i
OJO SECO EN PACIENTES CON ACNÉ TRATADOS CON
ISOTRETINOÍNA EN EL SERVICIO DE DERMATOLOGÍA DEL
HOSPITAL EUGENIO ESPEJO EN EL AÑO 2014
MD. CRIOLLO VINUEZA LOURDES MARÍA
MD.VACACELA GUAMÁN VIVIANA PAOLA
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
POSTGRADO DE OFTALMOLOGÍA
Quito, Marzo 2015
ii
OJO SECO EN PACIENTES CON ACNÉ TRATADOS CON
ISOTRETINOÍNA EN EL SERVICIO DE DERMATOLOGÍA DEL
HOSPITAL EUGENIO ESPEJO EN EL AÑO 2014
MD. CRIOLLO VINUEZA LOURDES MARÍA
MD. VACACELA GUAMÁN VIVIANA PAOLA
Tesis presentada como requisito parcial para optar por el Título de
Especialistas en Oftalmología
Revisores
Dra. Tatiana Gutiérrez
Dr. José Rivera Buse
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
POSTGRADO DE OFTALMOLOGÍA
Quito, Marzo 2015
iii
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
PROGRAMA DE POSTGRADO DE OFTLMOLOGIA
Carta de aceptación del tutor
Por la presente dejo constancia que he leído el Proyecto de Trabajo de
Tesis, presentado por las doctoras Lourdes María Criollo Vinueza y
Viviana Paola Vacacela Guamán, para optar por el Título de Grado de
Especialistas en Oftalmología, cuyo título es: OJO SECO EN
PACIENTES CON ACNE TRATADOS CON ISOTRETINOINA EN EL
SERVICIO DE DERMATOLOGIA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO
EN EL AÑO 2014, en tal virtud acepto asesorarlas, en calidad de
director de tesis, durante la etapa del desarrollo del trabajo de grado
hasta su presentación y evaluación.
En la ciudad de Quito, a los 21 días del mes de noviembre de 2014
Firma
Dra. Tatiana Gutiérrez
DIRECTOR DE TESIS
iv
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
PROGRAMA DE POSTGRADO DE OFTLMOLOGIA
Carta de aceptación del asesor metodológico
Por la presente dejo constancia que he leído el Proyecto de Trabajo de
Tesis, presentado por las doctoras Lourdes María Criollo Vinueza y
Viviana Paola Vacacela Guamán, para optar por el Título de Grado de
Especialistas en Oftalmología, cuyo título es: OJO SECO EN
PACIENTES CON ACNE TRATADOS CON ISOTRETINOÍNA EN EL
SERVICIO DE DERMATOLOGIA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO
EN EL AÑO 2014, en tal virtud acepto asesorarlas, en calidad de tutor
metodológico, durante la etapa del desarrollo del trabajo de grado
hasta su presentación y evaluación.
En la ciudad de Quito, a los 21 días del mes de noviembre de 2014
Firma
v
FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN EN EL
REPOSITORIO INSTITUCIONAL
Nombre del autor(es): Md. Lourdes María Criollo Vinueza
Md. Viviana Paola Vacacela Guamán
Correo electrónico personal: [email protected]
Titulo de la obra:”OJO SECO EN PACIENTES CON ACNÉ TRATADOS CON
ISOTRETINOÍNA EN EL SERVICIO DE DERMATOLOGÍA DEL HOSPITAL
EUGENIO ESPEJO EN EL AÑO 2014.”
Tema del trabajo de investigación: Ojo seco, acné, isotretinoína, Schirmer,
BUT
AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL
Nosotras, Lourdes María Criollo Vinueza y Viviana Paola Vacacela Guamán.
En calidad de autoras del trabajo de investigación o tesis realizada sobre:
”Ojo seco en pacientes con acné tratados con isotretinoína en el Servicio
de Dermatología del Hospital Eugenio Espejo en el año 2014”, por la
presente autorizo a la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, hacer uso
de todos los contenidos que me pertenecen o parte de lo que contiene esta
obra, con fines estrictamente académicos o de investigación.
Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la
presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo
establecido en los artículos 5,6,8,19 y demás pertinentes de la Ley de
Propiedad Intelectual y su reglamento.
____________________________ ___________________________
Lourdes Criollo Vinueza Viviana Vacacela Guamán
Con la portada correspondiente, El trabajo de tesis deberá ser grabado en un
solo archivo en formato de texto “.doc” (Microsoft Word).
1.- Identificación del Documento y Autor
2.- Autorización
3.- Formato digital (CD):
vi
DEDICATORIA
Dedicamos la presente tesis:
A Dios por habernos dado la vida y permitirnos haber llegado hasta
este momento tan importante de nuestra formación profesional.
A nuestros padres por ser el pilar más importante y por demostrarnos
siempre su cariño y apoyo incondicional.
A nuestros hermanos quienes siempre tuvieron una palabra de aliento
en los momentos difíciles y que han sido incentivos de nuestras vidas.
vii
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos en primer lugar a Dios quien nos dio la vida y la ha
llenado de bendiciones en todo este tiempo, a él que con su infinito
amor nos ha dado la sabiduría suficiente para culminar nuestra
especialidad.
Queremos expresar nuestro más sincero agradecimiento,
reconocimiento y cariño a nuestros padres por su confianza y hacer de
nosotras personas de bien, gracias por los sacrificios y la paciencia que
demostraron todos estos años.
A nuestros hermanos y hermanas quienes han sido nuestros amigos
fieles y sinceros, en los que hemos podido confiar y apoyarnos para
seguir adelante.
Agradecemos de manera especial a nuestro director de tesis quién con
sus conocimientos y apoyo supo guiar el desarrollo de la presente tesis
desde el inicio hasta su culminación.
A nuestro asesor metodológico, pilar y soporte fundamental para la
realización y culminación de la presente investigación.
viii
INDICE GENERAL
CAPÍTULO I ____________________________________________ 4
1.1 Planteamiento del problema _______________________________ 4
1.2 Hipótesis ______________________________________________ 7
1.3 Formulación del Problema ________________________________ 7
1.4 Otras interrogantes ______________________________________ 7
1.5 Objetivo general ________________________________________ 8
1.6 Objetivos específicos ____________________________________ 8
1.7 Justificación ___________________________________________ 10
CAPÍTULO II ___________________________________________ 14
MARCO TEÓRICO ______________________________________ 14
2.1. Ojo seco _____________________________________________ 14
2.2.1. Anatomía y fisiología de la superficie ocular ______________________ 14
2.2.2. Película lagrimal ______________________________________________ 16
2.2.3. Epidemiología del ojo seco _____________________________________ 17
2.2.4. Síntomas ____________________________________________________ 17
2.2.5. Signos _______________________________________________________ 18
2.2.6. Clasificación de ojo seco _______________________________________ 19
2.2. Pruebas de hiposecreción lagrimal _________________________ 24
2.2.1. Tiempo de ruptura de la película lagrimal (BUT) ___________________ 24
2.2.2. Prueba de Schirmer ___________________________________________ 26
2.2.3. Test de aclaramiento lagrimal___________________________________ 27
2.2.4. Tinción con colorantes vitales___________________________________ 28
2.2.5. Análisis de lisozima ___________________________________________ 29
2.2.6. Test de Ferning _______________________________________________ 30
2.2.7. Osmolaridad de la lágrima _____________________________________ 30
2.3. Tratamiento ___________________________________________ 32
2.3.1. Lubricantes ___________________________________________________ 32
2.3.2. Agentes antiinflamatorios ______________________________________ 33
2.4. Acné ________________________________________________ 34
2.4.1. Patogenia ____________________________________________________ 35
2.4.2. Predisposición Genética _______________________________________ 36
ix
2.4.3. Prevalencia ___________________________________________________ 37
2.4.4. Clasificación __________________________________________________ 38
2.4.5. Tratamiento __________________________________________________ 39
2.5. Isotretinoína ___________________________________________ 44
2.5.1. Farmacocinética ______________________________________________ 45
2.6. Fundamentación legal ___________________________________ 49
CAPITULO III __________________________________________ 50
MARCO METODOLÓGICO _______________________________ 50
3.1. Diseño de la Investigación _______________________________ 50
3.2. Población y muestra ____________________________________ 50
3.3. Criterios de Inclusión ____________________________________ 51
3.4. Criterios de Exclusión ___________________________________ 51
3.5. Sistema de Variables ___________________________________ 52
3.6. Conceptualización de variables ____________________________ 53
3.6.1. Variable moderadora __________________________________________ 53
3.6.2. Variable independiente ________________________________________ 54
3.6.3. Variable dependiente __________________________________________ 55
3.7. Técnicas e instrumentos de recolección de la información _______ 56
3.9. Técnicas de Procesamiento y análisis de la información ________ 57
3.11. Análisis de resultados ___________________________________ 57
3.12. Presentación de resultados _______________________________ 58
CAPÍTULO IV __________________________________________ 59
MARCO ADMINISTRATIVO _______________________________ 59
4.1. Recursos Materiales ____________________________________ 59
4.2. Talentos Humanos _____________________________________ 59
4.3. Recursos Financieros y Conflictos de Intereses _______________ 60
4.4. Recurso Financiero- Presupuesto __________________________ 61
4.5. Cronograma __________________________________________ 62
CAPITULO V ___________________________________________ 63
x
RESULTADOS ______________________________________________ 63
CAPÍTULO VI __________________________________________ 92
DISCUSIÓN ________________________________________________ 92
CAPITULO VII __________________________________________ 95
CONCLUSIONES ___________________________________________ 95
CAPITULO VII __________________________________________ 97
RECOMENDACIONES _______________________________________ 97
BIBLIOGRAFÍA _________________________________________ 98
ANEXOS _____________________________________________ 108
xi
ÍNDICE DE TABLAS
1. Presupuesto_________________________________________ 54
2. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según
género_________________________________________________ 58
3. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según grupos
de edad________________________________________________ 59
4. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según el primer
control de tiempo de uso de isotretinoína______________________ 60
5. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según el
segundo control de tiempo de uso de isotretinoína_______________61
6. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la
valoración BUT en el primer y segundo control_________________ 62
7. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la
valoración de Shirmer en el primer y segundo control____________ 64
8. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según primer
control de sensación de cuerpo extraño_______________________ 66
9. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según segundo
control de sensación de cuerpo extraño_______________________ 67
10. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según primer
control de ojo rojo ________________________________________ 68
11. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según
segundo control de ojo rojo_________________________________ 69
12. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según género
______________________________________________________ 70
14. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio y ojo
seco___________________________________________________ 70
14. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según grado
de ojo seco entre la primera y segunda valoración_______________72
15. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según género
y ojo seco______________________________________________ 74
16. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según género
y tipo de ojo seco________________________________________ 75
xii
17. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según grupos
de edad y tipo de ojo seco_________________________________ 76
18. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según grupos
de edad y ojo seco_______________________________________ 78
19. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según tiempo
de uso de isotretinoína y diagnóstico de ojo seco________________80
20. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según ojo
seco y sensación de cuerpo extraño__________________________ 81
21. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según ojo
seco y ojo rojo___________________________________________ 83
xiii
ÍNDICE DE GRÁFICOS
1. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos
en el estudio, según género________________________________ 58
2. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos
en el estudio, según grupos de edad_________________________ 59
3. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos
en el estudio, según primer control de tiempo de uso de
isotretinoína_____________________________________________ 60
4. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos
en el estudio, según segundo control de tiempo de uso de
isotretinoína_____________________________________________ 61
5. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos
en el estudio, según la valoración BUT en primer control__________ 63
6. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos
en el estudio, según la valoración BUT en el segundo
control________________________________________________ 63
7. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos
en el estudio, según la valoración Schirmer en el primer
control_________________________________________________ 65
8. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos
en el estudio, según la valoración Schirmer en el segundo
control_________________________________________________ 65
9. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos
en el estudio, según primer control de sensación de cuerpo
extraño________________________________________________ 66
10. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos
en el estudio, según el segundo control de sensación de cuerpo
extraño________________________________________________ 67
11. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos
en el estudio, según primer control de ojo rojo__________________ 68
12. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos
en el estudio, según el segundo control de ojo rojo______________ 69
xiv
13. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos
en el estudio, según presencia de ojo seco en la primera
valoración_______________________________________________71
14. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos
en el estudio, según presencia de ojo seco en la segunda
valoración_______________________________________________71
15. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos
en el estudio, según grado de ojo seco en la primera
valoración_______________________________________________73
16. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos
en el estudio, según grado de ojo seco en la segunda
valoración_______________________________________________73
17. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos
en el estudio, según la correlación de género y diagnóstico de ojo
seco____________ _______________________________________74
18. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos
en el estudio, según la correlación de género y tipo de ojo
seco___________________________________________________ 75
19. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos
en el estudio, según grupo de edad y tipo de ojo
seco___________________________________________________ 77
20. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos
en el estudio, según grupos de edad y presencia de ojo seco______ 79
21. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos
en el estudio, según tiempo de uso de isotretinoína y ojo seco en la
segunda valoración_______________________________________ 80
22. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos
en el estudio, según la correlación de diagnóstico de ojo seco y
sensación de cuerpo extraño segundo control__________________ 82
23. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos
en el estudio, según la correlación de diagnóstico de ojo seco y ojo rojo
en la segunda valoración___________________________________84
xv
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
PROGRAMA DE POSTGRADO DE OFTLMOLOGIA
OJO SECO EN PACIENTES CON ACNÉ TRATADOS CON
ISOTRETINOÍNA EN EL SERVICIO DE DERMATOLOGÍA DEL
HOSPITAL EUGENIO ESPEJO EN EL AÑO 2014.
Autoras: MD. Lourdes María Criollo Vinueza
MD. Viviana Paola Vacacela Guamán
Tutora: Dra. Tatiana Gutiérrez
Fecha: Marzo 2015
RESUMEN
Contexto: El síndrome de ojo seco corresponde a la alteración de la película lagrimal que se asocia a la persistencia de un proceso inflamatorio, que empeora los síntomas y conduce al daño de la superficie ocular. Objetivo: Determinar la asociación que existe entre isotretinoína utilizada en el tratamiento de acné y la aparición de ojo seco. Diseño: Estudio descriptivo de cohorte histórico Lugar y sujetos: 257 pacientes con diagnóstico de acné tratados con isotretinoína vía oral en el Hospital Eugenio Espejo de Quito, durante el año 2014. Mediciones principales: A todos los pacientes se les valoró Schirmer, tiempo de ruptura lagrimal (BUT) con sus respectivas escalas y síntomas principales como sensación de cuerpo extraño y ojo rojo. Resultados: Del total de pacientes incluidos en el estudio el 51.8% fueron del sexo femenino, la edad de mayor frecuencia de ojo seco fue 15 a 24 años (79,8%). La valoración de BUT en los tres primeros meses mostró que el 80,9% tuvieron ojo seco leve, sin embargo al cuarto mes el 73,9% tuvo ojo seco moderado. El test de Schirmer inicialmente fue normal en el 85,6%, y disminuyó al 16% en la segunda valoración. En la valoración inicial el 25% de pacientes presentaron sensación de cuerpo extraño, lo cual se incrementó dramáticamente en la segunda valoración al 82,9%. La mitad de los pacientes en el primer mes presentaron ojo rojo, sin embargo a partir del cuarto mes este signo se incrementó al 85,6%. Conclusiones: En los pacientes que utilizan isotretinoína vía oral se desarrolla ojo seco desde el inicio del tratamiento, esta patología se incrementa mientras transcurre el tiempo de utilización del fármaco. Palabras clave: ojo seco, acné, isotretinoína, Schirmer, BUT.
xvi
DRY EYE IN PATIENTS WITH ACNE TREATED WITH ISOTRETINOIN IN
THE SERVICE OF DERMATOLOGY OF THE HOSPITAL EUGENIO
ESPEJO IN THE YEAR 2014
Criollo, Lourdes MD; Vacacela, Viviana MD.
ABSTRACT
Context: Dry eye syndrome corresponds to the alteration of the tear film that
is associated with the persistence of an inflammatory process, which worsens
the symptoms and leads to damage of the surface of the eye.
Aim: To determine the association between isotretinoin, used in the treatment
of ace and the appearance of dry eye.
Design: Historical descriptive cohort study.
Place and subject: 257 patients with acne treated with oral isotretinoin in the
Hospital Eugenio Espejo in Quito, during the year 2014.
Main measurements: All patients were assessed Schirmer, time of tear break
(BUT) with their respective scales and major symptoms such as feeling of a
foreign body and red eye.
Results: Of the total number of patients included in the study the 51.8% were
female, the age of increased frequency of dry eye was 15 to 24 years (79.8%).
The BUT valuation in the first three months showed that 80.9%had mild dry
eye, however to the fourth month 73.9% had moderate dry eye. The Schirmer
test initially was normal in 85.6%, and decreased to 16% in the second
assessment. In the initial assessment, 25% of patients presented foreign body
sensation, which increased dramatically in the second assessment to 82.9%.
Half of the patients in the first month had red eye, however from the fourth
month this sign was increased to 85.6%.
Conclusions: In patients using oral isotretinoin, dry eye develops since the
beginning of the treatment; this pathology is increased during the time of the
use of the drug.
Key words: dry eye / acne / isotretinoin / Schirmer /BUT.
1
INTRODUCCIÓN
El síndrome de ojo seco corresponde a las manifestaciones de la
alteración de la película lagrimal que resultan de la disminución en la
producción lagrimal, la evaporación precoz o anomalía de los
componentes oleosos y mucinosos de la película lagrimal que protege
la superficie ocular. Esta alteración de la película lagrimal se asocia a la
persistencia de un proceso inflamatorio que empeora los síntomas y
conduce al daño de la superficie ocular. (Begley CG C. R., 2003)
El ojo seco está reconocido como una alteración de la unidad funcional
lagrimal, un sistema que integra las glándulas lagrimales, superficie
ocular (córnea, conjuntiva y glándulas de Meibomio), párpados y
también los nervios sensoriales y motores que los interconectan. Esta
unidad funcional controla los componentes principales de la película
lagrimal de forma regulada y responde a influencias del medio
ambiente, endocrinales y corticales. Su función principal es preservar la
integridad de la película lagrimal, la transparencia de la córnea y la
calidad de la imagen proyectada en la retina. (Miguel Ángel Villanueva-
Nájera, 2012)
Se ha descrito que el síndrome de ojo seco es más frecuente en
personas mayores de 65 años y que predomina en mujeres. Este
síndrome se asocia a otros factores como enfermedades sistémicas
crónicas en especial colagenopatías, enfermedades autoinmunes,
postmenopausia, tabaquismo y personas que consumen
multivitamínicos. (Schaumberg DA, 2003)
Los mecanismos responsables del ojo seco son la hiperosmolaridad e
inestabilidad de la película lagrimal. El primero ocurre como
consecuencia de una excesiva evaporación de agua de la superficie
2
ocular y es el principal responsable de la inflamación y destrucción de
la superficie ocular, así como de los síntomas asociados al ojo seco. La
hiperosmolaridad estimula una cascada de eventos inflamatorios en las
células epiteliales superficiales produciendo la muerte de estas células.
El segundo ocurre cuando se produce una rotura de la película lagrimal
antes del parpadeo, dando lugar a una desecación local,
hiperosmolaridad de la superficie ocular y alteración de la superficie
epitelial y mucinas de las células caliciformes. Si se produce una rotura
de la película lagrimal posterior al parpadeo pero en un periodo inferior
a diez segundos, también se considera que la película lagrimal es
inestable. (G, 1992)(Lui Z, 1999)
Los retinoides se utilizan en el tratamiento del acné recalcitrante grave
nodular, acné vulgar, psoriasis grave y como inductor de remisión en
pacientes con leucemia. Los efectos adversos oculares están
relacionados con la dosis, probablemente representan las
manifestaciones secundarias más comunes de estos fármacos.
(Santaella, 2007)
La isotretinoína (ácido 13-cis-retinoico) derivado sintético de la vitamina
A, se metaboliza como ella (Fraunfelder, 2004). En la piel esta
sustancia causa atrofia de los acinos de las glándulas sebáceas, y
provoca disminución en la producción de sebo. Su uso sistémico altera
además la función de la glándula de Meibomio, su estructura y
desaparición de la misma, siendo responsable de complicaciones
oculares como ojo seco, blefaritis, conjuntivitis, así como un enorme
incremento en la flora conjuntival por estafilococo dorado, visión
borrosa, intolerancia al uso de lentes de contacto, fotodermatitis,
fotofobia, opacidades corneales, miopía transitoria, cataratas y
disminución en la adaptación a la oscuridad. (Paranipe, 2003)
En el presente estudio se realizó una revisión bibliográfica de las
alteraciones oculares que produce el uso de isotretinoína en los
3
pacientes con acné y se ejecutó un análisis estadístico de las variables
para poder hacer una comparación con los resultados obtenidos.
4
CAPÍTULO I
1.1 Planteamiento del problema
El síndrome de ojo seco corresponde a las manifestaciones de la
alteración de la película lagrimal que resultan de la disminución en la
producción lagrimal, la evaporación precoz o anomalía de los
componentes oleosos y mucinosos de la película lagrimal, que protege
la superficie ocular. Esta alteración de la película lagrimal se asocia a la
persistencia de un proceso inflamatorio, que empeora los síntomas y
conduce al daño de la superficie ocular. (Begley CG C. R., 2003)
Se estima que existe una prevalencia de ojo seco en Estados Unidos
cercana al 14% o 17% de la población. Se ha descrito que el síndrome
de ojo seco es más frecuente en personas mayores de 65 años, y que
predomina en mujeres. (Miguel Ángel Villanueva-Nájera, 2012)
Algunos fármacos pueden ocasionar efectos en la superficie ocular, así
tenemos que los retinoides se utilizan en el tratamiento del acné
recalcitrante grave nodular, acné vulgar, psoriasis grave y como
inductor de remisión en pacientes con leucemia. Los efectos adversos
oculares están relacionados con la dosis y probablemente representan
las manifestaciones secundarias más comunes de estos fármacos.
(Santaella RM, 2007)
El uso sistémico de este fármaco altera además la función de las
glándulas de Meibomio, su estructura y pueden causar atrofia de la
5
misma, siendo responsable de complicaciones oculares como ojo seco,
blefaritis, conjuntivitis, así como un enorme incremento en la flora
conjuntival por estafilococo dorado, visión borrosa, intolerancia al uso
de lentes de contacto, fotodermatitis, fotofobia, opacidades corneales,
miopía transitoria, cataratas y disminución en la adaptación a la
oscuridad. (Miguel Ángel Villanueva-Nájera, 2012)
Un estudio evaluó las alteraciones de la superficie ocular encontrando
que 991 pacientes tratados con isotretinoína, presentaron un riesgo de
3.7 % para eventos inflamatorios y 4,2% para alteraciones oculares
estructurales.El aumento del riesgo comienza inmediatamente desde el
primer mes y continúa durante todo el año, con un peligro pico en
aproximadamente 4 meses después del inicio del tratamiento. (Meira
Neudorfer & all., 2012).
En el mismo estudio se demostró que los pacientes que usaron
isotretinoína presentaron un mayor riesgo para el desarrollo de
cualquier trastorno ocular (P<0,001), con índices de riesgo de2,33(IC
95%, 2,06-2,64) para alteraciones inflamatorias y 2.10 (IC 95%, 1,52-
2,91) para alteraciones estructurales. No hubo diferencia significativa
en la condición socioeconómica, ni en el género de los pacientes
incluidos en el estudio. (Meira Neudorfer & all., 2012)
Otro estudio demuestra que la prevalencia de ojo seco fue mayor en el
sexo femenino (76%), la edad oscilaba entre los 16 y 25 años, con un
promedio de 20.64 +/- 3.63. De acuerdo a la valoración de las pruebas
de determinación de ojo seco Schirmer y BUT (ruptura de la película
lagrimal) estas son normales en los dos primeros meses de tratamiento
pero se encuentran totalmente alteradas al quinto mes de uso del
medicamento, con una diferencia estadísticamente significativa y un
índice de confianza del 95%. (Miguel Ángel Villanueva-Nájera, 2012)
6
F.F.Egger y colaboradores encontraron que los pacientes que utilizaron
isotretinoína presentaron alteración de la flora conjuntival, con
crecimiento de estafilococo en 7.3%, y este porcentaje incrementó al
61.8% durante los siguientes meses de tratamiento en los pacientes
incluidos en el estudio (F.F.Egger et all 2005). El BUT disminuyó
significativamente en un 61% de casos. Aunque en 34% de pacientes
desarrollaron síntomas de queratitis sica lo que podría enmascarar la
disminución del BUT. (S. F. Egger, 1995)
Las alteraciones oculares más comunes con el uso de la isotretinoína
son conjuntivitis, chalazión, blefaritis, dolor ocular y ojo seco. (Meira
Neudorfer & all., 2012). Estas alteraciones se atribuyen al efecto
biológico que la droga produce en las glándulas de Meibomio
provocando una disfunción de las mismas. Mathers et al observaron en
pacientes que usaban isotretinoína disminución en la densidad y atrofia
de las glándulas de Meibomio. (Mathers et 2008) Además la excreción
y la osmolaridad de la lágrima incrementaron significativamente. (Meira
Neudorfer & all., 2012)
7
1.2 Hipótesis
La presencia de ojo seco en pacientes con acné tratados con
isotretinoína en el servicio de Dermatología del Hospital Eugenio
Espejo en el año 2014 varía del 38 al 50%.
1.3 Formulación del Problema
Cuál es la asociación que existe entre isotretinoína utilizada en el
tratamiento de acné y ojo seco en pacientes del Servicio de
Dermatología del Hospital Eugenio Espejo en el año 2014?
1.4 Otras interrogantes
a) Cuál es la frecuencia de ojo seco en pacientes con acné tratados con
isotretinoina en el servicio de dermatología del Hospital Eugenio espejo
en el año 2014?
b) Cuál es el grado de ojo seco que presentan los pacientes con acné
tratados con isotretinoína en el servicio de Dermatología del Hospital
Eugenio Espejo en el año 2014?
c) Cuál es la edad de mayor afectación de ojo seco en pacientes con
acné tratados con isotretinoína en el servicio de Dermatología del
Hospital Eugenio Espejo en el año 2014?
d) Cuál es el género con mayor frecuencia de afectación sintomatológica
de ojo seco en pacientes con acné tratados con isotretinoína en el
servicio de Dermatología del Hospital Eugenio Espejo en el año 2014?
8
e) Cuál es el tiempo de aparición de ojo seco tras la administración de
isotretinoína en pacientes con acné en el servicio de Dermatología del
Hospital Eugenio Espejo en el año 2014?
1.5 Objetivo general
Determinar la asociación que existe entre isotretinoína utilizada en el
tratamiento de acné y la presencia de ojo seco en pacientes del
Servicio de Dermatología del Hospital Eugenio Espejo en el año 2014.
1.6 Objetivos específicos
a) Determinar la frecuencia de ojo seco en pacientes con acné tratados
con isotretinoina en el servicio de dermatología del Hospital Eugenio
Espejo en el año 2014.
b) Establecer el grado de ojo seco que presentan los pacientes con acné
tratados con isotretinoína en el servicio de Dermatología del Hospital
Eugenio Espejo en el año 2014.
c) Definir la edad de mayor afectación de ojo seco en pacientes con acné
tratados con isotretinoína en el servicio de Dermatología del Hospital
Eugenio Espejo en el año 2014.
d) Diferenciar el género con mayor frecuencia de afectación
sintomatológica de ojo seco en pacientes con acné tratados con
isotretinoína en el servicio de Dermatología del Hospital Eugenio
Espejo en el año 2014.
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e) Definir el tiempo de aparición de ojo seco tras la administración de
isotretinoína en pacientes con acné en el servicio de Dermatología del
Hospital Eugenio Espejo en el año 2014.
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1.7 Justificación
El acné es un desorden multifactorial de la unidad pilosebácea
constituida por un folículo, la glándula sebácea y pelo rudimentario o
vello. (AKYOL, 2009)
El cuadro clínico puede ser significativamente variable, desde acné
comedónico hasta acné fulminans. Aunque todos los grupos etarios
pueden estar afectados por diferentes variantes, es principalmente un
desorden de la adolescencia. (AKYOL, 2009)
La patogenia es compleja y depende de la interacción de varios
factores. Los cuatro factores determinantes son la hiperqueratosis por
retención e hiperproliferación de las células del conducto folicular, el
aumento de la producción sebácea, la colonización y proliferación
dePropionebacteriunacnes (P. acnes) y la respuesta inflamatoria
inmune (Norris, 1988).
Es una de las enfermedades más comunes de la piel afecta cerca del
80% de la población entre 11 y 30 años, las estadísticas señalan que
un 40 % de las mujeres entre 14 y 17 años y un 35 % de los hombres
entre 16 y 19 años son afectados por acné, en la edad de los 40 hay un
1 % de mujeres y 5% de hombres afectados(Norris, 1988).
La mayoría de adolescentes padecen de alguna forma de acné, no
obstante los adultos que poseen entre 20 y 30 años de edad, incluso
aquellos de más de 40 años pueden presentar esta forma tan común
de la piel (Wester, 1998).
Las glándulas sebáceas están conectadas a un canal piloso llamado
folículo. Estas fabrican una sustancia oleosa llamada sebo que llega a
la superficie de la piel a través de la abertura que el folículo posee en la
superficie de la piel. El sebo provoca que las células del revestimiento
11
folicular secreten rápidamente y se aglutinen formando un tapón en la
abertura del folículo piloso. (Wester, 1998)
En esa mezcla de sebo y células, presente en el folículo piloso crecen
bacterias. Estas bacterias producen agentes químicos que estimulan la
inflamación y causan una ruptura en la pared del folículo. (Wester,
1998)
El sebo, las bacterias y las células epidérmicas derramadas se vierten
a la piel provocando enrojecimiento, hinchazón y pus. El acné puede
clasificarse en leve, moderado, moderadamente severo y severo.
(Wester, 1998)
La isotretinoína es el ácido 13-cis-retinoico introducido en 1982 usado
para el tratamiento de acné severo, acné que no responde al
tratamiento convencional y acné que deja cicatrices, se absorbe por vía
digestiva, aumenta su biodisponibilidad cuando se ingiere después de
las comidas, alcanzando su máxima concentración en 2-4 horas. Es
áltamentelipolítica y se une en el plasma a la albúmina (99%) sin
depositarse en tejido adiposo. (Abelson MB, 2002)
Reduce la secreción sebácea en un 80-90% luego de 12-16 semanas
de tratamiento y el 90% del volúmen de la glándula mediante la
reducción de la proliferación de sebocitos basales y la supresión de la
producción sebácea. (Lee, 2010)
Existen diversos estudios en los que se ha documentado una relación
proporcional entre la toma de isotretinoína y la aparición de ojo seco.
(Abelson MB, 2002)
Los efectos oculares secundarios de la isotretinoína se manifiestan
principalmente en una disminución de los lípidos segregados por las
glándulas de Meibomio (Lee, 2010).
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La isotretinoína es secretada con las lágrimas pudiendo ocasionar una
disfunción de las glándulas de Meibomio, responsables de la secreción
del material lipídico de la película lagrimal. Su administración sistémica
puede ocasionar la evaporación permanente de la lágrima provocando
ojo seco(Jacobs, 2001).
En Estados Unidos se ha encontrado una prevalencia cercana al 14 o
17 % de la población a desarrollar ojo seco secundario al uso de
isotretinoína de los cuales el mayor porcentaje de la población son
menores de 30 años predominando en el sexo femenino en 60%.
(Jacobs, 2001)
El síndrome de ojo seco está entre el motivo de consulta más frecuente
del servicio de Oftalmología del Hospital Eugenio Espejo y al ser este
un centro de atención de tercer nivel nos hemos enfocado en aliviar la
sintomatología, restaurar la superficie ocular y la película lagrimal al
lograr la corrección del defecto adyacente.
Es importante mencionar que no contamos con estudios publicados
sobre el tema en nuestro país y sería de gran trascendencia conocer
las variaciones o semejanzas que podrían encontrase en relación a los
estudios existentes en el extranjero, así como también conocer cuál
sería el tiempo y el grado de afectación ocular, y de esta manera tratar
de mejorar la calidad de vida de los pacientes y evitar complicaciones
posteriores y uso de medidas terapéuticas mucho más invasivas.
Este estudio pretende ser una guía para ayudar a reconocer aquellos
individuos que estén presentando dicha patología secundaria al uso de
isotretinoína y de esta manera aportar las herramientas para el
diagnóstico y manejo adecuado que busca mantener la integridad de la
superficie ocular y evitar que el daño sea irreversible, así el propósito
de este estudio es evaluar las historias clínicas oftalmológicas de los
13
pacientes con diagnóstico deacné, los cuales fueron tratados con
isotretinoinay así determinar los cambios que se producen en la
superficie ocular por dicho medicamento.
14
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1. Ojo seco
Se define al ojo seco como un trastorno multifactorial de la película
lagrimal debido a una deficiencia lagrimal o una evaporación excesiva
(Lemp, 1995) que motivaría el daño en la superficie interpalpebral
ocular suficiente para producir molestias y disconfort ocular(Iruzubieta,
1997). Está acompañado de un incremento de la osmolaridad de la
película lagrimal e inflamación de la superficie ocular. (Pflugfelder SC,
1999)
El ojo seco se reconoce como un trastorno de la unidad funcional
lagrimal, un sistema integrado constituido por las glándulas lagrimales,
la superficie ocular (cornea, conjuntiva y glándulas de Meibomio) y los
párpados, así como nervios sensoriales y motores que los conectan.
(Stern ME, 1998)
2.2.1. Anatomía y fisiología de la superficie ocular
El sistema lagrimal está formado por la glándula lagrimal principal
fundamental en la producción de lágrima refleja; las glándulas
lagrimales accesorias glándulas de Wolfring, Manz y Krause,
principales responsables de la secreción basal de lágrima; la conjuntiva
15
bulbar y la córnea. Las células caliciformes secretoras del mucus que
permite dar estructura a la película lagrimal de ubican en la conjuntiva
(Foulks G, 2003).
Este sistema también incluye a la conjuntival tarsal que recubre el lado
interno de los párpados, el epitelio corneal al cual se adhiere la película
lagrimal y las glándulas de Meibomio las cuales son glándulas
sebáceas holocrinas modificadas, ubicadas en el tarso de cada
párpado.
Las glándulas de Meibomio se abren en el borde libre de los párpados
y secretan el componente lipídico de la lágrima, que interviene en el
grado de evaporación de esta(Lemp MA, 2007).
El parpadeo es el motor del sistema lagrimal y de él dependen la
adecuada distribución de la lágrima sobre la superficie ocular y el
bombeo de la lágrima hacia la vía lagrimal, responsable del drenaje de
la lágrima desde la superficie ocular hasta la fosa nasal donde
desemboca el conducto nasolagrimal(Murube, 1997).
La película lagrimal tiene un grosor de aproximadamente 7 micras,
constituida por un componente externo lipídico que mide
aproximadamente 0.1 micras y un componente acuoso con un grosor
de aproximadamente 7 micras que contiene una gradiente de mucinas.
Las mucinas van disminuyendo su concentración desde la superficie
ocular hacia la capa lipídica. Las células epiteliales superficiales de la
córnea con sus microvellosidades, secretan un glicocalix que permite la
adherencia de la mucina al epitelio corneal (Garg, 2007).
El grosor de la capa mucinosa es máxima sobre el epitelio corneal
donde mide de 0.02 a 0.05 micras y su función es proveer un
recubrimiento hidrofílico a la superficie corneal hidrofóbica, creando así
la tensión superficial que permite el adecuado esparcimiento de la
16
película lagrimal y una adecuada adherencia de la lágrima a la
superficie ocular (Carreras B B. J., 1995).
La lágrima en condiciones normales tiene una osmolaridad de 302 más
menos 9.7 mosm/L, está provista de enzimas como lactoferrina y
lisozimas, además de inmunoglobulinas como la inmunoglobulina A. El
componente protéico de la lágrima tiene un rol fundamental en la
inmunidad local de la superficie ocular.(Moss SE, 2000)
2.2.2. Película lagrimal
La parte expuesta del globo ocular, formada por la córnea y la
conjuntiva bulbar, está cubierta por una delgada película líquida
conocida como película lagrimal pre ocular. La película lagrimal es la
superficie del ojo que permanece en contacto más directo con el medio.
Es de crucial importancia para proteger al ojo de influencias externas y
para mantener la salud de la córnea y la conjuntiva subyacentes. La
estabilidad óptica y la función normal del ojo dependen de un aporte
adecuado del líquido que cubre su superficie. (Murube J. , 2008)
La película lagrimal es una película húmeda muy especializada y bien
organizada, que cubre las conjuntivas bulbar y palpebral y la córnea.
Está formada por tres capas y se mantiene gracias a un sistema
elaborado el aparato lagrimal, que tiene componentes secretores,
excretores y de distribución. El componente secretor comprende la
glándula lagrimal, el tejido glandular lagrimal accesorio, las glándulas
sebáceas de los párpados, las células caliciformes y otros elementos
secretores de mucina de la conjuntiva. La eliminación de las
secreciones lagrimales se basa en el movimiento de las lágrimas a
través del ojo, favorecido por el parpadeo y un sistema de drenaje que
consta de las aberturas u orificios, los canalículos y el saco lagrimales y
el conducto lacrimonasal(Garg, 2007).
17
2.2.3. Epidemiología del ojo seco
La prevalencia de ojo seco está en el rango entre 5-30% de la
población sobre 50 años. La variación en la proporción de personas
afectadas depende de la definición utilizada en los trabajos, donde las
estimaciones más altas se dan en los trabajos con definiciones menos
restrictivas. También hay consenso que la prevalencia es mayor en
mujeres y aumenta con la edad (Schein OD, 1999;)(Moss SE, 2000).
Se estima que alrededor de 3.23 millones de mujeres y 1.68 millones
de hombres norteamericanos mayores de 50 años sufren de ojo seco.
Decenas de millones más tienen síntomas menos severos y
manifestaciones episódicas de la enfermedad que se hace notoria
solamente cuando algún factor adverso se hace presente como baja en
la humedad ambiental, uso de lentes de contacto o uso de medicación
oral(Schaumberg DA, 2003)(Miljanovic B, 2007).
2.2.4. Síntomas
El principal síntoma que presenta el paciente es la sensación de cuerpo
extraño, sequedad ocular, sobre todo al levantarse por las mañanas,
con dificultad para la apertura palpebral. (Carreras B B. J., 1995)
Otros síntomas frecuentes son picor y escozor. El paciente refiere en
ocasiones que tiene los ojos llenos de tierra, con un gran disconfort,
incluso con ligera sensación de visión borrosa (Spalton DJ, 1995).
Existe un importante componente ambiental, así es muy frecuente que
las molestias aparezcan solamente o se agraven en determinados
ambientes (calefacción excesiva, aire acondicionado, aires cargados de
humos) o en determinadas épocas del año en función de la humedad
18
ambiental. Si existe afectación corneal (queratitis punctata) aparecerá
además una fotofobia moderada o intensa, incluso con lagrimeo
(Murube, 1997).
2.2.5. Signos
Inicialmente es muy frecuente encontrar signos de blefaritis, el menisco
lagrimal suele estar disminuido, pequeñas burbujas, restos orgánicos,
secreción blanquecina, presentando además irregularidades en el
borde palpebral, con enrojecimiento y escamas en el borde libre
(DEWS, 2007).
El signo más característico de ojo seco es la queratitis punctataque se
suele observar más frecuentemente en el tercio inferior de la córnea
(tras una tinción con fluoresceina); es importante no olvidar preguntarle
al paciente o a los familiares que le acompañan si duerme con los ojos
entreabiertos, ya que es un problema bastante más frecuente de lo que
podemos pensar y como es lógico agravaría y mucho al ojo seco,
precisando esta persona alguna pomada nocturna que le mantenga
una mínima humedad en la córnea (Murube J. , 2008).
Cuando existe una queratitis punctata observamos en el ojo un gran
enrojecimiento conjuntival, epifora, visión borrosa por el discreto edema
corneal y aumento de una secreción mucosa blanquecina(Schiffman,
2000).
Si teñimos con fluoresceína veremos las zonasdesepitelizadas en la
córnea, si teñimos con Rosa de Bengala veremos tanto en córnea
como en conjuntiva las zonas sin la capa lagrimal de mucina(Arffa,
1992).
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En casos muy avanzados de sequedad ocular se observa una
secreción blanquecina, filamentosa que está literalmente pegada a la
córnea y que cuando la vemos nos puede hacer pensar en zonas de
desepitelización corneal y no es más que secreción mucosa palpebral
que se pega a una córnea que está muy seca llamada queratitis
filamentosa(Smith JA, 2007).
2.2.6. Clasificación de ojo seco
El ojo seco puede dividirse en dos grandes categorías etiopatogénicas,
que pueden darse en forma aislada o combinada. Estas son la
hipolacrimia o déficit en la secreción de lágrimas y el ojo seco
evaporativo en el cual el problema no está en la producción de lágrimas
sino en la excesiva evaporación lagrimal de la superficie ocular(Lemp
M. e., 2007).
La hipolacrimia a su vez puede dividirse en dos grandes categorías. El
ojo seco debido a un Síndrome de Sjögren (SS) y la hipolacrimia no
relacionada al Síndrome de Sjögren (NSS). A su vez el ojo seco de tipo
evaporativo puede sub dividirse en causas en que el aumento de la
evaporación de la lágrima se debe a causas intrínsecas o extrínsecas
(Arturo, 2010).
2.2.6.1. Ojo Seco por Hipolacrimia
La hipolacrimia se define como una disminución en la secreción
lagrimal y el volumen lagrimal, con el consecuente aumento en la
osmolaridad de la lágrima. El origen es la destrucción o disfunción de
los acinos glandulares, manteniendo al menos en las etapas iniciales
de la enfermedad una tasa de evaporación normal (Mishima S, 1966).
El aumento de la osmolaridad lagrimal causa a su vez un aumento en
20
la osmolaridad en las células de la superficie ocular, lo cual conlleva
una cascada de eventos inflamatorios cuantificables(Stern ME G. J.,
2004).
Síndrome de Sjögren
El síndrome de Sjögren (SS) es una exocrinopatía en la que las
glándulas lagrimales y salivales son atacadas por un proceso
autoinmune que también puede afectar otros órganos. Las glándulas
mencionadas se ven infiltradas por células T activadas (de predominio
CD4) que causan daño acinar y de los ductillos, resultando en una
hiposecreción lagrimal y salival. La inflamación glandular lleva a la
expresión de autoantígenos en la superficie de las células epiteliales
(Nakamura H, 2006). También se ha detectado la presencia de
anticuerpos circulantes dirigidos contra los receptores muscarínicos de
las glándulas(Zoukhri, 2006).
El SS se considera primario cuando la hipolacrimia se asocia a
síntomas de boca seca denominado xerostomía, en presencia de
autoanticuerpos, evidencia de reducción en la secreción salival y
biopsia de glándulas salivales menores con infiltración linfocítica(Vitali
C, 1993).
El SS se define como secundario cuando se suman a las
características descritas para el SS primario la presencia de una
enfermedad autoinmune del tejido conectivo, como la artritis
reumatoide (principal causa de SS secundario), lupus eritematoso
sistémico, poliarteritisnodosa, granulomatosis de Wegener, esclerosis
primaria, esclerosis biliar primaria o enfermedad mixta del tejido
conectivo (Cermak JM, 2003).
21
Si bien se desconocen los desencadenantes del daño acinar glandular,
se han identificado algunos factores de riesgo para desarrollar un SS.
Estos incluyen un perfil genético (Moutsopoulos HM, 1989), bajos
niveles de andrógenos (Sullivan DA, 2003), exposición a agentes
ambientales como infecciones virales que afectan la glándula lagrimal,
la contaminación ambiental y déficit en la ingesta de ácidos grasos no
saturados como los omega-. (Cermak JM, 2003).
Hipolacrimia No Sjögren
La hipolacrimia no relacionada al SS se da cuando se ha excluido el
componente sistémico autoinmune subyacente en el SS.
Estas se pueden dividir en deficiencias primarias de la glándula
lagrimal, deficiencias secundarias de la glándula lagrimal, obstrucción
de los ductos de las glándulas y la hiposecreción refleja (Carreras B,
1995).
A) Deficiencias Primarias de la Glándula Lagrimal
La causa más frecuente de hipolacrimia no relacionada al SS es la
hipolacrimia asociada a la edad que antiguamente se llamaba
queratoconjuntivitis sica y se caracteriza histológicamente por fibrosis
periductal e interacinar, pérdida en la vascularización paraductal y
atrofia acinar (Damato BE, 1984).
B) Deficiencias Secundarias de la Glándula Lagrimal
La falla en la secreción lagrimal se debe a la infiltración inflamatoria de
la glándula lagrimal, como ocurre en la sarcoidosis, linfomas, SIDA en
que a diferencia del SS la infiltración lagrimal es con un predominio de
linfocitos CD8 (Itescu S, 1990) y enfermedad del donante versus
22
receptor que se ve típicamente cerca de los 6 meses después de un
transplante de células hematopoyéticas (Ogawa Y, 1999).
C) Obstrucción de los Conductos de la Glándula Lagrimal
La obstrucción de los conductos tanto de la glándula lagrimal principal
como de las accesorias, va a determinar una hiposecreción lagrimal y
puede ser causada por cualquier forma de conjuntivitis cicatrizante.
Estos cuadros además se acompañan habitualmente por una
obstrucción cicatricial de las glándulas de Meibomio y deformidades en
los párpados que dañan la aposición entre estos y la superficie ocular y
la dinámica del parpadeo, lo cual altera aún más la homeostasis de la
lubricación de la superficie ocular (Battat L, 2001).
2.2.6.2. Ojo Seco Evaporativo
El ojo seco evaporativo se debe a la pérdida de agua desde la
superficie ocular expuesta, en presencia de secreción lagrimal normal.
Las causas pueden separarse en intrínsecas y extrínsecas, aunque los
límites entre ambas son difusos. Las causas intrínsecas son las que
afectan estructuras palpebrales o la dinámica del parpadeo(Lemp MA,
2007).
Causas Intrínsecas
Disfunción de las glándulas de Meibomio
Es la principal causa de ojo seco evaporativo. En este grupo se juntan
un sin número de alteraciones en la secreción del componente lipídico
de la lágrima, con el consiguiente aumento en la evaporación de la
lágrima (Foulks G, 2003).
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La disfunción de glándulas de Meibomio se puede asociar con
enfermedades dermatológicas como el acné rosácea, la dermatitis
seborréica y la dermatitis atópica. La disfunción de glándulas de
Meibomio incluye condiciones diversas entre las que se cuenta un
número reducido de glándulas de Meibomio (tanto adquirido como
congénito), reemplazo de las glándulas por folículos pilosos
(distiquiasis), hipersecreción meibomiana o hiposecreción meibomiana
como ocurre en la obstrucción de las glándulas de Meibomio (Greiner
JV, 1998).
También se asocia a un desbalance en la a flora comensal del borde
palpebral formada por Estafilococos coagulasa negativa,
Propionobacterium acnés y Estafilococos aureus los que producen
esterasa y lipasas que liberan ácidos grasos, mono y diglicéridos que
son irritantes para la superficie ocular (Dougherty JM, 1986).
Causas Extrínsecas
Desórdenes en la superficie ocular
El déficit de vitamina A causa xeroftalmia por la pérdida de células
caliciformes (productoras de mucus) y del glicocalix por parte del
epitelio corneal, dependientes de la presencia de vitamina A. La
película lagrimal se torna inestable en ausencia de mucinas y se
evapora con mayor facilidad. Además la falta de vitamina A lleva a
daño de los acinos de las glándulas lagrimales con la consecuente
hipolacrimia(Abelson MB, 2002).
Los medicamentos tópicos oculares pueden tener un efecto tóxico
sobre la superficie ocular. Entre los más dañinos están los que usan
como conservante el cloruro de benzalconio, que al dañar las células
epiteliales superficiales impiden la adecuada humectación de la
superficie ocular. Los anestésicos tópicos muy usados en el examen
24
oftalmológico y cirugía ocular, causan ojo seco por reducción en la
secreción lagrimal al bloquear la inervación sensitiva de la superficie
ocular y reduciendo la frecuencia de parpadeo (Pharmakakis NM,
2002).
Uso de lentes de contacto
Aproximadamente el 50% de los usuarios de lentes de contacto tienen
síntomas de ojo seco. El uso de lentes de contacto cambia la
composición del componente lipídico de la lágrima sobre la superficie
del lente de contacto. Está bien documentado con todos los tipos de
lentes de contacto que hay un aumento en la evaporación de la
lágrima(Doughty MJ, 1997).
Conjuntivitis alérgica
Las distintas formas clínicas de conjuntivitis alérgica causan
irregularidades de la córnea y conjuntiva que llevan a una inestabilidad
de la película lagrimal. Los factores locales y sistémicos que
contribuyen al ojo seco en las conjuntivitis alérgicas son múltiples
(Karson CN, 1984).
2.2. Pruebas de hiposecreción lagrimal
2.2.1.1. Tiempo de ruptura de la película lagrimal (BUT)
La estabilidad de la película lagrimal se evalúa habitualmente en la
clínica mediante el tiempo de ruptura lagrimal o BUT (de sus siglas en
inglés Break-Up Time). Este método fue descrito en 1969 por Norm, y
consiste en instilar fluoresceína en la superficie ocular para permitir la
visualización de la película lagrimal y medir el tiempo que esta tarda en
romperse desde el último parpadeo. Su visualización se realiza con la
25
lámpara de hendidura y el filtro azul. El gran inconveniente de esta
técnica es que la propia instilación de la fluoresceína provoca la
inestabilidad de la película lagrimal (Norm, 1969).
Este problema ha hecho que algunos autores recomienden la
instilación de una cantidad controlada de fluoresceína para obtener
valores más repetibles. Se consideran valores normales de BUT los
superiores a 10 segundos (Elliott M, 1998).
Tomando este valor como punto de corte, se consigue una buena
sensibilidad (77,8%) pero con una baja especificidad (38,9%)(Vitali C
M. H., 1994).
El parpadeo ayuda a regular la integridad de la película lagrimal. A
partir de los valores del BUT y la frecuencia de parpadeo, se define el
Índice de Protección Ocular u OPI (Ocular ProtectionIndex). El OPI
relaciona el BUT con el intervalo de parpadeo, de modo que la
superficie ocular se encuentra protegida cuando el BUT es mayor que
el intervalo de parpadeo, pudiendo haber problemas si el valor del BUT
es menor (Ousler GW, 2008).
Para evitar los inconvenientes de la fluoresceína, Mengher y cols.
describieron el Tiempo de Ruptura Lagrimal No Invasivo o NIBUT (Non
Invasive Break-Up Time). Consiste en proyectar una imagen en la
superficie de la córnea y medir el tiempo que tarda esta en deformarse
desde el último parpadeo (rotura de la película lagrimal), utilizando
diferentes instrumentos o miras proyectadas (Mengher LS, 1985).
Los valores de corte para el NIBUT oscilan entre los 10 y 15 segundos
(Ousler GW, 2008). Este test alcanza una sensibilidad del 82% y una
especificidad del 86% para el diagnóstico del síndrome de ojo seco
cuando se utilizan 10 segundos como criterio de corte(Mengher LS P.
K., 1986). Por otro lado, según Wang y cols., utilizando un punto de
26
corte de 5 segundos, se consiguen mejores valores de sensibilidad y
especificidad (95,9 y 90,8%, respectivamente (Wang HF, 2005).
Aunque se puede considerar el NIBUT como un método más fiable, el
BUT se ha propuesto como único test clínico para decidir si un
problema visual está relacionado o no con la película lagrimal. En
cualquier caso, algunos autores consideran que la interpretación de los
resultados obtenidos con estos métodos es muy limitada, debido a que
la reproducibilidad tanto del BUT como del NIBUT es bastante baja y su
variabilidad en rangos normales es muy elevada (Elliot, 1998).
2.2.2. Prueba de Schirmer
Descrito originalmente por Otto Schirmer en 1903, mide la producción
de lágrima, valor directamente relacionado con el flujo lagrimal.
(Tränenabfuhr., 1903)
Este test ha sufrido numerosas modificaciones y, junto con la
evaluación de la sintomatología, estabilidad lagrimal y tinción de la
superficie ocular, está considerado como una de las pruebas
oftalmológicas tradicionales para el diagnóstico de síndrome de ojo
seco (Choo, 2007).
Existen varias versiones de este test: Schirmer I, II y basal. El test de
Schirmer I consiste en insertar en el tercio externo de la conjuntiva
bulbar inferior el extremo de una tira de papel secante de 5 mm de
ancho y 30 mm de longitud, dejando que se impregne de lágrima
durante 5 minutos. Pasado este tiempo, se retira y se mide la longitud
de la tira humedecida con la lágrima. Esta modalidad de test evalúa la
secreción total (basal y refleja), puesto que la propia inserción de la tira
provoca lagrimeo reflejo. El punto de corte del test Schirmer I está entre
5 y 15 mm, dependiendo de los autores (Yap, 1993)(Khanal S, 2008).
27
Utilizando 5 mm como criterio de corte, se han descrito para este test
una sensibilidad de 47,2% y una especificidad del 100% (Yokoi N,
2004).
Esta prueba también puede realizarse con anestesia, pasando a
denominarse Schirmer I modificado. En este caso, el punto de corte es
de 5 mm y proporciona una sensibilidad del 60,9% en grupos con
síndrome de ojo seco-Sjögren, y del 37,5% en grupos con síndrome de
ojo seco de otra etiología. Su especificidad es del 83,6% (Xu KP,
1995).
El test Schirmer II se realiza con anestésico tópico y con estimulación
de la mucosa nasal, provocando así el reflejo nasolagrimal. La lectura
se realiza a los 5 minutos y el punto de corte en este caso es de 15 mm
(Tsubota K, 1999).
Todas las modalidades del test de Schirmer deben realizarse con los
ojos cerrados para evitar la interferencia de factores ambientales (Serin
D, 2007).
Un ojo normal humedecerá de 10 a 25 mm durante ese período. Se
considera que las mediciones de entre 5 y 10 mm son límite y los
valores inferiores a 5 mm indican alteración de la secreción (Murube J.
, 1997).
2.2.3. Test de aclaramiento lagrimal
Fue descrito por Xu y Tsubota y consiste en instilar en el saco
conjuntival 10 μL de fluoresceína sódica al 0,5% y oxibuprocaína
(colirio anestésico) al 0,4%. El sujeto permanece durante 5 minutos con
los ojos abiertos, parpadeando con normalidad, tras los cuales se
28
coloca una tira del test de Schirmer durante otros 5 minutos con los
ojos cerrados(Xu KP T. K., 1995).
Se mide la longitud de la porción humedecida de la tira y la intensidad
del color, y se compara esta con una escala de color estandarizada con
diferentes diluciones de fluoresceína (Vico E, 2004).
Cada grado de color indica un 3,6%/min de variación en el porcentaje
de eliminación lagrimal y un cambio en el flujo lagrimal de 0,38 μL/min.
Según este trabajo, el test de aclaramiento tiene un 67% de
sensibilidad para el diagnóstico de disfunciones de las glándulas de
Meibomio y de un 97% para el síndrome de ojo seco acuodeficiente,
con un 97% de especificidad (Macri A, 2000).
2.2.4. Tinción con colorantes vitales
El rosa de Bengala al 1% tiene afinidad por las células epiteliales
desvitalizadas y el moco, a diferencia de la fluoresceína que se
mantiene en el espacio extracelular y es más útil para poner de
manifiesto defectos epiteliales. El rosa de Bengala es muy útil para
detectar casos aun leves de queratoconjuntivitis seca (QCS) por tinción
de la conjuntiva interpalpebral en forma de dos triángulos con su base
en el limbo (Yokoi N K. A., 2004).
La única desventaja de la tinción con rosa de Bengala es que puede
causar irritación ocular, sobre todo en ojos con QCS grave. Para
reducir el grado de irritación sólo debe instilarse una pequeña gota en
el ojo. No debe aplicarse un anestésico tópico antes de la instilación de
rosa de Bengala, pues puede determinar un resultado falso-positivo
(Goto E, 2003).
29
El verde de Lisamina es otro colorante vital introducido por Norm en
1973. Se utiliza al 1% y tiñe la mucina y las células epiteliales
degeneradas (Norn M. , 1973). El patrón de tinción es similar al rosa de
Bengala pero tiene como ventaja que no produce molestias ni irritación
tras su instilación, permitiendo mayor contraste para la observación de
vasos sanguíneos y hemorragias (Khurana AK, 1991).
La fluoresceína sódica es el colorante de primera elección en el
diagnóstico del síndrome de ojo seco (Jeehee, 2000).
Es un colorante hidrosoluble que tiñe los espacios intercelulares y
permite detectar defectos epiteliales. La tinción se realiza instilando 2 o
3 μL de fluoresceína al 1 o 2% en el saco conjuntival, o con tiras
impregnadas del colorante que se aplican en la conjuntiva bulbar para
mejorar la visibilidad y maximizar la absorción de
fluoresceína(Feenstra RP, 1992). La exploración se debe realizar 2
minutos después de la instilación, con la lámpara de hendidura y el
filtro de luz azul cobalto. El contraste de la imagen puede ser mejorado
colocando un filtro amarillo delante del sistema de observación. La
ausencia de tinción indica la integridad del epitelio corneal (Nichols KK,
2004).
2.2.5. Análisis de lisozima
El análisis de lisozima se basa en que puede haber disminución de la
concentración de esta enzima en caso de hiposecreción lagrimal. Esta
prueba se practica colocando la tira de filtro humedecida en una placa
de agar que contiene bacterias específicas. Después, se incuba la
placa durante 24 horas y se mide la zona de lisis. Esta zona será más
pequeña si la concentración de lisozima está disminuida en las
lágrimas (Yokoi N K. A., 2004).
30
2.2.6. Test de Ferning
El test de Ferning se basa en la capacidad que tiene la porción
mucínica de la película lagrimal para cristalizar con forma arborizada o
de helecho cuando se deja secar al aire. Tabbara y Okumoto asociaron
la falta de cristalización a enfermedades de la superficie ocular que
cursaban con una disminución del número de células caliciformes
(Tabbara KF, 1982).
Sin embargo, fue Rolando quien identificó y catalogó los distintos
patrones en cuatro categorías, dependiendo del tipo de arborización
observada (tipos I-IV). Los patrones tipo I y II se consideran normales y
los tipo III y IV son indicativos de síndrome de ojo seco (M., 1984).
La técnica consiste en recoger 1 μL de lágrima del menisco inferior con
un microcapilar, dejándolo secar al aire en un portaobjetos durante 10
minutos. La observación de la muestra se realiza con un microscopio
óptico de entre 100 y 400 aumentos. Realizando la clasificación de los
patrones según el criterio de Rolando, este test muestra un 82,2% de
sensibilidad y un 92,5% de especificidad, (Albach KA, 1994) aunque
hay publicaciones que le otorgan valores diferentes (sensibilidad 94%,
especificidad 75%) (Norn, 1994). Además, sus niveles de repetibilidad
son altos, por lo que es un buen método de clasificación (Pensyl CD,
1998).
2.2.7. Osmolaridad de la lágrima
La osmolaridad se define como la cantidad de solutos disueltos por
volumen de muestra. La medida de la osmolaridad de la película
lagrimal es un indicador indirecto de la dinámica de la lágrima. Si se
produce una elevada evaporación de la lágrima o una baja secreción
de esta, se encontrarán valores de osmolaridad elevados, puesto que
31
al haber menos disolvente la concentración de solutos aumentará. Por
otro lado, la osmolaridad disminuirá si hay una elevada secreción de
lágrima o una disminución en el drenaje de la misma. De esta manera,
se puede ver que la osmolaridad de la película lagrimal está en función
de la secreción, drenaje, absorción y evaporación lagrimal (Tomlinson
A, 2005).
Las técnicas iniciales requerían tomar grandes volúmenes de lágrima,
estableciendo un largo contacto con el globo ocular y estimulando la
secreción lagrimal(Mastman GJ, 1961).
Sin embargo, se han desarrollado técnicas que reducen el volumen de
muestra necesario al orden de los nanolitros y el tiempo de procesado
de la muestra. La osmolaridad lagrimal puede ser determinada
mediante:
Osmometría por presión de vapor: se coloca un disco de acetato de
celulosa en la superficie ocular dejando que se impregne de lágrima.
Posteriormente es insertado en una cámara que enfría la muestra,
condensando el vapor hasta que la temperatura se estabiliza en el
punto de rocío, valor relacionado con la osmolaridad de la lágrima.
(Gilbard JP, 1978;)
Determinación del punto de congelación: se recoge una muestra
de lágrima con un microcapilar enfriándola para determinar su
punto de congelación, propiedad también relacionada con el
valor de la osmolaridad lagrimal (Yildiz EH, 2009).
Medida de la conductividad de la lágrima: sistema utilizado por el
osmómetro TearLab™, el cual recoge automáticamente una
pequeña muestra de lágrima del menisco inferior con un
microcapilar que va unido a un chip y analiza la osmolaridad
32
directamente mediante la medida de la impedancia de la
muestra (Benelli U, 2010).
El valor normal de la osmolaridad lagrimal está comprendido entre 300
y 310 mOsm/L (Tomlinson A K. S., 2006). Valores superiores a 312
mOsm/L son compatibles con el diagnóstico de síndrome de ojo seco,
(Gilbard JP, 1978) aunque un meta análisis realizado en 2008
establece como punto de corte entre sujetos sanos y sujetos con
síndrome de ojo seco una osmolaridad de 315,6 mOsm/L, valor que
coincide con un estudio realizado en 2006 por Tomlinson y cols
(Tomlinson A K. S., 2006). Utilizando 312 mOsm/L como valor de corte,
varios autores obtienen sensibilidades y especificidades diferentes,
debido a que las características de los distintos grupos estudiados no
son las mismas(Farris, 1994).
2.3. Tratamiento
El pilar del tratamiento del síndrome de ojo seco es aliviar los síntomas
del paciente y mejorar el daño estructural que esta patología puede
provocar. A continuación se describirán los principales esquemas de
tratamiento utilizados en la actualidad(Garzon, 2011).
2.3.1. Lubricantes
Los lubricantes o lágrimas artificiales son soluciones químicas
oftálmicas compatibles con los líquidos naturales del ojo. Tienen la
función de estabilizar la película lagrimal y humectar la superficie
ocular. Un lubricante ideal es aquel que tiene una mayor similitud con la
película lagrimal natural del ojo, a la vez que carece de conservantes
que puedan irritar la superficie ocular (Geerling, 2011).
33
Características generales de los lubricantes
Las lágrimas artificiales son productos administrados por vía tópica
sobre la superficie ocular, con el fin de aumentar la humedad del
epitelio corneo conjuntival y facilitar el movimiento del parpadeo,
disminuyendo así la sintomatología del paciente con ojo seco.
Además, contribuyen a la restauración de proteínas específicas que
ayudan con la desinflamación de la superficie ocular (Calonge, 2001).
En el mercado actual se encuentra una gran cantidad de tipos de
lubricantes, los cuales se pueden agrupar en dos clases principales:
• Productos que lubrican la superficie ocular, permitiendo el movimiento
de los parpados.
• Productos similares a la lágrima natural, con propiedades similares en
pH, tensión superficial y balance electrolítico. El pH ideal es neutro o
ligeramente alcalino, con una osmolaridad que varía entre 181 y 354
mOsm/l (Ureshi Salmaan, 2001).
2.3.2. Agentes antiinflamatorios
Corticoesteroides. Preservan la equivalencia de la superficie
de epitelial de la córnea y su barrera protectora, probablemente
por su habilidad de mantener la integridad corneal epitelial y
disminución de las células epiteliales apicales de la córnea
(Calonge, 2001).
Tetraciclinas. Producen la inhibición de la producción de lipasa
con una disminución de los productos de lisis de los productos
lipídicos de las glándulas de meibomio. A concentraciones altas,
34
las tetraciclinas inhiben las citoquinas inducidas por la exotoxina
estafilocócica (GD., 2002).
Ácidos grasos esenciales. Los nutrientes de este tipo no
pueden ser sintetizados por los vertebrados, por lo que deben
obtenerse de fuentes dietarias. El omega-6 por ejemplo,
esprecursor del ácido araquidónico y de ciertos tipos de
mediadores proinflamatorios lipídicos. Por otro lado, el Omega-3
inhibe la síntesis de estos mediadores lipídicos y bloquea la
producción de IL-1 y TNF-α(Garzon, 2011).
2.4. Acné
El acné es una enfermedad multifactorial y una de las dermatosis más
frecuentes. Hoy en día se considera como una enfermedad crónica con
episodios de empeoramiento y remisión(Ghodsi SZ, 2009).
Esta entidad afecta principalmente a la gente joven; tiene una
incidencia de 35 a 80% entre los 12 y 24 años. Los factores
involucrados en la patogenia del acné son: la producción de sebo por
las glándulas sebáceas; la colonización folicular por
Propionobacteriumacnes; la alteración en el proceso de queratinización
folicular y la liberación de mediadores de la inflamación a la
piel(Zouboulis CC, 2004).
El acné es una enfermedad de gran impacto psicológico y social, en el
que se pueden presentar ansiedad, depresión o aislamiento social, por
lo que la tendencia actual es iniciar el tratamiento lo más temprano
posible para evitar las cicatrices físicas y psicológicas (Zouboulis CC,
2004).
35
2.4.1. Patogenia
El acné tiene una patogénesis multifactorial, de los cuales el factor
clave es la genética(Goulden V, 1999).
Se desarrolla como resultado de una interacción de los cuatro factores
siguientes: hiperproliferación epidérmica folicular con la consiguiente
obstrucción del folículo, el exceso de sebo producción, la presencia y
actividad de las bacterias comensales Propionibacteriumacnes y la
inflamación (Thiboutot D, 2009).
La investigación ha demostrado que las respuestas inflamatorias en
realidad ocurren antes de la hiperqueratinización. Las citoquinas
producidas por las células T CD4 + y macrófagos activan las células
endoteliales locales a un máximo de regular mediadores inflamatorios
tales como la adhesión celular vascular molécula-1 (VCAM-1),
molécula de adhesión intercelular-1 (ICAM-1) y el antígeno leucocitario
humano (HLA) -DR en los vasos de todo el folículo pilosebáceo(Jeremy
AH, 2003).
La hiperqueratinización folicular implica el aumento de la proliferación
de queratinocitos y la disminución de la descamación, que conduce a
sebo y microcomedones llenas de queratina (Norris JF, 1988).
Propionobacteriumacnes es un microorganismo anaerobio presente en
las lesiones de acné. La presencia de Propionobacteriumacnes
promueve la inflamación a través de una variedad de mecanismos.
Propionobacteriumacnes estimula la inflamación mediante la
producción de mediadores proinflamatorios que se difunden a través de
la pared del folículo(Kim J, 2002).
Los estudios han demostrado que los Propionobacteriumacnes activan
el receptor Toll-like 2 en monocitos y neutrófilos(Kim J, 2002).
36
La activación del receptor Toll-like 2 a continuación, conduce a la
producción de múltiples citoquinas proinflamatorios, incluyendo
interleuquinas 12 y 8 y factor de necrosis tumoral. Hipersensibilidad a la
Propionobacteriumacnes también puede explicar por qué algunas
personas desarrollan acné, mientras que otros no lo hacen(Webster,
1998).
El exceso de sebo es otro factor clave en el desarrollo del acné vulgar.
La producción de sebo y la excreción están reguladas por un número
de diferentes hormonas y mediadores. En particular, las hormonas
andrógenos promueven la producción de sebo y la liberación
(Webster, 1998).
El grado de acné comedonal en las niñas prepúberes se correlaciona
con los niveles circulantes de la dehidroepiandrosterona sulfato de
andrógenos suprarrenales (DHEA-S) (Lucky AW, 1997)
Numerosos mediadores y receptores, incluyendo la hormona del
crecimiento y factor de crecimiento similar a la insulina, así como los
receptores activados por el proliferador de peroxisomas también
regulan la glándula sebácea y pueden contribuir al desarrollo del acné
(Lucky AW, 1997).
2.4.2. Predisposición Genética
La correlación positiva de la incidencia y la gravedad del acné familiar,
han conocido de largo la ocurrencia obligatoria del acné en ambos
gemelos homocigotos y una acumulación visible en los gemelos
heterocigóticos. Estudios recientes han demostrado una correlación
entre el grado de gravedad del acné con una historia de acné severo
en los padres, especialmente la madre (Ghodsi, 2009).
37
Sin embargo, existen interesantes nuevos conocimientos sobre una
asociación genética directa del acné con andrógenos y trastornos de
lípidos asociadas, tales como: a) la aparición de acné en los bebés
recién nacidos de padres con hiperandrogenismo familiar, b) una
asociación de acné con la actividad anormal de la 21-hidroxilasa y
citocromo P 21 mutaciones del gen de esteroides, c) la evaluación de
las tasas de secreción de sebo idénticos en homocigotos, pero no en
los gemelos heterocigóticos y d) la detección de los niveles séricos de
la polipoproteínas A1 baja, menor contenido de ácidos grasos
esenciales en la cera ésteres de sebo y bajos niveles de ceramidas
epidérmicas acetilo en gemelos con acné, pero no en los gemelos sin
acné (Sinclair, 2001).
2.4.3. Prevalencia
Las personas de algunas razas son más afectadas que otros. El acné
quístico es frecuente en la región mediterránea de España a Irán
(Webster G. , 1998).
Etnia: El acné es común en los blancos norteamericanos. Los
afroamericanos tienen una mayor prevalencia de acné pomada,
probablemente derivado de la utilización de pomadas para el
cabello. Etnias con piel más oscura son más propensas a la
hiperpigmentación post-inflamatoria (Davis EC, 2010).
Sexo: Durante la adolescencia, el acné es más común en
hombres que en mujeres. En la edad adulta, el acné es más
común en las mujeres que en los hombres (Shaw JC, 2001).
38
Edad: Acné o lesiones acneiformes, como en pustulosos
cefálica neonatal, puede estar presente en las primeras
semanas y meses de vida, cuando un recién nacido permanece
bajo la influencia de las hormonas maternas y cuando la porción
productor de andrógenos en la glándula suprarrenal es
desproporcionadamente grande (Eichenfield LF, 2013).
Este acné neonatal tiende a resolverse espontáneamente. Sin
embargo, algunos recién nacidos pueden requerir terapia (por ejemplo,
los retinoides tópicos) (Eichenfield LF, 2013).
El acné adolescente por lo general comienza con el inicio de la
pubertad, cuando las gónadas comienzan a producir y liberar más
andrógenos (Kligman, 1991).
El acné no se limita a la adolescencia. El 12% de las mujeres y el 5%
de los hombres en edades comprendidas entre 25 años tienen acné. A
los 45 años, el 5% de los hombres y las mujeres todavía tienen acné
(Kligman, 1991).
2.4.4. Clasificación
El acné se clasifica de acuerdo al tipo de lesión en no inflamatorio
(comedones abiertos y cerrados) y en inflamatorio (pápulas, pústulas,
nódulos y quistes); y también de acuerdo a su severidad en leve,
moderado o severo dependiendo de la cantidad de lesiones presentes
(Davis, 2010).
39
2.4.5. Tratamiento
La elección del medicamento dependerá del tipo de lesión y la
severidad que presente el paciente. Es necesario realizar una historia
clínica detallada, determinar el tiempo de evolución, tratamientos
previos antecedentes heredofamiliares y tendencia a desarrollar
cicatrices (Arteaga Bonilla R, 2006).
Para una buena adherencia se debe advertir que los resultados se ven
a las 4 semanas y además que el tratamiento debe ser utilizado de 6 a
8 meses, y que se debe usar al menos durante 6 a 8 semanas antes de
considerar un tratamiento alternativo o adicionar otro medicamento
(Arteaga Bonilla R, 2006).
2.4.5.1. Tratamiento tópico del acné
Tretinoína
Dado su mecanismo de acción comedolítico, al normalizar la
queratinización folicular, contribuye a la expulsión del comedón y
previene el desarrollo de otros nuevos, razón por la cual es el
tratamiento de elección en el acné no inflamatorio. Además al poseer
propiedades antiinflamatorias, puede emplearse como monoterapia en
el acné leve y moderado. (Arteaga Bonilla R, 2006)
Adapaleno
Es un retinoide sintético de tercera generación, derivado aromático del
ácido naftoico; se encuentra disponible en crema, gel y solución en una
concentración al 0.1%. Su eficacia es comparable a la tretinoína 0.025
% gel cuando se aplica en gel al 0.1%; los pacientes tratados con éste
experimentaron reducción de las lesiones 12 semanas después de
iniciada la terapia, con una respuesta clínica favorable en la mayoría de
40
los pacientes (80 a 89%). El adapaleno es tolerado mejor que el resto
de los retinoides, con menor respuesta irritante y puede ser empleado
conjuntamente con PB. (Gollnick H, 2003)
Isotretinoína
Tópica se encuentra disponible en gel o crema en concentraciones del
0,01 al 0,05%. Su efecto es diferente del que produce la administración
sistémica y no reduce la secreción de sebo. Su acción es muy similar a
la de la tretinoína y es mejor tolerada, ya que provoca menor irritación.
(Kaminsky A, 2004)
Tazaroteno
Es un retinoide sintético tiene mayor reducción en cuanto a la
severidad de las lesiones tanto inflamatorias como no inflamatorias. Se
ha demostrado que con 5 minutos de exposición, repetidos
regularmente con aplicaciones en una capa fina en forma regular
durante 12 semanas se obtienen resultados satisfactorios. (Haider A,
2004)
Antimicrobianos tópicos
Los más utilizados son los antibióticos tópicos (eritromicina y
clindamicina), peróxido de benzoilo (PB) y ácido azelaico. Los
antibióticos se utilizan en el tratamiento de acné inflamatorio de leve a
moderado, en concentraciones de 1 a 4% con o sin adición de Zinc;
trabajan reduciendo la población de P. acnesen los folículos sebáceos
y suprimen la quimiotaxis. (Gollnick H, 2003)
41
Peróxido de Benzoilo
Es un poderoso agente antimicrobiano que actúa rápidamente
destruyendo las bacterias y levaduras. Comparado con los antibióticos
tópicos, es más efectivo y más rápido suprimiendo al P. acnes. Su gran
ventaja es que no induce resistencia bacteriana. (Kaminsky A, 2004)
Ácido Azelaico
Presenta propiedades comedolíticas y antibacterianas, además ayuda
a blanquear la hiperpigmentación pos inflamatoria. Se desconoce su
mecanismo de acción exacto. Se utiliza en el acné comedoniano e
inflamatorio (Strauss J, 2007).
Ácido Salicílico
Tiene efectos anti-inflamatorios y comedolíticos leves. Puede ser
utilizado como terapia inicial en el acné leve o como coadyuvante. Se
encuentra disponible en geles, cremas, ungüentos, lociones y
espumas. (Strauss J, 2007)
2.4.5.2. Tratamiento sistémico del acné
Están indicados en el tratamiento del acné moderado y severo, cuando
hay mala respuesta a los antibióticos tópicos, en personas con
tendencia a formar cicatrices e hiperpigmentación pos inflamatoria y en
aquellas personas que presenten acné en la espalda o tronco donde su
aplicación sea de difícil acceso (Hoyos M, 2005).
42
Tetraciclinas
Las más usadas son doxiciclina, minociclina y clorhidrato de
tetracicilina.
Clorhidrato de Tetraciclina
Es el antibiótico de primera línea en el tratamiento del acné. Actúan
directamente sobre el P. acnés al penetrar en el folículo sebáceo.
Disminuye la producción de prostaglandinas, inhibe la síntesis de óxido
nítrico así como también la síntesis proteica. (Katsambas A, 2008)
Doxiciclina
Es un antibiótico de segunda línea en el acné. Inhibe la formación de
los granulomas inflamatorios e inhibe la colagenasa de la
metaloproteinasa de la matriz celular del P. acnés (Hoyos, 2005).
Minociclina
Es un antibiótico más lipofílico, por lo que se concentra en mayor
proporción en la unidad pilosebácea. Tiene mayor absorción a nivel
gastrointestinal por ser más liposoluble, por lo que no se ve limitada por
los alimentos. (Hoyos, 2005)
Eritromicina
Se considera un antibiótico alternativo en mujeres embarazadas,
mujeres en lactancia materna y niños menores de 12 años. Tiene una
43
eficacia similar a las tetraciclinas pero su uso ha disminuido por sus
efectos secundarios. Inhibe la producción de proteínas bacterianas.
(Kaminsky A, 2004)
Azitromicina
Es un macrólido que inhibe los patógenos intracelulares, bacterias
aérobicas y anaeróbicas gram positivo y gram negativo, incluyendo el
P. acnés. Se utiliza en el acné inflamatorio y no inflamatorio. Aún no se
sabe si su eficacia es por su acción antiinflamatoria o antimicrobiana.
No se usa de primera línea por alta resistencia bacteriana. (Katsambas
A, 2008)
TrimetropimSulfametoxazol
Se usa en los casos resistentes a tetraciclinas y macrólidos,
considerándose de tercera opción. Es generalmente bactericida y actúa
inhibiendo enzimas secuenciales que intervienen en la síntesis del
ácido fólico bacteriano; sin este no se pueden sintetizar proteínas
(Kaminsky A, 2004).
Dapsona (diaminodifenilsulfonaDDS)
Tiene actividad antiinflamatoria, sobre todo en las enfermedades en
cuya patogenia los polimorfonucleares desempeñan un papel
importante. Se utiliza en las lesiones inflamatorias severas a dosis
de50mg o 100mg por día por tres meses. Ha sido reemplazada por la
isotretinoína, aunque se continúa usando en aquellos pacientes de
escasos recursos (Katsambas A, 2008).
44
2.5. Isotretinoína
La isotretinoína oral es una vitamina sintética un análogo que debe
considerarse en todos los pacientes con acné recalcitrante moderada o
severa, siempre que no existan contraindicaciones (Kim, 2002).
Es el único tratamiento que tiene un efecto sobre los cuatro principales
factores patogénicos implicados en el acné y por lo tanto es, como era
de esperar, la terapia más efectiva clínicamente anti-acné disponibles
(Tsukada, 2000).
Desde su primera aprobación para el acné severo resistente al
tratamiento en 1982, que ha revolucionado el manejo del acné, la
producción de remisión o significativas mejoras a largo plazo en
muchos pacientes (Layton, 1993).
La isotretinoína reduce el tamaño y la secreción de la glándula
sebácea, normaliza la queratinización folicular y evita la
comedogénesis, inhibe el crecimiento de Propinebacteriumacnes ductal
de la superficie y a través de cambios en el medio folicular, tiene
efectos anti-inflamatorios (King K, 1982).
Durante el tratamiento, la isotretinoína reduce la producción de sebo en
un 90% o mayor (dentro de 6 semanas) y las poblaciones
Propinebacteriumacnes disminuye sustancialmente (Leyden, 1986).
Sin embargo, tanto los niveles de sebo y Propinebacteriumacnes
aumentar al momento de la interrupción del tratamiento, aunque en
menor medida. Este efecto profundo en la actividad de la glándula
sebácea se puede lograr en la mayoría de los pacientes con una dosis
de la isotretinoína 0,5-1,0 mg / kg / día (Strauss JS, 1982).
45
Una reciente Directiva Europea sobre la prescripción de isotretinoína
ha recomendado una dosis de partida para todos los pacientes de 0,5
mg / kg / día, con la dosis ajustada para obtener un desplazamiento
contra el desarrollo y la tolerancia de los efectos secundarios respuesta
temprana máxima(Layton, 2006).
2.5.1. Farmacocinética
Algunos retinoides son muy liposolubles y, otros, relativamente
hidrosolubles. La isotretinoína no es afín por la grasa que también
resulta problemática para otros retinoides(Bagatin, 2010).
La biodisponibilidad de la isotretinoína oral es de 25% y aumenta 1.5 a
2 veces con las comidas. Este fármaco se une a la albúmina sérica, lo
que reduce sus efectos inhibitorios sobre receptores de células
epiteliales(Bagatin, 2010).
El bloqueo de la interacción con albúmina mediante una fuente de
grasas puede mejorar la biodisponibilidad de la isotretinoína y
aumentar sus efectos terapéuticos.
Luego de 30 minutos, la droga se detecta en la sangre y las
concentraciones máximas se alcanzan de 1 a 4 horas luego de la
ingestión. La isotretinoína atraviesa la placenta y tiene alta actividad
teratogénica. (Colburn, 1983)
La excreción se realiza por las heces, luego de la conjugación, o en
orina y su vida media de eliminación terminal, luego del tratamiento
prolongado, es de hasta 20 horas. La concentración epidérmica es
algo baja. Después de la interrupción del tratamiento, la isotretinoína
desaparece del suero y la piel en 2 a 4 semanas. (Bagatin, 2010)
46
El consumo excesivo de alcohol se debe evitar durante el tratamiento
como la isotretinoína se metaboliza por las enzimas del citocromo
P450, que son inducidos por el etanol, lo que resulta en una menor
eficacia. (Soria, 1991)
Mientras que la dosis previamente acumulada se ha defendido, en la
actualidad se recomienda que la duración y la dosis de isotretinoína
deban estar relacionadas con la respuesta clínica. (Harms, 1986)
La mayoría de los casos de acné se corresponden con un único curso
terapéutico 4-6 meses; 85% de los pacientes que reciben una dosis de
0,5-1,0 mg / kg / día y la duración de todo el tratamiento es por 16
semanas. (Lehucher-Ceyrac, 1999)
Algunos pacientes pueden tolerar y responder mejor a un curso más
largo, a una dosis inferior, especialmente los adultos con acné
persistente y de inicio tardío. Los factores demográficos, como la edad,
el sexo y la duración de acné, gobiernan la tasa de respuesta y la
recaída. (Lehucher-Ceyrac, 1999)
Una respuesta lenta es más comúnmente debido a la presencia de
macro-comedones (70 %), aunque otras causas identificables incluyen
hiper-androgenismo, la mala absorción de la isotretinoína, la
colonización con Staphylococcusaureus, el acné severo y variantes
inusuales se asociaron. (Lehucher-Ceyrac, 1999)
Las diferencias en la sensibilidad del receptor pueden también
contribuir a una respuesta lenta. La recurrencia se ha reportado en
hasta un 30% de los pacientes y es más común en el primer año
después del tratamiento con isotretinoína, los pacientes menores de 16
años de edad y las mujeres tienen mayor riesgo de recaída. (White,
1998)
47
Mantenimiento con retinoide tópico la terapia puede reducir la tasa de
recaídas mediante el control de la formación microcomedones. (White,
1998)
Aproximadamente el 6% de los pacientes experimentan un ataque de
asma moderado a grave durante las primeras semanas de tratamiento.
Esto se ve con mayor frecuencia en pacientes con múltiples
macrocomedones y acné nodular severo. (Clark, 1995)
Estas erupciones pueden ser evitados o controlados por la
superposición de la iniciación del tratamiento con isotretinoína con
eritromicina oral durante hasta 2 meses. Las tetraciclinas orales deben
ser evitadas con isotretinoína ya que ambos pueden causar aumento
de la presión intracraneal. (Clark, 1995)
En la actualidad, la isotretinoína sólo tiene licencia para el tratamiento
de acné severo. Sin embargo, en los últimos años, los dermatólogos
han ampliado sus indicaciones para la isotretinoína y es ahora
frecuentemente prescrito para los pacientes con enfermedad
inflamatoria moderada que no ha respondido a la terapia convencional
(agentes tópicos y antibióticos sistémicos). (Clark, 1995)
La isotretinoína tiene muchos otros efectos adversos, pero la mayoría
son predecibles y rara vez interfiere en el manejo del paciente estos
son: sequedad mucocutánea es el problema más común, incluyendo
quelitis, dermatitis facial irritante, vestibulitis y ojo seco (Layton, 2006).
Dentro de los eventos psiquiátricos adversos incluyen: cambios de
humor, depresión e ideas suicida las cuales han sido reportadas en
pacientes con acné que toman isotretinoína. (Jick, 2000)
Los estudios epidemiológicos realizados por la FDA en los EE.UU.
encontraron poco o ningún aumento en la enfermedad psiquiátrica
48
como la depresión y el suicidio sobre todo en la población adolescente.
Efectos sistémicos significativos son infrecuentes. Los dolores de
cabeza pueden ser poco frecuentes pero una característica temprana
de la hipertensión intracraneal benigna es dicha manifestación.
Artralgias puede desarrollar, sobre todo en aquellos pacientes que
realizan una actividad física pesada y regular. (Jick, 2000)
Efectos menos comunes incluyen molestias gastrointestinales (diarrea /
colitis), ceguera nocturna, sequedad ocular, urticaria, granulomas
piógenos y la tendinitis de Aquiles. (Jick, 2000)
Terapia hormonal
Es usada en aquellas mujeres adultas con hiperandrogenismo que no
responden a la terapia tópica convencional, mujeres que tienen
profundos nódulos y pápulas inflamatorias en la parte inferior de la cara
o en el cuello, en mujeres que presentan severa seborrea, alopecia
androgénica, hiperandrogenismo adrenal, acné que aparece en la
menstruación, cuando el tratamiento antibiótico no tuvo buenos
resultados, además se utiliza en el síndrome de SAHA (alopecia,
seborrea, acné, hirsutismo). Se puede utilizar como alternativa a cursos
repetidos de Isotretinoína. (Karvone, 1993)
La finalidad de esta terapia es disminuir la producción de sebo debido a
la acción de los andrógenos sobre el folículo sebáceo. (Tobechi, 2009)
La terapia hormonal está constituida por: supresores de la producción
de andrógenos ováricos (anticonceptivos orales), bloqueadores de los
receptores androgénicos (espironolactona, flutamide, acetato de
ciproterona), supresores adrenales de andrógenos (glucocorticoides).
(Tobechi, 2009)
49
2.6. Fundamentación legal
Definición de términos básicos
Ojo seco
El ojo seco se define como un trastorno multifactorial de la película
lagrimal debido a una deficiencia lagrimal o una evaporación excesiva
(Lemp, 1995) que motivaría el daño en la superficie interpalpebral
ocular suficiente para producir molestias y disconfort ocular.
(Iruzubieta, 1997)
Acné
El acné es una enfermedad multifactorial, debida a la producción
excesiva de sebo por las glándulas sebáceas; la colonización folicular
por Propionobacteriumacnes; la alteración en el proceso de
queratinización folicular y la liberación de mediadores de la inflamación
a la piel. (Zouboulis CC, 2004)
Isotretinoína
Es un fármaco oral derivado de la vitamina A, que se utiliza en los
pacientes con acné recalcitrante moderada o severa. (Kim,
2002)reduciendo el tamaño y la secreción de la glándula sebácea,
normaliza la queratinización folicular y evita la comedogénesis, inhibe
el crecimiento de Propionobacteriumacnes ductal de la superficie y a
través de cambios en el medio folicular, tiene efectos anti-inflamatorios
(King K, 1982).
50
CAPITULO III
MARCO METODOLÓGICO
3.1. Diseño de la Investigación
Para el presente estudio se empleó un diseño descriptivo de cohorte
histórico.
3.2. Población y muestra
El universo del estudio estará conformado por todos los pacientes con
diagnóstico de acné, que usaron isotretinoína vía oral, y que
cumplieron con dos controles en el Servicio Oftalmología del Hospital
Eugenio Espejo, durante todo el año 2014 (780 pacientes). Se
determinó el cálculo de la muestra con un índice de confianza del 95%,
con una probabilidad a favor de 0.5, una probabilidad en contra de 0.5
y un porcentaje de error del 5% obteniendo un total de 257 pacientes.
Se estableció la selección de pacientes mediante muestreo aleatorio
simple de forma que todos los individuos de la población tuvieron igual
posibilidad de ser escogidos para integrar la muestra. Se dispuso de
una lista numerada de los integrantes de la población y se los
seleccionó en forma aleatoria por el método de la lotería escogiéndolos
de un ánfora a cada uno de los integrantes de la muestra.
51
3.3. Criterios de Inclusión
Informe de historias clínicas Dermatológicas con diagnóstico de Acné
Informes de historias clínicas donde conste uso de Isotretinoína vía oral
Informes de historias clínicas que cumplan con dos controles
oftalmológicos subsecuentes durante el año 2014.
3.4. Criterios de Exclusión
Informes de historias clínicas con información insuficiente con respecto
a variables relevantes como BUT y Schirmer.
Informes de historias clínicas que no cumplan con dos controles
oftalmológicos subsecuentes.
Informes en los que conste tratamiento previo para ojo seco.
Informes que evidencien alguna otra patología que produzca ojo seco.
Informes de uso de lentes de contacto.
52
3.5. Sistema de Variables
VARIABLE
DEPENDIENTE
Ojo seco
VARIABLE
INDEPENDIENTE
Uso de isotretinoína vía
oral
VARIABLE
MODERADORA
Edad
Género
Etnia
Tiempo de uso de
isotretinoína
53
3.6. Conceptualización de variables
3.6.1. Variable moderadora
Variable Definición Dimensión Indicador Escala
BUT
Tiempo de ruptura lagrimal en la superficie
corneal tras la colocación de fluorosceína y la
apertura ocular.
Tiempo Segundos
1. Leve: > 8
2. Moderado: 8-5
3. Severo: <5
Schirmer
Test que valora la producción lagrimal en un
periodo de 5 minutos en una tira milimetrada
colocada en el fondo de saco conjuntival,
Longitud Milímetros/ 5
min
1. Normal : 10-25
2. Moderado: 5-10
3. Severo: <5
Tiempo de
uso de
isotretinoína
Tiempo que transcurre desde el inicio del
tratamiento con isotretinoína hasta 6 meses Tiempo Meses
1. 1 mes
2. 2-3 meses
3. 4-5 meses
4. 6 meses
Edad Tiempo transcurrido entre el nacimiento y la
fecha actual Tiempo
Años
Estadio en
grupos
1. 15-24 años
2. 25-35 años
3. >35 años
54
Género Características fenotípicas y genotípicas que
caracterizan a un grupo poblacional
Características
fenotípicas
Masculino 1. M
Femenino 2. F
Etnia
Conjunto de características genotípicas y
fenotípicas compartidas por una población
particular de individuos
Características
fenotípicas
Blanca 1. B
Mestiza 2. M
Afroamericana 3. A
Indígena 4. I
Otra 5. O
3.6.2. Variable independiente
Variable Definición Dimensión Indicador Escala
Uso de
isotretinoína
Fármaco derivado sintético de la vitamina A,
utilizado en el tratamiento del acné recalcitrante
grave nodular, acné vulgar.
Dosis Uso
1. Si
2. No
55
3.6.3. Variable dependiente
Variable Definición Dimensión Indicador Escala
Ojo Seco
Alteración de la película lagrimal que resulta de
la disminución en la producción lagrimal, la
evaporación precoz.
Severidad
1. Leve
Grado 2. Moderado
3. Severo
Sensación de
cuerpo
extraño
Sensación incómoda de arenilla en el ojo Severidad Presencia
1. Si
2. No
Ojo rojo Enrojecimiento de la porción anterior ocular por
dilatación de los vasos conjuntivales. Severidad Presencia
1. Si
2. No
Prurito Sensación de picor en los ojos. Severidad Presencia 3. Si
4. No
Dolor Sensación urente, pulsátil, dolorosa o lacerante
en los ojos. Severidad Presencia
1. Si
2. No
56
3.7. Técnicas e instrumentos de recolección de la información
Para recolectar y registrar información se procedió a revisar los
informes de las historias clínicas de todos los pacientes diagnosticados
de acné y uso de isotretinoína vía oral durante el año 2014, aplicando
el formulario realizado para este fin (Anexo1), a través del cual se
obtuvieron los datos de Schirmer, BUT, la sintomatología inicial y el
periodo de uso de isotretinoína y se evaluó la presentación de ojo seco.
Se realizó un análisis de las historias clínicas con la finalidad de
obtener datos relacionados con el paciente y poder estadificar el ojo
seco. Se mantuvo siempre el carácter de confidencialidad de tal
manera que la identidad de los pacientes fue de absoluta reserva, los
formularios fueron anónimos y no se divulgó su contenido.(Anexo 2)
3.8. Seguimiento
Para la realización del presente trabajo se obtuvo la autorización del
departamento de Docencia del Hospital Eugenio Espejo, así como del
jefe del Servicio de estadística del Hospital Eugenio Espejo, para el
desarrollo de la investigación, luego de dar información detallada sobre
el estudio.
Una vez obtenidas estas autorizaciones las tesistas procedieron a
revisar en habitaciones separadas los informes de todas las historias
clínicas de los pacientes con acné tratados con isotretinoína por el
servicio de Dermatología del Hospital Eugenio Espejo que tuvieron por
lo menos dos controles subsecuentes en el servicio de Oftalmología
durante el año 2014. Se obtuvieron los datos con los síntomas iniciales
descritos en la anamnesis, la graduación de los test de Schirmer y BUT
con los cuales se procedió a clasificar al ojo seco como leve, moderado
y severo.
57
Se calculó el error de reproductibilidad interexaminador en dos
pacientes donde hubo disparidad de criterios.
Los datos obtenidos serán se registraron en un formulario especial que
se desarrolló para este fin, el mismo que contiene códigos del paciente
y las variables de la investigación (Anexo 1).
3.9. Técnicas de Procesamiento y análisis de la información
Una vez recolectada la información se elaboró la base de datos en el
programa Microsoft Office Excel 2007, se verificó que no existan
errores y se enviaron los datos al programa SPSS–versión 20 (libre)
para estadísticas descriptivas, se determinó la significación
estadística de las variables. Luego se procedió a comprobar la calidad
de entrada de los datos y se corrigió cuando fue necesario para
proceder al análisis estadístico.
3.10. Aspectos éticos
Siendo el presente estudio de tipo retrospectivo, se solicitó los
permisos respectivos a las autoridades del Hospital Eugenio Espejo,
comprometiéndonos en hacer llegar los resultados de la
sistematización de la información al hospital participante, manteniendo
en todo momento la confidencialidad de cada paciente.
3.11. Análisis de resultados
Siendo el presente un trabajo de tipo descriptivo de cohorte histórico, el
análisis estadístico se realizó con variables cuantitativas calculando
porcentajes, tasas de ocurrencia del efecto adverso, razones,
proporciones. Cálculo de variables cuantitativas con medidas de
58
tendencia central como desviación estándar y promedio, medidas de
dispersión, chi cuadrado. Además como se trata de un estudio de
cohorte en algunos casos se realizó cálculo de riesgo relativo y
frecuencia de la enfermedad, con sus respectivos intervalos de
confianza al 95% (p< 0,05).
3.12. Presentación de resultados
Siendo el presente un estudio descriptivo los resultados obtenidos se
exponen en tablas y los gráficos serán representados en barras o
sectores. Se sistematizaron en formato digital e impreso.
59
CAPÍTULO IV
MARCO ADMINISTRATIVO
Por la naturaleza del estudio, se coordinó de forma permanente con el
Instituto de Investigación y Postgrado de la Facultad de Ciencias
Médicas de la Universidad Central del ecuador, así como con los
Departamentos de Docencia e Investigación del Hospital Eugenio
Espejo. Durante el proceso se conto con el apoyo del director de tesis y
el asesor metodológico, los mismos que nos direccionaron la síntesis
de la información.
4.1. Recursos Materiales
Entre los recursos materiales necesarios para la investigación son:
historias clínicas, computadora, copias de los formularios, copias de
encuestas, uso de internet, hojas de papel bond,CDs, impresiones,
movilización y consumo telefónico.
4.2. Talentos Humanos
Los datos fueron recolectados por las dos investigadoras autoras del
estudio, además se contó con el apoyo del director de tesis y del
asesor metodológico.
60
4.3. Recursos Financieros y Conflictos de Intereses
El presupuesto para la realización de la investigación fue cubierto por
las autoras del estudio. No existieron auspicios de ninguna clase para
la investigación, por lo que no existen conflictos de intereses.
61
4.4. Recurso Financiero- Presupuesto
Tabla 1. PRESUPUESTO
* FCM-ISP-UCE: Facultad de Ciencias Médicas, Instituto Superior de Postgrado,
Universidad Central del Ecuador
RECURSO FCM-ISP-
UCE*
HOSPITAL
EUGENIO
ESPEJO
AUTOFINANCIADO TOTAL
RECURSOS HUMANOS
Director de
Tesis
400USD ---- ---- 400USD
Asesor
Metodológico
400USD ---- ---- 400USD
Dos
Investigadoras
---- ---- 3000USD 3000USD
RECURSOS MATERIALES
Alquiler PC ---- ---- 160USD 160USD
Copias ---- ---- 100 USD 100 USD
Internet ---- ---- 80 USD 80USD
Hojas Papel
Bond 75g
---- ---- 20USD 20USD
Impresiones ---- ---- 300USD 300USD
Anillado ---- ---- 30 USD 30 USD
Movilización ---- ---- 120USD 120USD
TOTAL 800 USD 3810 USD 3810USD
62
4.5. Cronograma
ACTIVIDAD
SEP OCT NOV DIC ENE FEB MAR
Semanas Semanas Semanas Semanas Semanas Semanas Semanas
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Entrega y aprobación del
protocolo de investigación
Estandarización
Obtención material
Organización logística
Elaboración marco teórico
Levantamiento de la
información
Alimentación de la base de
datos
Análisis de datos
Preparación del informe
final
Presentación del informe
63
CAPITULO V
RESULTADOS
Con el propósito de evaluar las alteraciones de la película lagrimal en
pacientes con uso de isotretinoína vía oral para el tratamiento de acné,
y después de aplicar los criterios de inclusión y exclusión se contó con
un universo de 780 reportes Oftalmológicos de pacientes del Hospital
Eugenio Espejo durante el año 2014, el análisis estadístico se realizó
obteniendo una muestra de 257 reportes, el mismo que se calculó con
un índice de confianza del 95%.
El grupo de estudio se integró por 124 pacientes femeninos (51.8%), y
133 pacientes masculinos (48,8%). (Tabla 2). En relación a ojo seco no
se encontró diferencia entre los dos géneros. (Tabla 13)
La edad mayormente afectada en el estudio fue de 15 a 24 años, con
una media aritmética de 21,9 años y una desviación estándar de 6,2
(Tabla 3). Además el grupo de edad que presentó un porcentaje mayor
de ojo seco coincide con el de 15 a 24 años con 79,8% lo que podría
estar en relación con la cantidad de pacientes de esas edades en el
estudio presentando un índice de confianza del 95% (IC: 0,8703 –
0,9487). (Tabla 16)
En lo que se refiere a la valoración del BUT, en los tres primeros meses
de uso de isotretinoina el mayor porcentaje de pacientes presentaron
64
únicamente ojo seco leve (80,9 %), a partir del cuarto mes de
tratamiento la mayoría de pacientes presentaron ojo seco moderado
(73,9%) y apareció además ojo seco severo (12,8%). (Tabla 6).
De acuerdo a la valoración de Schirmer en los 257 pacientes con acné
tratados con isotretinoína, se pudo observar que en los tres primeros
meses de tratamiento casi todos ellos estaban normales (85,6%), esta
situación se revirtió a partir de la segunda valoración donde el 66,1%
de pacientes desarrollaron ojo seco moderado, seguido del 17,9% con
ojo seco severo.(Tabla 7)
Con respecto a la sensación de cuerpo extraño en la valoración inicial
la mayoría de pacientes no la presentaba (75,1%), pero en la segunda
valoración disminuyo significativamente a 16,7%; lo que indica que
existe una asociación estadísticamente significativa (X2=77,923;
p=<0,05), con índices de riesgo de 1,6143(IC: 1,2765 – 2,0416)entre
tomar isotretinoina durante un periodo prolongado mayor a cuatro
meses y presentar sensación de cuerpo extraño. (Tabla 8 y 9)
La presencia de ojo rojo en el primer mes de tratamiento, se detectó en
la mitad de pacientes, pero si fueron incrementando el número de
casos conforme aumentaban los meses de tratamiento (85,6%), lo que
tal vez nos indica cierta asociación entre tratamiento de isotretinoína y
ojo rojo que es estadísticamente significativo (X2=41,146; p=<0,05).
(Tabla 10 y 11)
La presencia de ojo seco a partir de cuatro mes de uso de isotretinoína
se detectó en 217 pacientes y solo 14 casos fueron normales, lo que
indica una diferencia estadísticamente significativa (X2 = 9,429;
p<0.05) a un 95% de confianza, índice de riesgo de 1,4329 (IC: 1,1447
– 1,7936). (Tabla 17)
65
TABLA Nº 2. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio,
según género.
Fuente: Datos de la investigación
Elaboración: Las autoras
En los pacientes que se incluyeron en el estudio hubo una distribución
similar con respecto a género.
GRAFICO Nº 1. Representación gráfica de la distribución de los
pacientes incluidos en el estudio, según género.
Género n Porcentaje
Femenino 124 48,2
Masculino 133 51,8
Total 257 100,0
66
TABLA Nº 3. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio,
según grupos de edad.
Grupos de edad n Porcentaje
De 15 a 24 años 205 79,8
De 25 a 35 años 33 12,8
Mayor de 35 años 19 7,4
Total 155 100,0
Fuente: Datos de la investigación
Elaboración: Las autoras
Promedio = 21,9 Desviación estándar = 6,2
El grupo de edad mayoritario dentro del estudio (79,8%) corresponde a
pacientes de 15 a 24 años, con un promedio de edad de 21,9 y una
desviación estándar de 6,2.
GRAFICO Nº 2. Representación gráfica de la distribución de los
pacientes incluidos en el estudio, según grupos de edad.
67
TABLA Nº 4. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio,
según el primer control de tiempo de uso de isotretinoína.
Primer control de tiempo
de uso de isotretinoína
n Porcentaje
Un mes 235 91,4
De 2 a 3 meses 22 8,6
Total 257 100,0
Fuente: Datos de la investigación
Elaboración: Las autoras
La mayoría de pacientes tuvieron su primer control al primer mes de
uso de isotretinoína (91,4%).
GRAFICO Nº 3. Representación gráfica de la distribución de los
pacientes incluidos en el estudio, según primer control de tiempo de
uso de isotretinoína.
68
TABLA Nº 5. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio,
según el segundo control de tiempo de uso de isotretinoína.
Segundo control de tiempo
de uso de isotretinoína
n Porcentaje
De 2 a 3 meses 2 10,1
De 4 a 5 meses 157 61,1
6 Meses 74 28,8
Total 257 100,0
Fuente: Datos de la investigación
Elaboración: Las autoras
En la segunda valoración la mayoría de pacientes incluidos en el
estudio se controlaron del cuarto al quinto mes de uso de isotretinoína
(61,1%).
GRAFICO Nº 4. Representación gráfica de la distribución de los
pacientes incluidos en el estudio, según segundo control de tiempo de
uso de isotretinoína.
69
TABLA Nº 6. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio,
según la valoración BUT en el primer y segundo control.
Valoración de BUT Primera Segunda
n % n %
Leve 208 80,9 34 13,2
Moderado 49 19,1 190 73,9
Severo 0 0 33 12,8
Total 257 100 257 100
Fuente: Datos de la investigación
Elaboración: Las autoras
En la primera evaluación de BUT se observó que la mayoría de
pacientes incluidos en el estudio presentaron una alteración leve
(80,9%), mientras q en la segunda evaluación el 73,9% de pacientes
presentaron una alteración moderada
70
GRAFICO Nº 5. Representación gráfica de la distribución de los
pacientes incluidos en el estudio, según la valoración BUT en el primer
control.
GRAFICO Nº 6. Representación gráfica de la distribución de los
pacientes incluidos en el estudio, según la valoración BUT en el
segundo control.
71
TABLA Nº 7. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio,
según la valoración de Schirmer en el primer y segundo control.
Valoración de Schirmer Primera Segunda
n % n %
Normal 220 85,6 41 16,0
Moderado 37 14,4 170 66,1
Severo 0 0 46 17,9
Total 257 100 257 100
Fuente: Datos de la investigación
Elaboración: Las autoras
En la primera valoración de Schirmer la mayoría de pacientes
incluidos en el estudio no presentaron alteración (85,6%), mientras q en
la segunda valoración el 66,1% de pacientes presentaron una
alteración moderada.
72
GRAFICO Nº 7. Representación gráfica de la distribución de los
pacientes incluidos en el estudio, según la valoración SCHIRMER en el
primer control.
GRAFICO Nº 8. Representación gráfica de la distribución de los
pacientes incluidos en el estudio, según la valoración SCHIRMER en el
segundo control.
73
TABLA Nº 8. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio,
según primer control de sensación de cuerpo extraño
Primer control de sensación de cuerpo extraño
n Porcentaje
SI 64 24,9
NO 193 75,1
Total 257 100,0
Fuente: Datos de la investigación
Elaboración: Las autoras
En el primer control un gran porcentaje de pacientes incluidos en el
estudio no presentaron sensación de cuerpo extraño (75,1%).
GRAFICO Nº 9. Representación gráfica de la distribución de los
pacientes incluidos en el estudio, según primer control de sensación de
cuerpo extraño.
74
TABLA Nº 9. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio,
según segundo control de sensación de cuerpo extraño.
Segundo control sensación de cuerpo extraño
n Porcentaje
SI 213 82,9
NO 44 16,7
Total 257 100,0
Fuente: Datos de la investigación
Elaboración: Las autoras
En el segundo control se invirtieron los resultados encontrando mayor
porcentaje de pacientes incluidos en el estudio que presentan
sensación de cuerpo extraño (82,9%).
GRAFICO Nº 10. Representación gráfica de la distribución de los
pacientes incluidos en el estudio, según el segundo control de
sensación de cuerpo extraño.
75
TABLA Nº 10. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio,
según primer control de ojo rojo
Primer control de ojo rojo n Porcentaje
SI 139 54,1
NO 118 45,9
Total 257 100,0
Fuente: Datos de la investigación
Elaboración: Las autoras
En los pacientes que se incluyeron en el estudio hubo una distribución
similar con respecto a ojo rojo en la primera valoración.
GRAFICO Nº 11. Representación gráfica de la distribución de los
pacientes incluidos en el estudio, según primer control de ojo rojo
76
TABLA Nº 11. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio,
según segundo control de ojo rojo.
Segundo control de ojo rojo n Porcentaje
SI 220 85,6
NO 37 14,4
Total 257 100,0
Fuente: Datos de la investigación
Elaboración: Las autoras
En el segundo control la mayoría de pacientes incluidos en el estudio
presentaron ojo rojo 85,6%.
GRAFICO Nº 12. Representación gráfica de la distribución de los
pacientes incluidos en el estudio, según el segundo control de ojo rojo
77
TABLA Nº 12. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio,
según género y ojo seco.
Diagnóstico de ojo seco
Primera
Segunda
n % n %
SI 29 11,3 238 92,6
NO 228 88,7 19 7,4
Total 257 100 257 100
Fuente: Datos de la investigación
Elaboración: Las autoras
En la primera evaluación de prevalencia de ojo seco en los pacientes
incluidos en el estudio se observó q presentaban ojo seco
aproximadamente el 11% de los pacientes, mientras q en la segunda
evaluación estaban afectados el 92,6%.
78
GRAFICO Nº 13. Representación gráfica de la distribución de los
pacientes incluidos en el estudio, según presencia de ojo seco en la
primera valoración.
GRAFICO Nº 14. Representación gráfica de la distribución de los
pacientes incluidos en el estudio, según presencia de ojo seco en la
segunda valoración.
79
TABLA Nº 13.Distribución de los pacientes incluidos en el estudio,
según grado de ojo seco entre la primera y segunda valoración.
Grado de ojo seco Primera
Segunda
n % n % No tiene 228 88,7% 19 7,4%
Leve 7 2,7% 11 4,3%
Moderado 22 8,6% 181 70,4%
Severo 0 0,0% 46 17,9%
Total 257 100,0% 257 100,0%
Fuente: Datos de la investigación
Elaboración: Las autoras
La primera valoración revela que la mayoría de pacientes incluidos en
el estudio no presentaron ojo seco (88,7%), mientras que en la
segunda evaluación el 70,4% de pacientes desarrollaron ojo seco
moderado, e incluso un porcentaje presentó ojo seco severo (17,9%).
80
GRAFICO Nº 15. Representación gráfica de la distribución de los
pacientes incluidos en el estudio, según grado de ojo seco en la
primera valoración
GRAFICO Nº 16. Representación gráfica de la distribución de los
pacientes incluidos en el estudio, según grado de ojo seco en la
segunda valoración
81
TABLA Nº 14. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio,
según género y ojo seco.
Género Ojo seco
SI NO Total
Masculino 124 52,1% 9 47,4% 133 51,8%
Femenino 114 47,9% 10 52,6% 124 48,2%
Total 238 100,0% 19 100,0% 257 100,0%
Fuente: Datos de la investigación
Elaboración: Las autoras
En los pacientes que se incluyeron en el estudio hubo una distribución
similar con respecto a género y presencia de ojo seco.
GRAFICO Nº 17. Representación gráfica de la distribución de los
pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de género y
diagnóstico de ojo seco.
82
TABLA Nº 15. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio,
según género y tipo de ojo seco.
Tipo de ojo
seco
Género Total
Masculino Femenino
Leve 7 63,6% 4 36,4% 11
Moderado 101 55,8% 80 44,2% 181
Severo 16 34,8% 30 65,2% 46
No tiene 9 47,4% 10 52,6% 19
Total 133 51,8% 124 48,2% 257
Fuente: Datos de la investigación
Elaboración: Las autoras
Según los pacientes incluidos en el estudio se observa que los dos
géneros presentan mayor frecuencia de ojo seco moderado.
GRAFICO Nº 18. Representación gráfica de la distribución de los
pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de género y tipo
de ojo seco.
83
TABLA Nº 16. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio,
según grupos de edad y tipo de ojo seco.
Grupos de edad Tipo de ojo seco Total
No tiene Leve Moderado Severo
De 15 a 24 años 15 10 150 30 205
De 25 a 35 años 2 1 24 6 33
Más de 35 años 2 0 7 10 19
Total 19 11 181 46 257
Fuente: Datos de la investigación
Elaboración: Las autoras
X2= 18,753 p=0,04
El dato de mayor frecuencia de correlación entre grupos de edad y tipo
de ojo seco es que la mayoría de pacientes de 15 a 24 años incluidos
en el estudio presentaron ojo seco moderado.
84
GRAFICO Nº 19. Representación gráfica de la distribución de los
pacientes incluidos en el estudio, según grupos de edad y tipo de ojo
seco.
85
TABLA Nº 17. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio,
según grupos de edad y ojo seco.
Grupos de edad Ojo seco
SI NO Total
De 15 a 24 años 190 79,8% 15 78,9% 205 79,8%
De 25 a 35 años 31 13,0% 2 10,5% 33 12,8%
Más de 35 años 17 7,1% 2 10,5% 19 7,4%
Total 238 100,0% 19 100,% 257 100,0%
Fuente: Datos de la investigación
Elaboración: Las autoras
RR: 0,9087 IC: 0,8703 – 0,9487
El grupo de edad mayormente afectado por ojo seco fue el de 15 a 24
años con 79,8% , seguido por el grupo de 25 a 35 años con un
porcentaje de 13% y por último el grupo de edad de más de 35 años
con un porcentaje del 7%.
86
GRAFICO Nº 20. Representación gráfica de la distribución de los
pacientes incluidos en el estudio, según grupos de edad y presencia de
ojo seco.
87
TABLA Nº 18. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio,
según tiempo de uso de isotretinoína y diagnóstico de ojo seco.
Tiempo de uso Ojo seco Total
SI NO
Tiempo corto 20 6 26
Tiempo prolongado 217 14 231
Total 237 20 257
Fuente: Datos de la investigación
Elaboración: Las autoras
X2=9,429 p=0,02
El dato de mayor frecuencia de correlación entre tiempo de uso de
isotretinoína y ojo seco fue el tiempo prolongado (mayor de cuatro
meses).
GRAFICO Nº 21. Representación gráfica de la distribución de los
pacientes incluidos en el estudio, según tiempo de uso de isotretinoína
y diagnóstico de ojo seco en la segunda valoración.
88
TABLA Nº 19. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio,
según ojo seco y sensación de cuerpo extraño.
Sensación de cuerpo extraño
Ojo seco SI NO Total
n % n % n %
SI 212 89,1% 2 10,5% 214 83,3%
NO 26 10,9% 17 89,5% 43 16,7%
Total 238 100,0% 19 100,0% 257 100,0%
Fuente: Datos de la investigación
Elaboración: Las autoras
X2=77,923 p=0,00
RR: 1,6143 IC: 1,2765 – 2,0416
La mayoría de pacientes que presentan sensación de cuerpo extraño
fueron diagnosticados de ojo seco con un porcentaje de 89,9%.
89
GRAFICO Nº 22. Representación gráfica de la distribución de los
pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de diagnóstico
de ojo seco y sensación de cuerpo extraño segundo control.
90
TABLA Nº 20. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio,
según ojo seco y ojo rojo.
Ojo rojo Ojo seco
SI n % NO n %
Total n %
SI 214 89,9% 7 36,8% 221 86,0%
NO 24 10,1% 12 63,2% 36 14,0%
Total 238 100 % 19 100 % 257 100 %
Fuente: Datos de la investigación
Elaboración: Las autoras
X2=41,146 p=0,01
RR: 1,4329 IC: 1,1447 – 1,7936
La mayoría de pacientes que presentan ojo rojo son diagnosticados de
ojo seco con un porcentaje de 89,9%.
91
GRAFICO Nº 23. Representación gráfica de la distribución de los
pacientes incluidos en el estudio,según la correlación de diagnóstico de
ojo seco y ojo rojo en la segunda valoración.
92
CAPÍTULO VI
DISCUSIÓN
Los efectos adversos oculares de los fármacos representan un gran
número de consultas en el servicio de Oftalmología. Debido a la rica
vascularización el ojo es particularmente susceptible a presentar
trastornos asociados con diversos tratamientos. Afortunadamente, la
mayoría de las reacciones oculares adversas remiten cuando se
interrumpe el tratamiento; sin embargo, si el efecto no se reconoce a
tiempo, el daño ocular puede ser irreversible.
Según Egger y colaboradores (S. F. Egger, 1995) la isotretinoína en la
piel causa atrofia acinar de las glándulas sebáceas, por lo tanto
disminución en la producción de sebo. Su uso sistémico altera además
la función de las glándulas de Meibomio, su estructura y desaparición
de la misma, siendo responsable de complicaciones oculares como ojo
seco, blefaritis, conjuntivitis.
El presente trabajo no encontró diferencia significativa con relación a
ojo seco y género al igual que en el estudio realizado por Meira y
colaboradores, sin embargo en el estudio de Villanueva-Nágera se
demuestra que la prevalencia de ojo seco fue mayor en el sexo
femenino con un 76%, lo que nos crea expectativa de que haya mayor
o menor afectación según el género.
93
La prevalencia de ojo seco en los pacientes de nuestro estudio osciló
entre los 15 a 24 años de edad, lo que coincide con el estudio realizado
por Villanueva-Nágera donde demostraron que la edad de mayor
afectación fue entre 16 y 25 años. (Miguel Ángel Villanueva-Nájera,
2012)
Según Meira y colaboradores (Meira Neudorfer & all., 2012), el inicio
de los síntomas empiezan desde el primer mes de tratamiento y
continúan aumentando mientras se mantiene el tratamiento, teniendo
un peligro pico aproximadamente a los 4 meses, lo que coincide con
los resultados obtenidos en nuestro estudio. Otra investigación indica
que la presencia de síntomas oculares se encuentran muy aumentadas
al quinto mes de uso del medicamento, con una diferencia
estadísticamente significativa y un índice de confianza del 95%. (Miguel
Ángel Villanueva-Nájera, 2012)
En el presente estudio también encontramos que a partir del cuarto
mes de uso de isotretinoina, la gran mayoría de los pacientes
estudiados presentaban ojo seco moderado, e incluso algunos
desarrollaron ojo seco severo. Un porcentaje muy significativo de
pacientes eran anormales según el test de Schirmer, bastante cercana
a la reportada en otros estudios (Miguel Ángel Villanueva-Nájera,
2012)(S. F. Egger, 1995). La literatura médica refiere cambios en la
película lagrimal por atrofia de glándulas de Meibomio, a partir del
cuarto mes todas estas alteraciones y son reversibles al suspender el
tratamiento (Fraunfelder FT, Am J Opthalmol 1985).
En cuanto al tiempo de ruptura lagrimal (BUT) en el presente trabajo se
encontró disminución a partir del cuarto mes de tratamiento; los
síntomas iniciales como la sensación de cuerpo extraño y ojo rojo
94
fueron en aumento lo que coincide con otras publicaciones (Miguel
Ángel Villanueva-Nájera, 2012)(S. F. Egger, 1995).Lo cual sugiere que
al aumentar la dosis acumulada, se exacerban los síntomas en los
pacientes tratados con isotretinoína.
95
CAPITULO VII
CONCLUSIONES
Tras el análisis de los resultados, se puede concluir que:
La prevalencia de ojo seco en los pacientes que utilizan isotretinoína
vía oral como tratamiento de acné es muy alta, y no hay diferencia en
cuanto a género.
Los pacientes mayormente afectados con este tratamiento fueron los
de entre edades de 15 a 24 años, probablemente porque ellos fueron
los que en mayor cantidad participaron en el presente estudio, puesto
que el acné es una enfermedad que afecta en la adolescencia.
En este estudio se encontró que si existe una diferencia
estadísticamente significativa en la evaluación de ojo seco entre el
primer y cuarto mes de tratamiento para acné con isotretinoina con las
diferentes variables utilizadas.
En los pacientes que utilizan isotretinoina vía oral para tratar acné se
desarrolla ojo seco desde el inicio del tratamiento, esta patología se
incrementa mientras transcurre el tiempo de utilización del fármaco,
llegando a afectar a los seis meses de tratamiento hasta 8 de cada 10
pacientes.
96
Las pruebas utilizadas el test de Schirmer y BUT son claves para la
determinación de ojo seco. Los síntomas como sensación de cuerpo
extraño y ojo rojo están presentes en todos los pacientes.
97
CAPITULO VII
RECOMENDACIONES
Es indispensable que los pacientes con acné que utilizan isotretinoina
vía oral sean valorados conjuntamente por el servicio de Oftalmología
al iniciar este tratamiento ya que si el efecto no se reconoce a tiempo,
el daño ocular puede ser irreversible.
A la luz de los resultados encontrados en la presente investigación se
sugiere que se realicen nuevos estudios con relación a esta temática
que permitan incluir pacientes que no reciben isotretinoína y de esta
manera se pueda comparar los resultados.
Se sugiere que en un futuro se realice un nuevo estudio prospectivo
referente a esta temática utilizando el test de Mc Monnies puesto que
este es el mejor para valorar la sintomatología de los pacientes que
presentan ojo seco.
98
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109
FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE
DATOS
FECHA (dd/mm/aa)……………………………………………………..…………..└┴┘/ └┴┘/ └┴┘
CÓDIGO…………………..…………………….………………………………………………........└┴┴┘
HISTORIA CLINICA…………...…………………………………………..…………….......…└┴┴┴┴┴┘
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
1. Edad (1= 15-24a; 2= 25-35a; 3= >35a)……………………………………..…………….…....└┴┘
2. Género (1=M; 2=F)......……………..…………….……………………………..……… .….…..… └┘
II DATOS DE LA INVESTIGACIÓN
4. Usa isotretinoína (1=Si; 2=No)………….....…………………….…………….…...................... └┘
Primera valoración:
5. BUT (1= Leve; 2= Moderado; 3= severo)...........................................................................└┘
6. Schirmer (1= Normal, 2=Moderado, 3=Severo)………………………….……………...........└┘
7. Tiempo de uso de isotretinoína (1=1m; 2=2-3m; 3=4-5m; 4=6m)….……………………........└┘
8. Sensación de cuerpo extraño (1=Si; 2=No)……………..…..………..…………….……..........└┘
9. Ojo rojo (1=Si; 2=No)……..………………………...…………………………...........................└┘
10. Ojo seco (1=Si; 2=No)……………...…………...……………………………..………..............└┘
11. Tipo de seco (1=Leve; 2=Moderado; 3=Severo).................................................................└┘
Segunda valoración:
12. BUT (1= Leve; 2= Moderado; 3= severo)..........................................................................└┘
13. Schirmer (1= Normal, 2=Moderado, 3=Severo)……………………………………...….......└┘
14. Tiempo de uso de isotretinoína (1=1m; 2=2-3m; 3=4-5m; 4=6m)….………………...…......└┘
15. Sensación de cuerpo extraño (1=Si; 2=No)…………….…...……..…………….….…...........└┘
16. Ojo rojo (1=Si; 2=No)……..……………………………………….…………............................└┘
17. Ojo seco (1=Si; 2=No)……………...…………...………………………..…….........................└┘
18. Tipo de seco (1=Leve; 2=Moderado; 3=Severo)................................................................ └┘
Nombre de la Investigadora…………………………………………………………….
-------------------------------------------
Firma Investigadora
Fecha de supervisión (dd/mm/aa)………… …………………………….……. └┴┘/ └┴┘/ └┴┘
Nombre del Supervisor…………………………………………………………………..
---------------------------------------------
Firma del Supervisor
Universidad Central Del Ecuador Facultad De Ciencias Médicas Instituto Superior de Postgrado
Postgrado de Oftalmología
Ojo seco en pacientes con acné tratados con isotretinoína
ANEXO A–1
110
CARTA DE CONFIDENCIALIDAD
El presente estudio será realizado en el Hospital de Especialidades
Eugenio Espejo el mismo que mantendrá un carácter de
confidencialidad de tal manera que la identidad de los pacientes será
de absoluta reserva, los datos obtenidos de la historias clínicas
únicamente serán manipulados por las autoras del estudio y los
formularios obtenidos serán anónimos sin divulgarse su contenido.
Atentamente
Lourdes María Criollo Vinueza Viviana Paola Vacacela Guamán
ANEXO A–2
111
CURRICULUM VITAE
Nombres y Apellidos: Lourdes María Criollo Vinueza
CI: 1715069702
Domicilio: José Aguilera N 66-76 y Francisco de la Torre
Teléfono: Celular 0984496937 Convencional: 3452696
E-mail: [email protected]
Formación Académica:
Universidad Central del Ecuador, Facultad de Ciencias Medicas,
Escuela de Medicina. Título de tercer nivel Médico año 2009.
Universidad Autónoma de los Andes, Facultad de Ciencias Médicas,
Escuela de Medicina.Título de cuarto nivel Diplomado en
Administración en Servicios de Salud año 2011.
Universidad Central del Ecuador, Facultad de Ciencias Médicas,
Escuela de Medicina. Egresada de la Especialidad en Postgrado de
Oftalmología 2014.
Cursos y congresos acorde a la especialidad:
I CURSO INTERNACIONAL DE OFTALMOLOGÍA, Manabí, Abril 2012,
expositor.
JORNADAS OFTALMOLÓGICAS, Quito, Julio 2012, asistente.
XIX CONGRESO ECUATORIANO DE OFTALMOLOGÍA, Quito,
Septiembre 2012, asistente.
CURSO DE TUMORES OCULARES Y UVEÍTIS, Quito, Junio 2013,
asistente.
II JORNADAS OFTALMOLÓGICAS INTERNACIONALES, Quito,
Septiembre 2013, asistente y expositor.
XII JORNADAS NACIONALES DE OFTALMOLOGÍA, Cuenca, Octubre
2013, asistente.
ACTUALIZACIÓN EN VÍTREO Y RETINA, Quito, Febrero 2014,
asistente.
ANEXO A–3
112
IV CONGRESO IBEROAMERICANO DE OCULOPLÁSTICA Y
ORBITA, Lisboa, Marzo 2014, asistente.
CONGRESO INTERNACIONAL INNOVACIONES EN
OFTALMOLOGÍA, Quito, Mayo 2014, asistente.
TALLER TEÓRICO ESTRATEGIA DE IDENTIFICACIÓN DE
DONANTES Y ABLACION DE TEJIDO CORNEAL, Quito, Junio 2014,
asistente.
CURSO DE COMUNICACIÓN EN SITUACIONES CRÍTICAS, Quito,
Agosto 2014, asistente.
XX CONGRESO ECUATORIANO DE OFTALMOLOGÍA, Guayaquil,
Septiembre 2014, asistente.
XX CONGRESO ECUATORIANO DE OFTALMOLOGÍA, Guayaquil,
Septiembre 2014, autora de póster.
113
CURRICULUM VITAE
Nombres y Apellidos: Viviana Paola Vacacela Guamán
CI: 0603984394
Domicilio: Riobamba. Ciudadela Las Acacias
Teléfono: Celular 098727778 Convencional: 2600457
E-mail: [email protected]
Formación Académica:
Escuela Superior Politécnica de Chimborazo. Título de tercer nivel
Médico año 2009.
Universidad Central del Ecuador, Facultad de Ciencias Médicas,
Escuela de Medicina. Egresada de la Especialidad en Postgrado de
Oftalmología 2014.
Cursos y congresos acorde a la especialidad:
JORNADAS OFTALMOLÓGICAS, Quito, Julio 2012, asistente.
XIX CONGRESO ECUATORIANO DE OFTALMOLOGÍA, Quito,
Septiembre 2012, asistente.
II JORNADAS OFTALMOLÓGICAS INTERNACIONALES, Quito,
Septiembre 2013, asistente y expositor.
XII JORNADAS NACIONALES DE OFTALMOLOGÍA, Cuenca, Octubre
2013, asistente.
ACTUALIZACIÓN EN VÍTREO Y RETINA, Quito, Febrero 2014,
asistente.
TALLER TEÓRICO ESTRATEGIA DE IDENTIFICACIÓN DE
DONANTES Y ABLACION DE TEJIDO CORNEAL, Quito, Junio 2014,
asistente.
CURSO DE COMUNICACIÓN EN SITUACIONES CRÍTICAS, Quito,
Agosto 2014, asistente.
XX CONGRESO ECUATORIANO DE OFTALMOLOGÍA, Guayaquil,
Septiembre 2014, asistente.
ANEXO A–4
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