PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA
DEDICATORIAINDICE
CAPITULO I
1. VALORACION Y RECOLECCION DE DATOS1. 1.1Situacin problemtica.
1.2 Datos generales y clnicos.
1.3 Tratamiento medico
1.4 Recoleccin de datos1.5 Examen Fsico1.6 Examen MentalCAPITULO II
2. EL PROCESO DE DIAGNSTICO.
2.1 Lista de diagnsticos
CAPITULO III
3. PRIORIZACION Y FUNDAMENTACION DE LOS DIAGNSTICOS.
3.1 Cuadro de planeamiento.
CAPITULO IV
4. ELABORACION DEL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERACAPITULO V
5. EVALUACIN DEL PROCESO.
BIBLIOGRAFA.
ANEXOS.INTRODUCCIN
La enfermera es el conjunto de actividades profesionales con un cuerpo de conocimientos cientficos propios, desarrollados dentro de un marco conceptual destinados a promover la adquisicin, mantenimiento o restauracin de un estado de salud ptimo que permita la satisfaccin de las necesidades bsicas del individuo o de la sociedad.El presente proceso de atencin de enfermera se empleo la aplicacin por dominios en la cual se describe el caso de una paciente adulta joven cuyo estudio fue realizado en el Hospital Nacional VCTOR LARCO HERRERA Magdalena Pabelln N 5 del Servicio De Rehabilitacin , con diagnostico medico de Esquizofrenia hebefrenia, se realizo la valoracin completa del paciente seguida del anlisis e interpretacin .Presente trabajo consta de 5 captulos cada uno desarrollados de la siguiente manera:
CAPITULO I: La primera del proceso de atencin de enfermera que vendra a ser la valoracin, en la cual se organiza y sistematiza los datos recolectados, mediante diversas fuentes.
CAPITULO II: Es un enunciado del problema real o potencial del paciente como resultado de un anlisis interpretacin de los datos objetivos y subjetivos esto vendra a ser diagnostico de enfermera.CAPITULO III: Es la fase donde se trata de establecer y llevar acabo los cuidados de enfermera, esta es la fase de planeamiento.
CAPITULO IV: La ejecucin aqu se pondr en prctica todo el plan de cuidado de enfermera CAPITULO V: En la evolucin esta la comparacin planificada y sistematizad entre la salud del paciente y los resultados esperados , donde se evaluara si se cumpli con todo el proceso de atencin de enfermera
CAPITULO I
VALORACINPROCESO DE ATENCION DE ENFERMERA
I. VALORACION:
1.1 SITUACION PROBLEMTICA:
La paciente adulta joven sexo femenino de 28 aos, de inciales M. A. C. Z. se encuentra hospitaliza en el pabelln N 5 del hospital Vctor LARCO HERRERA, ella refiere:Me siento triste y muy preocupada por saber quien es mi verdadera familia, yo no conozco a mi mam verdadera, por que he sido adoptada por la seora Sra. Amelia ZAVALETA VELSQUEZ. Pienso que nunca saldr de este hospital, pero yo no estoy enferma , Dios me hablado en las noche, escucho voces y hablamos en cdigos , la voz viene del pasillo, hablo con todos, por eso me levanto tarde Mi problema, es que lo mo es congnito , de pequea me hicieron brujera, Soy fea mi cara es fea ,soy una tonta y torpe tengo muchas manchas y puntos negros grandes en mi cara parezco hombre mi pelo es corto soy muy fea , me da vergenza
Me estrio mucho no puedo defecar me han dicho que tome bastante agua, pero igual me estrio, cuando voy al bao ha defecar hago fuerza y me duele, que hasta las lagrimas me salen te tanta fuerza adems me siento "pesada" y llena igual no puedo hacer nada al respecto, estoy preocupado que es bueno para el estreimiento.
La paciente en LOTEP , en regular estado de higienes ,Se encuentra en un rincn sentada en el piso apoyada en la pared acompaada de su amiga Susana, a la observacin se encuentra con un rostro ojeroso, bostezando al hablar tartamudea en ciertas expresiones moviendo constantemente la mano al expresarse, lleno de agua , con la mirada hacia bajo, abriendo y cerrando los ojos. Se observa constantemente al espejo maquillndose exageradamenteEn momentos esta seria y triste, preocupada al mismo tiempo por saber quien es su verdadera familia, se observa en el rostro pequeos puntos negros producto del acn. Toma sus medicamentos con un vaso lleno de agua.1.2. DATOS GENERALES:
DATOS DE FILIACION Apellidos y Nombres : C. Z. M. A.
Sexo : Femenina
Etapa de la vida : Adulta joven Edad cronolgica : 28 Aos Lugar de nacimiento : Lima Fecha de nacimiento : 6 De Octubre De 1982 Grado de instruccin : 3ro De Secundaria Ocupacin : Teje- Pinta Estado civil : Soltera Nmero de hijos : ---
Religin
: Catlica
Peso
: 73.5 kg Talla
: 1.58cm Persona responsable : Madre fallecida DATOS CLINICOS
Pabelln : N 5 No de historia clnica : 049986 Fecha de ingreso : 1er 13/06/1998 alta 26/09/1998
2do ingreso 03/06/1999, Actualmente sigue hospitalizada
Transferido : pabelln N 2DIAGNOSTICO MEDICO: F 20.1 Esquizofrenia Hebefrenica1.3 TRATAMIENTO MEDICO:
Risperidona 2mg: (1)D/A; (2) N Carbamazepina 200mg: (1) D/A/C Higa-plus : (1) A Biperideno 2mg: (1) D/A/CDIETA:
Hiperproteica 1.4. RECOLECCION DE DATOS:
ENTREVISTA
DATOS SUBJETIVOS:
Se entrevisto a la paciente de inciales C. Z. M. A el da 18 de octubre del presente ao
Me estrio mucho no puedo defecar me han dicho que tome bastante agua, pero igual me estrio, cuando voy al bao ha defecar hago fuerza y me duele, que hasta las lagrimas me salen te tanta fuerza adems me siento "pesada" y llena igual no puedo hacer nada al respecto, estoy preocupado que es bueno para el estreimiento.
Escucho voces en la noche , hablo con las voces en cdigos , me dicen que soy una tonta , fea tambin hablo con DIOS tambin, hablo con todos ,hablo de lo que sucede en el da, por eso me duermo tarde y me levanto tarde tambin , de eso se requinta la tcnica de me despierte tarde.
Extrao a mi familia poltica, quisiera visitarlos ahora ya se viene la navidad, me gustara salir de aqu, ver las luces de colores adornadas en los arboles navideos, me gustara pasar la navidad con ellos, que debo hacer para salir de alta
Soy fea, tonta, mi cara parece de hombre, es que mi cabello es cort, adems tengo manchas negras en mi cara, me dada mucha vergenza que mi cara sea as, antes no era yo as, era muy bonita en cambio ahora tengo acn y meda comezn por eso lo rasco duro.
Seorita no se que hacer con mi carcter soy muy renegona, mi nica amiga es Susana el resto son hipcritas hablan a mis espaldas, cogen mi ropa, yo no hablo con nadie mas que con Susana , tengo que ser seria por si no el resto molesta y yo me reniego mucho y reacciono rpido, por eso no les hablo.
DATOS OBJETIVOS
Sentada, mueve constantemente la mano al expresarse, con un tartamudeo, en ciertas expresiones; A la palpacin presenta Dolor abdominal; Toma los siguientes medicamentos con un vaso lleno de agua. Se encuentra en un rincn sentada en el piso apoyada en la pared acompaada de su amiga Susana, a la observacin se encuentra con un rostro ojeroso, bostezando al hablar, con la mirada hacia bajo, abriendo y cerrando los ojos.
Presenta acn en la cara, se observa constantemente en el espejo, se rasca la cara, produciendo pequeas heridas. Saca sus cosmticos y empieza a maquillarse exageradamente.
Paciente se encuentra LOTEP, ala observacin se encuentra sentada al lado de la puerta, mirando a los costados
Al hablar cierra las manos haciendo puos y Camina de un lado a otro
EXAMEN FISICO Cabeza :Normo cfalo, sin presencia de cicatrices, tumores ni malformaciones.
Cabello : corto lacio de color negro.
Ojos : semi achinados, cejas curvas , movimientos oculares normal
Piel : triguea Turgente libre de laceraciones
TCSC :cicatrices en el codo y en la espalda productos de una cada
Nariz : recta, permeable con escasas secreciones
Boca : Labios gruesos, hidratados, ausencia de halitosis, descuido de la higiene bucal, presencia de saro dental, dentadura completa.
Odos : No se palpan ganglios, simtricos, presencia de cerumen en el conducto auditivo externo, no hay presencia de secreciones, buena audicin.
Aparato Respiratorio :
Respiracin Normal 21 por , no presenta expansibilidad torcica
y libre de ruidos anormales
Aparato Cardiovascular:Pulso: 80 por minuto, Presin arterial110/70 mmhg, ausencia tonos irregulares
Miembros Superiores e inferiores: buena coloracin, pulsos audible, buena sensibilidad, ausencia de edema y lesiones, higiene regular, permanece regular tiempo en descanso, buen tono muscular, no presenta contracturas ,fuerza tono y movilidad conservada
EXAMEN MENTAL:
Se aplico el examen mental a la paciente de inciales M. A. C. Z. del pabelln N 5 realizando su labor de pintura (parada) el da 13/10/10. IMPRESIN PORTE: Paciente aparentemente normal lucida con regular estado de higiene
Explorando orientacin: Paciente Se Encuentra LOTEP
EXPRESIN FACIAL: ansiosa
PERCEPCION
Alucinaciones
Alucinaciones auditivas: Escucho voces, en las noches, hablo con DIOS, hablamos en cdigos.
PENSAMIENTO Curso: Disgregacin del pensamiento
Contenido: Pararespuestas
AFECTO
Expresin Facial: Se muestra sonriente y seria a la vez
Postura y movimiento: parada , tips en la mano derecha
Realiza flexin y extensin de las extremidades superiores e inferiores Relacin con el entrevistador: Al inicio un poco seria, no quera colaborar, pero luego poco a poco me gane la confianza, de tal manera que colaboro brindndome todos los datos necesarios para la elaboracin de proceso de atencin de enfermera, dndose as una relacin amical.LENGUAJE Claridad: tartamudea en ciertas expresiones Velocidad : lento Tono: PausadoATENCION
Presenta perplejidad anormal se queda pensativa por unos momentosAPETITOPaciente apetito normal, con dieta hiperproteica VOLUNTAD Hipoabulia SOCIABILIDAD
Se observa a la paciente aislada y no socializa con sus compaeros
ATENCION
Presta atencin momentneamente
PERSONALIDADNo tiene conciencia de su enfermedad, presenta baja autoestima, desconfianza y alucinaciones auditivas.
DOMINIOS ALTERADOSDOMINIO: 3 EIMINACION
CLASE 2: SISTEMA GASTROINTESTINAL EXPULSIN Y EXCRECIN DE PRODUCTOS DE DESECHO DEL INTESTINO.Datos subjetivos:
Me estrio mucho no puedo defecar me han dicho que tome bastante agua, pero igual me estrio, cuando voy al bao ha defecar hago fuerza y me duele, que hasta las lagrimas me salen te tanta fuerza adems me siento "pesada" y llena igual no puedo hacer nada al respecto, estoy preocupado que es bueno para el estreimiento.
Dados Objetivos:
Sentada, mueve constantemente la mano al expresarse, con un tartamudeo A la palpacin presenta Dolor abdominal Toma los medicamentos Dx: Estreimiento relacionado a los efectos secundarios de los psicofrmacos e/ por ausencia de evacuaciones (00011)DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO
Clase 1: reposo/sueo, descanso tranquilidad o inactividad Datos subjetivo:Escucho voces en la noche , hablo con las voces en cdigos , me dicen que soy una tonta , fea tambin hablo con DIOS tambin, hablo con todos ,hablo de lo que sucede en el da, por eso me duermo tarde y me levanto tarde tambin , de eso se requinta la tcnica de me despierte tarde. Dados Objetivos: Se encuentra en un rincn sentada en el piso apoyada en la pared acompaada de su amiga Susana, a la observacin se encuentra con un rostro ojeroso, bostezando al hablar, con la mirada hacia bajo, abriendo y cerrando los ojos. Dx: Deprivacin del sueo situacional R/C alucinaciones auditivas e/ por rostro ojeroso (00096)DOMINIO 6: AUTO PERCEPCIN
Clase 2: Autoestima Valoracin De La Propia Vala Personal, Significacin Capacidad De xitoDatos subjetivos: Soy fea, tonta, mi cara parece de hombre, es que mi cabello es cort, adems tengo manchas negras en mi cara, me dada mucha vergenza que mi cara sea as, antes no era yo as, era muy bonita en cambio ahora tengo acn y meda comezn por eso lo rasco duro. Dados Objetivos: Presenta acn en la cara, se observa constantemente en el espejo, se rasca la cara, produciendo pequeas heridas. Saca sus cosmticos y empieza a maquillarse exageradamente. Dx: Baja autoestima situacional R/C alteracin de la imagen corporal e/ por mirarse constantemente al espejo (00120)DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRSClase 2: Respuesta De Afrontamiento
Datos subjetivos. Extrao a mi familia poltica, quisiera visitarlos ahora ya se viene la navidad, me gustara salir de aqu, ver las luces de colores adornadas en los rboles navideos, me gustara pasar la navidad con ellos, que debo hacer para salir de alta
Dados Objetivos:
Paciente se encuentra LOTEP, ala observacin se encuentraPaciente se encuentra sentada a lado de la puerta, mirando a los costados Dx: Afrontamiento inefectivo R/C no conciencia de la enfermedad mental e/ por expresiones verbales para salir del hospital (00069)DOMINIO 11: SEGURIDAD /PROTECCIN Clase 3: Violencia Empleo De Una Fuerza O Poder Excesivo De Modo Que Provoque Lesin O Abuso Datos subjetivos:Seorita no se que hacer con mi carcter soy muy renegona, mi nica amiga es Susana el resto son hipcritas hablan a mis espaldas, cogen mi ropa, yo no hablo con nadie mas que con Susana , tengo que ser seria por si no el resto molesta y yo me reniego mucho y reacciono rpido, por eso no les hablo.Datos subjetivos:
Al hablar cierra las manos haciendo puos Camina de un lado a otro
Antecedentes de agresiones
Dx: Riesgo de violencia dirigida a otros R/C historia de agresiones (00138)CAPITULO II
DIAGNSTICO
DOMINIO: 3 EIMINACION
Clase 2: sistema gastrointestinal expulsin y excrecin de productos de desecho del intestino.DATOS PARA
IDENTIFICAR
EL PROBLEMAANLISIS E INTERPRETACINDX
DATOS SUBJETIVOS Me estrio mucho no puedo defecar cuando voy al bao ha defecar hago fuerza y me duele, que hasta las lagrimas me salen te tanta fuerza Me siento "pesada" y llena DATOS OBJETIVOS
Sentada
Mueve la mano al expresarse
Tartamudeo Dolor abdominal Alimentacin rpida toma sus medicamentos con una vaso lleno de agua Problema Estreimiento
El estreimiento es una defecacin infrecuente o con esfuerzo, generalmente de heces escasas y duras. La frecuencia defecatoria normal vara entre las personas, desde un par de veces al da hasta tres veces a la semana. Estreimiento relacionado a los efectos secundarios de los psicofrmacos E/ por ausencia de evacuaciones
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO
Clase 1: REPOSO/SUEO, DESCANSO TRAMQUILIDAD O INACTIVIDAD DATOS PARA
IDENTIFICAR
EL PROBLEMAANLISIS E INTERPRETACINDX
DATOS SUBJETIVOS Escucho voces en la noche, hablo con DIOS ,hablo de lo que sucede en el da
duermo tarde y me levanto tarde DATOS OBJETIVOS
Sentada en el piso apoyada en la pared acompaada de su amiga Susana Rostro ojeroso, bostezando al hablar, con la mirada hacia bajo, abriendo y cerrando los ojosProblema Deprivacin del sueo situacional El sueo es un estado de reposo uniforme de un organismo. En contraposicin con el estado de vigilia cuando el ser est despierto, el sueo se caracteriza por los bajos niveles de actividad fisiolgica.
Deprivacin del sueo situacional R/C alucinaciones auditivas e/ por rostro ojeroso
DOMINIO 6: AUTO PERCEPCIN
Clase 2: Autoestima Valoracin De La Propia Vala Personal, Significacin Capacidad De xito
DATOS PARA
IDENTIFICAR
EL PROBLEMAANLISIS E INTERPRETACINDX
DATOS SUBJETIVOS Soy fea, tonta, mi cara parece de hombre
Tengo manchas negras en mi cara, me dada mucha vergenza Tengo acn y meda comezn por eso lo rasco duro. DATOS OBJETIVOS
Acn en la cara
observa constantemente en el espejo, se rasca la cara, Produciendo pequeas heridas. maquillarse exageradamente.
Problema Baja autoestima situacionalAutoestima es la fuerza innata que impulsa al organismo hacia la vida, hacia la ejecucin armnica de todas sus funciones y hacia su desarrollo; que le dota de organizacin y direccionalidad en todas sus funciones y procesos, ya sean stos cognitivos, emocionales o motoresBaja autoestima situacional R/C alteracin de la imagen corporal e/ por mirarse constantemente al espejo
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRSClase 2: Respuesta De Afrontamiento
DATOS PARA
IDENTIFICAR
EL PROBLEMAANLISIS E INTERPRETACINDX
DATOS SUBJETIVOS Extrao a mi familia poltica, Quiero irme a mi casa
Qu debo hacer para salir de alta
DATOS OBJETIVOS
Paciente LOTEP Sentada al lado de la puerta,
Mirando a los costados
Problema Afrontamiento inefectivo Vaga sensacin de malestar o amenaza acompaada de una respuesta ,sentimientos de aprensin causada por la anticipacin causada por la anticipacin de un peligro .es una seal de alerta que advierte de un peligro inminente al individuo tomar medidas para afrontar Afrontamiento inefectivo R/C incapacidad para afrontar la situacin e/ por expresiones verbales para salir del hospital
DOMINIO 11: SEGURIDAD /PROTECCIN
Clase 3: Violencia Empleo De Una Fuerza O Poder Excesivo De Modo Que Provoque Lesin O Abuso
DATOS PARA
IDENTIFICAR
EL PROBLEMAANLISIS E INTERPRETACINDX
DATOS SUBJETIVOS Renegona, mi nica amiga es Susana El resto son hipcritas Reacciono rpido, por eso no les hablo.
DATOS OBJETIVOS
Al hablar cierra las manos haciendo puos
Camina de un lado a otro
Antecedentes de agresiones
Problema Riesgo de violencia dirigida a otros
Riesgo de conductas en que la persona demuestra que puede ser fsica emocional o sexualmente lesiva para otros.Riesgo de violencia dirigida a otros R/C historia de agresiones
2.1. LISTA DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA: Estreimiento relacionado a los efectos secundarios de los psicofrmacos e/ por ausencia de evacuaciones Deprivacin del sueo situacional R/C alucinaciones auditivas e/ por rostro ojeroso
Baja autoestima situacional R/C alteracin de la imagen corporal e/ por mirarse constantemente al espejo
Afrontamiento inefectivo R/C incapacidad para afrontar la situacin e/ por expresiones verbales para querer salir del hospital. Riesgo de violencia dirigida a otros R/C historia de agresiones CAPITULO III
PLANEAMIENTO
PRIORIZACION Y FUNDAMENTACION:DIAGNOSTICON DE ORDENFUNDAMENTO
Riesgo de violencia dirigida a otros R/C historia de agresiones 1Vaga sensacin de malestar o amenaza acompaada de una respuesta, sentimientos de aprensin causada por la anticipacin de un peligro. es una seal de alerta que advierte de un peligro inminente al individuo tomar medidas para afrontar
Afrontamiento inefectivo R/C incapacidad para afrontar la situacin e/ por expresiones verbales para querer salir del hospital. 2
Periodos de tiempo prolongados sin la suspensin peridica naturalmente sostenida de relativa inconsciencia
Baja autoestima situacional R/C alteracin de la imagen corporal e/ por mirarse constantemente al espejo
3Riesgo de desarrollar una percepcin negativa de la propia vala en respuesta a una situacin actual
DIAGNOSTICON DE ORDENFUNDAMENTO
Estreimiento relacionado a los efectos secundarios de los psicofrmacos e/ por ausencia de evacuaciones
4El estreimiento es una defecacin infrecuente o con esfuerzo, generalmente de heces escasas y duras.
Deprivacin del sueo situacional R/C alucinaciones auditivas e/ por rostro ojeroso
5El sueo es un estado de reposo uniforme de un organismo. En contraposicin con el estado de vigilia cuando el ser est despierto, el sueo se caracteriza por los bajos niveles de actividad fisiolgica
PLAN DE CUIDADOS
DOMINIO 11: SEGURIDAD /PROTECCIN Clase 3: Violencia Empleo De Una Fuerza O Poder Excesivo
DIAGNOSTICOOBJETIVOINTERVENCIONESFUNDAMENTO EVALUACION
Riesgo de violencia dirigida a otros R/C historia de agresiones
Objetivo General
Disminuir la violencia dirigida a otros
Objetivo Especifico
Mejorar estilos de comportamiento
1. Se realizara control de funciones vitales
2. Administracin de medicamentos segn indicacin medica
3. Se realizara asistencia de necesidades bsicas Bao, alimentacin
4. Apoyo en la proteccin contra abusos
5. Control del humor
6. Disminucin de la ansiedad
7. Distraccin
8. Modificacin de la conducta
9. Potenciacin de la seguridad
10. Tcnica de relajacin
11. Terapia artstica
1. 1. las seales o reacciones que presenta un ser humano con vida que revelan las funciones bsicas del organismo.
2. Preparar y administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos preescritos y de libre dispensacin
3. Mejora la buena higiene es evitar la exposicin por medio de una barrera sobre la piel con el uso de equipos de proteccin personal
4. Identificacin de las relaciones y acciones dependientes de alto riesgo para evitar que aumenten daos fsicos o emocionales.
5. Proporcionar seguridad, estabilidad y recuperacin y mantenimiento a un paciente que experimenta un humor disfuncionalmente deprimido o eufrico.
6. Minimizar la prensin, temor, presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelanto.
7. Enfoque intensionado de la atencin para alejarla de sensaciones indeseables.
8. Promocin de cambio de una conducta
9. Intensificar el sentido de seguridad fsica y psicolgica de un paciente.
10. Disminucin de la ansiedad del paciente que experimente distres agudo
11. Facilitacin de la comunicacin por medio de dibujos u otras formas de artePaciente mantiene disminuida la violencia dirigida a sus compaeras
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRS Clase 2: Respuesta De AfrontamientoDIAGNOSTICOOBJETIVOSINTERVENCIONESFUNDAMENTO EVALUACION
Afrontamiento inefectivo R/C incapacidad para afrontar la situacin e/ por expresiones verbales para querer salir del hospital.
Objetivo General
Paciente tendr un afrontamiento efectivo
Objetivo Especifico
Paciente ser capaz de afrontar la situacin 1. Se realizara control de funciones vitales
2. Administracin de medicamentos segn indicacin medica
3. Se realizara asistencia de necesidades bsicas Bao, alimentacin
4. Apoyo emocional
5. Apoyo en la toma de decisiones
6. Aumentar el afrontamiento
7. ayudar al control de enfado
8. control de humor
9. terapia en grupo y fomentar la participacin a talleres
1. las seales o reacciones que presenta un ser humano con vida que revelan las funciones bsicas del organismo.
2. Preparar y administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos preescritos y de libre dispensacin
3. Mejora la buena higiene es evitar la exposicin por medio de una barrera sobre la piel con el uso de equipos de proteccin personal
4. Proporcionar seguridad , aceptacin y animo en momentos de tensin
5. Proporcionar informacin y apoyo a un paciente que debe tomar una decisin sobre cuidados sanitarios
6. Ayudar al paciente adaptarse a los factores estresantes, cambios o amenazas perceptibles que interfieran en cualquiera de las exigencias y papeles de la vida cotidiana.
7. Facilitacin de la expresin del enfado de manera adecuada y no violenta
8. Proporcionar seguridad, estabilidad y recuperacin y mantenimiento a un paciente que experimenta un humor disfuncionalmente deprimido o eufrico.
9. Aplicacin de tcnicas psicoteraputicas a un grupo, incluyendo la utilizacin de interacciones entre los miembros del grupo.El paciente ser capaz de afrontar diversas situaciones
DOMINIO 6: AUTO PERCEPCIN Clase 2: Autoestima Valoracin De La Propia Vala PersonalDIAGNOSTICOOBJETIVOSINTERVENCIONESFUNDAMENTO EVALUACION
Baja autoestima situacional R/C alteracin de la imagen corporal e/ por mirarse constantemente al espejo
Objetivo General
Paciente desarrollara un autoestima adecuada
Objetivo Especifico
Paciente mantendr una imagen corporal adecuada 1. Se realizara control de funciones vitales
2. Administracin de medicamentos segn indicacin medica
3. Se realizara asistencia de necesidades bsicas Bao, alimentacin4. Potenciacin de la imagen corporal5. Potenciacin de la socializacin6. Prevencin de suicidios 7. Apoyo en toma decisiones
1. las seales o reacciones que presenta un ser humano con vida que revelan las funciones bsicas del organismo.
2. Preparar y administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos preescritos y de libre dispensacin
3. Mejora la buena higiene es evitar la exposicin por medio de una barrera sobre la piel con el uso de equipos de proteccin personal
4. Mejora de las percepciones y actitudes consientes e inconscientes del paciente hacia su cuerpo
5. Facilitar la capacidad de una persona para interactuar con otros.
6. Disminucin de riesgos de los daos autoinflingidos con la intensin de acabar con la vida.
7. Proporcionar informacin y apoyo a un paciente que debe tomar una decisin sobre cuidados sanitarios Paciente mantendr un autoestima adecuado
DIAGNOSTICOOBJETIVOINTERVENCIONESFUNDAMENTO EVALUACION
Estreimiento relacionado a los efectos secundarios de los psicofrmacos e/ por ausencia de evacuaciones Objetivo General
Que el paciente ser capaz de evacuar en forma regular
Objetivo Especifico
Paciente afrontar eficazmente los efectos de los Psicofrmacos
1. Se realizara control de funciones vitales
2. Administracin de medicamentos segn indicacin medica
3. Se realizara asistencia de necesidades bsicas Bao, alimentacin
4. Ingesta diaria de 2 L de lquidos 8 a 10 vasos
5. Recomendar que se tome un vaso de agua caliente 30 minutos antes del desayuno
6. Masajes sobre la parte inferior del abdomen
7. Consumo de una dieta rica en fibras
1. las seales o reacciones que presenta un ser humano con vida que revelan las funciones bsicas del organismo.
2. Preparar y administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos preescritos y de libre dispensacin
3. la buena higiene es evitar la exposicin por medio de una barrera sobre la piel con el uso de equipos de proteccin personal
4. la ingesta de lquidos favorece de una manera adecuada a la eliminacin de los productos de desechos del organismo.
5. El tomar agua caliente 30 minutos antes del desayuno Estimula a la evacuacin y facilitar - ciclos regulares de sueo y vigilia
6. Los masajes fibras estimulacin ayudaran a la movilizacin de posible fecaloides
7. Las fibras estimulan la motilidad gstrica.
El paciente evacua
en forma regular
DOMINIO: 3 EIMINACION
CLASE 2: SISTEMA GASTROINTESTINAL EXPULSIN Y EXCRECIN DE PRODUCTOS DE DESECHO DEL INTESTINO.DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO Clase 1: REPOSO/SUEO, DESCANSO TRANQUILIDAD O INACTIVIDAD
DIAGNOSTICOOBJETIVOINTERVENCIONESFUNDAMENTO EVALUACION
Deprivacin del sueo situacional R/C alucinaciones auditivas evidenciado en un rostro ojeroso
Objetivo General:
Que el paciente pueda dormir las ocho horas Objetivo Especifico:
Paciente no evidenciara alucinaciones auditivas.
1. Se realizara control de funciones vitales
2. Administracin de medicamentos segn indicacin medica
3. Se realizara asistencia de necesidades bsicas Bao, alimentacin
4. Ambiente fsico tranquilo ,proporcionando tranquilidad psicolgica
5. Evitar el sueo durante el da y fomentar el sueo6. Incrementar actividades diurnas para favorecer el cansancio.
7. Realizacin de terapias de relajacin
8. Asistencia a sus talleres de actividad 1. Se denominan signos vitales, las seales o reacciones que presenta un ser humano con vida que revelan las funciones bsicas del organismo.2. Preparar y administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos preescritos y de libre dispensacin. 3. la buena higiene es evitar la exposicin por medio de una barrera sobre la piel con el uso de equipos de proteccin personal4. Un ambiente tranquilo proporcionara comodidad al paciente 5. Se tiene que evitar en lo mayor posible el paciente no duerma6. El incremento de actividades en el da aran que el paciente este ocupado y por ende se canse.7. Disminucin de la ansiedad del paciente que experimenta distres agudoPaciente duerme las ocho horas
CAPITULO IV
EJECUCIN
EJECUCION
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIAOBJETIVOSINTERVENCIONES DE ENFERMERIACOLOCAR UNA ASPA (X) SEGN CORRESPONDA
SE EJECUTONO SE EJECUTOEN PROCESO
Riesgo de violencia dirigida a otros relacionado historia de agresiones
Que la paciente pueda interactuar adecuadamente Apoyo en la proteccin contra abusos
Control del humor
Disminucin de la ansiedad
Distraccin
Modificacin de la conducta
Potenciacin de la seguridad
Tcnica de relajacin
Terapia artsticax
Afrontamiento inefectivo R/C incapacidad para afrontar la situacin E/ por expresiones verbales para querer salir del hospital. Paciente asumir su estado de enfermedad y la necesidad de su estancia hospitalaria Apoyo emocional
Apoyo en la toma de decisiones
Aumentar el afrontamiento
ayudar al control de enfado
control de humor
terapia en grupo
fomentar la participacin a talleresx
Baja autoestima situacional R/C alteracin de la imagen corporal evidenciado por mirarse constantemente al espejo
La paciente incrementara su autoestima Potenciacin de la imagen corporal Potenciacin de la socializacin Prevencin de suicidios Apoyo en toma decisiones
x
Estreimiento relacionado a los efectos secundarios de los psicofrmacos e/ por ausencia de evacuaciones
Que el paciente ser capaz de evacuar en forma regular
Ingesta diaria de 2 L de lquidos 8 a 10 vasos
Recomendar que se tome un vaso de agua caliente 30 minutos antes del desayuno
Masajes sobre la parte inferior del abdomen
Consumo de una dieta rica en fibras
x
Deprivacin del sueo situacional R/C alucinaciones auditivas e/ en un rostro ojeroso
Que el paciente pueda dormir las ocho horas
Se realizara control de funciones vitales
Administracin de medicamentos segn indicacin medica
Se realizara asistencia de necesidades bsicas Bao, alimentacin
Ambiente fsico tranquilo ,proporcionando tranquilidad psicolgica
Evitar el sueo durante el da y fomentar el sueo
Incrementar actividades diurnas para favorecer el cansancio.
Realizacin de terapias de relajacin
Asistencia a sus talleres de actividad x
CAPITULO V
EVALUACIN
A. EVALUACION DEL PLAN DIDACTICO (SE EXPRESA EN PORCENTAJE DE LAS INTERVENCIONES EJECUTADAS )
Al realizar la evaluacin, nos dimos cuenta que para ciertas acciones en la intervencin era necesario que el paciente tenga practica constante; el cual no era factible el resultado, por el mismo tiempo que permanecimos en el servicio. Muchas de las actividades se llevaron de forma satisfactoria dndonos resultados a corto plazo.
Evaluacin del plan didctico que se expresa en base al objetivo en porcentaje
El proceso de atencin de enfermera se llevo acabo, realizando directamente las intervenciones planeadas resolviendo los diagnsticos de enfermera, brindadas durante nuestra estancia hospitalaria en los siguientes porcentajes:
Se ejecuto: 90%
En proceso : 10% B. EVALUACION GLOBAL DEL PROCESO DE ENFERMERIA (CINCO ETAPAS )
EVALUACINConsidero que las prcticas realizadas en el pabelln N 5 (Rehabilitacin) como estudiantes hemos adquirido una gran experiencia, la base terica lo tenamos ya falta el complemento que viene a ser la parte practica . VALORACIN: La recoleccin de datos se realizo satisfactoriamente ya la paciente se encuentra orientada en tiempo, espacio y persona. Al comienzo de las prcticas se nos hizo un poco difcil, interactuar paciente- estudiante, pero con confianza y respeto al paciente logramos una buena entrevista, el examen mental y el examen fsico, obteniendo la recoleccin de los datos necesarios para la elaboracin de mi proceso de atencin de enfermera.DIAGNOSTICO:
Fueron elaborados basados en conocimientos cientfico y priorizados de cada diagnostico segn las necesidades de paciente, para ello se empleo el libro de la NANDA (dominios) para verificar las diversas caractersticas de los diagnsticos se puso la etiqueta.
PLANIFICACIN:
Las actividades fueron planificadas para cumplir con los objetivos de cada diagnostico en tiempo de3 das por semanas por el periodo de un mes, de esta manera se mantendr la estabilidad fsica y mental del paciente, mejorando su calidad de vida.
EJECUCIN: Se llevo acabo cada intervencin, previamente planificada, desarrollndose con mucha destreza, teniendo los conocimientos cientficos necesarios para su ejecucin, aplicndose de esta manera estrictamente cada actividad, teniendo en cuenta las medidas de bioseguridad, asepsia, tanto para el paciente y el alumno, cumpliendo adecuadamente con todas las actividades BIBLIOGRAFA Gua para aplicar proceso de enfermera Taxonoma N.N.N, NANDA, N.I.C, N.O.C. Gloria CORTEZ CUARESMA, Francisca CASTILLO LUJAN (2007-2009)
Csar Soutullo Espern. Doctor en Medicina, Especialista en Psiquiatra Infantil y Adolescente. Editorial Mdica Panamericana; WEBGRAFIA:
http://www.aboutourkids.org/espanol/trastornos_y_tratamientos/guia_de_medicamentos_psiquiatricos_para_ninos_y_adolescentes www.sexovida.com/psiquiatria/esquizofrenia.htm www.pmfarma.com.mx/.../5018-un-test-genetico-permite-elegir-el-mejor-tratamiento-para-pacientes-psiquiatricos.html
ESQUIZOFRENIA HEBEFRNICA
Se trata de una forma de esquizofrenia en la que los trastornos afectivos son importantes, las ideas delirantes y las alucinaciones son transitorias y fragmentarias y es frecuente un comportamiento irresponsable e imprevisible y de manierismos. DIAGNOSTICO: f20.1 SIGNOS Y SNTOMAS: La afectividad es superficial e inadecuada y se acompaa con frecuencia de risas insulsas o sonrisas absortas como de satisfaccin de s mismo, de un modo despectivo de actuar, de muecas, manierismos, burlas, quejas hipocondriacas y de frases repetitivas. Hay una tendencia a permanecer solitario y el comportamiento carece de propsito y de resonancia afectiva.
Pueden aparecer alucinaciones e ideas delirantes pero no son predominantes. Se pierden la iniciativa y la determinacin, se pierde cualquier tipo de finalidad de tal forma que el comportamiento del enfermo parece errtico y vaco de contenido. Adems la preocupacin superficial y por temas religiosos, filosficos u otros abstractos puede hacer difcil al que escucha seguir el hilo del pensamiento
TRATAMIENTO MEDICO:RISPERIDONA 2mg Accin Teraputica: La Risperidona es un nuevo agente antipsictico perteneciente a una nueva clase de antipsicticos, los derivados bencisoxazlicos. Accin Farmacolgica: Risperidona es un antagonista monoaminrgico selectivo con propiedades nicas. Posee una gran afinidad por los receptores serotoninrgicos 5-HT2 y dopaminrgicos D2. Risperidona se une tambin a los receptores adrenrgicos alfa1, y con menor afinidad, a los receptores histaminrgicos H1 y adrenrgicos alfa2. Indicaciones: La Risperidona se recomienda en el tratamiento de pacientes con esquizofrenia, incluyendo primer episodio psictico, exacerbaciones agudas, esquizofrenia crnica, y otras afecciones psicticas, en las cuales los sntomas positivos (como alucinaciones, delirios, trastornos del pensamiento, hostilidad, recelo) y / o los sntomas negativos (como aplanamiento afectivo, repliegue emocional y social, pobreza de idioma) sean notorios. Risperidona tambin alivia los sntomas afectivos (como depresin, sentimiento de culpa, ansiedad) asociados con la esquizofrenia. Adems, la risperidona se recomienda para el tratamiento a largo plazo para la prevencin de recadas
Efectos colaterales y secundarios:Comunes: insomnio, agitacin, ansiedad, cefaleas.Poco comunes: somnolencia, fatiga, mareos, falta de concentracin, constipacin, dispepsia, nuseas/vmitos, dolor abdominal, visin borrosa, priapismo, disfuncin erctil, disfuncin eyaculatoria, disfuncin orgsmica, incontinencia urinaria, rinitis, eritema y otras reacciones alrgicas. Se han observado casos de accidentes cerebrovasculares durante el tratamiento con risperidona.Advertencias: El sindrome de hipertermia maligna (Sindrome Neurolptico Maligno), caracterizado por hipertermia, rigidez muscular, inestabilidad autonmica, alteracin de la conciencia y niveles elevados de CPK ha sido reportado con los neurolpticos clsicos. En este caso, todas las drogas antipsicticas, incluyendo risperidona, deberan discontinuarse. Se debe tener precaucin cuando se prescriba risperidona a pacientes con enfermedad de Parkinson ya que, tericamente, puede causar un deterioro de la enfermedad. Precauciones: Embarazo y Lactancia: La seguridad de risperidona durante el embarazo no ha sido establecida. A pesar que en estudios experimentales con animales, risperidona no mostr toxicidad reproductiva directa, se observaron algunos efectos indirectos como efectos mediados por la prolactina y efectos mediados por el SNC. CARBAMAZEPINA 200mg Nombres Comerciales:Tegretol, Carbamazepine, Carbatrol, Epital, Atretol.
Accin Teraputica: Antimanaco, Anticclico, Anticonvulsivante.
Indicaciones: Crisis manaca aguda. Profilaxis del Trastorno Bipolar (manaco-depresivo) y de la Depresin Mayor. Sndrome de Abstinencia Alcohlica. Agresividad. Epilepsia. Neuralgia del trigmino.
Farmacocintica: La absorcin es lenta y variable, pero se absorbe casi completamente en el tracto gastrointestinal. Su unin a las protenas es muy alta (55% a 59% en nios, 76% en adultos). Se metaboliza en el hgado produciendo induccin enzimtica disminuyendo la concentracin de otras drogas metabolizadas por el citocromo P450, ello hace que su vida media (de 40 horas) pueda disminuir o variar ostensiblemente y se requiera un aumento de la dosis entre las primeras 2 a 8 semanas de tratamiento.
Precauciones y Advertencias:
Se tendr precaucin al conducir o manejar maquinarias o al realizar trabajos que requieran atencin y coordinacin. En pacientes diabticos pueden incrementarse las concentraciones de azcar en orina. Los pacientes de edad avanzada pueden ser ms sensibles que los jvenes a la confusin o agitacin, bloqueo cardaco auriculoventricular o bradicardia inducidos por la carbamazepina. Los efectos leucopnicos y trombocitopnicos pueden dar mayor incidencia de infeccin microbiana, retraso en la cicatrizacin y hemorragia gingival.
Contraindicaciones: Arritmias cardacas, antecedentes de depresin de la mdula sea. Deber evaluarse la relacin riesgo-beneficio en presencia de embarazo, lactancia, diabetes mellitus, glaucoma, disfuncin heptica o renal y reacciones hemticas adversas por otros medicamentos.
Sobredosificacin: Signos de sobredosis: mareos severos, somnolencia severa, taquicardia, depresin respiratoria, crisis convulsivas, temblores o contracciones.Ante la eventualidad de una sobredosificacin concurrir al Hospital ms cercano o comunicarse con los Centros de ToxicologaBIPIRIDENO 2 MGClorhidrato de biperideno : 2 mgINDICACIONES TERAPUTICAS:BIPERIDENO est indicado como agente antiparkinsoniano. Tambin est indicado en la prevencin y correccin de los sntomas extrapiramidales inducidos por neurolpticos (parkinsonismo medicamentoso), en especial: haloperidol, tioridacina, trifluoperacina, perfenacina, etc. Controla las discinesias tempranas, la acatisia y los estados de tipo parkinsonoide. Indicado en la enfermedad de Parkinson, especialmente cuando se manifiesta con rigidez y temblor.CONTRAINDICACIONES: BIPERIDENO est contraindicado en glaucoma de ngulo agudo no tratado, estenosis mecnicas del tracto gastrointestinal y megacolon. El adenoma de prstata y los trastornos cardiacos que puedan llevar a taquicardias graves constituyen contraindicaciones relativas para el uso de BIPERIDENO.DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Oral. El tratamiento por va oral se debe iniciar aumentando la dosis de forma gradual, en funcin del efecto teraputico, sin sobrepasar los 16 mg/da en adultos, o los 6 mg/da en nios. Generalmente, la dosis promedio de 2 mg de BIPERIDENO para el adulto es de 3 a 4 tabletas al da (6 a 8 mg/da) y en nios de 3 a 15 aos, de a 1 tableta, una o dos veces al da (1 a 4 mg/da) segn el efecto teraputico deseado. La experiencia de uso con BIPERIDENO en nios se limita a su empleo transitorio para corregir las distonas provocadas por medicamentos, principalmente los neurolpticos.RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO:Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C y en lugar seco.HIGA PLUS
El potencializador del higado
Es excelente en mejorar y estimular las funciones del hgado para limpiar la sangre. Limpia las obstrucciones y estimula al hgado para desintoxicar el veneno y evita que sea hiperactivo ayudando en su metabolismo actuando como coleretico. Mejora la resistencia y estimula el metabolismo, elimina la ictericia. Permite un mejor funcionamiento de la actividad renal, trastornos hepticos, por su accin diurtica es muy eficaz en insuficiencia cardiaca, biliares, colecisticas y renales, disminuye los edemas renales, y cardiacos; disminuye la retencin de lquidos en el organismo, elimina depsitos de lquidos debido a situaciones patolgicas como en tratamientos contra la cirrosis heptica en la fase de derrame liquido abdominal e insuficiencias cardiacas.
Contiene todas las sales que el cuerpo necesita par a purificar la sangre. Promueve la circulacin saludable. Fortalece las arterias dbiles. Limpia la piel y da una mejor elasticidad cutnea y da una estimulacin en los procesos reparadores. Restaura el equilibrio gstrico en aquellos pacientes que han sufrido de vmitos severos. Ayuda en los desordenes del bazo, vescula y apndice; permite fortalecer el pncreas por ello mejora los problemas diabticos y previene la gangrena en algunos casos no avanzados.
Resulta tnico en el sistema digestivo mejorando la digestin y evitando el estreimiento, absorbe los gases impuros, neutraliza la acidez estomacal; ayuda contra los calambres, clicos, amenorrea, se usa para el tono muscular dbil de los rganos digestivos, en hemorragias intestinales, en pequeas hemorragias de ulcera gstrica y duodenal, adems, cura las irritaciones asociadas con la diarrea y disentera,
Proporciona al organismo los nutrientes esenciales cuando esta dbil recuperando la vitalidad que necesita el cuerpo.
Ayuda a la salud glandular (rejuvenece las glndulas suprarrenales). Controla la tiroides y el metabolismo ayudando a digerir los alimentos, acelerar el uso del exceso de caloras
Es rico en vitamina A, es fuente de vitaminas B, C, D ,E, K y Potasio, calcio, sodio, fsforo, hierro, nquel, cobalto, estao, silicio, selenio, cobre, magnesio, boro, bario, bismuto, galio, manganeso , zinc, etc.
Abundantes protenas, clorofila y cidos grasos esenciales.
FICHA DE ENTREVISTA PSIQUITRICA
ALUMNA: Vernica Gaby Daz Rivera PABELLN: N 5
Cul es su nombre? Milagros Amelia Cortez Zavaleta
Cuntos aos tienes? 28 aos En que ao naci? 1982
Lugar de nacimiento: lima
Es usted soltera, casado, viuda, tiene familia. Soltera
Qu tiempo tiene usted en el hospital? 12 aos
Tiene temor de internarse o deseaba hacerlo? Si tena temor
Ha estado hospitalizado en otras oportunidades? Si en el pabelln II
Cmo se sinti al internamiento en esa ocasin? Con miedo
Cul fue su primera impresin? Estaba asustada
Le fue difcil y acostumbrarse. Por que? Si, vea al personal como si fuera extraterrestre
Cmo le hace sentirse estar en su cama? Mal por que quiero mi cama de mi cuarto caliente
Qu impresin le han causado los otros pacientes? Que son brujos, que me quieren hacer dao, hablan mal de m
Ha recibido usted visitas? Si que das viene los domingos
Qu efecto le producen las visitas? Me da mucha alegra
Su familia se ha portado bien con usted: si e l esposo de mi mama
Extraa a su familia, amigos (as): si los extrao mucho a mis tos y tas
Que le hacen ms largas las horas en el hospital o en su casa porque?
Son largas las horas en el hospital, aunque voy a mi taller
El estar hospitalizado se siente ms tranquilo, o preocupado, o miedoso
Me siento ms tranquila
Qu es lo que ms preocupa de su enfermedad?
Yo no estoy enferma
Por qu cree que le ha venido esta enfermedad? yo naci con esta enfermedad, por que lo mo es congnito
Tiene confianza en que se curara completamente? Qu me cure? De que si yo no estoy enferma, la verdad no tengo confianza en sanarme
Descrbame que es lo que hace desde que se levanta hasta que se acuesta, en un da corriente:
Me levanto a las 6:00am, me visto, tiendo mi cama, me lavo los dientes, tomo mis pastillas, desayuno, luego voy al bao, despus voy a mi reunin de comunidad, luego regreso, tomo mis pastillas, almuerzo, me lavo los dientes y con la misma voy a mi taller o de paseo, luego regreso y tomo mis pastillas y ceno
Hblame de su vida en el colegio:
Yo era una buena alumna, muy estudiosa inteligente me sacaba buenas notas, aunque no me lleva bien con mis compaeros porque ellos eran hipcritas, ellas hablan a mis espaldas ah va la tonta, fea.
Hblame de tu viada morosa:
No tengo nada que contar, yo siempre e sido fea as que nadie se fijaba en m
Puede citar 4 situaciones en la que se halla sentido muy emocionado en su vida
La navidad, las luces de colores, eso bonito. Yo me escape el ao pasado por querer ir a ver las luces navideas los arboles, todo era bonito.
Qu le parece su mdico?
Es buena, amable
Qu siente usted por su mdico: confianza, admiracin, temor? Confianza
Cuales con las caractersticas de los pacientes que no ayudan su mdico?
Los que no hacen caso para tender su cama
Los que no toman las pastillas, y los que duermen mucho
Cmo se llama su mdico?
La doctora villa
Sabe qu da es hoy, mes y ao?
Martes 12 de octubre del 2010
GUA DE PRCTICAS
OBSERVACIONES DEL PACIENTE PSIQUITRICO
Se espera que al finalizar el desarrollo de la gua prctica el alumno sea capaz de:
1. Describir los diferentes aspectos del pacientes psiquitrico
2. Identificar las condiciones para una observacin optima
3. Lograr la identificacin del tipo desorden y problemas que requieren atencin oportuna.
Nombre del paciente: Milagros Amelia CORTEZ ZAVALETA
Edad: 28 aos
Diagnostico: F20
II. Gua de observacin. Edad que aparece- declarante ( ) menor de edad ( )
TIPO CONSTITUCIONAL:
(Atltico, Pcnico, Leptosomico)
IMPRESIN GENERAL:
1. Postura
Echado ( ) Sentado ( x ) Parado ( ) Inquieto ( )
Relajado ( ) Encorvado ( x ) Erguido ( ) Torpe ( )
Tenso ( ) Oscilante ( ) Rgido ( )
2. Caminar
Desenvuelto ( ) Cojeando ( ) Lento ( x ) Oscilante ( )
Tambaleante ( x ) Inquieto ( ) Tieso ( ) Saltando ( )
Cansado ( ) Ligero ( ) Torpe ( ) Tranquilo ( x)
Seguro ( ) Suave ( )
3. Actitud:
Tranquilo ( ) Aptico ( x ) Rgido ( ) Explosivo ( )
Afectuoso ( ) Tenso ( ) Enrgico ( ) Desafiante ( )
Inquieto ( ) Hostil ( ) Agitado ( )
Sonriente ( ) Colrico ( ) Serio ( x ) Explosivo ( )
Dramtico ( ) Cambiante ( x ) Triste ( )Nervioso ( )
Temeroso ( ) Lloroso ( ) Feliz ( x ) Tenso ( )
Inexpresivo ( )Exttico ( )Vacio ( )Flcida ( )
Indiferente ( )Suspicaz ( )Aptica ( )
4. Expresin facial
5. Movimiento facial
Ceo fruncido ( )Parpadeo ( )Aprieta los ojos ( )
Nariz fruncida ( )Inmvil ( )Mirada inquieta ( )
Diente apretados ( ) Muecas (x)
Se muerde los labios ( ) Silva ( )
Bosteza ( ) Suspira ( )
Sigue con la mirada (x ) Tose ( )
6. Movimientos corporales
Flexiones y extiende:Brazos (x) Piernas ( )
Cruza y descansa :Brazos ( )Piernas ( )Pies ( )
Balancea el cuerpo : Trax ( )Brazos ( )Cara ( )
Se golpea : Cabeza ( )Trax ( ) Cara ( )
Se araa:Cara ( )Brazos ( )Trax ( )
Se araa:Piernas ( ) Manos ( )
Movimiento de:Cabeza ( ) Brazos ( )Piernas ( )
Temblores de : Cuerpo ( )Brazos ( )Piernas ( )
Tic. Nervios :Cara ( )Manos (x)
Succin de :Manos ( ) Dedos ( ) Cabello ( )
Succin de:Objetos ( )Vestidos ( )
Se estruja: Manos ( ) Dedos ( ) Vestidos ( )
Se frota :Manos ( )Pies ( )Piernas ( )
Se rasca :Cabeza ( ) cara ( x)Piernas ( )
Agitacin psicomotriz ( )Inhibicin psicomotriz ( )Estereotipia ( )
Ritual ( ) Estupor ( ) Catatonia ( )
Necesidades bsicas
1. Respiracin :
Regular ( x ) Pausada ( ) Acelerada ( )Profunda ( )
Superficial ( ) Jadeante ( ) Ruidosa ( )
2. Alimentacin
Rpida ( )Lenta (x) A pocos ( ) Rechaza ( ) Regular ( )
Dificultad ( ) No come ( ) A presin ( ) Sucio ( ) En mesa (x)
Desgano ( ) No traga ( ) Cuidadoso ( ) A solas ( ) En sueo ( )
Espontaneo ( )Se demora ( )Desordenado ( )En grupo (x)Tierra ( )
Sus modales ( )C/ manos ( )Cubiertos (x)Dipsomana ( )Heces ( )
Dependiente ( )Polomamia ( )Pica ( )
Bulimia ( ) Anorexia ( )Mericismo ( )
3. Eliminacin (a) orina (b)
mbar ( ) Retencin ( ) Anuria ( ) Se moja la ropa ( )
Oscura ( ) Enuresis ( )Oliguria ( ) Contiene voluntaria ( )
Rojiza ( ) Incontinencia ( ) Poliaquiria ( ) Usa el WC ( )
Formado ( ) Estreimiento (x) Oscura ( ) Se le ensucia la ropa ( )
Semilquida ( )Coprofagia ( )Rojiza ( ) Contiene voluntaria ( )
Suelta ( )Gases ( )Melena ( )Juega con heces ( )
4. Vestido
Limpio (x) Ordenado (x) Desordenado ( ) Disamonico ( )
Sucio ( )Apropiado (x) Inapropiado ( ) Con accesorios ( )
Destrozado ( )Parchado ( )Desnudo ( ) Se viste solo ( )
Extravagante ( )Colorido ( )Incompleto ( ) Demora al vestirse ( )
Elegante ( ) Sobrio ( ) Armnico ( )Rompe su ropa ( )
5. Higiene
a. Cabellos
Limpio (x) Largo ( )Abundante ( )Pediculosis ( )
Sucio ( )Corto (x)Escasos ( ) Caspa ( )
Peinado ( ) Lacio (x)Apelotonado ( )
Despeinado ( )Ondulado ( )Heridas ( )
b. Ojos
Limpios (x)Lagaas ( ) Heridas ( ) Catarata ( )
Lagrimas ( ) Orzuelo ( )Secreciones ( )
c. Nariz
Limpios (x)Rinorrea ( )Heridas ( )Hemorragias ( )
d. Boca
Limpia (x)Heridas ( ) Secreciones ( ) Sialorrea ( )
e. Piel
Limpia (x)Mancha ( ) Herida ( ) Amarillo ( )
Sucia ( ) Imptigo ( )Cicatriz (x)Infectada ( )
Irritada ( ) Gruesa ( )Quemaduras ( )
Rasurada ( )Reseca (x)Plida ( )
f. Cuerpo
Limpio (x)Manchas ( ) Heridas ( )Cuida de su aseo (x)
Sucio ( ) Granos ( ) Cicatrices (x) Obsesivo de su aseo ( )
Plida ( ) Reseca (x)Sudoracin ( ) Ritualista en el aseo ( )
Amarilla ( ) Caliente ( ) Quemaduras ( ) Prolija ( )
Enrojecida ( )Fra ( ) Irritada ( )
Delgada ( )Infectada ( )
6. Descanso
Echado en el piso ( )Echada en la cama ( )Sentada (x)
7. Actividad : (1. Recreativo- 2 productivo)
Venta ( )Tv. ( ) Dibujar ( )Rechaza ( )
Lee ( )Radio ( )Pintar (x)Colabora en grupo ( )
Recita ( )Msica ( ) Tejer (x)Indiferente ( )
Escribe ( )Baila ( )Coser ( )Temerosa ( )
Ajedrez ( )Cartas ( )Football ( )Se fatiga ( )
Damas ( )Dados ( ) Voleibol ( )Ocioso ( )
Hiperactivo ( ) Estudia ( )Diligente ( )
8. Conducta sexual
Hipo erotismo ( ) homosexualidad ( )Hiper erotismo ( )Bisexual ( )
9. Lenguaje
Expansivo ( )Claro ( )Incoherente ( ) Pronuncia bien ( )
Evasivo ( )Poco ( )Tartamudo (x)
Directo ( )Turbado ( )Desconfiado ( )Dislalia ( )
Amistoso ( )Respetuoso ( )Pesimista ( )Disartria ( )
Optimista ( )Callado ( )Colrico ( )Autista ( )
Verborrea ( )Angustia (x)Irritable ( )Ecolalia ( )
Despectivo ( )Euforia ( )Temeroso ( )Coprodalico ( )
Retardado ( )Fragmentado ( )Neologismo ( )
10. Tono de voz
Claro (x)Ronco ( )Apagado ( )Cuchicheo ( )
Fuerte ( )Grave ( )Montono ( )Entrecortado ( )
Cantando ( )Dbil ( )Chillona ( )Disforia ( )
11. Sueo
Profundo ( )Sonmbulo ( )Maana ( )Hipersomnia ( )
Superficial ( )Pesadilla ( )Tarde (siesta) ( )Insumi ( )
Sobresalto ( )Somnolencia (x)Tranquilo ( )Narcolepsia ( )
12. Adaptacin
Dificultad ( x)Adaptado ( )Rechazo ( )
13. Sociabilidad
Solo con personal ( )Solo con compaero de ambiente (x)
Con todos ( )Con ninguno ( )
EXAMEN MENTAL
NOMBRE: Milagros Amelia Cortez Zavaleta. Fecha De Nacimiento: 6 de octubre de 1982 Edad: 28 aos
Ocupacin: tejido-pinto Grado de Instruccin: 3ro de secundaria
Fecha de aplicacin: 12-10-2010 Lugar de Nacimiento: Lima
ESTADO DE ORIENTACIN EN EL TIEMPO
Que fecha es hoy? 12 de octubre Que da de la semana? Martes Que mes? Octubre
En que ao estamos? 2010 Donde estaba Ud. Hace un mes? Hospital Vctor LARCO HERRERA pabelln N 5
Que hora calcula que es? 4.30pm En que ao naci Ud?1982
ORIENTACIN EN EL LUGAR:
Que clase de lugar es este? Esto es le pabelln N 5 un lugar frio, oscuro
Cual ha sido el camino que usted ha seguido para llegar hasta aqu? Ningn camino mi mama me trajo
Que clase de gente vive en este lugar? Gente pobre que no tiene casa y los que estn enfermos todos
ORIENTACIN CON LAS PERSONAS
Ud. sabe quien soy yo? Tu eres una estudiante desde cuando me conoce? No te conozco
Quien lo a trado a este lugar? Mi mama
ORIENTACIN EN LA SITUACIN
Porque vienes a consulta? Por que quiero sanarme y curarme Que espera Ud. De medico del hospital? Que me de mi alta que podemos hacer por ustedes? Nada, solo que seas buena
Esta Ud. Enfermo? Si de la mente Por que se interroga ahora? Por que eres estudiante para tu trabajo
Que situacin existe en su lugar por la poca en que empez su enfermedad? Yo no tengo nada, no estoy enferma ORIENTACIN CON LA PROPIA PERSONA
Cual es su nombre? Milagros Cuantos aos tiene? 28 aos Donde naci? Lima.
Es usted casada? No Cuantos nios tiene? Ninguno como cree Ud. que es? Buena sincera Como creen los dems que es Ud.? Que soy tonta, torpe Como le gustara ser? Bonita, pero yo tengo puntos negros en mi cara.
PARA EXPLORAR LA PERCEPCIN
Se ha sentido raro ltimamente? Si escucho voces de ti, hablamos en cdigos Ha odo voces extraas? Si tu voz y de los dems Que le dicen las voces? Lo que dices ahorita, lo mismo. Son voces de hombres o de mujeres? De todos. De donde viene? Del pasillo, ventana se le oscurece o nubla la visin por ratos? No cuando uso lentes oscuros. Ha visto lucecitas? Las de navidad Ha tenido visiones de sombras? Antes de mi mam ahora no Ha nota que influyen en Ud.? No nadie influye en mi Siente en su cuerpo algo extrao? El acn Se siente cambiante o diferente? Diferente no Ha notado mal olor en la comidas? No la comida es buena. Ha sentido como si se hincaran, tocaran o golpearan? Nadie... Ha cambiado de posicin parte de su cuerpo? Mi cara es fea Ha sentido como si oscilara el suelo? El suelo es suelo... Ha sentido como si lo levantar en el aire? Quin los pjaros? solo ellos se levantan y vuelan Oyen otras personas lo que Ud. Esta pensando? los del cielo, Dios oye lo que pienso
ESTADO DE MEMORIA Y ATENCIN
Se le pide: repite Ud. En igual orden los nmeros siguientes: 4-1; 7_9: anotar con una aspa si ha acertado (x), si lo hace bien se le pide que repita otra serie: 3 _9;9_5_2(x).3_7_4_9_2(x)
Se prueba dos veces con la misma cifra, si en el segundo intento fracasa (habiendo escuchado atentamente hay dficit de memoria de fijacin) puede completarse la prueba ordenando posteriormente al sujeto que repita exactamente en orden inverso los siguientes nmeros: 9-5; 8-3 (x) 5-6-7 (x)9 -5-8-3 (x)
Que hizo ayer en la maana?
Tome mi pastilla, desayune, me lave los dientes, y fui al taller
Qu comi en el desayuno? Huevo sancochado, dos panes con una taza de avena
(Para explorar memoria reciente. Para memoria remota-anamnesis)
EXPLORACIN DE EVACUACIN
Cuando vino Ud. Por primera vez por consulta? En Junio Donde estaba Ud. Antes de venir al hospital? En mi casa exactamente en mi cuarto escuchando msica Cuantos aos hace que dejo de estudiar en el colegio? 20 aos Cuando naci usted? 6 de octubre de 1982
CAPACIDAD DE ABSTRACCIN CLCULO
Que quiere decir cuando mencionamos: camarn que se queda dormido se lo lleva la corriente yo duermo mucho el camarn tambin a caballo regalado no se lo mira los dientes hacer las cosas rpidas, sin fijarnos en los dems mas vale pjaro en la mano que siento volando todos los animales son libres
SEMEJANZAS: Orden en que aparece Mosca y elefante: hormiga y tiburn pltano y naranja lima dulces mango
Mar y rio casa cuarto cometa y aeroplano, pjaro y avin
Papel y rbol nido pjaro
RESOLUCIN DE SITUACIONES PRCTICAS:
Que hara Ud. si en la calle encuentra un sobre cerrado con el nombre y direccin y estampillas nuevas? Lo miro y sigo caminando puede ser una bomba
Si estando en el cine, es la primera persona en darse cuenta que se produce un incendio salgo corriendo
Construye una frase con las siguientes palabras: rio, puente, caudaloso: En el puente yo vi abajo un rio caudaloso
Delito, ladrn, prisin: El ladrn cometi un delito y fue ala prisin
SEMEJANZA POR ANALOGA
La cabeza es al sombrero, como la mano es a sortija
La verdad es a la mentira, como la lnea recta es a lnea curva
Clculos mentales: (sin usar lpiz)
45 no se puede 9420= 42 cuanto es 18 entre 6?3 empiece a restar cada vez 7 de 100-7=93 93-7=85 hasta que se diga basta
Si 2 manzanas cuestan 5 soles. Cuntas manzanas se podrn comprar con 30 soles? 12 kilos si un hombre gana 600 soles mensuales y gasta 100 soles mensuales? Cunto puede tardar para ahorrar 800soles? 2 meses
Que distancia aproximadamente hay entre Lima y Trujillo? 1000km
VOCABULARIO E INFORMACION CULTURAL
Quin descubri Amrica? Cristbal ColonQuin fue el anterior presidente del Per? Alejandro Toledo Cul es la poblacin actual de lima ?2 millones de personas De donde se saca el caucho? De la sandalia Qu celebramos la iglesia en semana santa? la pascua Cundo se dice que una persona es noble? Cuando es buena Cules son las cinco ciudades principales del Per? Lima, Trujillo, Chiclayo, Piura, Arequipa Qu es la biblia? Es un libro escrito por los apstoles y profetas antiguos dgame las partes de un rbol? Raz, hojas, frutos, troncos, ramas las del cuerpo humano? Cabeza, cuello, trax, tronco nombra las variedades de peces que Ud. conoce? pejerrey. Anchoveta, meluza, bonito diga la composicin del bronce? Plata y cobre con que se fabrica el papel? Con la basura Quin dicta las leyes? el presidente Quin fue Jesucristo? Es el hijo de DIOS nacido en la tierra nombre una planta venenosa? Hongos Por qu la luna parece ms grande que las estrellas? Por que la luna es la madre a que metal atrae el imn? Al fierro Qu significa vespertino? Alguien malo acromtico? El reloj ignominia? Dormir pcima? Veneno que preparan las brujas COMPLETAR DATOS CON PRUEBAS PSICOLGICAS
IDEACIN PARANOIDE:
Cmo lo trata la gente? Regular Cmo se lleva con los dems compaeros? con Susana bien con los dems mal Cmo se lleva usted con los vecinos? no hay vecinos en el hospital alguna vez le han hecho dao o brujera? si de nacimiento hasta ahora no me curo lo molestan los vecinos? Si cuando hablan a mis espaldas alguien tiene inters en perjudicarle? Si las personas de afuera, los superiores a mi, los que tiene poder tiene Ud. Algn enemigo? Si las personas que no me quieren, ellos son mis enemigos ha ledo en los diarios algo que pueda referirse a su persona? No, porque no soy una persona importante si la gente le critica o le encuentra faltas? Si las tcnicas ha observado que se burlan de alguien? si de Iziga Cundo va por la calle siente que se fijan en Ud.? Si se burlan dicen all va la tonta y fea ronda su casa gente extraa? Los rateros desde cuando la gente se refiere a Ud. En lo que hace o planea? Desde antes ha escuchado algn comentario en la radio acerca de usted? No han intentado perjudicarlo en su hogar? No Hacen gestos y seales en la calle cuando Ud. Pasa? Si los chicos y las chicas feas la gente puede leer o adivinar su pensamiento? No solo dios sabe lo que pienso puede leer o adivinar el pensamiento de la gente? Yo no puedo hacer eso tiene motivos para sospechar de la infidelidad de su esposo? No tengo, soy soltera si esta seguro de lo que refiere .como defendera de sus enemigos?
IDEACIN MEGALOMANA
Qu proyecto tiene Ud. ahora? Ahora no tengo nada en mi mente se siente con fuerzas para grandes empresas? Me gustara vender ropa ha aumentado su capacidad de trabajo ltimamente? De vez en cuando tiene Ud. Grandes riquezas? No su familia procede de alta alcurnia? No mi mama era pobre le ha hablado DIOS alguna vez? Si en las noches
IDEAS DEPRESIVAS
Tiene preocupacin ltimamente? Si me preocupa estar aqu, y pasar la navidad tiene usted algo de que aprovecharse? No le culpan de algn delito o falta que haya cometido? no me culpan de nada tiene miedo de ir a la crcel? nunca voy ira la crcel teme arruinarse? Que me voy arruinar si no tengo nada tiene pensamientos tristes que lo agobian? Si conocer a mi verdadera familia le preocupa su salud? Si por que estoy mal de los nervios cree que ya no podr trabajar y sufrir miseria su familia ? no tengo familia esta muerta sospecha Ud. De que ha perjudicado a alguien? Si la gente que esta mas adelantada IDEAS OBSESIVAS CONVULSIVAS
Tiene usted alguna idea metida en la cabeza que no ha podido desechar? Si por que no puedo sacar las voces tiene la necesidad de realizar algo una y otra vez? mirarme al espejo se lava las manos o se santigua con mucha frecuencia durante el da? No cree en presagios, horscopos y maldiciones? si, yo estoy maldita de chiquita me maldijeron tiene amuletos que lleva para defenderse? Si mi rosario me cuida tiene temor de volverse loca constantemente? Si no me gusta estar mal por que lloro mucho AFECTIVIDAD E IMPULSIVIDAD
Que necesita para ser feliz? es que me de algo divino, algo que sea de DIOS, que me tranquilice el alma
Es usted feliz en su matrimonio?----
Esta triste o alegre frecuentemente? Ni triste ni alegre normal
Se siente ahora enferma? Ahora estoy sana, maana nos e como estar
Siente remordimiento que le hace sufrir? el no estar con mi familia, quiero buscar a mi verdadera familia
Ha intentado acabar con todo? Si con mi vida
A que edad quera fugarse de su casa? a los 12 aos
Ha cambiado de carcter? Si ahora soy seria, antes era alegre me rea duro
Es Ud. Un fosfrico? No Cuntos aos aguanto a personas en su casa que lo enojasen? A todos Cules han sido sus mejores emociones que Ud. Ha experimentado en los ltimos tiempos? La navidad y mi cumpleaos ha sido muy enamorado? No yo soy fea nadie se fija en mi se enoja fcilmente? si le sudan las manos? cuando no me las lavo.
A Dios que me da fortaleza espiritual en los momentos difciles
Muy especialmente a mis padres quienes me ha enseado con su ejemplo a rebasar todas las barreras que la vida nos presenta.
Enfermera En Salud Mental Y Psiquiatra Pgina 2