SEPSIS PUERPERALDRA. IRINA CANO (MI)
Normas y Protocolos para la Atención de las Complicaciones Obstétricas. MINSA
Las infecciones obstétricas afectan el aparato genital femenino y se presentan durante la gestación y/o puerperio.
Una de las primeras causas de muerte materna en el país.
8% de todos los partos.
La mayoría de los gérmenes se encuentran en el tracto genital o por contaminación de la región perianal.
Son importantes las técnicas de asepsia y antisepsia en todo evento obstétrico (aborto, parto, cesárea, procedimientos Qx.
La fiebre, sangrado o exudados vaginales con mal olor y el útero que no involuciona son los sg y sx clínicos en el puerperio.
La importancia de detectarlas radica en que si no se administra el Tx adecuado a tiempo, estas infecciones evolucionan y se vuelven de localizadas a generalizadas, ya que se propagan por vía hemática, linfática o contigüidad.
La magnitud y la gravedad de la sepsis están en relación directa al estado físico e inmunológico, la virulencia de los microorganismos y la sensibilidad de los gérmenes a los antibióticos usados.
Técnica adecuada de atención. Determinar mujeres con riesgo de
infección. Uso de antibióticos profilácticos. Terapias antibióticas con cobertura
adecuada y por el tiempo necesario.
DEFINICIÓN
Infección localizada inicialmente en el tracto genital femenino, que aparece como complicación postaborto o postparto. Puede propagarse por vía hemática, linfática o continuidad.
ETIOLOGÍA
Producida por variedad de gérmenes patógenos potenciales y saprófitos que existen normalmente en la flora vaginal.
Infecciones polimicrobianas. Gérmenes más frecuentes:
BACTERIAS GENITALES AEROBICAS DE TRANSMISIÓN SEXUAL ANAERÓBICAS
Streptococus Alfa y beta-hemolítico
Streptococus viridans Staphylococus
coagulasa negativo Escherichia coli
Neisseria gonorrhoeae Chlamydia
trachomatis Mycoplasma hominis Gardnerella vaginalis
Peptostreptococus Clostridium perfringes Actinomyces (asociado
a DIU) Peptococcus Bacteroides fragilis* Prevotella*
*(productor de B-lactamasa)
FACTORES DE RIESGO Aborto inducido en condiciones no seguras
(séptico). Buscar signos de infección o lesión uterina vaginal o intestinal.
RPM (> 6-8 horas) Manipulación excesiva del canal del parto
(tactos repetidos) Inadecuada antisepsia, desinfección y
esterilización de los equipos. Parto traumático, operación cesárea. Trabajo de parto prolongado
Retención de restos placentarios Desgarros no reparados del canal de parto Extracción manual de placenta Inadecuada asepsia o antisepsia. Infección persistente (ej. IVU) Cuerpo extraño en región genital Feto muerto con membranas rotas Parto domiciliar Factor o condición que propicie la
infección: anemia, desnutrición, inmunodepresión, hemorragia.
CLASIFICACIÓN
INFECCIÓN PÉLVICA LEVE (LOCALIZADAS) Vulvitis Dehiscencia de episiorrafia Vaginitis Cervicitis Endometritis
LA INFECCIÓN PÉLVICA LEVE NO TRATADA O MAL TRATADA PUEDE EVOLUCIONAR A UNA INFECCIÓN PÉLVICA SEVERA.
INFECCIÓN PÉLVICA SEVERA
LOCALIZADA: Endomiometritis (endo y miometrio) GENERALIZADA: Propagada por continuidad, vía linfática o
hemática. Parametritis Salpingitis Ooforitis Salpingo-ooforitis (anexitis) Absceso pélvico Peritonitis pélvica Peritonitis generalizada Abscesos intra-abdominal con septicemia Septicemia Tromboflebitis pélvica séptica Shock séptico
DIAGNÓSTICOCUADRO CLÍNICO
INFECCIÓN PÉLVICA LEVE (LOCALIZADAS) Se presenta 1-2 días postaborto, postparto o
postcesárea.
VULVITIS PUERPERAL Primeros días del puerperio. A nivel de los desgarros de la vulva y periné. Planos superficiales afectados. ↑Tº y dolor localizado en zona de la herida. Recubierta por una placa seudomembranosa
grisácea.
VAGINITIS PUERPERAL Excepcional Provocada por el olvido del tapón de
gasa que se coloca en la vagina para facilitar la sutura de episiotomía o desgarros.
CERVICITIS PUERPERAL Producto de desgarros del cuello. No es un proceso de gran importancia
para la puérpera.
ENDOMETRITIS Infección de restos ovulares y endometrio. No afecta miometrio. Infección secundaria a parto o aborto en
condiciones sépticas. Febrícula (>37.3 por la mañana y > 37.7 por
la tarde), dolor abdominal leve, irritabilidad abdominal, subinvolución uterina y movilización dolorosa del cuello y útero, loquios seropurulentos y mal olientes.
INFECCIÓN PÉLVICA SEVERA
Se presenta 3 o más días postaborto, postparto o postcesárea.
Fiebre de ≥38.5ºC, en picos, persistente, escalofríos, malestar general, anorexia, vómitos, dolor abdominal severo, irritabilidad y distensión abdominal, Sg. Rebote, subinvolución uterina, movilización dolorosa del cuello y útero, dolor y engrosamiento en anexos o en fondo de saco de Douglas, loquios mal olientes, signos de pre-shock y SIRS (taquicardia, taquipnea, hipotensión (90/60mmHg), alteración del estado mental, distensión abdominal.
ENDOMIOMETRITIS Infección del endometrio y miometrio. Sg y sx. De infección pélvica severa. Puede evolucionar a Shock séptico. MANEJO HOSPITALARIO
PARAMETRITIS, SALPINGITIS, OOFORITIS, SALPINGO-OOFORITIS (ANEXITIS)
Infecciones que rebasan los límites del útero Afectan parametrios entre ambas hojas del lig.
Ancho, lig. Útero-sacro y celulitis pelviana difusa alrededor del útero. (PARAMETRITIS)
Trompas (SALPINGITIS) SALPINGO-OOFORITIS
Ovarios (OOFORITIS) Sx. Y Sg. De una infección severa.
Ex. G: útero y anexos muy sensibles y dolorosos, afectación unilateral (útero rechazado hacia el lado opuesto al anexo afectado, masa dolorosa e irregular separada del útero), engrosamiento de los anexos, fondo de saco de Douglas puede estar libres o contener líquido libre de reacción peritoneal.
Complicación después del evento en el que se han utilizado instrumentos contaminados o donde se han provocado lesiones en las estructuras pélvicas.
Puede evolucionar a: Absceso pélvico Peritonitis pélvica Peritonitis Abdominal Generalizada Absceso Intraabdominal Shock séptico
Dolor y distensión abdominal intensa, fiebre en picos, persistente, escalofríos, mal estado general
Ex. G: útero y anexos muy sensibles y dolorosos, engrosamiento de los anexos, fondo de saco de Douglas puede contener líquido purulento y estar abombado.
Peritonitis pélvica: hay ausencia de peristalsis, sg. Rebote más intenso, abdomen agudo. Puede conducir a un shock séptico.
TROMBOFLEBITIS PÉLVICA SÉPTICA Complicación pélvica severa Sepsis por anaerobios Posterior a una sepsis severa donde ya se
ha iniciado antibioticoterapia Sx no son claros. Fiebre en picos de hasta
41ºC, malestar general, dolor en muslos, pantorrillas y agravamiento de la sepsis.
Complicación: Embolia pulmonar séptica, único sx. dolor intenso en tórax.
Dx difícil, por exclusión.
SHOCK SÉPTICO
Tasa de mortalidad: 40-60% Secundaria a sepsis severa de origen
uterino Disfunción orgánica severa Alteraciones hemodinámicas Alteraciones del equilibrio ácido-base Complicación de un aborto no seguro,
amnioitis, corioamnioitis, endometritis o endomiometritis.
Fase inicial de vasodilatación: px. Alerta, taquicárdica, fiebre 39ºC, hipotensa, extremidades calientes. (FASE HIPOTENSIVA CALIENTE)
Fase de vasoconstricción: px. Letárgica, continua taquicárdica e hipotensa, Tº <35ºC y extremidades pálidas y frías. (FASE HIPOTENSIVA FRÍA)
La hipotensión no está en relación con la magnitud de la pérdida sanguínea, Fiebre ≥38.5ºC, Leucocitos generalmente elevados, con predominio de células inmaduras (en bandas).
Mal estado general, estado de consciencia conservado o agitada, ansiosa, confusa, náuseas y vómitos, palidez de mucosa y tegumentos, hipotensión (<90/60, ó imperceptible). FC >110 x min, FR >30 x min.
Abdomen: Dolor intenso agudo, distensión, rigidez, sg. Rebote, peristalsis disminuida.
Ginecológico: útero subinvolucionado, anexos, útero y cuello dolorosos, loquios mal olientes y sanguinolento por vía vaginal.
FASE DE SHOCK IRRECERSIBLE: Disfunción multiorgánica (metabólica y multisistémica): Insuf. Renal, hepática, alteraciones ácido-base, CID, hemólisis en infección no controlada, reducción de perfusión de tejidos, aumento de hipoxia, acidosis, oliguria, anuria, Sd. Distress respiratorio agudo, IC, colapso respiratorio y coma.
SEÑALES DE PELIGRO DE SEPSIS SEVERA Y SHOCK SÉPTICO
Cuando la paciente tiene sg. y sx. de infección severa, debe procederse de inmediato a tratarla, para evitar su evolución a shock séptico.
Hipotensión Estado de la conciencia alterado (agitación u
obnubilación) Fiebre Distensión abdominal Abdomen rígido o en tabla Útero subinvolucionado o en tabla Dolor uterino intenso Loquios mal olientes, purulentos o achocolatados
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS BHC Creatinina, nitrógeno de urea, glucemia Pruebas de coagulación, tiempo de protrombina, tiempo
parcial de tromboplastina, recuento de plaquetas. Pruebas hepáticas Examen general de orina y urocultivo Grupo y Rh Cultivo y antibiograma de exudados vaginales o foco
séptico Hemocultivo Radiografía simple de abdomen y de tórax (de pie) Ultrasonografía abdominal y pélvica
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Ingurgitación mamaria Mastitis, absceso mamario Malaria Dengue Cistitis Pielonefritis aguda Apendicitis Aguda Tifoidea Neumonía Hepatitis
TRATAMIENTO
PREVENCIÓN Cumplir normas de bioseguridad,
técnicas de asepsia y antisepsia en la atención del aborto, parto, cesárea y procedimientos quirúrgicos.
Limitar los tactos, la manipulación y minimizar el trauma de tejidos durante la práctica de procedimientos.
Utilizar antibióticos profilácticos en los siguientes casos:
Indicaciones Condiciones Tipo de antibiótico Procedimientos quirúrgicos mayores
En cesárea aplicarla al momento de pinzar el cordón umbilical y en otras cirugías al momento de la inducción anestésica. Cirugías prolongadas, administra segunda dosis, con intervalos de 2 horas.
Cefazolina 1 gr. IV dosis única
MEDIDAS GENERALES EN PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN Identifique y refiera a la mujer que presente signos
de peligro de sepsis puerperal y garantizar su atención inmediata en la unidad de salud mas cercana.
Canalice una via intravenosa con 1000 ml de solución salina normal
Aplique dosis inicial de antibióticos (penicilina cristalina 2 millones UI más gentamicina 160 mg IV)
Aplique dosis de dT según esquema de vacunación Refiera de inmediato a una unidad hospitalaria con
capacidad resolutiva
SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN (COE COMPLETO) Nada por vía oral Mantener vías aéreas permeables Administra oxígeno, para mantener una
adecuada oxigenación tisular Mediadas de soporte: Noradrenalina 0.5 a
30 microgramos intravenosa por minuto hasta que la presión sistólica sea no menor a 90 mmhg. Con este nivel de presión iniciar dopamina a 5-20 microgramos por minuto y suspender noradrenalina.
Control de signos vitales cada 30 minutos en búsqueda de cambios que alerten hacia la aparición de shock séptico
Monitoreo y cuidado de la función orgánica (riñón, cerebro, corazón)
Tome desde un inicio las muestras para hemocultivo y de secreciones cervicales y/o herida quirúrgica para cultivo
Iniciar de inmediato terapia antimicrobiana y restitución de líquidos intravenosos
Rápido y efectivo tratamiento de la infección, que incluye la identificación y remoción del foco séptico
Aplique dosis de dT según esquema de vacunación
INFECCIÓN PÉLVICA LEVE
VULVITIS, VAGIITIS, CERVICITIS PUERPERAL Limpieza local Cremas vaginales antibióticas locales
de amplio espectro Retiro de cuerpo extraño Cuando hay abertura local de tejido,
dejar cicatrizar por 2da intención.
ENDOMETRITIS
Dosis Inicial: Amplicilina 2gr IV ó Penicilina Cristalina 4millones UI , IV
Dosis de mantenimiento: Ampicilina 1gr ó Penicilina Cristalina 2millones UI, IV, c/4-6hrs
Agregar: Gentamicina 160mg, IV, ID. Anaerobios: Metronidazol. Carga: 1gr, IV.
Mantenimiento: 500mg, IV, c/8hrs. Ó Clindamicina 900mg IV, c/8hrs, ó Cloranfenicol 1gr, IV, c/6hr
Al remitir Sx. Pasar a tx. VO hasta completar 7 días con Genta IM y Amoxicilina 1gr, VO, c/6hr
Realizar AMEU de preferencia, sino se dispone realizar LUI para evacuar útero y eliminar tejido endometrial séptico, después de 6-8hrs de iniciada la antibioticoterapia
CONDICIONES PARA PRACTICAR LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL EN CASO SÉPTICO Después de 6-8hrs de iniciada la
antibioticoterapia Px. estabilizada hemodinámicamente Si a las 72 hrs de iniciada la
antibioticoterapia, no cede el cuadro o se agrava, manejar como endomiometritis.
PROFILAXIS ANTICOAGULANTE Casos Qx. Sépticos, administrar
profiláctico. SC. 2-3 hrs antes de la cirugía.
Enoxaparin (Lovenox): 40mg, SC, ID x 7 días.
Nodroparin calcium (fraxiparina) 2850 Uds x 7 dias.
INFECCIÓN PÉLVICA SEVERA
ENDOMIOMETRITIS MANEJO MÉDICO: Estabilizar hemodinámicamente. Canalizar con bránula Nº 16.
Hidratar con SSN 0.9%. Hemocultivo y cultivo de exudados vaginales o del foco séptico Antibioticoterapia Dosis Inicial: Amplicilina 4gr IV ó Penicilina Cristalina 8millones
UI , IV Dosis de mantenimiento: Ampicilina 2gr ó Penicilina Cristalina
4millones UI, IV, c/4hrs Agregar: Gentamicina 80mg, IV, c/8hrs ó Ceftriaxona 1gr. IV, ID. Agregar: Metronidazol. Carga: 1gr, IV. Mantenimiento: 500mg,
IV, c/8hrs. Por 7-10 días. Puede sustituirse por Clindamicina 900mg IV, c/6hrs, ó Cloranfenicol 1gr, IV, c/8hr
MANEJO QUIRÚRGICO: Realizarlo después de 6-8hrs de iniciada la
antibioticoterapia y estabilizada hemodinámicamente. LUI para evacuar útero y eliminar tejido endometrial
séptico. Si después de 24-48 hrs de ATB + LUI persisten los
sx y sg, se debe cambiar ATB en dependencia del resultado de los cultivos y hemocultivos realizados.
Eliminar el foco séptico (LAE- Histerectomía total abdominal)
Si la evolución con ATB +LUI es satisfactoria, Mantener esquema ATB x 10 días.
PARAMETRITIS, SALPINGITIS, OOFORITIS, SALPINGO-OOFORITIS
Estabilizar hemodinámicamente. Canalizar con bránula Nº 16. Hidratar con SSN 0.9%.
Ex. De lab incluyendo Hemocultivo y cultivo de exudados vaginales o del foco séptico
Antibioticoterapia US abdominal y pélvico Dosis Inicial: Amplicilina 4gr IV ó Penicilina Cristalina
8millones UI , IV Dosis de mantenimiento: Ampicilina 2gr. IV. C/3hrs. Ó
Penicilina Cristalina 4millones UI, IV, c/4hrs Agregar: Gentamicina 80mg, IV, c/8hrs ó Ceftriaxona 1gr. IV,
ID. Agregar: Metronidazol. Carga: 1gr, IV. Mantenimiento:
500mg, IV, c/8hrs. Por 7-10 días. Puede sustituirse por Clindamicina 900mg IV, c/6hrs, ó Cloranfenicol 1gr, IV, c/8hr
MANEJO QUIRÚRGICO: LAE: hiterectomia total
abdominal+salpingo-ooforectomía bilateral y si es posible ambas hojas del ligamento ancho y parametrios, hasta llegar a la pared pélvica, dejando la menos cantidad de tejido séptico posible.
ABSCESO PÉLVICO, PERITONITIS PÉLVICA, PERITONITIS GENERALIZADA, ABSCESO INTRA-ABDOMINAL CON SEPTICEMIA ASOCIADA
MANEJO MEDICO: Igual al de la Anexitis. MANEJO QUIRÚRGICO: Mismo procedimiento que el
anterior. Explorar y reparar lesiones en órganos vecinos. Drenaje de abscesos interasas y subdiafragmáticos Lavado peritoneal y de asas intestinales con SSN Dejar drenos en espacios subdiafragmáticos,
paravertebrales, de abdomen y de lecho qx. Dejar abierta parcialmente la vagina con dreno, dejar
abierta piel y TCS para drenaje y evitar formación de absceso. Colocar puntos de retención.
TROMBOFLEBITIS PÉLVICA SÉPTICA ATB igual que para anexitis. Profilaxis anticoagulante para disminuir
la posibilidad de embolismo pulmonar.
SHOCK SÉPTICO Manejo en UCI Monitoreo del estado de consciencia Ex. De Lab, cultivos, hemocultivos US abdomino-pélvico, Rx tórax y abdomen de pie y acostada SNG Sonda Foley N.18 Hidratar con SSN y valorar si el shock no es
refractario a líquidos IV a fin de administrar vasopresores. Noradrenalina 0.5 a 30 microgramos x min hasta que la PAS sea no menor de 90mmHg. Con este nivel de PA se inicia Dopamina 5-20mcg x minuto y se omite la noradrenalina.
Colocar catéter para medición de presión venosa central Oxígeno a 6 litros por catéter nasal o soporte ventilatorio
mecánico Antibioticoterapia: utilizar antibióticos igual que en la
parametritis o salpingooforitis (anexitis)
MANEJO QUIRÚRGICO Igual que el absceso pélvico, peritonitis pélvica,
peritonitis generalizada, abscesos intrabdominales con septicemia asociada
Previo a la intervención quirúrgica, la paciente debe de estar hermodinámicamente estable e iniciada la antibioticoterapia 6 a 8 horas antes
La magnitud del procedimiento quirúrgico va a depender del foco séptico, su extensión y los órganos afectados.
Profilaxis de tromboembolismo: Fraxiparina
COMPLICACIONES Embolia pulmonar séptica Shock séptico Sepsis severa Lesión de estructuras y órganos vecinos Peritonitis generalizada Coagulación intravascular diseminada Falla metabólica y multisistemica Absceso pélvico Trombosis venosa profunda Embolia pulmonar Muerte
SECUELAS DE LA SEPSIS Infertilidad Otras derivadas dela cirugía de urgencia
(infecciones crónicas, mutilaciones, fistulas, etc)
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Presencia de fiebre de 39 a 40 grados centígrados Escalofríos Expulsión de loquios achocolatados o fétidos Dolor abdominal pélvico Taquicardia Presencia de un tumor blando doloroso en el borde uterino Loquios purulentos Vómitos, meteorismo Dolor torácico Dolor en miembros inferiores Disnea y postración
CRITERIOS DE REFERENCIA Carencia de unidad de cuidados
intensivos Carencia de recursos humanos y
materiales necesarios para dar respuesta a la demanda de atención
Agravamiento del caso
CONTROL Y SEGUIMIENTO Referencia a la unidad de salud
correspondiente Referencia a las subespecialidades Tratamiento dietético adecuado Consejería higiénica sanitaria Continuar con la medicación del hospital Reposo moderado
CRITERIOS DE ALTA Ausencia de fiebre al menos 48 horas antes
del alta Estado general conservado Herida quirúrgica sana Ausencia de expulsión de exudados fétidos
o purulentos Biometría hemática dentro de parámetros
normales
Gracias por su atención
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