ParámetrospK/pD enlaoptimizacióndel
usodeantimicrobianos
FRANC I S CO S I LVA O .
MÉD I CO M I C ROB IÓ LOGO
SERV I C IO D E L A BORATOR IO C L Í N I CO
HOSP I TA L C L Í N I CO UN I V E RS I DAD D E CH I L E
¿Quéantibióticoutilizar?
Mujer,38años,antecedentesdeITUarepetición.Presentanuevoepisodiodemolestiasurinarias.AcudeaS.Udondeingresafebril38.5°C,taquicardia,hipotensaquesemanejaconvolumen.Recuentohematológicocon15.000lecucitos/mm3
Entrootrosexámenessetomaurocultivoyhemocultivoseiniciatto.Antibióticoempírico
Hemocultivo:◦ E.colialas16hrasdeincubación
CIM(ug/mL)
Interpretación Pto.decorte
Pip/taz 8 S <=16/4
Cefotaxima 2 I <=1
Ertapenem 1 I <=0.5
Imipenem 1 S <=1
Ciproflox 2 R <=1
Amikacina 4 S <=16
Introducción
Aumentoalarmantedelaresistenciaalosantimicrobianos
Problemadesaludpúblicaconimportantesvariacionesgeográficas.
Variasmanerasdeenfrentarlo◦ Desarrollodenuevosantimicrobianos◦ PrevencióndelasinfeccionesenlacomunidadeIAAS◦ Usodeterapiasavanzadas◦ Optimizacióndelusodeantimicrobianosyaconocidos◦ Combinaciones◦ Nuevasdosis◦ Diferentesmanerasdeadministrarelantimicrobiano
OptimizaciónutilizandoPK/PD
UlldemolinsCriticalCareClin,2011.27:1- 18
SelecciónSNCAbdominalPulmón
SusceptibilidadConocerlaCIMdelmicroorganismo
IndividualizacióndosisOptimizarlaexposiciónAlteracionesfarmacocinéticas
Conceptos:PKyPD
CriticalCareClin,2011.27:1- 18
Dosis ConcentracionPlasmatica
Concentracionensitio accion Efecto Outcome
Clinico
Farmacocinetica (PK)Distribucion temporal
ATBenelpac.
Farmacodinamica (PD)Relacion:
concentracion/efecto
RelaciónPK/PD
Dosis
ConcentraciónVs
Tiempo en plasma
Efecto farmacológicos
PK PD
Craig,CID1998;26(January)MoutonDrugResistanceUpdates14(2011)107–117
PropiedadesFarmacocinética:Generalidades
ATBHidrofilicos ATBLipofilicos
BajovolumendistribuciónEliminaciónrenal
Bajapenetraciónintracelular
AltovolumendistribuciónEliminaciónhepatica
Altapenetraciónintracelular
AumentovolumendistribucionClearencedependef(x)renal
VolumendistribuciónigualClearencedependef(x)hepatica
B- LactamicosAminoglicosidosGlicopeptidos
LinezolidColistin
QuinolonasMacrolidosLinosaminasTigeciclina
CriticalCare,2009.37
Indicadores PK/PD
MoutonDrugResistanceUpdates14(2011)107–117CritCareMed2009Vol.37,No.3
IndicadoresPK/PD
CriticalCareClin,2011.27:1- 18
ClasificaciónATB IndicadorPK/PD Definicion Ejemplo
Tiempodependiente T>CIM %Tconcentracion
>CIM
B- lactamicosCarbapenemsLincosamidas
Concentracióndependiente Cmax/CIM
RazonconcentracionpeakvsCIM
Aminoglicosidos
Concentraciónytiempo
dependienteAUC/CIM RazónAUCen24h
vsCIM
QuinolonasGlicopeptidosTigeciclina
• Sedebeconocerlasusceptibilidaddelagentealantimicrobianoautilizar(CIMyrelaciónalpuntodecorte).
• Elantibióticodebellegaralsitiodeinfección.
• Ladosismáx.deunatb.estálimitadaporsutoxicidad.
• Considerarestadoanormaldefunciónrenalyhepáticomodificanlafarmacocinética.
• Elusoconcomitantedeotrosfármacospuedemodificarladisponibilidaddebidoainteraccionesimportantes
• Desconocimientodelcomportamientodelantimicrobianoenpoblacionesespeciales
ConsideracionesenlaoptimizaciónPK/PD
PuntosdeCortesegúnCIMypk/pd
Puntodecorte
ANTIMICROBIANO PK/PD CLSI2010 CLSI2016
Pip/taz 4/4– 16/4 64/4(16/4) 16/4
Cefepime 1– 4 8 8(2)
Cefotaxima 0.5 8 1
Ceftazidima 4– 8 8 8(4)
Imipenem 4 4 2(1)
Ciprofloxacino 0.125 1 1(0.06)
InfectChemother21(2015)319e329
PuntosdecorteenPseudomonasaeruginosay(Enterobacterias)
Parámetrosóptimospk/pD segúnantibiótico
InfectChemother21(2015)319e329
Meropenem:PK/PDDelmodeloanimalalpaciente
ClinInfectDis,2008.47:S32– S40
Modeloanimal:%TsobreCIM
Modelohumano:%TsobreCIMmayor40%
Modelopredictivo.SimulacióndeMontecarlo
Mejoranresultados
bacteriológicos?
PK PD
¿Quéseesperaconestaoptimización?
CritCareMed2009Vol.37,No.3
0
Cmax:CIM
Concentración
Tiempo (Horas)
CIM
Efecto Post Antibiótico
¿OpcionesparaoptimizaciónCmax/CIMdeAminoglicosidos?
MooreRDetal.JInfectDis.1987;155:93-99
AmikacinarequieretargetfarmacodinamicosdeCmaxde8–10veceslaCIM(Cmaxof60–80mg/L)
OPTIMIZACIONPK/PDCmax>CIM
Revisitingtheloadingdoseofamikacinforpatientswithseveresepsisandsepticshock(2010)
◦ Estudioabierto,prospectivo,multicentrico.◦ 74pacientes◦ DiagnósticodeSépsisseveraoShockséptico◦ EnterobacteriaceaeandPseudomonasaeruginosa(CIM=8mcg/mL)
Tacconeetal.CriticalCare2010,14:R53
Dosis Cp %Pacientes30mg/kg peak>64ug/ml enel80%delospacientes25mg/kg peak>64ug/ml enel70%delospacientes15mg/kg peak>64ug/ml sólo9%alcanzó
OPTIMIZACIONPK/PDCmax>CIM
DosisdecargadeamikacinamayoresalasrecomendadasalcanzanrelaciónPK/PDsintoxicidadasociada(2011)
◦ DiagnósticodeSépsisseveraoShockséptico◦ Grupo1(25mg/kg/dia);Group2(30mg/kg/dia);Grupo3(15mg/kg/dia)◦ Peakplasmatico1hora(Cmax)◦ N=99
Galvezetal.IntJAntimicrobAgents.2011Aug;38(2):146-51
Dosis Cpmax PacientesCmax>60ug/ml30mg/kg 72.1(18.4)ug/ml 76%25mg/kg 57.4(9.8)ug/ml 39%15mg/kg 35.2(9.4)ug/ml 0%
OPTIMIZACIONPK/PDCmax>CIM
OPTIMIZACIONPK/PDCmax>CIM
Amikacina
◦ Altasdosis(25– 30mg/kg)producenunamejorrelaciónCmax /CIM>8-10.Mejorrespuestaclínica.
◦ ElmonitoreodeNivelesplasmáticos:◦ NivelPeak:Relacion pk/pd◦ Nivelvalle:Seguridadrenal
◦ Siexistefallarenal:ajustedebeconsiderarfrecuencia(36– 48– 72hrs)
◦ Inconvenientes:◦ Indicacionesparalasquenosehademostradosuutilidad (Endocarditis)◦ Poblacionesespeciales(embarazadas,grandesquemados,ascitisimportante)
0
AUC:CIM
Concentración
Tiempo (Horas)
CIM
¿Evidencias paraoptimizaciónAUC>CIMVancomicina?
Moise-Broder,2004
Evaluaciónretrospectivade1año.
EvaluólarelaciónentreDosis,Cp yCIMparavancomicina
PacientesconinfeccionesporSAMRentractorespiratoriobajo
OPTIMIZACIONPK/PDAUC>CIM
Moise-Broder,ClinPharmacokinet.2004;43(13):925-42.
Subgrupo(34pctes)RespuestaclínicaybacteriológicafuemejorenpacientesconAUC/MIC>o=400(p=0.004)
CIMparavancomicinacomopredictordemortalidadeninfeccionesporMRSA
Estudioprospectivo15años,414pacientes
OPTIMIZACIONPK/PDAUC>CIM
Sorianoetal.ClinInfectDis2008;46:193-200
PK/PD:NPvancomicina
ParámetroPK/PDAUC/MICmayora400,logramayoreficaciaclínica
Mejorindicador:NPbasalvancomicina (antessiguientedosis)
CálculodedosisbasadaenpesorealyluegoajustarseporNP
NPbasalesrecomendados:Entre15- 20mg/L
MRSAconCIMmayoroiguala2:usarATBalternativo
Enpctes críticosusardosisdecarga25-30mg/kgparaalcanzarmetarápidamente
AmJHealthPharmSyst,2009.66:82- 98
- Cefalosporina- Carbapenemicos
CritCareMed2009Vol.37,No.3
0
T>CIM
Concentración
Tiempo (Horas)
CIM
EvidenciasparaoptimizaciónT>CIM.Betalactamicos
-T>4xCIM
PK/PD:B-lactámicos
AnnIntCare,2012.2:37- 53
Dosisutilizadassoninsuficientesparacubrirempíricamenteapatógenosmenossusceptiblesenlasfasestempranadesepsisseverayshockséptico.
Enlasfasestempranadesepsisseverayshockséptico….
OPTIMIZACIONPK/PDT>CIM
Tacconeetal.CriticalCare2010,14:R126
Grupo InfusionContinua:◦ MayorT>CIM81,8%vs 28,6%◦ Eficacia clinica:76,7%vs 50%
Sindiferencias significativas enmortalidad
OPTIMIZACIONPK/PDT>CIM
Dulhuntyetal.CID2013:56(15January)
• ¿Opciones para optimización PK/PD de betalactamicos?
– Incrementar la dosis• Dosis carga
– Dosis mas frecuentes• Probablemente no
– Infusión extendida– Infusión continua
– Monitoreo de niveles plasmáticos:• ¿La única manera de asegurar PK/PD?• Falta evidencia
OPTIMIZACIONPK/PDT>CIM
Piperacilina/tazobactamMeropenem
RECOMENDACIONES GENERALES( en paciente críticos)
• Administrar una LD, independiente de la función renal. Para niveles adecuados desde el inicio del tratamiento.
• Las dosis subsecuentes ajustadas según función renal– Ajustar dosis en T>CIM / AUC>CIM– Ajustar Frecuencia o la infusión en C>CIM
• Controlar niveles plasmático para guiar la terapia.****
• Disponer de programas farmacocinéticas que permitan diseñar esquemas posológicos adecuados a cada paciente.****
• Administración prolongada para betalactámicos(meropenem, Piperacilina/tazobactam)
• Las mayor evidencia esta en pacientes más graves y en infecciones con bacterias con CIM más altas
¿Quéantibióticoutilizar?
Mujer,38años,antecedentesdeITUarepetición.Presentanuevoepisodiodemolestiasurinarias.AcudeaS.Udondeingresafebril38.5°C,taquicardia,hipotensaquesemanejaconvolumen.Recuentohematológicocon15.000lecucitos/mm3
Entrootrosexámenessetomaurocultivoyhemocultivoseiniciatto.Antibióticoempírico
Hemocultivo:◦ E.colialas16hrasdeincubación
CIM(ug/mL)
Interpretación Pto.decorte
Pip/taz 8 S <=16/4
Cefotaxima 2 I <=1
Ertapenem 1 I <=0.5
Imipenem 1 S <=1
Ciproflox 2 R <=1
Amikacina 4 S <=16
Top Related