para Nuevos Alumnos
Paquete de Inscripción
Rev. 4/24/2018
Distrito Escolar del Área de Norristown Paquete de Inscripción del Estudiante e Instrucciones
Las inscripciones serán hechas por cita y serán llevadas a cabo en el Edificio de Administración del Distrito Escolar del Área
de Norristown localizado en 401 N. Whitehall Road, Norristown, PA 19401.
Los siguientes documentos son REQUERIDOS ser presentados por los padres o tutores legales al momento de la inscripción:
NOTA: Si usted no presenta todos los documentos requeridos al momento de la inscripción su cita deberá ser programada
nuevamente.
1. Paquete de Inscripción del Estudiante debidamente completado.
2. Certificado de nacimiento del estudiante (certificado de bautismo o pasaporte puede ser utilizado de ser necesario)
3. Registro de vacunas actualizado del estudiante.
4. Último reporte de calificaciones del estudiante y/o registro académico de la escuela previa
5. Identificación legal con foto del padre o tutor: licencia de conducir, identificación con foto emitida por el estado,
identificación con foto emitida por el gobierno, pasaporte.
6. Tres (3) comprobantes de su domicilio. Los comprobantes de la dirección en que reside DEBEN ser actuales y con fecha
dentro de los 30 días de la inscripción. Vea en la parte de abajo la guía de comprobante del domicilio.
7. Hoja de Verificación del Propietario de la Propiedad (si usted no es dueño de su residencia)
Los siguientes documentos necesitan ser presentados si es aplicable a su hijo:
1. Documentos de educación especial
2. Documentos legales pertinentes a la custodia legal, cuidado de crianza, adopción, etc.
COMPROBANTE DE DOMICILIO Y (1) Uno de cualquiera de los siguientes: (2) dos de cualquiera de los siguientes:
a. Contrato actual de renta (y la Verificación del
Propietario completada) a. Seguro de propiedad o renta
b. Declaración actual de hipoteca b. Facturas de servicios: electricidad/agua/alcantarilla/gas/aceite
c. Escritura c. Factura de servicio de cable/internet, recibo de salario
d. Hoja de liquidación HUD d. Factura del teléfono celular o de casa
REGISTRO DE VACUNAS
De conformidad con la Ley del Estado de Pennsylvania, es requerido que todos los niños que asistan a las escuelas del estado de
Pennsylvania sean protegidos contra enfermedades contagiosas y vacunados de acuerdo a lo siguiente:
Difteria-Tétanos (por sus siglas en inglés DT, TD, Dtap) - cuatro (4) o más dosis debidamente espaciadas. La dosis #4 debe ser
administrada DURANTE o DESPUÉS del cumpleaños #4
Polio – tres (3) o más dosis debidamente espaciadas
Sarampión, Rubeolas, Paperas, (por sus siglas en inglés MMR) – dos (2) dosis. La dosis #1 debe ser administrada DURANTE O
DESPUÉS del cumpleaños #1
Hepatitis B – tres (3) dosis debidamente espaciadas. La dosis #2 debe ser administrada 28 días DESPUÉS de la dosis #1 y la dosis #3
debe ser administrada 8 semanas después de la dosis #2 (no más temprano de los 6 meses de edad)
Prueba de Tuberculina – como es indicado en la prueba de detección o cuestionario de la tuberculosis el cual puede ser encontrado en
el paquete de inscripción
Varicela – dos (2) dosis. La dosis #1 debe ser administrada DURANTE O DESPUÉS del cumpleaños #1. El reporte que indica que se
ha obtenido la vacuna o que el estudiante ha tenido la enfermedad debe ser proporcionado por un proveedor de salud.
***PARA LOS ESTUDIANTES QUE INGRESAN AL 7o GRADO***
Vacuna contra el Tétanos, Difteria y
Tosferina (Por sus siglas en inglés Tdap)
Una (1) dosis Si han transcurrido 5 años desde la última
dosis de Tétanos
Vacuna Antimeningococica Conjugada
(por sus siglas en inglés MCV)
Una (1) dosis Si no ha sido administrada previamente
Estas vacunas pueden ser completadas por su proveedor de salud de familia o el Departamento de Salud del Condado de Montgomery
(610-278-5145). (Servicio en Español: 1-800-344-7432). (TTY-Acceso a personas sordas: 1-800-243-7889). El Departamento de
Salud del Condado de Montgomery no cobra por estas vacunas, usted deberá hacer una cita y llevar la tarjeta de vacunas el día
de su cita. La única excepción a esta norma es para los estudiantes que comprueben que por razones religiosas o médicas no pueden ser
vacunados. De conformidad con esta ley, las vacunas requeridas deben ser completadas previo al ingreso a la escuela. Los niños no
serán inscritos en la escuela si no se presenta prueba que han sido debidamente vacunados.
Las citas pueden hacerse visitando cualquiera de las escuelas del Distrito Escolar del Área de Norristown o visitando la página
www.nasd.k12.pa.us/registration.
Verificación de Residencia/ Responsabilidad de Pago de Colegiatura
El Distrito Escolar del Área de Norristown se enorgullece en ofrecer una educación de alta
calidad a los estudiantes de nuestra área residencial. Como distrito escolar contamos con un
programa de verificación de residencia el cual es utilizado para proteger los recursos de nuestra
comunidad. El programa incluye la verificación de documentos, la investigación independiente
por parte de nuestros oficiales escolares así como la investigación por los encargados de hacer
cumplir la ley y otros.
El Distrito Escolar del Área de Norristown ejercerá las acciones judiciales correspondientes con
la ley, contra cualquier persona que proporcione falsa información en el formulario de
inscripción con el propósito de inscribir un estudiante que no sea residente de nuestro distrito.
Si es encontrado que el estudiante no es residente de nuestro distrito, la persona que realice la
inscripción será responsable de todos los costos que genere la colegiatura del estudiante.
Dependiendo del programa de educación del estudiante, el rango del costo de colegiatura puede
oscilar entre los $13,500 a $57,000 anual. La persona que haya inscrito al estudiante será
responsable del pago de dicha colegiatura.
*****************************************************************************
Certifico haber entendido y leído el aviso anterior. Además, estoy de acuerdo en pagar al Distrito Escolar
del Área de Norristown el costo por la colegiatura si el estudiante inscrito fuere no residente del distrito.
Comprendo que el Distrito Escolar del Área de Norristown puede contactar cualquiera de todas las
siguientes agencias para tratar asuntos relacionados con la asistencia/residencia del estudiante con el
Distrito Escolar del Área de Norristown.
Administración del Seguro Social
Servicio de Impuestos Internos
Departamento de Bienestar Público
Autoridad de Vivienda del Condado de Montgomery
Departamento de Niños y Jóvenes del Condado de Montgomery
Oficina de Zonificación del Condado de Montgomery
Recaudadores de Impuestos del Municipio
_____________________________________ ______________
Firma del Padre/Tutor Fecha
Jurado y suscrito ante mí a los ________ días del mes de ___________________, 20____,
Comunidad de ________________________ Condado de ___________________.
_____________________________
Firma del Notario Público
VERIFICATION DEL PROPIETARIO (DEBE completarse si usted no es dueño de su residencia)
Dirección de la Propiedad: Titular(es) del Arrendamiento/Hipoteca/Escritura:
_________________________ _____________________________________
_________________________ _____________________________________
_________________________ Fecha de Vencimiento del Contrato de
Arrendamiento: _______________
(si es aplicable)
Propietario/Gerente: ___________________________
Nº de Teléfono del Propietario.___________________________
*********************************************************
Yo, ___________________________________, Por la presente certifico lo siguiente:
(Propietario/Gerente)
1. Yo soy el Propietario/Gerente de la propiedad arriba mencionada.
2. Mi número de teléfono es _______________________
3. Mi dirección de correo es ____________________________________________
4. Además del arrendatario/hipotecario/poseedor de la escritura, las siguientes personas
también están viviendo en la propiedad mencionada anteriormente:
________________________________ ________________________________
________________________________ ________________________________
________________________________ ________________________________
5. En el caso de que el/los niño(s) y/o padre/tutor legal ya no resida en la dirección arriba
indicada, notificaré inmediatamente a la Oficina Central de Registro del Distrito
Escolar de Norristown.
6. Por la presente certifico que las declaraciones anteriores hechas por mí son
verdaderas. Estoy consciente de que si alguna de las declaraciones anteriores hechas
por mí son intencionalmente falsas, estoy sujeto a enjuiciamiento.
_______________________________ ________________ (Firma del Propietario /Gerente de la Propiedad) (Fecha)
_____________________________________ (Nombre impreso del Propietario /Gerente de la Propiedad)
Formulario R-2
HSV/1-13
DISTRITO ESCOLAR DEL ÁREA DE NORRISTOWN
DECLARACIÓN JURADA DE LOS PADRES AL MOMENTO DE LA INSCRIPCIÓN
Nombre del Estudiante: _________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: _________________________________ Grado: __________________________
Nombre del Padre/Tutor: ________________________________________________________________
Dirección: ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Número de Teléfono: _________________ Número de Teléfono del Trabajo: _____________________
El Código Escolar del Estado de Pensilvania en su Art §13-1304- Establece: “previo a la admisión a una
entidad escolar, el padre, tutor u otra persona que esté bajo la custodia del estudiante, debe al momento de
la inscripción, proveer una declaración jurada o promesa estableciendo si el estudiante ha sido o no
previamente o en la actualidad suspendido o expulsado de cualquier entidad pública o privada de esta
comunidad o de cualquier otro Estado por una acción u ofensa en la que se haya involucrado un arma,
drogas ,alcohol, o haber deliberadamente lesionado a otra persona por cualquier acto de violencia cometido
en la propiedad escolar.”
Por favor complete lo siguiente:
Por medio de la presente juro o afirmo que mi hijo ha sido __________ no ha sido __________
previamente suspendido o expulsado, o se encuentra __________ o no se encuentra __________ al
presente suspendido o expulsado de alguna entidad escolar pública o privada de esta comunidad o de
cualquier otro Estado, por una acción u ofensa que implique el uso de un arma, alcohol, drogas, o haber
deliberadamente lesionado a otra persona por cualquier acto de violencia cometido en la propiedad escolar.
Hago esta declaración sujeto a las sanciones establecidas en los Arts.24 P.S. §13-1304-A (b) y 18 Pa C.S.A.
§4904, relativas a la falsificación de declaraciones juradas ante las autoridades, y doy fe de que la
información contenida en este documento es cierta.
Si es estudiante ha sido o se encuentra actualmente suspendido o expulsado de otra institución escolar,
por favor complete lo siguiente:
Nombre de la(s) escuela(s) de la(s) cual(es) ha sido suspendido o expulsado:
Fechas de la Suspensión(es) o expulsión(es):
Razón de la suspensión/expulsión (opcional):
(Firma del Padre o Tutor) Fecha
Declarado y suscrito ante mí, a los __________ días del mes de ____________________ 20___
Comunidad de ___________________________ del Condado de ______________________________
(Firma del Notario Público o Juez de Paz)
DISTRITO ESCOLAR DEL ÁREA DE NORRISTOWN401 N. Whitehall Rd
Norristown, PA 19403
I N F O R M A C I Ó N D E C E N S O
Con el objeto de completar el censo requerido por la ley estatal (Sección 1351 del Código de las Escuelas Públicas)y notificar a los asesores de impuestos de su residencia entre los límites del Distrito Escolar Del Área deNorristown (Sección 680b del Código de las Escuelas Públicas), le solicitamos completar la información requeridaa continuación. Agradecemos su cooperación al respecto, de esta forma no habrá necesidad para que un agente decensos visite el lugar de su residencia.
Dirección Actual Dirección PreviaNombre de la calle: _____________________________ Nombre de la calle:___________________________Apartamento #:__________ Código Postal:__________ Apartamento #:________ Código Postal:___________
( )Ciudad de Norristown ( )Municipio de West Norriton Ciudad o Municipio______________________
( )Municipio de East Norriton
Número de Teléfono: ( ) _______________
TODOS LOS ADULTOS que viven actualmente en su lugar de residencia.
Nombre: _________________________________Fecha de Nacimiento:_________ Raza: _______Sexo: ( )Masculino ( )Femenino( )Estado Civil: ( )Soltero ( )CasadoEscuela/Empleador:
Nombre: _________________________________Fecha de Nacimiento:_________ Raza: _______Sexo: ( )Masculino ( )Femenino( )Estado Civil: ( )Soltero ( )CasadoEscuela/Empleador:
Nombre: _________________________________Fecha de Nacimiento:_________ Raza: _______Sexo: ( )Masculino ( )Femenino( )Estado Civil: ( )Soltero ( )CasadoEscuela/Empleador:
Nombre: _________________________________Fecha de Nacimiento:_________ Raza: _______Sexo: ( )Masculino ( )Femenino( )Estado Civil: ( )Soltero ( )CasadoEscuela/Empleador:
TODOS LOS NIÑOS que viven actualmente en su lugar de residencia.
Nombre: _________________________________Fecha de Nacimiento:___________ Raza: ______Sexo: ( )Masculino ( )Femenino( )Estado Civil: ( )Soltero ( )CasadoEscuela:
Nombre: _________________________________Fecha de Nacimiento:___________ Raza: ______Sexo: ( )Masculino ( )Femenino( )Estado Civil: ( )Soltero ( )CasadoEscuela:
Nombre: _________________________________Fecha de Nacimiento:___________ Raza: ______Sexo: ( )Masculino ( )Femenino( )Estado Civil: ( )Soltero ( )CasadoEscuela:
Nombre: _________________________________Fecha de Nacimiento:___________ Raza: ______Sexo: ( )Masculino ( )Femenino( )Estado Civil: ( )Soltero ( )CasadoEscuela:
Nombre: _________________________________Fecha de Nacimiento:___________ Raza: ______Sexo: ( )Masculino ( )Femenino( )Estado Civil: ( )Soltero ( )CasadoEscuela:
Nombre: _________________________________Fecha de Nacimiento:___________ Raza: ______Sexo: ( )Masculino ( )Femenino( )Estado Civil: ( )Soltero ( )CasadoEscuela:
Norristown Area School District Records Request Form Central Registration
401 North Whitehall Road
Norristown, PA 19403
Phone: 610-630-5016
Student Name_________________________ Birthdate ___________ Grade _________
Previous District: _____________________________________ Phone # _____________
Previous School: ______________________________________ Fax # ______________
This student has enrolled in the Norristown Area School District. Please forward the following records:
Academic Records-Progress Report
Medical Records
Discipline Records
_______ ESL Testing / Reports
_______ PSAT/SAT Scores
Paul Fly Elementary
2920 Potshop Road
Norristown, PA 19403
Phone: 610-630-0380
Whitehall Elementary
399 North Whitehall Rd
Norristown, PA 19403
Phone: 610-630-6000
Cole Manor Elementary
2350 Springview Rd.
Norristown, PA 19401
Phone: 610-275-5525
Gotwals Elementary
1 E. Oak St.
Norristown, PA 19401
Phone: 610-275-1077
Hancock Elementary
Arch St & Summit St
Norristown, PA 19401
Phone: 610-275-5522
Marshall Street Elementary
1525 W. Marshall St.
Norristown, PA 19403
Phone: 610-630-8550
Stewart Middle School
1315 W. Marshall St.
Norristown, PA 19401
Phone: 610-275-6870
East Norriton Middle School
330 Roland Dr.
Norristown, PA 19401
Phone: 610-275-6520
Eisenhower Science and
Technology Leadership Academy
1601 Markley St.
Norristown, PA 19401
Phone: 610-277-8720
Norristown Area High School
1900 Eagle Dr.
Norristown, PA 19403
Phone: 610-630-5090
Roosevelt Campus of the NAHS
1161 Markley St.
Norristown, PA 19401
Phone: 610-275-9720
Ray S. Musselman
Learning Center
1020 Sandy Hill Road
Norristown, PA 19401
Phone: 484-270-2140
PARENTAL AUTHORIZATION FOR RELEASE OF RECORDS
I hereby authorize the release of all school records for the above named child. This information
is to be sent to the school listed above.
Date: __________
_____________________________ _____________________________
Parent/Guardian Signature Registrar
ENCUESTA DE LENGUAGE EN EL HOGAR
TODOS los nuevos estudiantes inscritos independiente de su edad, nacionalidad, o idioma de origen
DEBEN completar este formulario. La Ley Federal requiere que todas las Agencias de Educación Local
(LEA por sus siglas en inglés) utilicen un procedimiento para identificar a estudiantes que sean potencialmente
aprendices de inglés (ELs) con el objeto de proveer programas de instrucción académica adecuados y
servicios. Dada esta responsabilidad, LEA se reserva el derecho de preguntar acerca de la información
contenida en este formulario y otros asociados con la identificación del proceso.
Información del Estudiante (El Padre/Tutor debe completar esta sección):
Nombre del niño:
Apellido del niño:
Fecha de Nacimiento:
(Mes/Día/Año)
Preguntas para Los Padres/Tutores:
1. ¿Se habla en el hogar del niño un idioma que no sea inglés? No Si (idioma)
2. ¿Se comunica su niño en un idioma que no sea inglés? No Si (idioma)
3. ¿Cuál es el primer idioma que su niño aprendió hablar?
Firma del Padre/Tudor: ______________________________ Fetcha: _______________
Fue asistido por un interprete ____ No ____ Si
Revised December 2018
4 de agosto, 2017
Estimado Padre o Tutor:
Estamos complacidos de informarle que todas las escuelas del Distrito Escolar del Área de Norristown
continuará ofreciendo las proviciones conocida como Provisión de Elegibilidad a la Comunidad (CEP) durante
el año escolar 2017-2018. Este programa esta disponible para todas las escuelas/distritos participantes de los
Programas Nacionales de Almuerzos y Desayunos Escolares.
Todos los estudiantes inscritos en el Distrito Escolar del Área de Norristown son elegibles para recibir un
desayuno y almuerzo nutritivo cada día en la escuela sin costo alguno para hogar.
Ninguna acción de su parte es requerida. Su hijo(s) podrá(n) participar en este programa de comidas sin tener
que pagar alguna cuota o enviar alguna aplicación.
Si necesita alguna asistencia, por favor comuniquese al Departamento de Servicios de Comidas al 610-630-
5023.
Atentamente,
Deborah N. Martin
Directora de Servicios de Comidas
______________________________________________________________________________
De acuerdo con la ley federal de derechos civiles y los reglamentos y políticas de derechos civiles del
Departamento de Agricultura de EE. UU. (USDA - U.S. Department of Agriculture), el USDA, sus
organismos, oficinas y empleados, y las instituciones que participan o administran los programas del USDA
tienen prohibido discriminar por motivos de raza, color, origen étnico, sexo, discapacidad, edad o tomar
represalias o venganza por actividades anteriores a los derechos civiles en cualquier programa o actividad
llevada a cabo o financiado por el USDA.
Las personas con discapacidad que requieran medios alternativos de comunicación para informarse del
programa (por ejemplo, braille, letra grande, cinta de audio, lengua americana de signos, etc.) deben ponerse
en contacto con el organismo (estatal o local) donde solicitaron sus prestaciones. Las personas sordas o con
problemas de audición o deficiencias en el habla pueden ponerse en contacto con el USDA a través del Federal
Relay Service (servicio federal de transmisiones) en el (800) 877-8339. Además, puede encontrar información
del programa en otros idiomas además del inglés.
Para presentar una queja por discriminación contra el programa, rellene el formulario de quejas por
discriminación contra el programa de USDA, (USDA Program Discrimination Complaint Form - AD-3027)
disponible en línea en: http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html, y en cualquier oficina del USDA,
o escriba una carta dirigida al USDA con toda la información solicitada en el formulario. Para solicitar una
copia del formulario de queja, llame al (866) 632-9992. Envíe el formulario rellenado o carta al USDA por:
correo: U.S. Department of Agriculture
Office of the Assistant Secretary for Civil Rights
1400 Independence Avenue, SW
Washington, D.C. 20250-9410
fax: (202) 690-7442; o correo electrónico: [email protected].
Esta institución aplica el principio de igualdad de oportunidades.
Distrito Escolar del Área de Norristown
Encuesta de Información del Hogar
Año Escolar 2018-19
Nombre de los padres:
Dirección:
Ciudad: Estado: Código Postal:
Nombre Legal los Estudiantes
(Como aparece en el Certificado de Nacimiento)
ID del
Estudiante
Fecha de
Nacimiento Nombre de la
Escuela
Grado
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Mire a la tabla debajo y encuentre el tamaño de su hogar (número de personas viviendo en su casa).
Tamaño del Hogar Ganancia Anual
1 $21,775
2 $29,471
3 $37,167
4 $44,863
5 $52,559
6 $60,255
7 $67,951
8 $75,647
Cada miembro
adicional
+$7,696
¿Es la ganancia total anual de su hogar*,
Menor o igual que la cantidad listada para el
tamaño de su hogar en la tabla? (favor marque uno)
*Ganancia total anual de su hogar incluye los siguientes recursos de ganancias para todas las personas en su
hogar: ganancias del trabajo, asistencia pública (asistencia en efectivo, SSI o SSDI), soporte infantil, cheque de
alimentos, pensiones, retiro y otras ganancias.
SI NO
Formulario M-3
Distrito Escolar del Área de Norristown
PRUEBA DE LA TUBERCULOSIS
_____________________________________________ Fecha de Nacimiento ___/___/____ Edad_____ Apellido Nombre Inicial del Segundo Nombre
País de nacimiento: _____________________ ¿Cuando llegó a los Estados Unidos?
Mes_____ Año_____
Ha viajado fuera de los Estados Unidos? ☐ Si ☐ No
Si su respuesta es afirmativa:
¿Dónde? ____________ ¿Cuándo? ___________ ¿Cuánto Tiempo? _________
Por favor responda las siguientes preguntas sobre su hijo
Marque una opción – Sí o No
1. ¿Ha recibido su hijo una prueba de piel para la Tuberculosis? ☐ Si ☐ No
Si su respuesta es afirmativa: Fecha en que fue administrada ___/___/_____ Resultado: __________
2. ¿Ha recibido su hijo medicina para tratamiento de la tuberculosis o para una prueba de piel
positiva? ☐ Si ☐ No
Si su respuesta es afirmativa: Fecha ___/___/_____
3. ¿Ha tenido su hijo contacto con alguna persona con Tuberculosis? ☐ Si ☐ No
4. ¿Ha recibido su hijo una prueba de sangre para detención del virus de SIDA?
☐ Si ☐ No
Si su respuesta es afirmativa: Fecha en que fue administrada___/___/_____ Resultado: __________
5. ¿Ha estado su hijo en prisión, centro de detención, albergue o refugio? ☐ Si ☐ No
Si su respuesta es afirmativa: Fecha ___/___/_____
Revisado por la Enfermera Escolar: ___________________________ Fecha: _____________________
Formulario M-7
SPSN-6 2/13
DISTRITO ESCOLAR DEL ÁREA DE NORRISTOWN
SERVICIOS DE SALUD
SERVICIOS DE SALUD DE LA ESCUELA Y EXPEDIENTES DE SALUD
Declaración de Comprensión de los Padres
Nombre del alumno: _____________________________________Fecha de Nacimiento: ____________
Apellido Nombre Inicial
Comprendo que el personal de los servicios de salud del Distrito Escolar de Norristown trabajara con mi
hijo y conmigo para asegurar su salud y buenos hábitos de higiene.
Comprendo que el Distrito Escolar de Norristown provee servicios escolares de salud requeridos por el
Código Escolar y las Reglas del Departamento de Salud. Incluyen:
Revisión de la Visión (K-12) Revisión de Oídos (K-3 7 y 11 Educación Esp.
Cuando es necesario)
Altura y Peso (K-12) Mantenimiento de Expedientes de salud
Escoliosis (6-7) Revisión de expedientes de vacunas
Exámenes Físicos (al entrar a la escuela (K o 1, y 6, y 11))
Revisión Dental por la Higienista Dental (K, 2, 5, 8 y Educación Especial)
Educación de Salud Dental (K-8)
Programa semanal de Enjuague con Floride (3 y 4)
Comprendo que si yo informo a la enfermera de la escuela que no puedo proveer un examen físico
privado para mi hijo/a, que el examen médico requerido por el Acto de Salud Escolar le será administrado
por el doctor de la escuela.
Comprendo que se me notificara si hay recomendaciones para evaluaciones futuras como resultado de la
revisión.
Comprendo que la información que le doy a la enfermera de la escuela es importante para que el
personal de la escuela comprenda la salud y educación de mi hijo.
Comprendo que esta información se mantendrá confidencial por el personal de Salud Escolar y puede ser
compartida con otras personas profesionales en la escuela solamente cuando se requiere como parte de
una evaluación comprensiva y por el mejor interés y educación del niño.
____________________________________________ ______________________________
Firma del Padre o Guardián Fecha
____________________________________________ ______________________________
Ferma de la Enfermera Fecha
¡NO ESPERE PARA VACUNAR A SUS HIJOS!
Estimado Padre/Tutor:
Todos los estudiantes que entran al Kínder deben tener todas las
siguientes vacunas para el primer día de clases:
Cuatro (4) dosis de DTaP (difteria, tétanos, tos ferina) –
**debe ser aplicada en o después de su 4º cumpleaños
Tres (3) dosis de Polio– apropiadamente espaciadas
Tres (3) dosis of Hepatitis B –apropiadamente espaciadas
Dos (2) dosis of MMR(sarampión, paperas, rubéola) -
apropiadamente espaciadas
Dos (2) dosis of Varicela- apropiadamente espaciadas; o
evidencia de vacunación
Montgomery County Health Department: 610-278-5145
Regional Health Center: 610-278-7787
¡INMUNIZAR!el 2017, Es la Regla para Regresar a la
La Ley de Pensilvania exige que cada alumno de K-12sea inmunizado en el 1er día escolar.
Requisitos de Vacunación
Vacunas Kínder &Grados 1-6
Grados7-11
Grado12
Tétano, difteria, y tosferina acelular
(Usualmente dado como DTaP,DTP, DT, o Td)
(1 dosis en o después de su 4to
cumpleaños)
4 doses 4 doses 4 doses
Polio(4ta dosis en o despues de su 4to
cumpleaños y por lo menos 6meses después de la previa
dosis)
4 dosis(Una 4ta dosis no es necesaria sila 3ra dosis fue administrada a
la edad de 4 años o mayor y porlo menos 6 meses después de
la previa dosis)
4 dosis(Una 4ta dosis no es necesaria sila 3ra dosis fue administrada ala edad de 4 años o mayor y
por lo menos 6 meses despuésde la previa dosis)
4 dosis(Una 4ta dosis no es necesaria sila 3ra dosis fue administrada a
la edad de 4 años o mayor y porlo menos 6 meses después de
la previa dosis)
Sarampión, Paperas, &Rubeola
(Usualmente dado comoMMR)
2 dosis 2 dosis 2 dosis
Hepatitis B 3 dosis 3 dosis 3 dosis
Varicela 2 dosisO evidencia de inmunidad
2 dosisO evidencia de inmunidad
2 dosisO evidencia de inmunidad
Tétano, difteria, y tosferina acelular
(Tdap)
No es aplicable 1 dosis 1 dosis
MeningocócicaConjugada (MenACWY)
No es aplicable 1 dosis(Primera dosis se da entre 11-15 años de edad; una segundadosis es requerida a la edad de
16 o entrando a 12º grado)
1 o 2 dosis(si 1ra dosis de MenACWY se dioa los 16 años de edad o mayor,esa contará como la dosis de
12º grado)
Para más información sobre las vacunas que su hijo/a necesita para asistir a la escuela, hable con suprofesional médico, enfermera de la escuela o visite www.montcopa.org/schoolvaccinelaw
DISTRITO ESCOLAR DEL ÁREA DE NORRISTOWN HISTORIAL DE SALUD DEL ESTUDIANTE
NOMBRE DEL ESTUDIANTE: __________________________________ FECHA DE NACIMIENTO:________________ DIRECCION:____________________________________________________________________________________ Número Calle Ciudad Código Postal Número de teléfono madre: ____________________ Número de teléfono padre:___________________________ El estudiante vive con ______________________________ Número de teléfono casa:_______________________ Seguro de Salud ______________________________ Seguro Dental ___________________________ CONDICIONES DE SALUD: (Por favor coloque un ✓ en las condiciones médicas que su hijo padezca o haya padecido): Alergias: _____de la estación ____ a picaduras de abeja _____ medicamento _____ alimentos _____ látex Mi hijo es alérgico a _____________________________. Por favor describa lo que sucede a su hijo cuando tiene una reacción alérgica. Condiciones médicas que deben ser reportadas inmediatamente a la enfermera escolar: _____ Asma _____ usa un inhalador _____ Problemas emocionales o de conducta (describa) ________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _____Cáncer(describa) ___________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _____ Diabetes (año que fue diagnosticado) ______________________ Tratamiento ________________________ _________________________________________________________________________________________ _____ Problemas del corazón (cardiacos) (describa) ____________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _____ Limitaciones físicas (describa) ________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _____ Convulsiones (medicamento) ________________________________________________________________ (Fecha de la última convulsión)______________________ (tipo de convulsión) _________________________ _____ Problemas para ir al baño (describa) ___________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Otras condiciones de salud: _____ Autismo _____ Anemia _____ Envenenamiento por plomo _____ Ansiedad _____ Músculos/huesos/articulaciones _____ Artritis _____ Problemas de la piel/eczema _____ Déficit de Atención y Desorden de Hiperactividad (ADHD) _____ Desorden de sueño _____ Dental _____ Se cansa fácilmente _____ Resfriados frecuentes/Dolores de garganta _____ Infecciones urinarias _____ Hepatitis _____ Problemas de riñón _____ Problemas de la vista (usa lentes) _____ Presión arterial alta _____ Problemas auditivos (usa un aparato para sordera) _______ usa un sistema FM ______ Explique sobre las condiciones señaladas anteriormente: Describa cualquier enfermedad seria, accidentes u operaciones que su hijo haya tenido:
ESTUDIANTE: __________________________________________ GRADO: ______________ Enumere cualquier limitación(es) o restricción(es): ¿Toma su hijo medicamento? Favor de enumerar el nombre del(los) medicamento(s), dosis, frecuencia y razón por la cual es tomada.
Embarazo de la Madre del Estudiante Sí No Comentarios
Enfermedad de la madre durante el embarazo
Parto y/o alumbramiento extremadamente corto
Parto y/o alumbramiento extremadamente largo
Fuertemente sedada durante el parto y/o alumbramiento
El bebé nació prematuro
Tuvo problemas para alimentarlo
Tuvo problemas para ir al baño
Peso al nacer ____________ lbs. _____________ oz.
Crecimiento y Desarrollo Normal Retrasado Comentarios
El niño se sentó sin apoyo
El niño caminó solo
El niño habló pocas palabras
El niño habló pocas frases
El niño aprendió a ir al baño (heces)
El niño aprendió a ir al baño (orina)
El niño usa Su mano derecha
Su mano izquierda
Historial Familiar: Existen antecedentes médicos de:
Sí Relación Familiar
Alergias
Asma
Cáncer
Diabetes
Sordera
Problemas cardíacos
Presión arterial alta
Problemas de riñón
Convulsiones
Tuberculosis
Problemas de la vista
¿Existe algún otro problema médico o información que debería conocer nuestro personal escolar? Nombre del médico o proveedor de servicio de salud:_____________________________________________________ Número de teléfono_____________________ Nombre de la última escuela que su hijo asistiera: _______________________________________________ Dirección:________________________________________________________________________________ __________________________________ _______________________ __________________ Firma del Padre/Tutor Relación con el estudiante Fecha SN 5A/2/17
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