8/16/2019 Notas Medicas de Hospitalizacion
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NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-16
SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLINIC
Notas Médicas de Hospitalización
Kenya Giselle De La Cruz C
MAYO DE
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NO$A% &NG'E(O
•
(i)nos vitales• 'esu*en del interro)atorio+ e,ploración
-.sica y estado *ental• 'esultados de estudios en los servicios
au,iliares de dia)nóstico y trata*iento• $rata*iento• /ronóstico0
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H&($O'&A CL1N&CA
•
&N$E''OGA$O'&O%2 3ic4a de identi5cación
2 Antecedentes 4eredo -a*iliares
2 Antecedentes personales
patoló)icos y no patoló)icos2 /adeci*iento actual
2 &nterro)atorio por aparatos ysiste*as
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H&($O'&A CL1N&CA
•
E6/LO'AC&7N 31(&CA%- Ha8itus e,terior
- (i)nos vitales
- Datos de ca8eza+ cuello+ tóra,+a8do*en+ *ie*8ros y )enitales
• 'esultados de estudios de la8oratorio+)a8inete y otros
• $erapéutica e*pleada y resultadoso8tenidos0
• Dia)nósticos
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NO$A DE E9OL:C&7N
• Evolución y actualización delcuadro cl.nico
• (i)nos vitales• 'esultados de los estudios de los
servicios au,iliares de
dia)nóstico y trata*iento• Dia)nósticos0• $rata*iento e &ndicaciones
*édicas0
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NO$A DE 'E3E'ENC&A;$'A(LA
• 3ec4a y 4ora en
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NO$A /'E2O/E'A$O'&A
•
3ec4a de la ciru).a• Dia)nóstico• /lan
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NO$A /'E2ANE($E(&CA
•
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-170-SSA1-1998, PARA LA PRACTICADE ANESTESIOLOGIA.
• Docu*entar los si)nos vitales0• 'e)istrar el inicio del procedi*iento
anestésico0• 'e)istrar el inicio del procedi*iento
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NO$A /'E2ANE($E(&CA
•
Anotar la técnica utilizada0• $ipo y cantidades de l.
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NO$A /O(2O/E'A$O'&A
•
Dia)nóstico pre2operatorio• Operación planeada• Operación realizada• Dia)nóstico post2operatorio• Descripción de la técnica
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NO$A /O(2O/E'A$O'&A
•
Ayudantes+ instru*entistas+ anestesiólo)oy circulante+• Estado post2o y trata*iento
postoperatorio in*ediato• /ronóstico• Env.o de piezas o 8iopsias
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NO$A DE EG'E(O
•
3ec4a de in)reso;e)reso• Motivo del e)reso• Dia)nósticos 5nales• 'esu*en de la evolución y el
estado actual• Mane>o durante la estancia
4ospitalaria• /ro8le*as cl.nicos pendientes
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NO$A DE EG'E(O
•
/lan de *ane>o y trata*iento• 'eco*endaciones para
vi)ilancia a*8ulatoria• Atención de -actores de ries)o• /ronóstico• En caso de de-unción+ las
causas de la *uerte acorde alcerti5cado de de-unción y si sesolicitó y o8tuvo estudio denecropsia 4ospitalaria0