PERFUSIÓN EN TRASPLANTE
CARDIACO Y PULMONAR:
SI –NO –QUIZÁ.
Mónica Hernández Abaunza
Perfusionista Clínica CardioVid
25 de Mayo de 2019
Optima Oxigenación
Perfusión Tisular
Reducción de la Respuesta Inflamatoria
Mantenimiento de la presión oncotica
Equilibrio de Liquidos
OBJETIVOS DE LA CEC
SIRS
Flujo Continuo
Hemodilución
(Primado)
Cambio en la Temperatura
Anticoagulación Plena
FASE 1: INICIACIÓN DE LA
CEC
O
R
G
A
N
O
S
F
A
C
T
O
R
E
S
P
T
E
Suministro optimo de Oxigeno (DO2).
-Niveles DO2 520 -570ml/min/m2.
-Estudios: reducción de las complicaciones
renales.
FASE 2: CONDUCCIÓN DE
LA CEC
Influencia del hematocrito sobre la oxigenación tisular durante una circulación extracorpórea pediátrica
REVISTA ESPAÑOLA DE PERFUSIÓN NÚMERO 63 • SEGUNDO SEMESTRE DE 2017
VO2
DO2
Hipoperfusión
Gasto Cardiaco(l/min)
(IC x SC)
IC: 2.4 -2.6l/min/m2
<RVS
Vasoplejía
FASE 2: CONDUCCIÓN DE
LA CEC
1-2L
PAM >70mmHg
Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 25 .(Vasoplegia after
heart transplantation: outcomes at 1 year (2017) 212–217.
FASE 2: CONDUCCIÓN DE
LA CEC
Tiempos prolongados de CEC y de Isquemia
(C5a –E selectina –oxido nítrico sintasa).
Dispositivos de asistencia mecánica de largo
plazo.
>Administración de líquidos (Transfusiones).
> Soporte vasopresor.
• Nivel de hematocrito:
- Fenómeno de hemodilución-hemolisis.
- > 25% (28 -30%).
- EA/Dependiente de la dosis.
- Técnicas de conservación sanguínea:
salvador de células.
- Cytosorb (Estudio REFRESH I).
FASE 2: CONDUCCIÓN DE
LA CEC
Hemoadsorption to Reduce Plasma Free Hemoglobin during
Cardiac Surgery: Results of REFRESH I Pilot Study
FASE 2: CONDUCCIÓN DE
LA CEC
• Anticoagulación:
Complicación de la heparina:
trombocitopenia, con o sin trombosis, y
anticuerpos contra el factor 4 plaquetario
de la heparina (PF4).
Empleo de plasmaferesis para eliminar los
anticuerpos de heparina PF4 (HIT).
The Journal of Heart and Lung Transplantation, Vol 37, No 8,
August 2018
• Protección miocárdica:
- 167 soluciones de
preservación.
- Antes del implante:
Cardioplejía del Nido.
- Dosis única/ 1000cc.
FASE 2: CONDUCCIÓN DE
LA CEC
The Effect of Cardiac Preservation Solutions onHeart Transplant
Survival.Journal of surgical research o c t o b e r 2 0 1 9 ( 2 4 2 ) 1 5 7
e1 6 5
ZUF • >PaO2
• <Edema Tisular
CUF • >Hb
MUF • <RVP
• <IL6 –IL8, =TNFalfa
FASE 2: CONDUCCIÓN DE
LA CEC
• Uso de corticoesteroides:
-Administración previo al
despinzamiento aórtico:
efecto cardioprotector.
-Atenúa la respuesta
inflamatoria sistémica.
FASE 2: CONDUCCIÓN DE
LA CEC
E. Pesonen et al. / Journal of Cardiothoracic and Vascular
Anesthesia 31 (2017) 1952–1956
-Preparación del paciente para retornar a la
circulación propia.
-Duración: ¼ del tiempo total de isquemia.
-Monitoreo estrecho, continuo variables
hemodinamicas y ecocardiograficas.
FASE 3: DESTETE DE LA
CEC
Nieto,V.Postoperative Right Ventricular Failure Cardiol Res.
2016;7(6):185-195
FASE 3: DESTETE DE LA
CEC Contractilidad
Perfusion
adecuada:SVO2.
Normotermia
Equilibrio acido-base
Volumen Aumentar precarga
Disminuir el Flujo
de la Máquina
Pinzamiento del
circuito.
Si
Si
Inotropic/Vasoactivo
Transfusión
Acidosis
Hemofiltración
Falla Biventricular
Falla VD
ECMO
No
No
FASE 3: DESTETE DE LA
CEC
Martis K.Salvage of severe primary graft dysfunction with ECMO
PROC (BAYL UNIV MED CENT) 2018;31(4):482–486
-Canulación Femoral.
-Duración.
-Complicaciones:
sepsis e insuficiencia
renal.
- Porcentaje
0
2
4
6
8
10
12
TTE Cardiaco Puente Cardio/Renal
ECMO CLINICA CARDIOVID
Tomado Base de Datos Clínica CardioVid.
TRASPLANTE PULMONAR
1967
Primer Trasplante
1980
Mejor terapia de inmunosupresión
2008
Propuesta de Soporte Cardiopulmonar
M.Z.-Y. Tong / Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 31 (2017)
1509–1510
Hipertensión Pulmonar
Inestabilidad Hemodinámica
Ventilación de un solo
pulmón
Falla VD Cirugía
cardiaca concomitante
Etiologías infecciosas.
INDICACIÓN CEC
Seguridad y Versatilidad
M.Z.-Y. Tong / Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 31 (2017)
1509–1510
INDICACIÓN CEC
• Canulación central.
• 400uds/kg de heparina.
• Flujo de bomba:
2.4l/min/m2(Válvula
aortica).
• PAM: 60-80mmHg.
• Temperatura: 34-35°C.
• Calentamiento: esteroide.
Periodo de Reperfusión: 30minutos
VM: FiO2 21%, PIM20-25,PEF5-10,FR12,VOL 6-8cc/kg,ON 20ppm.
PMAP: 10-15mmHg.
Ultrafiltración Modificada: durante 10 minutos.
INDICACIÓN CEC
Lung transplantation via cardiopulmonary bypass: excellent survival
outcomes from extended criteria donors. 11 January 2019.
Desventajas
Heparinización Completa
Activación de Mediadores Inflamatorios
Disfunción Primaria del Injerto
Propuesta:
ECMO (VA)
CEC
M.Z.-Y. Tong / Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 31 (2017)
1509–1510
• No reservorio venoso.
• No circuitos adicionales.
• Menos heparina.
• ACT 200 -250seg.
• Menor sangrado.
• Reservorio Venoso.
• Succión de cardiotomia.
• Heparina altas dosis.
• ACT > 450seg.
• Mayor Sangrado.
ECMO vrs CEC
M.Z.-Y. Tong / Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 31 (2017)
1509–1510
Grupos
Hallazgos
Munich Grupo de CEC: altos requerimientos de
transfusión, mayor estancia en UCI.
Hannover Menor transfusión, menor necesidad de
diálisis.
UPMC Menor porcentaje de reintubación y en
tasas de traqueostomia.
Universidad de Toronto Menor tiempo de VM y estancia en UCI.
Leipzig Mayor tiempo operatorio y menor
supervivencia.
VENTAJAS ECMO
M.Z.-Y. Tong / Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 31 (2017)
1509–1510
• Seguridad: • Aire en el sistema.
• Sangrado masivo.
• Drenaje VD.
• Convertir de manera rápida.
• Versatilidad: • Manipulación del
corazón.
• Evita la ventilación selectiva.
• Anastomosis abierta de la arteria pulmonar.
VENTAJAS CEC
M.Z.-Y. Tong / Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 31 (2017)
1509–1510
CONCLUSIONES
• La CEC en trasplante cardiaco deben estar
encaminada a disminuir los factores que
exponen al paciente a un aumento en la
morbilidad postoperatoria.
• Considerar los dispositivos de asistencia de
corto plazo intraoperatorio para el trasplante
pulmonar.
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