Paludismo
Por: Luisa María Rojas Jaramillo
MD4A
Definición
Es una enfermedad infecciosa transmisible, producida por un parásito del género Plasmodium.
Procedentes de anofelinos o de sangre humana (transfusiones).
Etiología
Los plasmodios parásitos del hombre son esporozoarios del genero Plasmodium, especies vivax, ovale, malariae y falciparum.
huésped definitivo Anopheles hembra
11. Fusión de los gametocitos y formación de los huevos
2. Exporozoitos pasan del torrente sanguíneo al hepatocito 1. Inoculación
de esporozoito
3. Esquizoogenesis
4. Esquizonte hepático
5. Merozoito
6. Merozoito penetra a los hematíes
7. Trofozoito
8. Esquizonte hematico 9. Gametocitos
10. Gametocitos chupados por el mosquito
Epidemiología El paludismo se presenta en
todo el mundo con una distribución ecuatorial, infecta aproximadamente a 300-500 millones de personas con una mortalidad de 1-3 millones cada año, en la que la mayoría es menor de 5 años.
Afecta de preferencia a niños, a las áreas rurales y al sexo masculino.
En México, en el año 2000 se reportaron poco más de 7,000 casos y para el año 2005 existían 19 estados libres de la enfermedad. Las áreas maláricas expuestas a alto riesgo de transmisión: , Chiapas, Guerrero, Michoacán, Oaxaca, Quintana Roo, Sinaloa y Tabasco
La mayoría de los casos estudiados post mortem se deben a P. falciparum.
Fisiopatología
Adhesión del parasito a la célula blanco Interacción receptor-ligando – proteínas de
superficie invasión celular (20 seg.) Dentro de la célula blanco:
Merozoito Trofozoito
Metabolización de Hb
P. vivax eritrocitos jóvenes
y reticulocitos
P. malariae eritrocitos seniles
P. falciparum eritrocitos de
cualquier edad
Los glóbulos rojos parasitados, acumulan sodio, aumentan su tamaño y finalmente son destruidos.
Los plasmodios provocan una respuesta inmunitaria humoral muy enérgica.
Los anticuerpos protectores son antimerozoitos, que impiden la invasión de otros eritrocitos, no requieren del complemento y favorecen la fagocitosis de glóbulos rojos secuestrados por el bazo y otros órganos con células fagocíticas.
Manifestaciones Clínicas
Periodo de Incubación: 7 a 20 días Condición para las MC: destrucción de
eritrocitos. Periodo de Incubación postransfusional:
P. vivax 8 a 30 díasP. malariae 6 a 106 díasP. falciparum 8 a 29 días
Pródromos
Cefalea Anorexia Algias diversas Vomito Fiebre sin escalofrío
Acceso febril palúdico (malariae, ovale y vivax) Inicio súbito con escalofrío intenso (30 a
60 min.) fase febril elevación rápida de Temp. (40-41C)
Acompañado de:Cefalea intensaNauseasVómitosMolestias epigástricas.
Después de 1 a 2 horas de fiebre, continua con la fase de sudoración.
La diaforesis es profusa y generalizada. Puede durar de 2 a 3 horas. El paciente duerme y cuando despierta se
siente cansado. Duración del acceso
palúdico: hasta 10 hrs.
En los días sin acceso (“días buenos”) el paciente tiene vigor físico para reanudar sus actividades habituales.
Acceso Palúdico falciparum
El principio puede ser insidioso o diferente de lo esperado.Cefalea y trastornos gastrointestinales.
En otro grupo: Inicio bruscoSensación de frío mas que escalofrío.Elevación térmica mas prolongadaFase de sudación no muy ostensible.
Sensación de bienestar no es muy notoria:Postración inmediata evidenteTendencia al delirio.
Periodicidad
48 hrs para ovale y vivax 72 hrs para malariae Variable para falciparum aunque casi
siempre 48 hrs.
A la exploración:Palidez, proporcional a la intensidad y
duración de los accesos.Esplenomegalia congestiva, casi siempre
aparece poco después del inicio de los episodios febriles.
Hepatomegalia: dolorosa a la palpación profunda.
Ocasionalmente ictericia moderada y coluria
Diagnóstico Epidemiológico
Si el paciente viajó recientemente a un lugar endémico.
Antecedentes de hospitalización y transfusión sanguínea
ClínicoHistoria de episodio malárico anterior Fiebre actual o reciente (durante los últimos
30 días).Paroxismos de escalofríos intensos, fiebre y
sudoración profusa
Laboratorio
Frotis sanguíneo: Demostración de parasito
PCR: Distingue las 4 especies de Plasmodium Identifica si un individuo esta infectado por
mas de un genotipo de Plasmodium
Diagnostico diferencial
Hay que averiguar la procedencia y los antecedentes de viajes del paciente a zonas geográficas endémicas, donde pudo estar expuesto durante días, semanas, meses o años. Este es un punto fundamental en el diagnóstico y pronóstico.
Malaria inducida por transfusión sanguínea
Tomando en cuenta su frecuencia en el país:Fiebre aguda
Tifoidea Enfermedad viral: dengue o influenza Infección respiratoria o urinaria Brucelosis
Fiebre tropical Leishmaniasis Tripanosomiasis Rickettsiosis leptospirosis
Coma cerebral: Meningitis (hasta meningitis tuberculosa) LCR Encefalitis Fiebre enterica Tripanosomiasis
Anemia BHC Hemoglobinopatias Deficiencia de hierro Deficiencia de folatos Deficiencia de vit B12
Tratamiento
Para vivax, malariae, ovale, falciparum Quinina: 8mg/kg de la sal base 3 veces al
día, usar en combinación con las tetraciclinas 250 mg de la sal base 4 veces al día por 7 días. Embarazadas combinar con clindamicina 20 mg/kg/día de la sal 3 dosis.
Mefloquina: 15 mg/kg de la sal base en dosis única, administrar con alimentos. Con resistencia administrarle 25 mg/kg de la sal base: 15 mg/kg el primer día y 10 mg/kg el segundo. Puede utilizarse como quimioprofiláctico en dosis de 5 mg/kg semana y debe de iniciarse de 2 a 3 semanas antes de ir a la zona de riesgo.
Alofantrina: 24 mg/kg de la sal base divididos en 3 dosis a intervalos de 6 horas.
Paludismo grave: artemisina en tabletas o capsulas: 10 mg/kg 1 vez al día por 3 días + mefloquina 15 mg/kg en el 2 día y 10 mg/kg en el 3 día.
Artesunato: tabletas 4 mg/kg 1 vez al día por 3 días + mefloquina 15 mg/kg única dosis. IV 4.2 mg/kg a las horas 0, 4, 24, 48, diluido en solución glucosada al 5%.
Arremeter IM: adulto c/12hrs x 3 días. Niños >1 año 1.6 mg/kg c/12hrs x 3 días + mefloquina 15 mg UD en el 2 día.
Para vivax, malariae y ovale Cloroquina 25mg de la sal base/kg por 3 días
(10 mg/kg los días 1 y 2, y 5 mg/kg el día 3).
< de 6 meses: 150 mg divididos en 4 días VO
Lactantes de 6 meses a 1 año 11 meses
300 mg divididos en 4 días VO
Pacientes de 2 años a 5 años 11 meses:
450 mg divididos en 4 días VO
6 a 12 años 11 meses 750 mg divididos en 4 días VO
13 años y 60 kg de peso 1125 mg divididos en 4 días VO
Pacientes 60 kg de peso 1500 mg divididos en 4 días VO
Primaquina: como hipnozoiticida 0.25 mg/kg de la sal base al día por 14 días o 0.50 mg/kg de la sal base al día por 7 días. Administración con la comida.
P. falciparum Gametocida: 0.75 mg/kg de la sal base en dosis
única en la comida, 3 días después de concluir el tratamiento de las formas asexuadas.
falciparum resistente a cloroquina Adultos Niños
Sulfato de quinina 650 mg c/8 hrs x 3-7 días 25mg/kg/día en 3 dosis x 3-7 días
Combinación con doxiciclina
100 mg bid x 7 días 2mg/kg/día x 7 días
O añadir tetraciclina 250mg qid x 7 días 6.25mg/kg/qid x 7 días
Alternativos
Mefloquina 750mg seguidos de 500 mg 12 hrs mas tarde
<45 kg: 15 mg/kg PO seguido de 10 mg/kg/PO 8 a 12 hrs mas tarde
Halofantrina 500mg c/6 hrs x 3 dosis repetir una semana
<40 kg: 8mg/kg c/6 hrs x 3 dosis repetir en una semana
P. vivax resistente a cloroquina Adulto Niño
Sulfato de quinina 650 mg c/8 hrs x 3-7 días
25 mg/kg/día en 3 dosis x 3-7 días
Doxiciclina 100mg bid x 7 días 2mg/kg/día x 7 días
Mefloquina 750 mg seguidos de 500 mg 12 hrs mas tarde
<45 kg: 15 mg/kg PO seguido de 10mg/kg PO 8 a 12 horas mas tarde
Alternativos
Halofantrina 500 mg c/6 hrs x 3 dosis 8mg/kg c/6hrs x 3 dosis
cloroquina 25 mg de fármaco base/kg en 3 dosis en 48 hrs.
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Pronóstico
Con un buen tratamiento indicado, es bueno para las infecciones por vivax, malariae y ovale, pero para falciparum, es malo y dejan complicaciones que llevan a la muerte del paciente.
Complicaciones
Paludismo cerebralCasi exclusivo de P. falciparum Inicio variableFiebre muuuy elevada (alcanzar hasta 42C)Trastornos de la concienciaConvulsionesCurso fulminante y mortalEdad preescolar y desnutridos
Fiebre de aguas negrasOrina de color rojo oscuro o negroResultado de hemólisis masivaHemoglobinemia insuficienciaHemoglobinuria renalFiebre IctericiaPostración profundaSe asocia siempre a P. falciparum
Nefropatía con edema y proteinuria no selectivaComplejos antígeno-anticuerpo con
complemento depositados en el endotelio glomerular
Paludismo crónicoSe observa esplenomegalia importanteLinfocitosis generalizadaRespuesta positiva a tratamiento antipalúdico
Prevención
Evitar la exposición al mosquito Anopheles, esto es difícil en zonas tropicales.
Uso de la malla fina de alambre o mosquiteros en las camas pueden ser elementos defensivos importantes.
El empleo de mosquiteros o cortinas tratadas con insecticidas
Usar ropa que cubra los brazos y piernas de preferencia y de color claro.
Aplicar repelentes en las zonas descubiertas
Vacuna antipalúdica
Aunque existe inmunidad contra malaria es frecuentemente incompleta y de corta vida, los residentes en áreas palúdicas eventualmente desarrollan alguna inmunidad, pero parecen perderla después de vivir varios años en zonas no palúdicas.
Bibliografía
Infectología Clínica, Jesús Kumate – Gonzalo Gutiérrez, 17 edición 2008, Págs..717-728.
Infectología clínica pediátrica, Napoleón, Págs.. 955-968
Tratamiento Farmacológico en Infectología Pediátrica, Dr. Jorge Field, 2007