7/25/2019 Notas de Internos Resp
1/31
1
NOTAS de Internos
Medicina Interna
SISTEMA RESPIRATORIO
Dra. Ana Mara Surez Conejero
7/25/2019 Notas de Internos Resp
2/31
2
NDICE
Derrame Pleural...4
Cncer del Pulmn..9
Hemoptisis 12
Insuficiencia Respiratoria Aguda13
Insuficiencia Respiratoria Crnica.17
Asma Bronquial. 19
Neumona..26
7/25/2019 Notas de Internos Resp
3/31
3
Nota del autor:
Este trabajo que ha sido llamado Notas de Internos, est concebido como un material
complementario para la docencia y en especial dedicado a los Internos en su rotacin por la
especialidad de Medicina Interna. No es un libro de texto porque no es tan abarcador, slo es
una propuesta de cmo enfocar los principales temas de la especialidad que debe dominar unInterno durante su rotacin.
En este resumen se exponen conceptos actualizados sobre los diferentes temas, sin embargo, el
estudiante puede aadir otros aspectos que haya revisado y considere necesarios, de manera
que puede ser un punto de partida para reorganizar el conocimiento durante su rotacin por la
especialidad. En ocasiones, la gran cantidad de informacin existente hace difcil, en tan corto
tiempo, revisar todo el contenido a evaluar.
Este trabajo puede ayudarlos tambin en la organizacin de las discusiones de casos porque
incluye el enfoque clnico de los principales sndromes que se observan en las salas de Medicina.
Su confeccin ha sido realizada con la colaboracin de los profesores del Departamento de Clnica
de la facultad Finlay- Albarrn, pues se ha utilizado la informacin contenida en los planes de
clases y conferencias de Propedutica y Medicina Interna preparadas por el colectivo de
profesores del departamento. Agradezco especialmente al profesor Jorge Otero Morales por sus
valiosas informaciones y observaciones, lo cual ha permitido la actualizacin de los contenidos
de la especialidad que se exponen, al profesor Miguel ngel Blanco Azpiaz y a la profesora
Sandra Cruillas Miranda por la revisin detallada y sugerencias acerca del contenido a exponer y
al profesor Osmn Hernndez Azcuy, por su colaboracin.
Esperamos que las Notas de Internos lessean tiles, y puedan, a partir de ellas, desarrollar y
ampliar el conocimiento con mayor facilidad.
7/25/2019 Notas de Internos Resp
4/31
4
CAPTULO 1. TEMAS DEL SISTEMA RESPIRATORIO
DERRAME PLEURAL
El trmino derrame pleural significa acumulacin de lquido en el espacio pleural. Este
lquido puede clasificarse como:
Trasudado: Se denomina tambin Hidrotrax y se produce por dos mecanismos:
aumento de la presin hidrosttica o disminucin de la presin onctica del plasma.
Exudado: Tambin se denomina Pleuresa y se debe acualquier inflamacin o invasin
tumoral de la pleura.
El cuadro clnico que acompaa a un derrame pleural depende de la causa que lo origina
y de la magnitud del derrame. Los derrames pueden ser discretos (500-1000 ml) y
pueden pasar inadvertidos al examen clnico, mientras que derrames pleurales
moderados (1000-1500 ml) o severos (ms de 3000 ml) se presentan generalmente con
sntomas propios del aparato respiratorio.
Los sntomas principales habitualmente son:
Dolor a tipo punta de costado (en los exudados)
Puede haber fiebre y escalofros (en los exudados)
Tos no productiva
Disnea que puede ir incrementndose proporcionalmente con el derrame
Al examen fsico:
Los derrames pleurales de poca magnitud pueden dar escasos signos clnicos, como
disminucin del murmullo vesicular en la base pulmonar afectada, disminucin de las
vibraciones vocales y disminucin de la auscultacin de la voz. Siempre va a existirmatidez en la zona donde hay lquido. En derrames moderados o grandes se
encuentra:
Inspeccin: expansibilidad torcica con abombamiento del HT afectado.
Palpacin:VV abolidas en la zona del derrame.
7/25/2019 Notas de Internos Resp
5/31
5
Percusin: Matidezen la zona del derrame.
Auscultacin: Murmullo vesicular abolido en la zona del derrame. Puede
encontrarse egofona(voz temblorosa).
Pruebas diagnsticas:
Rx de trax PA y lateral: Opacidad homognea que borra los ngulos costo
frnicos y cardio frnicos. En los derrames medianos se observa la clsica
curva de Damoiseau, con mayor altura externa y el mediastino se desplaza
hacia el lado sano. Los espacios intercostales estn aumentados en el
hemitrax del derrame y el hemidiafragma descendido. Se puede indicar una
vista de Pancoast para observarel desplazamiento del lquido pleural.
US torcico: Es capaz de detectar pequeos derrames y definir si el lquido
contiene elementos en suspensin (celularidad) sugerentes de pleuresa o
empiema. El derrame pleural se observa como una imagen hipoecoica o
ecolcida por encima del diafragma.
Toracocentesis: Permite el estudio del lquido pleural, al evacuarse el
derrame.
Los lquidos pleurales se analizan, macroscpicamente y microscpicamente (examen
citoqumico, microbiolgico y citolgico). Estos estudios son fundamentales para
establecer la causa que origin el derrame pleural.
El examen citoqumicopermite diferenciar los exudados de los trasudados al investigar
la densidad, las protenas, glucosa, la celularidad y la LDH en el lquido pleural.
El examen microbiolgico del lquido pleural incluye:
BacteriolgicoGram directo y cultivo (para bacterias pigenas).
BAARdirecto (tincin de Zielh Nielsen) y cultivo (en medio de Lwenstein).
Micolgico directo y cultivo en medio de Sabouraud.
7/25/2019 Notas de Internos Resp
6/31
6
El examen citolgico permite identificar si existen clulas neoplsicas en el lquido
pleural (se indica en busca de malignidad).
Diagnstico diferencial
El derrame pleural se debe diferenciar de la atelectasia a travs del examen clnico y los
exmenes complementarios. Una vez establecido que se trata de un derrame pleural se
debe diferenciar si se trata de un trasudadoo de un exudado.
Macroscpicamente los lquidos pleurales pueden ser:
SEROSOS (trasudados o exudados)
SEROFIBRINOSOS (exudados)
SEROHEMTICOS (exudados)
HEMORRGICOS (sangre)
PURULENTOS (empiema - pus)
QUILOSOS (triglicridos)
PSEUDO QUILOSOS
TRASUDADO (Hidrotrax): Los trasudados o hidrotrax son lquidos
macroscpicamente como el agua (serosos), de origen no inflamatorio, pues se producen
por aumento la presin hidrosttica generalizada o en condiciones clnicas donde
disminuye la presin onctica del plasma.
Microscpicamente el examen citoqumico de un TRASUDADO muestra:
Densidad
7/25/2019 Notas de Internos Resp
7/31
7
Criterios de Light modificados (TRASUDADO)*
LDH en lquido / LDH en suero < 0,6
Protena en lquido / Protena en suero < 0,5
LDH en lquido < 0,45 del valor superior normal de la LDH srica
*Chest 1997; 111:970-980
Etiologas de trasudados
Insuficiencia cardaca congestiva
Pericarditis constrictiva
Cirrosis heptica
Sndrome de malabsorcin intestinal
Sndrome nefrtico
EXUDADOS; Los exudados son lquidos pleurales de tipo inflamatorio que pueden ser
macroscpicamente de aspecto seroso, serofibrinoso, fibrinoso o serohemtico. Se
producen por aumento de la permeabilidad capilar a nivel de la pleura en relacin con
inflamacin (con frecuencia infeccin o cncer).
Microscpicamente el examen citoqumico de un EXUDADO muestra:
Densidad > 1015
La celularidad del lquido puede ser a predominio de PMN, linfocitos o eosinfilos.
LDH > 200 UI
LDH en lquido / LDH en suero > 0,6
Protena en lquido / Protena en suero > 0,5
Prueba de Rivalta positiva
Se puede adems determinar amilasa, glucosa, anticuerpos antinucleares en el lquido
pleural, ante la sospecha de determinadas entidades.
7/25/2019 Notas de Internos Resp
8/31
8
Criterios de Light modificados (EXUDADO)*
LDH en lquido / LDH en suero > 0,6
Protena en lquido / Protena en suero > 0,5
LDH en lquido > 0,45 del valor superior normal de la LDH srica
*Chest 1997; 111:970-980
Etiologas de los exudados
Seroso o Serofibrinoso:
1. A predominio de PMN.(Infecciones bacterianas como Neumonas)
2. A predominio linfoctico.(TB, virosis, micosis y Artritis reumatoidea)
Serohemtico:Neoplasia de pulmn, Infarto pulmonar,Pancreatitis hemorrgica
Otros tipos especficos de exudaciones pleurales
Hemorrgico (sangre): Neoplasias de pulmn, Mesotelioma y traumatismos.
Purulento (pus): son los llamados empiemas y se producen en el curso de infecciones
bacterianas pleuro pulmonares por estafilococos, pseudomonas, grmenes anaerobios,
etc.
Quiloso (triglicridos): obstrucciones del conducto torcico, rupturas del conducto
torcico y Linfomas.
7/25/2019 Notas de Internos Resp
9/31
9
CNCER DEL PULMN
Es el cncer ms frecuente. Se presenta habitualmente entre los 40 y 70 aos de edad.
Histolgicamente se clasifica:
TUMORES MALIGNOS DEL PULMN
Carcinoma epidermoide
Adenocarcinoma (bronquial o bronquiolo alveolar)
Carcinoma de clulas pequeas (de clulas en avena, de clulas intermedias
(poligonales) y mixto (combinado a menudo con Carcinoma epidermoide)
Carcinoma de clulas grandes: indiferenciado, de clulas gigantes o de clulas claras
Otros: Tumores carcinoides del pulmn, Tumor adenoideo qustico, Linfoma primario
El Carcinoma epidermoide y el Carcinoma de clulas pequeas son las variedades
histolgicas ms asociadas al tabaco.
El cncer de pulmn se presenta usualmente en pacientes fumadores, con
manifestaciones respiratorias que aparecen o se agravan de forma aguda y que
constituyen sntomas de alarma, pero en otras ocasiones, su evolucin clnica es algo
silente. Los sntomas constitucionales suelen estar presentes en el momento del
diagnstico (anorexia, prdida de peso, fiebre y anemia).
La presencia de un derrame pleural unilateral, una atelectasia o una neumona de curso
crnico, que no resuelve o recurre en el mismo lugar, orienta hacia la existencia de un
cncer de pulmn. En otras ocasiones se presenta ya con metstasis locales (por ej.
edema en esclavina, dolor en el hombro, en el trax), o a distancia y en otros casos se
sospecha por la presencia de manifestaciones paraneoplsicas que pueden preceder,
incluso en aos a la aparicin de la neoplasia.
7/25/2019 Notas de Internos Resp
10/31
10
FORMAS CLNICAS DE PRESENTACIN DEL CNCER DE PULMN
Broncopulmonar AGUDA
Tos que cambia (75%)
Disnea que empeora (60%) Disfona
Hemoptisis (35%)
Broncopulmonar CRNICA
Derrame pleural
Atelectasia
Neumona que no cura
Metastsica LOCAL
Sndrome de Cava superior
Sndrome de Claude Bernard Horner (enoftalma, miosis y disminucin de lahendidura palpebral en tumor del vrtice del pulmn)
Infiltracin del plexo braquial en tumores del vrtice del pulmn
Infiltracin del esfago, pleura, costillas, nervio frnico
Metastsica a DISTANCIA
Hueso
Cerebro Glndulas suprarrenales
Manifestaciones PARANEOPLSICAS
seas:
Osteo-artropata numica hipertrofiante
Uas en vidrio de reloj
Dedos en palillo de tambor
Piel
Dermatomiositis
Acantosis Nigricans
7/25/2019 Notas de Internos Resp
11/31
11
Endocrinas
Sndrome de Cushing (ACTH)
Sndrome de secrecin inadecuada de ADH
Sndrome carcinoide
Hipercalcemia (osteolisis o por PTH) Hipofosfatemia
Hipoglicemia
Neurolgicas
Neuropata perifrica
Demencia
Degeneracin cerebelosa subaguda
Degeneracin espino cerebelosa
Miopticas
Sndrome de Eaton Lambert
Polimiositis
Cardiovascular
Tromboflebitis superficial migratoria (Sndrome de Trousseau)
Endocarditis no infecciosa
Hematolgicas
Anemia
Disproteinemia
Policitemia
Coagulacin intravascular diseminada
Renales
Sndrome Nefrtico
Exmenes Complementarios
Rx de trax PA y lateral
TAC de trax, crneo
US abdominal (ver glndulas suprarrenales)
7/25/2019 Notas de Internos Resp
12/31
12
Citologa del esputo
Estudio del lquido pleural (si se asocia a derrame pleural)
Broncoscopa (lavado bronquial, cepillado y biopsia de lesiones endobronquiales obiopsia transbronquial).
Biopsia transpercutnea (si es una lesin perifrica de pulmn, abordable por estemtodo).
Biopsia de la lesin pulmonar por toracoscopa o por toracotoma, cuando los mtodosanteriores no han dado resultado.
HEMOPTISIS
Se considera hemoptisis a la expulsin por la boca de sangre roja, aereada, rutilante,
precedida de un acceso de tos, procedente de las vas respiratorias.
Diagnstico diferencial
Hematemesis
Gingivorragias
Epistaxis
Sangramientos de la base de la lengua
Diagnstico etiolgico
Respiratorias
Bronquitis crnica
Bronquiectasias
Tuberculosis pulmonar
Neoplasias de pulmn
Hemosiderosis pulmonar
Cardiovasculares
Infarto del pulmn
Estenosis mitral
7/25/2019 Notas de Internos Resp
13/31
13
Cardiopatas congnitas con hipertensin pulmonar
Hematolgicas
Prpura trombocitopnica idioptica
Hemofilia
Leucemias
Tratamiento con anticoagulantes
Traumticas
Heridas broncopulmonares
A consecuencia de Broncoscopa
A consecuencia de toma de biopsia endobronquial
Lesiones endobronquiales por cuerpo extrao
Otras
Endometriosis broncopulmonar
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
La Insuficiencia respiratoria es un sndrome clnico y humoral donde la DISNEA es el
elemento clnico capital. Las manifestaciones clnicas dependen de la HIPOXEMIA e
HIPERCAPNIA.Se puede instalar agudamente, de forma crnica o puede tratarse de
una Insuficiencia respiratoria crnica agudizada.
El diagnstico positivo de una Insuficiencia respiratoria aguda se basa en lasmanifestaciones clnicas propias de HIPOXEMIA eHIPERCAPNIA, y se confirma con
los resultados de la gasometra arterial.
7/25/2019 Notas de Internos Resp
14/31
14
HIPOXEMIA
Disnea
Taquicardia
Diaforesis Hipertensin
Hipotensin
Shock
Cianosis
Confusin
Convulsiones
HIPERCAPNIA
Cefalea
Asterixis
HTA
Papiledema
Somnolencia
Letargo
Coma
Manifestaciones gasomtricas (gasometra arterial)
PaO2 (severa por debajo de 60 mm Hg)
Saturacin O2 ( de 90%)
PaCO2 (VN. de 35-45 mm Hg)
pH (7.35-7.45)
7/25/2019 Notas de Internos Resp
15/31
15
Diagnstico diferencial
Crisis de pnico
Disnea suspirosa de la ansiedad
Disnea de Kussmaul (acidosis) Disnea por trastornos cerebrales
En todas las formas de Insuficiencia respiratoria hay HIPOXEMIA (PaO2), pero la
PaCO2puede estar o .
La Insuficiencia respiratoria aguda (IRA)se puede dividir en dos grupos desde el punto
de vista fisiopatolgico:
Las que cursan con PaCO2 en relacin con Hipoventilacin (IRA
HIPERCPNICA).
Las que cursan con PaCO2 o en relacin con desequilibrio ventilacin / flujo
o por shunt (cortocircuito pulmonar) de derecha a izquierda(IRA HIPOXMICA).
La frmula para calcular el gradiente o diferencia de Presin Alveolo-arterial de
Oxgeno = 150 - (1.25 x PaCO2) - PaO2
1. IRA que cursa con PaCO2 porHipoventilacin (IRA HIPERCPNICA)
El gradiente es < 15 mm Hg(diferencia de Presin A-a de O2)
Etiologas: Este trastorno se observa en enfermedades agudas que comprometen la
ventilacin como afecciones de la pared torcica y de las vas respiratorias hasta
bronquios gruesos. Hay HIPERCAPNIAy acidosis respiratoria.
Afecciones de la pared torcica: neurolgicas Sndrome de Guillain Barr,
neuromusculares crisis de Miastenia gravis, muscular fatiga de la musculatura
respiratoria o parlisis del diafragma,seo s traumatismos torcicoscon mltiples
fracturas costales.
7/25/2019 Notas de Internos Resp
16/31
16
Afecciones de las vas respiratorias (laringe, trquea y grandes bronquios) ej.
laringitis infecciosas o espasmdicas, obstruccin por cuerpos extraos y tumores
larngeos que obstruyen la luz.
Las afecciones de vas respiratorias altas (laringe, trquea) cursan con DISNEA
INSPIRATORIA, estridor y tiraje de los msculos accesorios como el
esternocleidomastoideo.
Las afecciones inflamatorias o irritativas de los bronquios producen DISNEA
ESPIRATORIA (prolongacin de la espiracin).
2. IRA que cursa con PaCO2 o por desequilibrio ventilacin / flujo y shunt
(cortocircuito pulmonar) de derecha a izquierda.(IRA HIPOXMICA)
El gradiente es > 15 mm Hg(diferencia de Presin A-a de O2)
DESEQUILIBRIO VENTILACION / FLUJO
En este grupo se incluyen bsicamente enfermedades parenquimatosaspulmonares y
el problema est localizado en el alveolo. Se produce un desequilibrio entre la ventilacin
y la perfusin, es decir hay alveolos mal ventilados, pero bien perfundidos y en otros
casos bien ventilados, pero mal perfundidos.
La DISNEAes superficial (POLIPNEA SUPERFICIAL) y como el CO2 difunde 20 veces
ms rpido que el O2 se produce PaCO2 (HIPOCAPNIA) y alcalosis respiratoria.
El grado mximo de desequilibrio ventilacin flujo es el Distress Respiratorio (edema
pulmonar no cardiognico), donde se produce un shunt o cortocircuito pulmonar de
derecha a izquierda, pasando la sangre por el pulmn sin poder ser oxigenada, porque
el alveolo est lleno de lquido y detritus celulares. El oxgeno no puede atravesar la
7/25/2019 Notas de Internos Resp
17/31
17
pared del alveolo para alcanzar la sangre y la saturacin de O2 no se mejora al
administrar oxgeno suplementario.
El Asmaen sus estadios inicialespresenta este tipo de trastorno, pues hay alveolos
mejor ventilados que otros, los cuales garantizan la salida del CO2 (al hiperventilar), porlo que inicialmente la PaCO2 , y posteriormente, en el Asma grave se produce
hipoventilacin por fatiga de los msculos respiratorios.
Etiologas de la IRA con PaCO2 por desequilibrio ventilacin / flujo
Se observa en afecciones del parnquima pulmonar:
Asma en sus estadios iniciales
Neumonas Neumonitis intersticiales
Insuficiencia cardaca izquierda (edema pulmonar cardiognico)
Distress respiratorio (edema pulmonar no cardiognico)
Embolismo pulmonar
Atelectasias
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRNICA
La Insuficiencia respiratoria crnica puede ser clasificada como OBSTRUCTIVA Y
RESTRICTIVA y esto se comprueba por las Pruebas Funcionales Respiratorias.
Las Insuficiencias respiratorias de tipo ventilatorio obstructivo se producen por
enfermedad obstructiva de las vas areas bajas. Se caracterizan clnicamente por la
presencia de:
DISNEA ESPIRATORIA
tos y expectoracin
estertores roncos y sibilantes
poliglobulia
7/25/2019 Notas de Internos Resp
18/31
18
Cor pulmonale crnico
Resultado de Pruebas Funcionales Respiratorias: de Volmenes pulmonares
y del flujo pulmonar espiratorio.
Etiologa
Asma crnica
Bronquitis crnica
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC)
Las Insuficiencias respiratorias de tipo ventilatorio restrictivas cursan con de
Volmenes pulmonares y del flujo pulmonar espiratorio.
Cualquier condicin crnica que afecte la capacidad de expandirse el pulmn puede
condicionar una insuficiencia respiratoria de tipo restrictiva crnica. Desde el punto de
vista clnico, el tipo de DISNEA puede estar en relacin con la causa de la restriccin
pulmonar, puede haber bradipnea o una ataxia respiratoria, o polipnea.
La restriccin pulmonar puede depender de causas extrapulmonares o propiamente
pulmonares.
EXTRAPULMONARES
Esquelticas: Cifoscoliosis importante
Musculares: Distrofias musculares, miopatas
Neuromusculares: Miastenia gravis
Neurolgica: Esclerosis lateral amiotrfica Obesidad marcada
PULMONARES
Derrame pleural masivo
7/25/2019 Notas de Internos Resp
19/31
19
Fibrosis pulmonar (se asocia a dedos en palillo de tambor)
Enfermedades alveolares crnicas
ASMA BRONQUIAL
Es una enfermedad en la que se produce:
Inflamacin difusa de las vas areas
Broncoconstriccin reversible
Hipersecrecin de moco
Edema de la mucosa bronquial
El asma bronquial es inducida por estmulos desencadenantes como alergenos,
infecciones, ejercicios, cambios ambientales, irritantes ambientales, medicamentos
como la aspirina e incluso estados emocionales. Hoy en da se reconoce al reflujo
gastroesofgico como causa de asma.
Sntomas clnicos clsicos del asma bronquial:
DISNEA ESPIRATORIA (muchas veces con empeoramiento nocturno)
Tos
Roncos y sibilantes
Como se ha explicado al analizar Insuficiencia respiratoria aguda, el Asma aguda, en sus
estadios iniciales se presenta como desequilibrio ventilacin / flujo pues el paciente
inicialmente hiperventila. Hay alveolos que ventilan mejor que otros y aquellos que estn
7/25/2019 Notas de Internos Resp
20/31
20
mejor ventilados permiten la salida de CO2(estadios I y II), el cualdifunde 20 veces ms
rpido que el O2.
En estas condiciones se presenta hipocapnia y alcalosis respiratoria.En la medida
que el paciente hipoventila, se retiene mayor cantidad de CO2.
FISIOPATOLOGA. ESTADIOS DE BOCLES DEL ASMA
PaO2 PaCO2 pH EQUIL A/B
IHiperventilacin N Alcalosis Resp
IIHiperventilacin Alcalosis Resp
IIIAusencia de Hipervent. N N Normal
IV Hipoventilacin Acidosis Resp
Los estadios III y IVcorresponden al Asma grave. En la medida que se compromete
ms la ventilacin, por fatiga de los msculos respiratorios, empeora la hipoxemia y
aumenta la retencin de CO2(hipercapnia) con tendencia a la acidosis respiratoria.
ASMA GRAVE
Se reconoce por el cuadro clnico y por los resultados de la gasometra arterial.
Bradipnea espiratoria
Imposibilidad para hablar
Fatiga Pulso paradjico (disminucin de la presin arterial sistlica >10 mm de Hg en la
inspiracin)
Taquicardia
Cianosis
7/25/2019 Notas de Internos Resp
21/31
21
Tiraje de los msculos respiratorios
Posicin de trpode
Aleteo nasal
Sibilancias escasas o silencio auscultatorio
Trastorno de la conciencia como agitacin, intranquilidad, confusin, somnolencia,
estupor o coma
Frialdad, sudoracin o hipotensin (hipoxemia severa)
En el asma grave hay hipoxemia severa (PaO2 < 60 mm de Hg), hipercapnia
(PaCO2 >45 mm de Hg)y saturacin de O2< 90 %
MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DEL ASMA BRONQUIAL
Agonistas 2adrenrgicos de accin corta:
ALBUTEROL (SALBUTAMOL)
LEVALBUTEROL
Agonistas 2adrenrgicos de accin prolongada:
FORMOTEROL
SALMETEROL
Anticolinrgicos: Relajan el msculo liso bronquial por inhibicin de los receptores
colinrgicos muscarnicos.
IPRATROPIO (inhalado). Se asocia a los 2agonistas de accin corta
Esteroides Inhalados:
BECLOMETASONA
BUDESONIDA
FLUTICASONA
Existen combinaciones para inhalar de BUDESONIDA/ FORMOTEROL
(SYMBICORT) Y FLUTICASONA/ SALMETEROL (ADVAIR)
7/25/2019 Notas de Internos Resp
22/31
22
Esteroides orales:
PREDNISONA
PREDNOSOLONA
METILPREDNISOLONA
Anticuerpos monoclonales: (OMALIZUMAB)
Antileucotrienos: (antagonistas de los receptores de cysteinil leukotriene). La dosis es
diaria y se ajusta por la edad.
MONTELUKAST
ZAFIRLUKAST
ZILEUTN (Inhibidor de la 5-Lipoxigenasa)
7/25/2019 Notas de Internos Resp
23/31
7/25/2019 Notas de Internos Resp
24/31
24
En resumen, el tratamiento del Asma se divide en:
Profilctico: Evitar la exposicin al alergeno. Se emplea el INTAL (Cromoglicato
de sodio) o antileucotrienos.
Tratamiento de la crisisAsma intermitente leve: 2agonistas de accin corta y esteroides por va oral, si
es necesario (cursos cortos).
Asma leve persistente: Esteroides inhalados en dosis bajas, antileucotrienos,
estabilizadores de los mastocitos, y 2agonistas de accin corta.
Asma moderada persistente: Esteroides inhalados en dosis medias, 2 agonistas
de accin prolongada, antileucotrienos y teofilina (Aminofilina) oral.
Asma grave persistente: Esteroides inhalados ms 2 agonistas de accin
prolongada, teofilina oral y esteroides por va oral.
Tratamiento desensibilizante. Inmunoterapia.
TRATAMIENTO DEL STATUS ASMTICO (exacerbacin severa del asma)
El paciente asmtico que no resuelve a pesar del tratamiento debe ingresar ya sea
porque la crisis se prolonga en el tiempo o porque sta es muy intensa o severa.
Medidas Generales:
Ingreso en sala de urgencias
Oxgeno a 3L/min (para mantener una SaO2> 90% o una PaO2> 60 mm Hg).
Auscultacin peridica
Garantizar vena perifrica. Hidratacin adecuada.
Signos vitales frecuentes (FC, TA, FR, saturacin de O2)
Vigilar que las vas respiratorias estn libres
Vigilar signos de agotamiento respiratorio por si es necesario intubar
7/25/2019 Notas de Internos Resp
25/31
25
Medidas especficas:
1- 2agonistas: Relajan el msculo liso bronquial. Se utilizan los de accin corta.
Son el pilar del tratamiento. Se emplean aerosoles de salbutamol, inicialmente c/
20 min hasta 3 veces y luego espaciar en dependencia de la mejora.
Salbutamol 0,5% -1cc
Solucin Salina (SSF) - 0,9% - 3cc
2. Esteroides: Se ha visto que las dosis de administracin oral son iguales de
eficaces a las administradas por va EV. Por va oral se administra la prednisona
o prednisolona (tab 5 y 20 mg) a razn de 1mg/Kg/d, mx. 60 mg/d, y se
disminuye progresivamente o se puede emplear metilprednisolona, si se dispone
de ella. Si se emplean los esteroides por va EV en severas exacerbaciones se
puede utilizar Hidrocortisona(bbo 100mg) 100 mg EV c/ 6-8 hrs. No ms de 1
gramo al da. (La dosis inicial de ataque puede ser mayor de 100 mg en casos
severos (200 mg o ms).
3. Antibiticos. Se valorar individualmente, sobre todo en pacientes esteroideos
dependientes, hospitalizados o que fueron intubados y que presenten fiebre,
esputos purulentos o evidencia de neumona o sinusitis bacteriana, pues las
infecciones respiratorias pueden constituir un factor descompensante.
NOTA: Metilxantinas (Aminofilina) (inhibe la fosfodiesterasa): Actualmente en
desuso. No se recomienda en el tratamiento del status asmtico porque sus dosis
teraputicas son muy cercanas a las dosis txicas y su eliminacin se puede retardarpor muchos medicamentos, por ejemplo, antibiticos macrlidos, o en pacientes con
enfermedad heptica o renal. Produce toxicidad a tres niveles, cardaco, lo cual
predispone a arritmias que pueden ser graves, toxicidad neurolgica, causando
cefalea, nerviosismo, temblor y convulsiones, as como toxicidad digestiva,
produciendo nuseas y vmitos.
7/25/2019 Notas de Internos Resp
26/31
26
NEUMONA
Es la inflamacin del parnquima pulmonar producida generalmente por una infeccin.
Puede ser clasificada como:
Neumona adquirida en la comunidad (tpica o atpica)
Neumona nosocomial
Neumona del paciente Inmunocomprometido
NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)
Muchos grmenes como virus, bacterias y hongos producen NAC
Bacterias:
Estreptococo pneumoniae (Neumococo) (neumona tpica)
Haemophilus influenzae (neumona tpica)
Clamidia pneumoniae (neumona atpica)
Micoplasma pneumoniae (neumona atpica)
Legionella (neumona atpica)
Virus:
Influenza
Adenovirus
E. Barr
Coxsackie
Varicela
Hongos:
Histoplasma
Coccidioides
7/25/2019 Notas de Internos Resp
27/31
27
NEUMONA NOSOCOMIAL
Es la neumona que se presenta en pacientes hospitalizados, alcohlicos, diabticos o
inmunocomprometidos, que son los enfermos ms susceptibles.
Suele ser una neumona polimicrobiana y los microorganismos patgenos ms
frecuentemente aislados son los Gram negativos (Klebsiella, E. coli, Pseudomonas,
Enterobacter y Acinetobacter.Entre losGram positivos, el Estafilococo aureus se ha
convertido en una causa importante deneumona nosocomial. La neumona por Gram
negativos asienta con preferencia hacia los vrtices pulmonares. Las lesiones
radiolgicas pueden ser infiltrados cavitarios o consolidaciones lobares.
NEUMONA DEL PACIENTE INMUNO-COMPROMETIDO (VIH)
PJP (Neumona por Pneumocistis jiroveci)
TB (Tuberculosis pulmonar)
Nocardia
CMV (Citomegalovirus)
Criptococo
NEUMONA NEUMOCOCCICA
Tpicamente se caracteriza se caracteriza por:
Fiebre elevada continua
Punta de costado aguda
Tos que se hace productiva con esputos mucopurulentos o herrumbrosos Falta de aire
Confusin mental en ancianos
Las lesiones radiolgicas son consolidaciones lobares o segmentarias
7/25/2019 Notas de Internos Resp
28/31
28
Al examen clnico:
Inspeccin: expansibilidad torcica en hemitrax afectado.
Palpacin: VV
Percusin: Matidez Auscultacin: Murmullo vesicular . Soplo tubario rodeado de estertores
crepitantescon broncofona y pectoriloquia fonaen hemitrax afectado.
NEUMONA POR MICOPLASMA
Tpicamente se caracteriza se caracteriza por:
Tos seca, a veces muy molesta
Fiebre
Pocos estertores hmedos a la auscultacin (porque es ms intersticial que
alveolar)
Las lesiones radiolgicas pueden ser muy llamativas (disociacin clnica
radiolgica) con infiltrados pulmonares no homogneos
Exmenes complementarios indicados en las Neumonas
Esputos bacteriolgicos Gram directo y cultivo
Esputos BAAR
Rx de trax PA. (radiopacidad heterognea con broncograma areo y signo de la
silueta en la zona de la condensacin inflamatoria)
Leucograma (leucocitosis con desviacin a la izquierda en Neumonas
bacterianas)
Eritrosedimentacin (VSG) acelerada
Glicemia, urea y creatinina
EKG
7/25/2019 Notas de Internos Resp
29/31
29
COMPLICACIONES DE LAS NEUMONAS
LOCALES
Derrame pleural (serofibrinoso, empiema)
Atelectasia
Abscesos pulmonares
A DISTANCIA
Meningoencefalitis
Endocarditis
Artritis
GENERALES
Bacteriemias
Shock sptico
leo paraltico
Gastroparesias
Hay diferentes escalas de evaluacin pronstica para definir si el manejo del paciente
con Neumona puede ser ambulatorio o si necesita ser hospitalizado. El ms usado es el
CURB 65que incluye:
Confusin s 1 punto
Urea >7 mmol/L 1 punto
FR > 30 1 punto
TA S < 90 y D < 60 1 punto
Edad + 65 1punto
7/25/2019 Notas de Internos Resp
30/31
30
Puntuacin total Mortalidad Conducta
0-1
7/25/2019 Notas de Internos Resp
31/31
31
TRATAMIENTO DEL PACIENTE AMBULATORIO CON NAC
Si no ha llevado tratamiento antibitico en los ltimos tres meses o no tiene otras
comorbilidades:
Azitromicina(tab 500 mg) 1 tab (500 mg) el primer da y 250 mg/da por 4 das
(tratamiento por 5 das).
Si ha llevado tratamiento antibitico en los ltimos tres meses o tiene otras
comorbilidades: (- Lactmico ms un macrlido):
Amoxicillina (caps. 500mg) 1 gramo c/ 8 horas por 7 a 10 das una
fluoroquinolona(Levofloxacino 500 mg/da de 10 a 14 das de tratamiento) +
Azitromicina (tab 500 mg) 1 tab el primer da y 250 mg/da por 4 das(tratamientopor 5 das).
Se puede emplear Amoxicillina / cido clavulnico (tab875/125 mg)c/12 horas+
Azitromicina en las dosis mencionadas.
Bibliografa consultada
GOLDMANS CECIL MEDICINE, (2012). 24thedition. Philadelphia, USA.
TORONTO NOTES FOR MEDICAL STUDENTS (2014).30thedition.Toronto, Ontario.Canad.
CURRENT MEDICAL DIAGNOSIS AND TREATMENT(2013).52thedition. University ofCalifornia. San Francisco.USA.
HARRISON. PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE, 19thedition (2012).Editado porMcGraw-Hill Education. USA.
G. MATHE. Semiologa mdica y propedutica clinica. Primera edicin. Editorial JIMS1969. Barcelona . Espaa.
ROBBINS. PATOLOGA ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL . 6ta edicin.Editorial McGraw-
Hill-Interamericana.