIAS?
TIPO DE TRABAJO
REPORTE DE CASO AISLADO
REPORTE DE SERIES DE CASOS
REVISIÓN
REVISIÓN SISTEMATIZADA
ESTUDIO CONTROLADO Y RANDOMIZADO
METANÁLISIS
AUTORESCREDENCIALES, EXPERIENCIA, INSTITUCIÓN
DECLARACIÓN DE POTENCIAL CONFLICTO DE INTERESES
REVISTAS INDEXADAS
FACTOR DE IMPACTO DE LA REVISTA
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RANKING BIOMEDICAL JOURNALS: SCI 2012
MEDICINE
FACTOR DE IMPACTO DE PUBLICACIONES CIENTÍFICAS
http://impactfactor.weebly.com/medicine.html
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http://impactfactor.weebly.com/haematology.html
RANKING BIOMEDICAL JOURNALS: SCI 2011
HEMATOLOGY
FACTOR DE IMPACTO DE PUBLICACIONES CIENTÍFICAS
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Martínez-Zapata MJ, Martí-Carvajal et al (Iberoamerican Cochrane Center, Barcelona, Spain)Transfusion 2009;49:44-56Efficacy and safety of the use of autologous plasma rich in platelets fortissue regeneration: a systematic review
2016 estudios
20 estudios controlados randomizados < 100 pacJadad Scal
• calidad baja (1-2 pts): 8• calidad moderada (3 pts): 9• calidad alta (4-5 pts): 3
Metaanálisis• 11 Qx maxilofacial / Periodontitis mejoría significativa reducción profundidad recesión gingival y del nivel de inserción clínica sólo en periodontitis severa• 7 úlceras piel > recuperación NS• 2 heridas Qx no diferencia
REGENERACIÓN TISULAR EN GENERAL - METANÁLISIS
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EVIDENCIASCIRUGÍA BUCAL Y MAXILOFACIAL
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Nikolidakis D et al (College of Dental Sciences, The Netherlands) - Tissue Eng Part B Rev. 2008 Sep;14(3):249-58.The biology of platelet-rich plasma and its application in oral surgery: literature review
Factores de crecimiento y mecanismos de regeneración poco entendidos
El uso clínico de PRP se muestra prometedorreducción de sangradocicatrización rápida de tejido blandoregeneración ósea
Estudios en animales y en humanos muestran resultados contradictorios
CIRUGÍA BUCAL - REVISIÓN
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Bee JH ET AL (Seoul National University Bundang Hospital, Korea) - J Periodontol. 2011 May;82(5):660-7.Effects of platelet-rich plasma on sinus bone graft: meta-analysis
61 estudios
8 estudios clínicos controlados352 injertos óseos en 191 pac
Supervivencia del implante No SignificativoFormación hueso significativamente mayorContacto hueso-implante NS
ConclusiónSólo hay evidencia suficiente para apoyar el uso de PRP para la formaciónde hueso en implante óseo sinusal
INJERTO SINUSAL - METANÁLISIS
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Del Fabbro M et al (Scientific Institute for Care and Clinical Research (IRCCS) GaleazziOrthopedic Institute, University of Milan, Italia) - J Periodontol. 2011 Aug;82(8):1100-11Is platelet concentrate advantageous for the surgical treatment of periodontal diseases? A systematic review and meta-analysis
424 estudios
24 estudios randomizados16 defectos intraóseos6 recesión gingival2 pérdida tejido óseo
PRP puede tener efecto positivo al ser usado en combinación con materiales de injerto sólo para el tratamiento de defectos óseos
No existe beneficio significativo del uso de PRP para el tratamiento de recesiones gingivales
ENFERMEDAD PERIODONTAL – REVISIÓN SISTEMÁTICA
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Célio-Mariano R et al (Federal University of Alfenas, Brazil) J Oral Maxillofac Surg. 2012 Jan;70(1):19-24Comparative radiographic evaluation of alveolar bone healing associated with autologous platelet-rich plasma after impacted mandibular third molar surgery
30 extracciones 3º molar en 15 voluntarios En 1 lado PRP y 1 lado coágulo
Formación de hueso significativamente mayor en el lado con PRP al 1º, 2º y 3º mes, no significativo a los 7 días ni a los 6 meses.
Ogundipe OK et al (Obafemi Awolowo University, Nigeria) - J Oral Maxillofac Surg. 2011 Sep;69(9):2305-2310Can autologous platelet-rich plasma gel enhance healing after surgical extraction of mandibular third molars?
30 pac PRP y 30 pac control, Seguimiento 2 años
Escala de dolor fue menor para el grupo PRP (p < 0.05)Inflamación y apertura inter-incisivos fue menor para el grupo PRP NSPuntuación para lamina dura, patrón trabecular y densidad ósea fueron mejores para el grupo PRP
NS
TERCEROS MOLARES – ESTUDIOS CONTROLADOS
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Schaaf H et al (University of Giessen, Germany) - Vox Sang. 2008 Jan;94(1):64-9.Topical use of platelet-rich plasma to influence bone volume in maxillary augmentation: a prospective randomized trial
CONCLUSION
El uso tópico de PRP no mejoró el volumen de hueso maxilar en forma clínicamente relevante ni estadísticamente significante en comparacióncon los tratamientos convencionales
El uso de PRP para mejorar regeneración ósea no puede ser recomendado como un método estandar para el aumento maxilar
MAXILAR – ESTUDIO CONTROLADO
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EVIDENCIASTRAUMATOLOGÍA
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J Hildner F et al (Red Cross Blood Transfusion Service, Linz, Austria, Austria) - Tissue EngRegen Med 2011;5:e36–e51 State of the art and future perspectives of articular cartilage regeneration: a focus on adipose-derived stem cells and platelet-derived products
Estudios in vitroPRP activa proliferación y migración cél osteoprogenitoras (Gruber 2003,
2004) estimula la la proliferación de condrocitos (Akeda 2006, Drengk 2009, Gaissmaier 2005, Kaps 2002, Spreafico 2009)
Resultados controversiales en diferenciación condrogénica y acumulación de matriz cartilaginosa
Estudios clínicos no controladosResultados controversiales (Kon 2010, Filardo 2010)
ConclusiónA pesar de que los estudios son controversiales, PRP es ampliamente usadoFaltan aún nomenclatura consistente y protocolos estandarizados de
preparación de PRP que permitan comparar estudios.
CARTÍLAGO - REVISIÓN
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A.F. Hoksrud et al (Norwegian School of Sport Sciences, Oslo) - J Musculoskelet Neuronal Interact2011; 11(2):174-184Injectable agents derived from or targeting vascularity: has clinicalacceptance in managing tendon disorders superseded scientific evidence?
68 estudios tendon + PRPExcluidos reportes caso único y estudios que no reportan resultados
6 estudios (2 Aquiles, 2 patelar, 2 lateral codo)
Score Coleman modificado 9 items: tamaño muestra, tiempo seguimiento, tipo estudio, descripción procedimiento, criterios de resultados, etc (0-90 pts)
CONCLUSIÓNSólo 2 estudios controlados randomizados
1 Respuesta 73%1 no diferencia
EA: 1 inflamación local (en 2 no se explicitan EA)
TENDONES – REVISIÓN SISTEMÁTICA
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Cervellin M et al (Istituto Clinico Humanitas, Milan, Italia) - Knee Surg Sports TraumatolArthrosc. 2012 Jan;20(1):114-20.Autologous platelet-rich plasma gel to reduce donor-site morbidity after patellar tendon graft harvesting for anterior cruciate ligament reconstruction: a randomized, controlled clinical study.
20 pac PRP20 pac control
12 meses seguimiento
En 85% de pac del grupo PRP, el defecto óseo tibial y patelar fuesatisfactoriamente rellenado con tejido óseo nuevo (>70% de la brechallenada), vs 60% de los pac del grupo control, pero la diferencia no fuesignificativa.
TENDONES – ESTUDIO CONTROLADO
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Barber FA et al (Plano Orthopedic Sports Medicine and Spine Center, Texas, USA)Arthroscopy. 2011 Aug;27(8):1029-35.Rotator cuff repair healing influenced by platelet-rich plasma construct augmentation
Grupo 1: 20 pac manguito rotador reparado sin PRPGrupo 2: 20 pac manguito rotador reparado con PRP
No hubo diferencia clínica significativa en el postoperatorio evaluado con medidas estándar de resultados.
MANGUITO ROTADOR – ESTUDIO CONTROLADO
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Randelli P et al (Policlinico San Donato , Milán, Italia) - J Shoulder Elbow Surg. 2011 Jun;20(4):518-28.Platelet rich plasma in arthroscopic rotator cuff repair: a prospective RCT study, 2-year follow-up
26 pac recibieron PRP intraoperatorio27 pac: grupo controlSeguimiento (movilización, rotación, RM)
A los 3 meses de postoperatorio Diferencia significativa
A los 6, 12 y 24 meses de postoperatorio No hubo diferencia
La RM de seguimiento no mostró diferencia significativa en la tasa de cicatrización del desgarro del manguito rotador
MANGUITO ROTADOR – ESTUDIO CONTROLADO
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Aksahin E et al (Ankara Numune Education and Research Hospital, Turkey) - Arch Orthop Trauma Surg. 2012 Mar 8.The comparison of the effect of corticosteroids and platelet-rich plasma (PRP) for the treatment of plantar fascitis
30 pac inyección metilprednisolona30 pac inyección PRP
6 meses seguimiento
Ambos métodos son efectivos y exitosos para la fascitis plantar.Dadas las potenciales complicaciones de la inyección de esteroides, el PRP parece ser
más seguro y al menos tener la misma efectividad
FASCITIS PLANTAR – ESTUDIO CONTROLADO
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EVIDENCIASMEDICINA DEL DEPORTE
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Schepull et al (Linköping University, Sweden) - Am J Sports Med. 2011 Jan;39(1):38-47Autologous platelets have no effect on the healing of human achillestendon ruptures: a randomized single-blind study
16 pac PRP 14 pac control
PRP no es útil para tratamiento de ruptura de tendón de Aquiles.
RUPTURA TENDÓN AQUILES – ESTUDIO CONTROLADO
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Andia I et al (Osakidetza Basque Health Service, Zamudio, España) - Expert Opin BiolTher. 2011 Apr;11(4):509-518Platelet rich plasma therapies for sports muscle injuries: any evidence behind clinical practice?
No hay estudios randomizados que demuestren el beneficio de inyecciones de PRP para cicatrización muscular.
Los estudios clínicos indican que PRP puede mejorar la reparaciónmuscular después de tensión o contusión.
Estudios de laboratorio indican que PRP puede mejorar diversosaspectos de la miogénesis.
Sin embargo, el daño muscular es complejo e incluye otros elementos: vasos sanguíneos, tejido conectivo, tejido neural.
Ninguna formulación ha mostrado pruebas sólidas para la estimulaciónde cicatrización y recuperación después de lesiones musculares deportivas.
LESIONES MUSCULARES – REVISIÓN
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Taylor DW et al. Division of Orthopaedic Surgery, Mount Sinai Hospital, Toronto, CanadaClin J Sport Med. 2011 Jul;21(4):344-52.A systematic review of the use of platelet-rich plasma in sports medicine as a new treatment for tendon and ligament injuries
CONCLUSIÓN:
Para el momento, el uso de PRP para daño de tendones y ligamentostiene ventajas potenciales
Recuperación más rápida
Posiblemente reducción de recurrencias
No efectos adversos descritos
Sólo han sido desarrollado 3 ensayos clínicos randomizados
LESIONES TENDONES Y LIGAMENTOS – REVISIÓN SISTEMÁTICA
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EVIDENCIASDERMATOLOGÍA
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Lacci KM et al. (Yale University School of Medicine, Connecticut, USA) - Yale J BiolMed. 2010 Mar;83(1):1-9.Platelet-rich plasma: support for its use in wound healing.
La revisión de la literatura muestra pocos estudios realizados con rigor científico, aunque la seguridad del PRP pareciera estar validado
de Leon JM et al. (Baylor Specialty Hospital, Dallas, Texas, USA) - Adv Skin Wound Care. 2011 Aug;24(8):357-68The clinical relevance of treating chronic wounds with an enhanced near-physiological concentration of platelet-rich plasma gel.
285 heridas crónicas (200 pac)
Heridas de múltiples etiologías: diabéticas, escaras, venosas, heridas quirúrgicas, traumáticas o por dehiscencia, etc
En úlceras crónicas refractarias a otros tratamientos, la utlización de PRP puedereestablecer la cicatrización.
Se observó respuesta rápida en 275 de las 285 heridas y la magnitud de respuesta fueconsistentemente elevada, con diferencias significativas en los resultados de variossubgrupos de úlceras.
HERIDAS – REVISIÓN
ÚLCERAS CRÓNICAS – METANÁLISIS
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Kazakos K et al (University of Thrace, Grecia) - Injury. 2009 Aug;40(8):801-805.The use of autologous PRP gel as an aid in the management of acute trauma wounds.
59 pac con heridas agudas (fracturas abiertas, fracturas cerradas con necrosis de piel y quemaduras de fricción)Group A: 32 pac tratados con vendaje convencionalGroup B: 27 pac tratados con aplicación local de PRP
La tasa de cicatrización fue mejor en Grupo PRP significativo a la semana 1, 2 y 3
El tiempo medio de reconstrucción plásticaGroup B 21.26 días vs 40.6 días en Group A (p<0.001)
ConclusiónEl PRP puede llegar a ser una ayuda de valor y efectiva en el manejo de
heridas traumáticas agudas.
HERIDAS – ESTUDIO CONTROLADO
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CIRUGÍA PLÁSTICA
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Eppley BL et al, Indiana University; Biomet Inc, Warsaw, Ind, USA - Plast. Reconstr Surg. 2006;118:147e-159ePlatelet-Rich Plasma: A review of biology and applications in plastic surgery
Pocos estudios clínicos controlados
Uso PRP en cirugía plástica es anecdótico y teórico.
Aunque no hay diferencias significativas en evolución, hay tendencia a menos equímosis en el postoperatorio inmediato
En cirugía estética, aunque su uso es atractivo y no dañino, los beneficiospotenciales son difíciles de medir ya que son pacientes con cicatrización normal
CIRUGÍA PLÁSTICA – REVISIÓN
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ENSAYOS CLÍNICOS EN CURSO
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International Standard Randomised Controlled Trial Number Register
5 Trials (@ 27/9/12)
University of Warwick (UK)Achilles tendinopathy management: platelet-richplasma versus eccentric loading programme
Department of Health (UK) Study of the effect of platelet rich plasma (PRP) onthe healing of skin grafts placed on radial forearmdonor sites in patients being treated for head andneck cancer.
University of Oxford (UK) Platelet rich plasma in accelerated tendo-achilleshealing
University of Oxford (UK) Platelet rich plasma and rotator cuff tendons
University Malaya Medical Centre (Malaysia)
Enhancing muscle healing using platelet-richplasma (PRP) injection
http://www.controlled-trials.com/isrctn/search.html?srch=prp&sort=3&dir=desc&max=10&Submit=SUBMIT
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http://www.controlled-trials.com/mrct/search.html
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30 trials (@ 27/9/12)
1. Patellar Tendon Regeneration With Platelet-rich Plasma, University of Sao Paulo General Hospital - Completed
2. Study of Platelet-rich Plasma in Treating Patients With Tibiofemoral Cartilage Degeneration, Hospital Znojmo, Czech Republic - Completed
3. Revitalization of Teeth With Necrotic Pulps and Open Apexes Using Platelet-Rich Plasma, Loma Linda University, California, USA - Recruiting
4. Efficacy of Platelet Rich Plasma for Treatment of Muscle Rupture With Haematoma, FundacióInstitut de Recerca de l'Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, Spain - Recruiting
5. Impact of Autologous Platelet Rich Plasma on Healing of Rotator Cuff Repairs, Hand and UpperLimb Clinic, Canada - Recruiting
6. Tissue Engineering Microtia Auricular Reconstruction: in Vitro and in Vivo Studies, Taipei Medical University, Taiwan- Completed
7. Validation of Laboratory Test for Predicting Bone Tissue Regeneration, Istituto OrtopedicoRizzoli, Bologna, Italy - Recruiting
8. Clinical Trials of Regeneration for Periodontal Tissue, Institute of Biomedical Research andInnovation, Kobe, Japan - Completed http://www.clinicaltrials.gov/ct2/results?term=prp
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WHO International Clinical Trials Registry Platform 70 Trials (@ 30/4/2012)
Datos tomados de http://apps.who.int/trialsearch/default.aspx
0
5
10
15
20
25
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012Año
Can
tidad
Est
udio
s
Musculo Esquelético Dermatología Maxilo Facial Varios Tecnica
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1.1.36 Do not offer the following treatments for the inpatient management ofdiabetic foot problems, unless as part of a clinical trial:
•Dermal or skin substitutes.
•Electrical stimulation therapy, autologous platelet-rich plasma gel, regenerativewound matrices and deltaparin.
•Growth factors (granulocyte colony-stimulating factor [G-CSF], platelet-derivedgrowth factor [PDGF], epidermal growth factor [EGF] and transforming growthfactor beta [TGF-β]).
•Hyperbaric oxygen therapy.http://publications.nice.org.uk/diabetic-foot-problems-cg119
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http://www.nice.org.uk/
Interventional procedure overview of autologous blood injection for tendinopathy
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LOS TESTIMONIOS
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UN TESTIMONIO NO ES EVIDENCIA
Efecto placebo
Tratamientos simultáneos
Deseo o fe de mejoría
La severidad de las enfermedades crónicas fluctúa con el tiempo
Escalas de evaluación subjetivas
Lo caro cura
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RIESGOS
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Efectos adversos (TEÓRICOS)
Carcinogénesis
Proliferación
Antiapoptosis
Cicatrices hipertróficas
Inflamación (Qx ocular)
Infecciones
Anti FV, XI y trombina (uso de trombina bovina)
Variante de la enfermedad de Creutzfeld Jakob
Trombosis (micropartículas)
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EL RIESGO MAYOR…
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http://caracas.olx.com.ve/taller-de-plasma-rico-en-plaquetas-iid-324212637
EL RIESGO MAYOR…
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CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
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CONCLUSIONES
POCOS ESTUDIOS CONTROLADOS RANDOMIZADOS
ESTUDIOS CON POCOS PACIENTES
RESULTADOS NO CONCLUYENTES Y CONTRADICTORIOS
NO HAY ESTUDIOS DE SEGURIDAD DE PRP
LA MAYORÍA SIN RECUENTOS CELULARES NI DE FC
MAYORÍA DE PUBLICACIONES EN REVISTAS DE BAJO IMPACTO
EL PRP NO FORMA PARTE DE GUÍAS O PROTOCOLOS
NO HAY CONSENSOS LOCALES NI INTERNACIONALES
RECURSO TERAPÉUTICO PROMETEDOR Y ATRACTIVO
…PERO FÁCILMENTE COMERCIALIZABLE
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ASUMIR RESPONSABILIDADES
PROFESIONALES
CENTROS ASISTENCIALES
MEDIOS DE COMUNICACIÓN
COMBATIR EL INTRUSISMO
ESTUDIOS CLÍNICOS CONTROLADOS RANDOMIZADOS, CON TÉCNICAS ESTANDARIZADAS Y CRITERIOS DE RESPUESTA SIMILARES EN LAS DIFERENTES PATOLOGÍAS EN LAS QUE EL USO DEL PRP ES POSIBLE
MIENTRAS NO HAYA EVIDENCIA, LOS PACIENTES DEBERÍAN SER TRATADOS EN EL MARCO DE PROTOCOLOS DE INVESTIGACIÓN CONDUCIDOS POR EXPERTOS, CON APROBACIÓN DE COMITÉS DE BIOÉTICA Y CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE
RECOMENDACIONES
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El cellista
Amadeo Modigliani, Italia 1884 - 1920
1
PLASMA RICO EN PLAQUETAS: MITO VS EVIDENCIAS
Christiane Saltiel, Médica Hematóloga, Banco Metropolitano de Sangre, Caracas.
¿QUÉ ES EL PLASMA RICO EN PLAQUETAS?
El Plasma Rico en Plaquetas (PRP) es la fracción de plasma proveniente de sangre autóloga con altas
concentraciones de plaquetas, por lo general 4 a 6 veces más que lo normal. Puede ser obtenido de sangre
total (por centrifugación de bolsas o tubos), de la capa leucoplaquetaria (buffycoat) o por aféresis.
La plaqueta es un fragmento anucleado de megacariocito con una vida media de 6 a 9 días, que contiene
gran cantidad de proteínas, sustancias y glicoproteínas en sus estructuras (gránulos densos, lisosomas,
peroxisomas y gránulos ). Las sustancias liberadas son de vida media corta y están relacionadas con los
fenómenos de quimiotaxis, mitogénesis y angiogénesis necesarios para la reparación tisular. Sin embargo
existen mecanismos alternos compensatorios, ya que aún en pacientes trombocitopénicos, existe
cicatrización. Además de plaquetas, el PRP contiene leucocitos, factores de coagulación, proteínas y
electrolitos.
USO DE PRP
El uso del PRP proviene de evidencias in vitro de su capacidad para estimular procesos de cicatrización en
cultivos celulares y se inició el uso clínico experimental en los años 90 en cirugía maxilofacial. A partir de
allí se generaron, en parte debido a su bajo costo, investigaciones en biomateriales que puedan mimetizar
la estructura y función de tejidos nativos, mezclando PRP con materiales inertes y estructuras de soporte
como cemento, hidroxiapatita, membranas, micropartículas, matrices e injertos óseos xenogénicos. Pronto
la industria médica inundaría el mercado con diferentes modelos de centrífugas que permiten obtener el
PRP autólogo con la extracción de volúmenes pequeños de sangre total.
En la literatura médica se encuentran publicaciones sobre el uso de PRP en diferentes tejidos: piel,
cartílago, tendones, fascia, huesos, músculos e incluso pulmón, corazón y mamas.
EVIDENCIA CIENTÍFICA
Para saber si un tratamiento tiene evidencias científicas para su uso, no basta que haya sido publicado, hay
que tomar en cuenta el tipo de publicación (revisión, revisión sistemática, metanálisis, estudio controlado y
randomizado, reporte de varios casos o de caso aislado, etc), así como el tipo de revista que lo publica. Las
revistas se evalúan de acuerdo al factor de impacto que tienen y los autores deben declarar los potenciales
conflictos de intereses (acciones, honorarios, fondos, becas, sueldos u otros aportes recibidos de empresas
farmacéuticas o fabricantes de equipos).
ANÁLISIS DE LA EVIDENCIA
2
Para efectos de este análisis revisamos la literatura médica hasta el primer semestre del 2012. Señalamos
aquí las conclusiones y aspectos relevantes de revisiones, metanálisis y algunos estudios controlados.
MartínezZapata MJ, MartíCarvajal et al (Iberoamerican Cochrane Center, Barcelona, Spain) Efficacy and
safety of the use of autologous plasma rich in platelets for tissue regeneration: a systematic review.
Transfusion 2009;49:4456
En esta revisión sistemática publicada por un grupo de investigadores del Centro Iberoamericano
Cochrane de Barcelona, España, donde destacamos la autoría de un investigador venezolano (el Dr. Martí
Carvajal), se revisaron 2016 estudios publicados sobre PRP y regeneración tisular en general, sólo 20
(menos del 1%) de ellos eran controlados y randomizados y reunían un total de menos de 100 pacientes.
Solamente 3 de los 20 estudios eran de alta calidad, de acuerdo a la evaluación de los métodos utilizados.
11/20 eran de cirugía maxilofacial y se evidenció mejoría significativa en la reducción de la profundidad de
la recesión gingival, 7/20 eran en úlceras en piel y 2/20 en heridas, sin diferencia significativa entre el
grupo de estudio y el grupo control.
CIRUGÍA MAXILO FACIAL
Revisión de uso de PRP en cirugía bucal. Nikolidakis D et al (College of Dental Sciences, The Netherlands).
The biology of plateletrich plasma and its application in oral surgery: literature review. Tissue Eng Part B
Rev. 2008 Sep;14(3):249258.
Los factores de crecimiento y mecanismos de regeneración tisular son poco entendidos, el uso clínico de
PRP se muestra prometedor (reducción de sangrado, cicatrización rápida de tejido blando y regeneración
ósea), pero los estudios en animales y en humanos muestran resultados contradictorios.
Metanálisis de uso de PRP en injerto sinusal. Bee JH ET AL (Seoul National University Bundang Hospital,
Korea). Effects of plateletrich plasma on sinus bone graft: metaanalysis. J Periodontol. 2011 May;82(5):660
667.
De 61 estudios, sólo 8 fueron estudios clínicos controlados, que incluyeron 352 injertos óseos en
191 pacientes. La supervivencia del implante no fue significativa, la formación hueso fue significativamente
mayor y el contacto hueso‐implante no fue signifiucativo. Se concluye que sólo hay evidencia suficiente
para apoyar el uso de PRP para la formación de hueso en implante óseo sinusal.
Revisión sistemática de uso de PRP en enfermedad periodontal. Del Fabbro M et al (Scientific Institute for
Care and Clinical Research (IRCCS) Galeazzi Orthopedic Institute, University of Milan, Italia) Is platelet
concentrate advantageous for the surgical treatment of periodontal diseases? A systematic review and meta
analysis. J Periodontol. 2011 Aug;82(8):11001111.
3
De 424 estudios, sólo 24 estudios fueron controlados randomizados (16 defectos intraóseos, 6 recesiones
gingivales y 2 pérdidas de tejido óseo). Se concluye que el PRP puede tener efecto positivo al ser usado en
combinación con materiales de injerto sólo para el tratamiento de defectos óseos y que no existe beneficio
significativo del uso de PRP para el tratamiento de recesiones gingivales. Obsérvese que contradice incluso
el hallazgo del metanálisis del 2009 mencionado, que fue en lo único que se encontró mejoría.
Estudio controlado de uso de PRP en terceros molares. CélioMariano R et al (Federal University of Alfenas,
Brazil) Comparative radiographic evaluation of alveolar bone healing associated with autologous platelet
rich plasma after impacted mandibular third molar surgery. J Oral Maxillofac Surg. 2012 Jan;70(1):1924.
Se realizaron 30 extracciones de terceros molares en 15 voluntarios, en un lado se colocó PRP y en el otro
lado se colocó coágulo (método de control muy usado en ciirugía maxilofacial). La formación de hueso fue
significativamente mayor en el lado con PRP al 1º, 2º y 3º mes pero no significativo a los 7 días ni a los 6
meses.
Estudio controlado de uso de PRP en terceros molares. Ogundipe OK et al (Obafemi Awolowo University,
Nigeria) Can autologous plateletrich plasma gel enhance healing after surgical extraction of mandibular
third molars? J Oral Maxillofac Surg. 2011 Sep;69(9):23052310.
A 30 pacientes se les colocó PRP y 30 pacientes sirvieron de control, el seguimiento fue de 2 años,
encontrándose: menor escala de dolor para el grupo PRP (p < 0.05), menor inflamación y apertura inter‐
incisivos para el grupo PRP (NS).
Estudio controlado de uso de PRP en maxilar. Schaaf H et al (University of Giessen, Germany). Topical use of
plateletrich plasma to influence bone volume in maxillary augmentation: a prospective randomized trial. Vox
Sang. 2008 Jan;94(1):6469.
Se concluyó que el uso tópico de PRP no mejoró el volumen de hueso maxilar en forma clínicamente
relevante ni estadísticamente significante en comparación con los tratamientos convencionales por lo que
el uso de PRP no puede ser recomendado como un método estándar para mejorar regeneración ósea en el
aumento del hueso maxilar.
TRAUMATOLOGÍA
Revisión de uso de PRP en cartílago. Hildner F et al (Red Cross Blood Transfusion Service, Linz, Austria,
Austria) State of the art and future perspectives of articular cartilage regeneration: a focus on adipose
derived stem cells and plateletderived products. J Tissue Eng Regen Med 2011;5:e36–e51
Los estudios in vitro han demostrado que el PRP activa la proliferación y migración de células
osteoprogenitoras (Gruber 2003, 2004), estimula la proliferación de condrocitos (Akeda 2006, Drengk 2009,
Gaissmaier 2005, Kaps 2002, Spreafico 2009), aunque los resultados en diferenciación condrogénica y
4
acumulación de matriz cartilaginosa son controversiales. La mayoría de los estudios clínicos no son
controlados y tienen resultados controversiales (Kon 2010, Filardo 2010). Concluyen que a pesar de que los
estudios son controversiales y aún se carece de nomenclatura consistente y protocolos estandarizados de
preparación del PRP que permitan comparar estudios, el PRP es ampliamente usado en la práctica clínica.
Revisión sistemática de uso de PRP en tendones. A.F. Hoksrud et al (Norwegian School of Sport Sciences,
Oslo) Injectable agents derived from or targeting vascularity: has clinical acceptance in managing tendon
disorders superseded scientific evidence? J Musculoskelet Neuronal Interact 2011; 11(2):174184
Se encontraron 68 estudios de uso de PRP en tendones, una vez excluidos los reportes de caso único y los
estudios que no reportan resultados, quedan 6 estudios (2 Aquiles, 2 patelar, 2 lateral codo), de esos sólo 2
son estudios controlados randomizados, uno demuestra una respuesta del 73% y otro no encontró
diferencia. Se reportó una reacción adversa (inflamación local) e incluso en 2 de los estudios no se explicita
la ocurrencia o no de efectos adversos.
Estudio controlado de uso de PRP en tendones. Cervellin M et al (Istituto Clinico Humanitas, Milan, Italia)
Autologous plateletrich plasma gel to reduce donorsite morbidity after patellar tendon graft harvesting for
anterior cruciate ligament reconstruction: a randomized, controlled clinical study. Knee Surg Sports
Traumatol Arthrosc. 2012 Jan;20(1):114120.
Veinte pacientes fueron tratados con PRP y 0tros 20 sirvieron de control. Después de 12 meses de
seguimiento, en el 85% de los pacientes del grupo con PRP, el defecto óseo tibial y patelar fue
satisfactoriamente rellenado con tejido óseo nuevo (>70% de la brecha llenada) vs 60% en los pacientes
del grupo control, aunque la diferencia no fue significativa.
Estudio controlado de uso de PRP en manguito rotador. Barber FA et al (Plano Orthopedic Sports Medicine
and Spine Center, Texas, USA) Rotator cuff repair healing influenced by plateletrich plasma construct
augmentation. Arthroscopy. 2011 Aug;27(8):10291035.
El manguito rotador de 20 pacientes fue reparado con PRP y 20 sin PRP, no hubo diferencia clínica
significativa en el postoperatorio evaluado con medidas estándar de resultados.
Estudio controlado de uso de PRP en manguito rotador. Randelli P et al (Policlinico San Donato , Milán,
Italia) Platelet rich plasma in arthroscopic rotator cuff repair: a prospective RCT study, 2year followup. J
Shoulder Elbow Surg. 2011 Jun;20(4):518528.
26 pac recibieron PRP en forma intraoperatoria y 27 pacientes sirvieron de grupo control, el seguimiento
fue evaluado mediante cambios en movilización, rotación y hallazgos en RM. Hubo diferencia significativa a
los 3 meses, pero no a los 6, 12 y 24 meses de postoperatorio. La RM de seguimiento no mostró diferencia
significativa en la tasa de cicatrización del desgarro del manguito rotador.
5
Estudio controlado de uso de PRP en fascitis plantar. Aksahin E et al (Ankara Numune Education and
Research Hospital, Turkey) The comparison of the effect of corticosteroids and plateletrich plasma (PRP) for
the treatment of plantar fascitis. Arch Orthop Trauma Surg. 2012 Mar 8.
A 30 pacientes se les administró PRP y a otros 30 inyección de metilprednisolona, después de 6 meses de
seguimiento, ambos métodos resultaron igual de efectivos y exitosos para la fascitis plantar. Cocluyen que
dadas las potenciales complicaciones de la inyección de esteroides, el PRP parece ser más seguro y al
menos tener la misma efectividad.
MEDICINA DEL DEPORTE
Estudio controlado de uso de PRP en ruptura de tendón de Aquiles. Schepull et al (Linköping University,
Sweden) Autologous platelets have no effect on the healing of human achilles tendon ruptures: a randomized
singleblind study. Am J Sports Med. 2011 Jan;39(1):3847
16 pacientes recibieron PRP y14 pacientes fueron el grupo control. Los resultados sugieren que el PRP no
es útilpara la ruptura del tendón de Aquiles.
Revisión de uso de PRP de lesiones musculares. Andia I et al (Osakidetza Basque Health Service, Zamudio,
España) Platelet rich plasma therapies for sports muscle injuries: any evidence behind clinical practice?
Expert Opin Biol Ther. 2011 Apr;11(4):509518
Los autores señalan que no hay estudios randomizados que demuestren el beneficio de inyecciones de PRP
para cicatrización muscular, los estudios clínicos indican que PRP puede mejorar la reparación muscular
después de lesiones por tensión o contusión, los estudios de laboratorio indican que PRP puede mejorar
diversos aspectos de la miogénesis. Sin embargo, el daño muscular es complejo e incluye otros elementos:
(vasos sanguíneos, tejido conectivo, tejido neural) y ninguna formulación ha mostrado pruebas sólidas
para la estimulación de cicatrización y recuperación después de lesiones musculares deportivas.
Revisión sistemática de uso de PRP en lesiones de tendones y ligamentos. Taylor DW et al. Division of
Orthopaedic Surgery, Mount Sinai Hospital, Toronto, Canada. A systematic review of the use of plateletrich
plasma in sports medicine as a new treatment for tendon and ligament injuries. Clin J Sport Med. 2011
Jul;21(4):344352.
Concluyen que para el momento, el uso de PRP para daño de tendones y ligamentos tiene ventajas
potenciales para lograr recuperación más rápida, posiblemente para reducción de recurrencias y que no
hay efectos adversos descritos. Sin embargo, sólo han sido desarrollado 3 ensayos clínicos randomizados.
DERMATOLOGÍA
Revisión de uso de PRP en heridas. Lacci KM et al. (Yale University School of Medicine, Connecticut, USA)
Plateletrich plasma: support for its use in wound healing. Yale J Biol Med. 2010 Mar;83(1):19.
6
La revisión de la literatura muestra pocos estudios realizados con rigor científico, aunque la seguridad del
PRP pareciera estar validado.
Metanálisis de uso de PRP en úlceras crónicas. de Leon JM et al. (Baylor Specialty Hospital, Dallas, Texas,
USA) The clinical relevance of treating chronic wounds with an enhanced nearphysiological concentration of
plateletrich plasma gel. Adv Skin Wound Care. 2011 Aug;24(8):35768.
En 200 pacientes, se trataron 285 heridas crónicas de etiología diversa (diabéticas, escaras, venosas,
heridas quirúrgicas, traumáticas o por dehiscencia). En las úlceras crónicas refractarias a otros
tratamientos, la utlización de PRP puede reestablecer la cicatrización. Se observó respuesta rápida en 275
de las 285 heridas y la magnitud de respuesta fue consistentemente elevada, con diferencias significativas
en los resultados de varios subgrupos de úlceras.
Estudio controlado de uso de PRP en heridas. Kazakos K et al (University of Thrace, Grecia) The use of
autologous PRP gel as an aid in the management of acute trauma wounds. Injury. 2009 Aug;40(8):801805.
59 pacientes con heridas agudas (fracturas abiertas, fracturas cerradas con necrosis de piel y quemaduras
de fricción), fueron separados en 2 grupos: 27 pacientes fueron tratados con aplicación local de PRP y 32
con vendaje convencional. La tasa de cicatrización fue mejor en el grupo con PRP, mostrando significancia a
la semana 1, 2 y 3, y el tiempo medio de reconstrucción plástica fue de 21,3 días en el grupo PRP vs 40.6
días en el grupo control (p<0.001). Se concluye que el PRP puede llegar a ser una ayuda de valor y efectiva
en el manejo de heridas traumáticas agudas.
CIRUGÍA PLÁSTICA
Se encontró una sola revisión de uso de PRP. Eppley BL et al, Indiana University; Biomet Inc, Warsaw, Ind,
USA. PlateletRich Plasma: A review of biology and applications in plastic surgery. Plast. Reconstr. Surg.
2006;118:147e159e
Los autores plantean que hay pocos estudios clínicos controlados, que aunque no hay diferencias
significativas en evolución, hay tendencia a menos equímosis en el postoperatorio inmediato. Sin embargo,
el uso de PRP en Cirugía Plástica es anecdótico y teórico y en Cirugía Estética, aunque su uso es atractivo y
no dañino, los beneficios potenciales son difíciles de medir ya que son pacientes con cicatrización normal.
Revisando los registros internacionales de ensayos clínicos, encontramos que en el International Standard
Randomised Controlled Trial Number Register hay 5 ensayos en curso, 9 ensayos en Clinicaltrial.gov (EEUU)
y 70 en la base de la Organización Mundial de la Salud (WHO International Clinical Trials Registry Platform).
No existen consensos publicados para las indicaciones sobre el uso clínico del PRP, y en guías sólo es
mencionado en las normas para atención del pie diabético del Sistema Nacional de Salud del Reino Unido
7
(National Health System), para señalarlo como uno de los tratamientos que no deben ser ofrecidos a los
pacientes.
Los riesgos potenciales del uso de PRP son carcinogénesis, proliferación y antiapoptosis, la formación de
cicatrices hipertróficas, inflamación (especialmente en cirugía ocular), infecciones, el desarrollo de
anticuerpos anti factor V, XI y trombina por el uso de trombina bovina, la posibilidad de transmisión de la
enfermedad variante de la enfermedad de Creutzfeld Jakob, trombosis, la formación de micropartículas.
A nuestro juicio, el principal riesgo es la comercialización inapropiada de una técnica que aún no está
aprobada por la comunidad científica ni las autoridades de salud, su uso fuera de protocolos
estandarizados, la banalización del uso del PRP y su uso por médicos no preparados para ello (e incluso con
personas sin formación médica) con fines de lucro.
CONCLUSIONES
1. Hay pocos estudios controlados randomizados
2. Los estudios han sido hechos con pocos pacientes
3. Los resultados hasta ahora no son concluyentes y muchas veces contradictorios
4. No hay estudios de seguridad de PRP
5. La mayoría son realizados sin recuentos celulares ni determinación de niveles de factores de
crecimiento en el PRP
6. La mayoría de la data publicada está en revistas de bajo impacto
7. El PRP no forma parte de guías o protocolos
8. No existen consensos locales ni internacionales
Finalmente, el PRP es un recurso terapéutico prometedor y atractivo, pero fácilmente comercializable. Por
tanto, se requieren estudios clínicos controlados randomizados, con técnicas estandarizadas y criterios de
respuesta similares en las diferentes patologías en las que el uso del PRP es posible. Mientras tanto, los
pacientes deben ser tratados en el marco de protocolos de investigación conducidos por expertos en
centros de investigación reconocidos, con aprobación de comités de bioética, previo consentimiento
informado y sin costo para el paciente.
Declaro no tener conflicto de intereses para este análisis.
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