UNIVERSIDAD AUTONOMA DE COAHUILA
FACULTAD DE MEDICINA UNIDAD TORREON
CIRUGIATitular: Dr Daniel Campos Torres
PONENTES:Oliverio Mendez Arellano
Luis Alejandro Peraza AguirreJuan Gerardo Favero Arroyo
Dennis Salas Gradilla Ednita Rosado Muñoz
Nódulo tiroideo
Definición• Un nódulo tiroideo es una lesión o aumento focal
de volumen o consistencia localizado dentro de la tiroides y que se distingue del resto del parénquima. Estos pueden ser detectados por palpación o estudios de imagen.
AACE, AME and European Thyroid Associations medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules - J. Endocrinol.Invest 2010
Epidemiología• Hacia 1964, la prevalencia de nódulos tiroideos
en la población mexicana era de 30 a 60%. Bocio por deficiencia de yodo.
NT palpable:
4 – 7%
• 75% son nódulos solitarios
NS• 6 mujeres• 1 hombres
Malignidad
• 95% benignos
• 5% malignos
Prevalencia con utilización deestudios de
imagen: 20 a 76%.
Prevalencia en autopsias de pacientes sin
antecedentes de patología tiroidea:
50%
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Anatomía• Parte anterior del
cuello, por debajo y lateralmente al cartílago tiroides .
• Consta de dos lóbulos laterales que cubren las superficies anterolaterales de la tráquea, el cartílago cricoides y la parte inferior del cartílago tiroides)
• Con un istmo que cruza las superficies anteriores del segundo y el tercer cartílagos traqueales.
Drake Richard L. Gray Anatomía para estudiantes, 2ª edición. ELSEVIER. 2010.
Anatomía• Situado bajo:
• M. esternohioideo
• M. esternotiroideo
• M. omohioideo
Drake Richard L. Gray Anatomía para estudiantes, 2ª edición. ELSEVIER. 2010.
Anatomía
Irrigación:• A. Tiroidea sup.
• Ramas anterior y posterior
• A. Tiroidea inf.• Ramas
superior e inferior
Drake Richard L. Gray Anatomía para estudiantes, 2ª edición. ELSEVIER. 2010.
AnatomíaDrenaje venoso:• V. Tiroidea sup.• V. Tiroidea
media• V. Tiroidea inf.
Inervación:• N. Laríngeo sup• N. Laríngeo
recurrente
Drake Richard L. Gray Anatomía para estudiantes, 2ª edición. ELSEVIER. 2010.
ETIOPATOGENIA• Se puede presentar en
todas las edades, con mayor incidencia entre la 3a y 4a décadas de la vida
• Estimulantes de células foliculares:
- TSH (más importante)
- IGF-1
• Factores genéticos.• Historia de irradiación a la
cabeza y el cuello• La deficiencia de yodo,• Embarazo • Multiparidad• miomatosis uterina• Alcoholismo y tabaquismo
Latinamerican Thyroid Sociaty recommendations for the managment of thyroid nodules - Endocrinol metab 2009 AACE, AME and European Thyroid Associations medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules - J. Endocrinol.Invest 2010
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Tiroiditis subagudas en estadíos iniciales (5%)
• Nódulo coloideo Doloroso y de aparición repentina
• Quiste Tirogloso
• Quiste Branquial
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CAUSASBENIGNASBocio MultinodularTiroiditis de HashimotoNódulo quistico: coloide, simple,hemorrágico
Adenomas folicularesTiroiditis subaguda segmentaria
MALIGNASCa papilar
Ca folicular
Ca medular
Ca céls. Hürthle
Ca Anaplásico
Linfoma primario de tiroides
Mx (pulmón, céls renales…)
¡¡¡ IMPORTANTE DETECCIÓN DE Ca TIROIDES !!! = 10% NTLatinamerican Thyroid Sociaty recommendations for the managment of thyroid nodules - Endocrinol metab 2009
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BENIGNAS (60%): nódulo coloide, hiperplasia con bocio nodular, tiroiditis linfocítica.
INDETERMINADA (10-20%): neoplasias foliculares, nódulos hiperplásicos o adenomatosos foliculares dentro de un bocio multinodularSOSPECHOSA (10%): sospecha de ca papilar, folicular o de cel de Hürtle.
MALIGNA (5-10%): ca papilar y sus variantes, ca medular, ca anaplásicos y pobremente diferenciados.
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CLASIFICACIÓNNÚMERO ACTIVIDAD FUNCIONAL ESTRUCTURA INTERNAÚnico Frío (no funcionantes) = 80%.
No captan I. <20%malignosEncapsulado/no encapsulado
Múltiple Calientes (funcionante) = 5%. Captan I. <5% malignos
Sólido/quístico/con áreas quísticas
Tibios (10%) Tipo de vascularización (Eco-Doppler): - Perinodular: “signo del halo”: benignidad.
- Vascularización interna: los vasos atraviesan la cápsula y siguen proliferando = seguim. Estricto
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Grado de sospecha Clínica
Baja No sínt. ni signos sospechosos
Moderada
<20 a o > 60aHª radiación en infancia o adolescenciaVaronesNódulo > o = a 4 cm.4 o menos años de evolución
Alta
AF Ca tiroideoAntecedentes de Cirugía tiroideaCrecimiento rápidoConsistencia pétrea, contorno irregularFijación, infiltración estructuras vecinasParálisis cuerdas vocalesDisnea-disfagiaAdenopatía regionalDolor local
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Juan Gerardo Favero ArroyoMayo 2014
Cuadro Clínico
Asintomáticos
Dificultad al deglutirDificultad para respirarRonquera o cambios en
la vozDolor en el cuelloBocio (crecimiento de la
glándula tiroidea
“Glándula Tiroides” [Internet] Libros virtuales IntraMed; [11 de Mayo de 2014] pagina 5 y 6. Disponible: http://www.intramed.net/sitios/librovirtual8/pdf/8_10.pdf
Estadios Evolutivos Estadio I •Nódulo isofijante y no inhibe el resto del
parénquima tiroideo.•No se pueden fijar los limites del nódulo en la gammagrafía. •La prueba de T3 consigue delimitar el nódulo.
Estadio II •Inhibe parcialmente el parénquima tiroideo•La prueba de T3 y la de TSH logran estudiar la situación funcional.
Estadio III •El parénquima tiroideo no nodular esta inhibido.•En la gammagrafía se aprecia solo la imagen del nódulo activo•Estimulación con TSH permite revelar el parénquima inhibido
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Estadios Evolutivos
Estadio IV •Similar al estadio III•Secreción excesiva de hormonas tiroideas y signos discretos de hipertiroidismo
Estadio V Cuadro de hipertiroidismo. Gammagrafía y respuesta a prueba de TSH son iguales a estadios III y IV.
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Estadio EvolutivosEstadio I y II
Pasan inadvertidosEuteroidismoNódulo tiroideo pequeño o medianoCualquiera de los lóbulos o en el istmoIndoloroConsistencia firme
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Estadio EvolutivosEstadio III
Eutiroidismo3 cmsIndoloroContorno lisoConsistencia firme
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Estadio EvolutivosEstadio IV y V
Signos y síntomas de hipertiroidismoIrritabilidad/nerviosismoPérdida de pesoDisturbios del sueñoSensibilidad al calorApetito incrementado
Nunca se observa oftalmopatia
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Resultado de la enfermedad de HashimotoFatigaPeriodos menstruales abundantes y
frecuentesFalta de memoriaAumento de pesoPiel y cabellos secos, ásperosIntolerancia al frío
DIAGNOSTICODennis Salas Gradilla
HCa. Investigar detalles del nódulo: tiempo de inicio, cambio de su tamaño y síntomas
relacionados
b. Reporte imagenológico en el que se encontró casualmente un nódulo tiroideo
c. Exposición a radiación en la niñez o en la juventud
d. Antecedente de linfoma
e. Historia familiar de carcinoma papilar o medular de tiroides
f. Otros trastornos familiares: Neoplasia endocrina múltiple tipo 2 Síndrome de Cowden Síndrome de Werner Complejo de Carney Poliposis colónica familiar
g. Características clínicas que tienen mayor asociación con malignidad en un nódulo tiroideo: edad menor de 45 años y la disfonía, la disfagia y la disnea.
Exploración Física• Palpación de la glándula tiroides
• Nódulos duros • Consistencia arenosa • Fijados a estructuras contiguas
• Valoración de la cadena cervical de ganglios linfáticos
• Ganglios del triangulo posterior
LABORATORIO
Tiroglobulina séricaMedir [ ] de TSH:
0.4-4 Ul/ml
• La mayoría permanece eutiroideo
Concentraciones demasiado altas cáncer tiroideo metastásico
Útil para el seguimiento de los pacientes que se sometieron a tiroidectomía total por cáncer tiroideo
Valoración en serie de personas que recibieron tratamiento no quirúrgico
Estudios por imagen
US de cuello Gammagrafía tiroidea
US de cuello
Método mas sensible en la investigación y
detección de lesiones tiroideas.
Permite identificar las características del nódulo palpable y no
palpable.
Valora la velocidad de crecimiento y características de
malignidad.
DIAGNÓSTICO• Ultrasonido
• Ventajas• Detecta nódulos <1cm• Solitarios vs múltiples
• Aumenta S de BAAF >98%• Lesiones quísticas• Lesiones posteriores
• Desventajas• Operador dependiente
US de cuello • INDICACIONES:
Antecedentes de carcinoma medular familiar
Irradiación de cabeza y cuello
Adenopatías que sugieren malignidad
Pacientes con nódulo tiroideo
CLASIFICACION DE LOS NODULOS SEGÚN COMPOSICION
Solido (87% cáncer papilar)
Quístico
Mixto
Complejo
Gammagrafía Tiroidea• Evalúa el funcionamiento tiroideo y la capacidad de autonomía
glandular.
Gammagrafía Tiroidea
CLASIFICACION
Calientes (hiperfuncionantes)
Fríos (hipofuncionantes)
Gammagrafía Tiroidea
1. Nódulos con niveles TSH bajos
2. Sospecha de tejido tiroideo ectópico
3. Dx. Bioquímico y clínico de hipertiroidismo
4. Crecimiento glandular con nódulos
INDICACIONES:
Biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF)
• Prueba diagnostica que define si un nódulo es benigno o maligno.
• Categorías• Benigno 65%• Maligno 5%• Sospechosa 20%
• Solo 20% serán malignos • Inadecuada 10%
• Hasta 50% diagnósticas cuando se repiten
BAAF
DIAGNÓSTICO• BAAF
• Contraindicaciones• Diátesis hemorrágica
• Complicaciones• Siembra en el trayecto Hematoma• Punción traqueal• Infección
Resultado de la Biopsia
Material inadecuado o no dx. Existen insuficientes células foliculares para realizar el dx. Citológico.
Maligna Con mas frecuencia con cáncer papilar de tiroides.
Indeterminada o sospechosa para neoplasia 1. Sospecha para malignidad: se sospecha de malignidad pero el análisis histopatológico no contiene datos definitivos para concluir el dx.
2. Neoplasia folicular: no es posible diferenciar si se trata de un adenoma folicular o un carcinoma.
Benigno Nódulos coloides, adematosos, hiperplasicos, tiroiditis autoinmune, tiroiditis linfocítica.
Biopsia guiada por USNódulo tiroideo no palpable <1cm Nódulo tiroideo asociado a ganglio cervicalBiopsia guiada por palpación no diagnósticaNódulos profundos, particularmente en pacientes obesos o con mayor
masa muscular Nódulos palpables pero pequeños, localizados cerca de vasos sanguíneos Nódulos mixtos (sólidos-quísticos), en especial si se hizo una TAC previa
que fue no diagnóstica. Nódulo clínica o radiológicamente sospechoso en bocio multinodular Linfadenopatía no palpable Aspiraciones previas no diagnósticas
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