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Correspondencia a: Manuel Ortiz P. Universidad de La Fron-tera, Departamento de Psicología. Av. Francisco Salazar01145, Temuco. Fono: (45)325605. Fax: (45)341480.E mail: msortiz@uc.cl

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Psicología de la salud:Una clave para comprender elfenómeno de la adherencia terapéutica

Manuel Ortiz P1a, Eugenia Ortiz P2.

Health psychology: A keyto understand therapeutic adherence

The lack of compliance with treatment is a public health problemthat affects the patient’s quality of life, avoids an objective assessment of therapeuticeffectiveness and may even cause death. Non compliance can be considered an one-dimensional problem that only depends of patients’s responsibility. However, Health Psychologyhas generated theoretical models that allow the prediction and understanding of therapeuticcompliance. It also expands the responsibility to other agents involved in the therapeutic process,specifically health care providers and health systems (Rev Méd Chile 2007; 135: 647-52).(Key words: Behavioral medicine; Compliance; Psychology, medical)

Recibido el 6 de abril, 2006. Aceptado el 17 de julio, 2006.1Facultad de Psicología. Universidad Mayor, Temuco. 2Facultad de Medicina, Universidaddel Desarrolo - Clínica Alemana.aPsicólogo, Magíster en Psicología

La irrupción de nuevas tecnologías y tratamien-tos farmacológicos han posibilitado contar

cada día con mejores y más variadas prescripcio-nes médicas. Esto, a su vez, debiera significar unaumento tanto en la efectividad de los tratamien-tos, así como también incidir directamente en lacalidad de vida de los pacientes. Sin embargo,para que esto ocurra debieran existir al menos doscondiciones: una adecuada prescripción por partedel equipo médico y un correcto cumplimiento dela misma. Debido a que la prescripción médica esun tema que corresponde sólo a competencias demédicos, esta revisión se centrará en la adherencia

a los tratamientos médicos, aspecto conductual enel cual la psicología de la salud tiene mucho queaportar.

LA IMPORTANCIA DE ESTUDIAR LA ADHERENCIA TERAPÉUTICA

Varios son los motivos por los cuales estudiar laadherencia a los tratamientos. En primer lugar,gran parte de las indicaciones terapéuticas nopueden ser supervisadas cotidianamente por unaagente externo al paciente y, al contrario, quedanbajo su directa responsabilidad, entonces, es elpaciente quien en definitiva decide si cumplir ono. En efecto, las bajas tasas de adherenciacomunicadas, parecieran apoyar la idea de que elpaciente mayoritariamente no cumple con eltratamiento. Por ejemplo, el National Heart, Lung

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and Blood Institute1 señala que entre 30% y 70%de los pacientes no cumple con los consejosentregados por sus médicos. Martín y Grau2

informan que, en general, 40% de los pacientes nocumplen las recomendaciones terapéuticas; en elcaso de las enfermedades agudas este porcentajellega a 20%, mientras que en enfermedadescrónicas el inclumplimiento alcanzaría a 45%.Cuando los tratamientos generan cambios en loshábitos de vida e invaden diversas áreas (laboral,social, familiar), los porcentajes de no adherenciaaumentan significativamente3. Por ejemplo, parael tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1, sehan encontrado tasas de no adherencia cercanas a50%4,5 y además, se ha informado una relativaindependencia entre los elementos pilares de laterapia, lo que significa que en parte los adoles-centes diabéticos tipo 1 tienden a adherir más omenos bien a la dieta, al ejercicio o a la insulinote-rapia6, sin que el cumplimiento de uno impliqueel de los otros.

Por otra parte, si un paciente no cumple conlas indicaciones médicas es imposible estimar elefecto del tratamiento, lo que a su vez puedecontribuir a prolongar la terapia y perpetuarenfermedades o problemas de salud e inclusoconducir a la muerte, con el consecuente costoeconómico para el estado, tanto en materiasrelativas a pérdida de productividad y costosasociados a rehabilitación y pensiones de invali-dez (por ejemplo, el costo asociado al tratamientode la hipertensión y sus complicaciones represen-tó 12,6% del gasto total de atención de salud enEstados Unidos de Norteamérica en 1998)7.

FACTORES QUE DETERMINAN LA NO ADHERENCIA TERAPÉUTICA

Varios son los factores que se relacionan con esteproblema. Existen factores personales, del sistemao equipo de asistencia sanitaria y de la enferme-dad y del tratamiento. Dentro de los factorespersonales, múltiples variables pueden mencio-narse: falta de motivación, desconocimiento, bajaautoestima, etc8. La depresión frecuentemente hasido asociada con los resultados que se alcanzanen las enfermedades crónicas9. En relación a laDM1, al parecer, cuando la depresión está presen-te, existe evidencia de un peor control metabóli-

co, disminución de la actividad física, mayorobesidad, y potencialmente mayores complicacio-nes derivadas de la patología10.

Sobre los factores del sistema de salud y losprestadores, pocos estudios se han realizado, noobstante esto, bien documentada está la relaciónentre adherencia y satisfacción con el equipo médi-co, al igual que el rol que desempeña la relaciónmédico paciente. Cada día se ha ido estableciendoque una relación de colaboración entre el paciente yel o los prestadores, puede contribuir a mejorar laadherencia al tratamiento en enfermedades cróni-cas11, además esta variable parecería asociarse conmejoras en la participación del paciente en sucuidado, con disminución de cancelaciones a lasvisitas médicas e incrementos en el compromiso delpaciente con su tratamiento. A su vez, se hademostrado que la satisfacción12 y la comunicacióndel paciente con el equipo de atención en salud, sonvariables que pueden contribuir a la adherencia altratamiento en pacientes crónicos3.

Respecto a la enfermedad y su tratamiento, ytal como ya se ha mencionado, las tasas deadherencia parecen ser diferentes si se trata deuna patología aguda versus una crónica2. Delmismo modo, cuando el tratamiento de la enfer-medad consiste en un patrón complejo de con-ductas e invade diferentes aspectos del paciente osus resultados son invalidantes, tiende a afectar laadherencia terapéutica. Se podría establecer lasiguiente relación: a mayor complejidad del trata-miento, menos adherencia terapéutica.

ROL DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD

EN EL FENÓMENO DE LA ADHERENCIA TERAPÉUTICA

Pese a que el fenómeno de la adherencia terapéu-tica involucra a todos los profesionales de lasalud, la psicología de la salud proporciona uncuerpo de teorías y modelos conceptuales quehan demostrado ser útiles para el pronóstico eintervención sobre la conducta de adherencia. Asaber, la Teoría Social Cognitiva13, la Teoría de laAcción Razonada14, el Modelo de Creencias enSalud15, el Modelo Transteórico16 y el Modelo deInformación-Motivación-Habilidades Conductua-les17. A continuación se presenta una brevedescripción de cada una.

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Teoría Social Cognitiva. Sugiere que cualquiercambio de conducta (por ejemplo, volverse adhe-rente) se fundamenta sobre la creencia de queuna persona puede alcanzar exitosamente laconducta deseada. Esta creencia en la habilidad ocapacidad de alcanzar lo deseado se denominaautoeficacia percibida. De acuerdo a la teoría, estacreencia es esencial para predecir la conducta deadherencia, aun cuando otros predictores estánpresentes. Es así como una persona puede sentir-se vulnerable ante una enfermedad, entender yconocer cuáles son los comportamientos específi-cos que requiere el tratamiento, creer que laadopción de tal conducta saludable disminuirá laprobabilidad de enfermar y tener apoyo social. Sinembargo, si la persona no está convencida quetiene la habilidad para ejecutar la conducta, espoco probable que la lleve a cabo. Esta teoría hasido probada con pacientes diabéticos, informán-dose que para afrontar efectivamente las deman-das conductuales impuestas por el tratamiento, serequiere un buen sentido de autoeficacia18. Asi-mismo, un estudio efectuado por Anderson19,indica que la autoeficacia es una variable quepuede conducir a mejorar el control de lasglicemias de los pacientes. Además, señala queesta variable correlaciona positivamente con lasconductas de salud deseadas en el tratamiento dela diabetes. Finalmente, se informa que la variableautoeficacia, incrementa la habilidad del pacientepara guiar su tratamiento, de modo independienteal equipo médico, lo que a su vez podríaconllevar menos visitas a los centros de salud.

Teoría de la Acción Razonada. Relaciona lascreencias, actitudes, intenciones y conducta. Seña-la específicamente que el mejor predictor de laconducta es la intención de llevarla a cabo. A suvez, la intención es predicha por la actitud haciaejecutar tal conducta y factores sociales, talescomo la percepción que los sujetos significativospara el paciente tienen acerca de tal conducta.Tomando en consideración lo sugerido por lateoría, se podría predecir con mayor exactitud queuna persona se involucre en conductas saludablesindagando sobre la intención que tenga de reali-zarlas.

Modelo de Creencias en Salud. Integra teoríascognitivas y conductuales para explicar porqué la

gente falla en adherir a conductas saludables,considerando el impacto de las consecuencias yexpectativas relacionadas con la conducta. Especí-ficamente, la probabilidad que una persona adop-te o mantenga una conducta para prevenir ocontrolar una enfermedad dependerá de: (a)grado de motivación e información que tengasobre su salud, (b) autopercepción como poten-cialmente vulnerable ante la enfermedad, (c)percibir la condición como amenazante, (d) estarconvencido que la intervención o tratamiento eseficaz y (e) percepción de poca dificultad en lapuesta en marcha de la conducta de salud. Apoyoempírico a esta teoría ha sido reportado por variosautores. McCord y Brandenburg20, informaronque aquellos diabéticos que toman en serio suenfermedad, tienen más probabilidad de adherir asu tratamiento. También se ha señalado queaquellos pacientes no adherentes, creen que laenfermedad no afectará sus vidas. Estos pacientespresentaron al mismo tiempo menor intención decumplir las instrucciones del médico. Contraria-mente, una fuerte creencia en la medicina conven-cional aumentaría la probabilidad de adherir21.

Modelo transteórico. Propone etapas de cambiopara explicar la adquisición de conductas saluda-bles o la reducción de conductas de riesgo. Sedistingue cinco etapas diferentes para el cambio:1) Precontemplación (el individuo no tiene inten-ción para cambiar en el corto plazo, usualmentemedido en los próximos 6 meses); 2) Contempla-ción (el sujeto no está preparado para tomaracciones en el presente, pero podría intentarlo enel corto plazo de aquí a 6 meses); 3) Preparación(el individuo está considerando activamente cam-biar su conducta en el futuro inmediato, dentrodel próximo mes); 4) Acción (el sujeto ha hechoun cambio en el pasado reciente, pero estecambio no está bien establecido); 5) Mantenimien-to (se ha cambiado la conducta por más de 6meses y se está activamente involucrado parasostenerla)22. De acuerdo a este modelo es posi-ble predecir que los pacientes con alguna enfer-medad crónica que se encuentren en las etapas deacción (acción y mantenimiento) en contraposi-ción de aquellos que se encuentren en las etapasde preacción (precontemplación, contemplación ypreparación) ingieran menos alimentos hipercaló-ricos, coman durante el día más frutas y vegetales,

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hayan tenido más visitas al médico, así comotambién hayan fumado menos, presenten menosproblemas psicológicos, etc23.

Modelo de Información-Motivación-HabilidadesConductuales. Sometido a rigurosa investigaciónempírica, tanto en estudios prospectivos comocorrelacionales, este modelo demuestra que enconjunto la información, la motivación y lashabilidades conductuales explican 33% de lavarianza del cambio conductual. Específicamente,demuestra que la información es un prerrequisitopero por sí sola no es suficiente para alterar laconducta. Además provee evidencia que la moti-vación y las habilidades conductuales son deter-minantes críticos que son independientes delcambio conductual. La información y la motiva-ción afectarían la conducta por medio de lashabilidades conductuales. Sin embargo, cuandolas habilidades conductuales son familiares o nocomplicadas, la información y la motivación pue-den actuar directamente sobre la conducta. Eneste caso, un paciente puede seguir una prescrip-ción basado en la información entregada por elmédico. En el modelo, la relación entre motiva-ción e información es débil. Sin embargo, lapresencia de ambos aumenta el poder predictivodel modelo.

DESAFÍOS QUE IMPONE EL FENÓMENO

DE LA ADHERENCIA TERAPÉUTICA A LOS PROFESIONALES

DEL ÁREA DE LA SALUD

Por tratarse de un problema de salud pública queincluye múltiples factores y que además posee unanaturaleza compleja donde los factores comporta-mentales y los subjetivos desempeñan un rol impor-tante, se considera a la adherencia a los tratamientosun problema aún no resuelto. En este sentido, losdesafíos que impone el fenómeno de la adherenciaterapéutica podrían agruparse en las siguientesáreas: definición del concepto de adherencia, eva-luación o medición de la adherencia terapéutica eintervención para incrementarla, todas las cuales seencuentran íntimamente relacionadas.

Cómo se debe entender la adherencia terapéutica.Actualmente no existe acuerdo aún sobre unadefinición unívoca del concepto. Es frecuente

encontrarse en la literatura con conceptos talescomo cumplimiento, adherencia, cooperación,colaboración, obediencia, observancia, alianza te-rapéutica, seguimiento, adhesión y concordan-cia24. Sin embargo, una definición bien difundidaes la de Sackett y Haynes25, quienes conceptuali-zan la adherencia como una situación en que laconducta del paciente se corresponde con lasinstrucciones clínicas entregadas. Haynes26 defineadherencia como la magnitud en cual la conductade una persona coincide con las recomendacioneshechas por el equipo de salud. Detractores de estadefinición, argumentan que otorga un rol paterna-lista y coercitivo al equipo médico, limitando laposibilidad que el paciente asuma un rol másrelevante. En este contexto, Hentinen y Kyngäs27

definen el concepto como un proceso activo,intencional y responsable de cuidado, en el cualel sujeto trabaja para mantener su salud enestrecha colaboración con el personal de salud.Una de las definiciones más aceptadas es lapropuesta por Di Mateo y Di Nicola28, quienesconceptualizan la adherencia como una implica-ción activa y de colaboración voluntaria delpaciente en un curso de comportamiento acepta-do de mutuo acuerdo, con el fin de producir unresultado preventivo o terapéutico deseado. Estadefinición tiene la virtud de otorgar una mayorparticipación del paciente en la toma de decisio-nes que afectan a su propia salud. En este caso elpaciente debe adherirse a un plan que acepta y haacordado con el médico tratante y en el cual sesupone ha podido participar en su elaboración.

Ahora bien, la dificultad de consensuar unadefinición única de adherencia hace difícil suoperacionalización y medición. Como un concep-to conductual, la adherencia implica accionescomplejas, emociones y fenómenos que puedenno ser directamente observables29. Los métodosdirectos para evaluar adherencia, tales como losexámenes de sangre y de orina son cuestionadospues miden resultados más que el proceso deadherencia. De este modo, métodos indirectos,como las entrevistas, son generalmente utilizados,debido a que poseen la ventaja de presentar lapropia evaluación del paciente respecto de suadherencia. La observación de la conducta delpaciente no es usualmente relevante, debido aque es un proceso muy complicado e inclusoresulta imposible seguir al paciente durante todo

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el día30. La evaluación realizada por enfermeras ymédicos ha sido usualmente realizada sobre labase de los resultados obtenidos a través deexámenes de sangre u orina o de entrevistas. Sinembargo, resulta ser poco confiable en la evalua-ción de la adherencia, debido a que no considerala conducta del paciente30. Todo indicaría que alparecer sería interesante desarrollar mecanismos oinstrumentos que tiendan a considerar la integra-ción de métodos directos e indirectos para evaluar

la adherencia terapéutica, y por el momentocomplementar ambos métodos.

Finalmente, sobran argumentos para efectuarintervenciones que contribuyan a la adherenciaterapéutica y se justifican por sí mismos. Sinembargo, parece necesario reflexionar que portratarse de un fenómeno multidimensional, lasintervenciones deben dirigirse a todos los esta-mentos involucrados, vale decir, pacientes, presta-dores de salud y sistemas de salud.

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