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GINECOLOGÍA. CLASE 1
DRA. ROSARIO LEON GAYOSSOCURSO ENARM 2014
PLANIFICACIÓN FAMILIAR
Es el derecho de toda persona a decidir de manera libre, responsable e informada sobre el número y espaciamiento de sus hijos y a obtener la información especializada y los servicios idóneos.
El ejercicio de este derecho es independiente del genero, la edad y el estado social o legal de las personas.
PLANIFICACIÓN FAMILIAR
MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS.
Son los procedimientos que se utilizan para impedir el embarazo en forma temporal o permanente y se clasifican de la siguiente manera:
PLANIFICACIÓN FAMILIAR
TEMPORALES. Naturales:
Abstinencia sexual periódica. Amenorrea de la lactancia.
De barrea: Preservativo o Condón. Diafragma. Espermicidas.
Dispositivos intra uterinos. Hormonales.
Orales combinados Orales de progestina Inyectanbles combinados. Inyectables de progestina. Implantes subdérmicos.
• DEFINITIVOSOclusión tubaria bilateralVasectomia.
PLANIFICACIÓN FAMILIAR
Toda persona tiene derecho a decidir de manera libre, responsable e informada sobre el número y espaciamiento de sus hijos.
Artículo 4, Constitución Política Estados Unidos Mexicanos.
PLANIFICACIÓN FAMILIAR
CRITERIOS PARA LA INICIACIÓN Y SEGUIMIENTO DE TODOS LOS MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS:
a) Conocer la eficacia del método.
b) Ventajas y desventajas.
c) Efectos colaterales y complicaciones.
d) Prevención de ETS.
e) Seguimiento.
PLANIFICACIÓN FAMILIAR
MÈTODOS ANTICONCEPTIVOS QUE UTILIZAN MÀS FRECUENTEMENTE LOS ADOLESCENTES
Hombres: condón 86.96%Mujeres: condón 61%
ritmo y retiro 21%DIU 12%Inyección 4%Pastillas 2%
Fuente: Población 13-19ª
Gente Joven Encuesta 1999 Mexfam Muestra 4320
Efectividad teórica o ideal: Evaluación cuando el método es utilizado
por la población común y por lo tanto, incluye errores de omisión y abandono de éste.
INDICE DE PEARL Tasa de embarazo =Nº embarazos x 1200 Meses- mujer de uso
Se considera efectivo cuando es < de 10.
EVALUACION DE UN METODO DE PF
PLANIFICACIÓN FAMILIAR
ÍNDICE DE PEARL.
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CASO CLINICO (P.272)
Paciente femenino de 28 años de edad la cual se encuentra en pos-aborto de 5 días, refiere que ya no presenta sangrado, acude a solicitar método anticonceptivo, refiere que no quiere tener mas hijos por lo menos en 3 años, tiene 2 hijos, anteriormente empleaba hormonales orales y durante este método se embarazo, no cuenta con antecedentes de cervicovaginitis ni EPI.
PREGUNTA Cual de los siguientes métodos de
planificación familiar es el mas adecuado para este caso?
RESPUESTA a.- Hormonal inyectado. b.- Implante hormonal. c.- Preservativo. d.- Dispositivo intrauterino.
PREGUNTA
La paciente acude ha consulta por cambios del flujo menstrual, el cual refiere es obscuro y ha presentado manchado intermenstrual, a la exploración se observa moco cervical con sangre moderada, cual es la conducta a seguir?
RESPUESTA
a.- Retirar el DIU.
b.- Indicar un AINES.
c.- Indicar antibiótico.
d.- Indicar DOC.
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Para tomar la decisión de este caso usted interroga a la paciente la cual refiere que su madre falleció por cáncer de mama hace solo 3 años luego de 5 años de tratamiento quirúrgico y quimioterapia, tiene dudas y le preocupa estos antecedentes.
PREGUNTA
Considerando los últimos datos aportados por la paciente cual es la medida que elije:
RESPUESTA
a.- Indica una caja de anticonceptivos.
b.- Estrógenos en dosis única.
c.- Estrógenos en dos tomas una cada 12 horas.
d.- Espera amenorrea para decidir.
ESTUDIO DE LA INFERTILIDAD
FACTOR FEMENINO
ESTERILIDAD: INCAPACIDAD DE UNA PAREJA PARA LOGRAR LA CONCEPCIÓN.
INFECUNDIDAD: INCAPACIDAD DE LLEVAR A BUEN TERMINO UN EMBARAZO.
INFERTILIDAD: “ INCAPACIDAD REPRODUCTIVA”
ESTUDIOS GENERALES
Deben incluir: biometria hemática, quimica sanguínea, examen general de orina, urocultivo, rx de torax, vih, antígenos contra hepatitis.
Es importante la evaluación del riesgo pregestacional de cada pareja.
Variará de acuerdo a su edad, sus antecedentes personales y padecimientos actuales.
Realizar el estudio de todos y cada uno de los factores conocidos, implicados en la génesis de la infertilidad.
El 80% de los casos de infertilidad encuentran su causa entre los factores masculinos, tuboperitoneales, endocrino-ováricos, el protocolo de la pareja infértil deberá llevarse a cabo de manera sistemática y completa.
FACTOR VAGINAL
INFECCIONES:
Dispareunia.
Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma.
Ejercen acción nociva sobre los espermatozoides, óvulos y embriones.
Realizar toma de cultivos
Los defectos Müllerianos: vagina tabicada, duplicación del cérvix.
Vaginismo.
FACTOR CERVICAL
Los espermatozoides reciben una capacitación por parte del moco cervical, les facilita el ingreso a la cavidad uterina durante la etapa fértil.
Las criptas cervicales actúan como depósitos de espermatozoides, de las cuales puede continuar el paso de los mismos en dirección de las salpinges.
Es el encargado de soportar la presión ejercida por la bolsa amniótica y sus anexos durante todo el embarazo.
Se debe realizar la visualización directa mediante especuloscopia.
Toma de citología cervico-vaginal.
Exudado, frotis y cultivos.
ESTUDIO COLPOSCOPICO COMPLEMENTARIO.
PRUEBA DE DILATADORES
FACTOR UTERINO
Es la causa de infertilidad en el 5 al 10 % de los casos.
La presencia de pólipos o miomas intracavitarios y algunas de las malformaciones Müllerianas.
Fisiologicamente, facilita el transporte de los espermatozoides hacia las tubas uterinas.
Proporciona un endometrio adecuado para la implantación del óvulo fertilizado.
Efectúa múltiples cambios adaptativos ante el embrión-feto en desarrollo.
Se deben realizar diversos estudios para evaluar la cavidad endometrial.
PROCEDIMIENTOS
RADIOGRAFICOS Y SONOGRAFICOS
ULTRASONOGRAFIA
No invasivo
Ondas de ultrasonido de alta frecuencia que se reflejan de acuerdo a la densidad y tamaño de la estructura.
Cortes en diferentes planos
Más frecuente: escala de grises en tiempo real
Vía vaginal: de elección
lesiones sólido o quístico (origen)
Crecimiento endometrial correlacionado con el desarrollo folicular.
Endometrio
Anomalías del útero congénitas. bicorne, septados, didelfos…
adquiridas: sinequias, miomatosis uterinas.
La precisión no es tan grande como histerosalpingografia e histeroscopia.
Excepto en miomas intramurales.
Permeabilidad tubaria HisterosalpingografiaLaparoscopia
Cavidad uterina Pólipos, miomas intrauterinos, tabiques
parciales totales. Histeroscopia
Alteraciones morfológicas de la cavidad endometrial
Área cornual
Unión istmicocervical
Conducto endocervical
Anomalías congénitas
Neoplasias uterinas que distorsionan la cavidad
Hiperplasias endometriales
Endometritis tuberculosa
Sinequías intrauterinas
Cuerpos extraños retenidos
HISTEROSALPINGOGRAFIA
ESTUDIO NORMAL
CÁNULA CERVICAL SIN CAMPANA
CONTRASTE ENTRE ASAS ( TROMPA PERMEABLE )TROMPAS PERMEABLES
MORFOLOGÍA UTERINA CORRECTA DE PAREDESLISAS
ANOMALÍAS CONGÉNITAS
SEPTO PERSISTENTE ASOCIADO A MIOMA CALCIFICADO INTRAMURAL
UTERO DIDELFO.
YATROGENIASDE. DE ASHERMAN
Y TROMPA IZQUIERDA NO PERMEABLE
TUMORALES
IMPRONTA UTERINA DE MIOMA
LESIÓN POLIPOIDEA
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA
Imágenes radiográficas en diferentes planos, de una mismas estructura con diferentes densidades.
Mejor delimitación que USG
Equipo más especializado y costoso
Precisión en la evaluación de cambios en tamaño de tumores uterinos.
No exposición a radiación
Imágenes más precisas
Comportamiento de átomos de hidrogeno de las moléculas de agua del tejido en estudio
Mas costoso, más complejo
Mayor experiencia en la interpretación
Precisión insuperable, (focos endometriosicos)
Utilidad: para evaluar respuesta al tratamiento sin ser invasivo.
RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR
PROCEDIMIENTOS ENDOSCOPICOS
HISTEROSCOPIA
Anomalías uterinas congénitas : útero didelfo, tabicado, unicorne, en forma de T, hipoplasia uterina y cervical.
Magnitud uterina = repercusión en la fertilidad
Útero tabicado 25% perdida gestacional recurrente.
Sinequías o adherencias intrauterinas: Localización, tipo de adherencias, gruesas,
delgadas, vascularizadas, fibrosas o blandas
Clasificarlas, pronóstico, plan de tratamiento
Corrección quirúrgica inmediata
Pólipos, miomas, tumores malignos: Biopsias dirigidas Extirpación quirúrgica inmediata.
Ostium tubarios y porción proximal de oviductos:
Observación directa de los ostium tubarios
Introducción de catéteres en la porción proximal de las trompas
LAPAROSCOPIA Histerosalpingografía o
histerosonografía anormales Evalúa la porción externa del útero Precisa un diagnostico, establece un
pronóstico, planear intervención quirúrgica (en el momento)
FACTOR TUBO-PERITONEAL
Es el tercer factor que ocasiona infertilidad, con el 15 al 20%.
La alteración del factor tubo peritoneal se agrupa en 2:
Congénitas: agenesia de las salpinges, total o segmentaria, estenosis, atresias o duplicaciones, divertículos y orificios accesorios.
- Adquiridas: patología infecciosa es la más frecuente, endometriosis, procesos adherenciales, y los tumorales.
La laparoscopia es el elemento diagnóstico-terapéutico más valioso.
Nos permite establecer un dx de muy alta precisión sobre el estado que guarda el factor tubo-peritoneal.
Nos ayuda a corroborar la permeabilidad o a permeabilizar las salpinges.
Nos ayuda a diagnosticar, clasificar y tratar la endometriosis.
Los procesos laparoscópicos e histeroscópicos deben realizarse en la etapa posmenstrual inmediata: descarta la posibilidad de embarazo, permite una mejor manipulación de los tejidos debido a que hay menor congestión vascular y mejor cicatrización por encontrarse en etapa proliferativa.
FACTOR ENDOCRINO-OVARICO
Se encuentra implicado en el 25-30% de los casos de infertilidad.
Hay que dividir a las pacientes en 2 grandes grupos:
Con patrón menstrual regular
Con patrón menstrual irregular
Los métodos diagnósticos de ovulación son pruebas indirectas como son la medición de la progesterona, biopsia de endometrio.
Las pacientes con niveles séricos de progesterona por arriba de los 8 ng/ml.
Debe ser tomada en la fase secretora intermedia, en los días 21 a 23 del ciclo menstrual
Realizar determinación de prolactina, ya que la hiperprolactinemia se encuentra entre el 10 y 30% de las mujeres con problemas de infertilidad.
La PRL debe encontrarse por debajo de los 20 ng/ml.
Realizar determinaciones de T3, T4 y TSH
En pacientes con ciclos irregulares se debe realizar una determinación de FSH, LH, y E2 en los días 3 al 5 del ciclo menstrual.
La relacion de FSH/LH es 2/1.
Las cifras de FSH se encuentran elevadas a mas de 16 mui/ml en esos dias se haria el dx de falla ovárica.
EL ESTRADIOL DEBERÍA ENCONTRARSE ENTRE LOS 30-45 pg/ml, DEBE SER DETERMINADO EN LOS DÍAS 3 Y 5 DEL CICLO.
Cuando se realiza el dx de anovulación u oligo-ovulación se debe dividir a las pacientes en 2 grupos:
Con datos de androgenización
Sin datos de androgenización
Con datos de androgenización:
Establecer si es de origen ovárico o si es secundaria a otra fuente productora de andrógenos.
Determinación sérica de DHEA y DHEA-S que es un andrógeno de origen suprarrenal.
IMC y acantosis nigricans
Niveles de glucosa e insulina
FACTOR INMUNOLÓGICO
Tiene una frecuencia baja, del 3 al 5 % de los casos.
Sospechar cuando existan pruebas de penetración del moco cervical alteradas.
Cuando se tenga un historia sexual de parejas múltiples.
Solicitar Ac anti-espermatozoide Ig-G e Ig-M en suero.
FACTOR INFECCIOSO
Papel protector de las secreciones vaginales
Moco cervical contaminado
Capacidad bacteriostática del endometrio
Microorganismos con capacidad de penetrar
Diseminación hematógena
Oviductos infectados (raro)
AGUDOS
Periodos en que el endometrio es más susceptible
Dolor abdominal fiebre secreción purulenta
anaerobios: B. fragilis,
peptoestreptococos
Aerobios: E: coli, S: aureus, N:
gonorreae, P. aeruginosa
Virales: CMG, herpes virus
Mycoplasma, clamidia
Parasitos: Toxoplasma, Ricketsias.
CRONICOS
Síntomas inespecíficos
Hallazgos histológicos: células plasmáticas en el estroma endometrial
El endometrio no se puede clasificar con la etapa del ciclo
Cultivos negativos
Endometritis sintomática:
Sangrado disfuncional
Dolor pélvico
Endometritis tuberculosa
Endometritis por clamidia
Endometritis tuberculosa
Foco primario en pulmones o tracto gastrointestinal
Diseminación hematógena Asintomática Hipomenorrea, oligomenorrea Ataque al estado general Histopatología: granulomas múltiples
no caseosos, en la parte superficial del endometrio
Endometritis por Chlamydia
Asintomáticas de alto riesgo
Daño tubario
CULTIVOS ENDOMETRIALES
Toma de muestra en etapa proliferativa tardía
Excepto tuberculosis endometrial: fase lútea tardía o menstruación
HISTEROSCOPIA
Endometritis: Sospecha de secuelas de procesos
infecciosos crónicos
Reacción inflamatoria: manchas puntiformes blanco amarillentas
Tuberculosis: adherencias gruesas con endometrio delgado, excavaciones múltiples con cicatrización.
Biopsias dirigidas
FACTOR MASCULINO
ESTERILIDAD MASCULINA
Función Testicular
Células de Sertoli = Granulosa del ovario
Células de Leydig = Células de la teca
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ESTERILIDAD MASCULINA
Clasificación:
Anomalías de reproducción de espermatozoides
Anomalías de función de espermatozoides
Obstrucción en sistema de conductos.
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ESTERILIDAD MASCULINA
Endocrinologia Ginecologica Clinica y Esterilidad ; Sperroff; 7a Edición 2007, pags: 1135 - 1165
Objetivos de varones estériles:
ESTERILIDAD MASCULINA
Causas Obstrucción de conductos ( definirse
y tratarse ) Hipogonadismo
Hipogonadótropo( definirse y tx ) Insuficiencia testicular primaria
( definirse, no susceptible ) Idiopática. ( lo mas habitual )
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ESTERILIDAD MASCULINA
Causas:
Criptorquidia y orquitis= atrofia testicular
Cronología y desarrollo sexual: Endocrinopatía.
Obstrucción del conducto = ETS
Diabetes Mellitus: eyaculación retrógrada.
Fibrosis Quística: ( ausencia congénita de conductos deferentes )
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ESTERILIDAD MASCULINA
Causas:
Hernias inguinales, trasplante renal y cirugía escrotal:
Lesión inadvertida de los conductos deferentes.
Cirugía retroperitoneal:
Interrumpir la vías nerviosas = disfunción eyaculadora
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ESTERILIDAD MASCULINA
Causas:
Tratamientos:
Alfabloqueantes,
Fentolamina,
Metildopa,
Guanetedina o
Reserpina
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Disfunción Eyaculadora
ESTERILIDAD MASCULINA
Anomalías de reproducción:
Insuficiencia testicular primaria Hipogonadismo
Hipergonadótropo.
Genéticos: Sx de Klinefelter.
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ESTERILIDAD MASCULINA
Anomalia reproducción:
Lesión directa testicular Criptorquidea, varicocele
Infección: Orquitis
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ESTERILIDAD MASCULINA
Anomalías en función:
Anticuerpos antiespermáticos Prostatitis ( inflamación de órganos ) Varicocele Reacción acrosómica deficiente Bioquímicas, de unión o
penetración.
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ESTERILIDAD MASCULINA
Anomalías de obstrucción:
Vasectomía
Ausencia bilateral congénita de conductos deferentes.
Obstrucción congénita o adquirida:
Epidídimo
Conducto eyaculador
Mayormente es idiopática.
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ESTERILIDAD MASCULINA
Gonadotoxinas:
Calor
Tabaco
Radiación
Metales pesados
Disolventes o pesticidas.
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ESTERILIDAD MASCULINA
Gonadotoxinas:
Medicamentos: Cefalosporinas, TMP-SMx,
Quinolonas, penicilinas Esteroides anabolizantes.
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ESTERILIDAD MASCULINA
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Anamnesis:
ESTERILIDAD MASCULINA
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Exploración Física
ESTERILIDAD MASCULINA
Análisis de Semen:
Abstinencia de 2 a 3 días. Envase limpio por masturbación. Preservativo de silastic, post coital o
en laboratorio Examinarse a la hora siguiente
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ESTERILIDAD MASCULINA
Valores recomendados por la OMS
ESTERILIDAD MASCULINA
Volumen y Ph eyaculado:
Bajo o ausente:
Falta de eyaculación.
Recogida incompleta
Intervalo breve de abstinencia
Ausencia bilateral de conductos deferentes
Obstrucción de conductos eyaculadores
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ESTERILIDAD MASCULINA
Volumen y Ph eyaculador
Hipogonadismo ( disminución andrógenos )
Eyaculación retrograda.( menor de 1 ml )
Secreción de vesículas seminales alcalinos (fructosa)
Secreciones prostáticas acidas.
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ESTERILIDAD MASCULINA
Concentración y recuento total de espermatozoides
Azoospermia:
Ausencia de espermatozoides.
1% en población masculina
10 al 15 % en varones estériles.
Dos ocasiones independientes.
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ESTERILIDAD MASCULINA
Clasificación de azoospermia:
Obstructiva:
producción normal
40% de los varones
Infección, iatrogenia, congénitas.
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ESTERILIDAD MASCULINA
Clasificación de azoospermia
No Obstructiva: disminución o ausencia de espermatogénesis
Enfermedad testicular intrínseca.
Endocrinopatías
Otros. ( insuficiencia testicular secundaria )
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ESTERILIDAD MASCULINA
Oligospermia
Densidad menor de 20 millones/ml
Intensa cuando es menor de 5 millones/ml
Asociarse:
Varicocele, hipogonadismo, microdeleciones del cromosoma Y.
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ESTERILIDAD MASCULINA
Oligoespermia
Recuento total de espermatozoides:
Volumen seminal X Concentración de espermatozoides
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ESTERILIDAD MASCULINA
Motilidad y progresión de espermatozoides.
Astenospermia: motilidad escasa ( disfuncion test)
Ac anti espermáticos.
Infección del aparato genital
Obstrucción parcial de conductos eyaculadores
Corrección de una vasectomía
Intervalos prolongados de abstinencia
Varicocele
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ESTERILIDAD MASCULINA
Motilidad y progresión de espermatozoides.
Espermatozoides inmóviles viables
SX de los cilios inmóviles.
Sx asociado con cilios pulmonares
Se asocia con situs inversus ( Kartagener )
DX con microscopia electrónica.
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ESTERILIDAD MASCULINA Morfología de espermatozoides:
Refleja calidad de espermatogenesis
Clasificación:
Localización ( cabeza, cuello o cola )
Teratospermia asociado a:
Varicocele o insuf testicular 1ª o 2a
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ESTERILIDAD MASCULINA
Morfologia de espermatozoides:
Criterios de Kruger = OMS
Identificar factores predictivos de fecundación en FIV.
Tasas de fecundación máximas de 14 % normales; muy bajas menor a 4 %
Morfología rigurosa mejor factor predictivo actual de función espermatozoides.( 0 a 4 % )
Indicación de fecundación asistida por ICSI en ciclos de FIV.
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ESTERILIDAD MASCULINA Aglutinación y Anticuerpos anti espermáticos
Barrerra hematotesticular: Respuesta antigénica.
Factores de riesgo:
Obstrucción de conductos
Infección genital previa
Torsión o traumatismo testicular.
Intervenciones.
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ESTERILIDAD MASCULINA Evaluación Endocrina:
Testosterona baja (<300 ng/dl ) repetir con:
Testosterona libre, prolactina y LH.
Hipogonadismo hipogonadotropo : bajas
Espermatogenesis anormal: FSH alta o normal y las otras dos normales.
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ESTERILIDAD MASCULINA Evaluación Endocrina:
Testosterona libre, prolactina y LH
Tumo hipofisiario: normales o bajas de GnH, reducidas de testosterona y elevadas de prolactina. ( RMN ).
Insuficiencia testicular: FSH y LH elevada, bajas o normales de testosterona.
Oligoespermia intensa:
Testosterona/Estradiol disminuido (aromatasa como tx)
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ESTERILIDAD MASCULINA
Biopsia testicular:
Varones azoospermicos: ( dx o pronostico )
FSH elevada es igual a espermatogenesis anormal ( pronostico ).
En varones con FSH normal , tamaño normal, conducto palpable ( diagnostica )
Crio conservarse tejido testicular para segundo ciclo de FIV/ICSI
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ESTERILIDAD MASCULINA
Evaluación Genética:
Mutaciones gen fibrosis quística:
Ausencia bilateral congénita de los conductos deferentes.
Mutación demostrable del gen CFTR ( 2/3 )
Parejas cribado a mutaciones de CFRT antes de TRA.
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ESTERILIDAD MASCULINA
Evaluación Genética:
Anomalías cromosómicas:
Prevalencia en un 7 %
Mayor con Klinelfelter ( 2/3 ); estructurales el resto.
Cariotipo si azoospermia no obstructiva u oligo ( < 5 millones) antes FIV/ ICSI.
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ESTERILIDAD MASCULINA Evaluación Genética:
Micro deleciones del cromosoma Y
No por cariotipo ( 7%)
Brazo largo (Y11q) designado AZF ( factor azoospermico)
Existe AZF a(proximal ) b ( central ), mal pronostico; c ( distal )
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CASO CLÍNICO (P.275)
Femenino de 37 años de edad la cual acude a consulta debido a que no ha logrado embarazarse, refiere que lleva 4 años de intentándolo, con vida sexual activa desde hace 5 años con la misma pareja, no usa método anticonceptivo, como antecedentes refiere menarca a los 19 años, gesta 0, para 0, abortos 0, a la exploración física se observa con caracteres sexuales secundarios adecuados, a la exploración GO sin secreción vaginal blanquecino sin olor desagradable, a la especuloscopía con normal, acude con resultados de Papanicolaou con datos inflamatorios crónico, colposcopia negativo para VPH y perfil hormonal normal (FSH, LH, P4, E2).
PREGUNTA:
Tomando en cuenta el perfil hormonal de la paciente que intervención en primera instancia tomaría usted:
RESPUESTA:
a.- Iniciar clomifeno 5 mg cada 24 hrs durante 14 días.
b.- Solicitar una espermatobioscopía.
c.- Realiza USG de anexos para buscar causa obstructiva.
d.- Indicar medroxiprogesterona 25mg y etinilestradiol 2mcg IM.
El resultado de laboratorio reporta 40 % de espermatozoides viables, tomando en cuenta estos resultados, decide continuar el abordaje mediante estudio de ultrasonografía pélvica, donde se reporta ovarios de características adecuadas, sin embargo se reporta alteraciones de oviductos, la paciente agrega que en los últimos 2 años ha presentado cuadro repetidos de infecciones cervicovaginales por lo que indica un cultivo vaginal, recibiendo resultado positivo para garnerella y chlamydia trachomatis resistente a doxiciclina.
PREGUNTA:
La paciente es referida a biología de la reproducción, donde se indica histerosalpingografía, la cual reporta obstrucción bilateral del 75 % de oviductos, tomando en cuenta los últimos reportes de laboratorio y gabinete, cuál sería la complicación más importante para conseguir la concepción en este caso:
RESPUESTA:
a.- Nivel de espermatozoides viables disminuido.
b.- Secuelas de Enfermedad Pélvica Inflamatoria.
c.- Resistencia a los antibióticos de primera línea.
d.- La condición mixta como causa de la infertilidad.