Neumonía necrotizante
Dra. Astrid Pezoa F.Residente de pediatría 2° año 2014Rotación Enfermedades respiratorias del niño UCP. Universidad Católica
Bitácora Motivación Definición. Epidemiología. Etiología Fisiopatología Cuadro clínico. Diagnóstico. Tratamiento. Pronóstico Conclusiones.
Motivación
Danilo, 6 años, sin antecedentes de importancia.
Cuadro de 6 días de evolución de fiebre, CEG y síntomas respiratorios altos
GB 32000, PCR 441. Ag neumococo (+)
Motivación
Motivación
Definición
Forma grave de enfermedad pulmonar asociada a la formación de abscesos y cavitaciones dentro del parénquima pulmonar, presentando o no compromiso pleural.
Complicación de la neumonía asociada a la destrucción del tejido pulmonar y a la aparición de focos de necrosis en zonas de condensación.
• Necrotizing pneumonia , D.A. Spencer, M.F. Thomas, Paediatric Respiratory Reviews 15 (2014) 240–245 • Norte A, et al. Pneumonia Necrotizante: uma complicação rara, Acta Med Port 2012 Jan-Feb;25(1):51-55
Epidemiología
Neumonía Principal causa individual
de mortalidad infantil infecciosa en todo el mundo.
2010: 1,39 millones de niños menores de cinco años, seguido por las patologías perinatales y SDA.
• Necrotizing pneumonia , D.A. Spencer, M.F. Thomas, Paediatric Respiratory Reviews 15 (2014) 240–245 • Norte A, et al. Pneumonia Necrotizante: uma complicação rara, Acta Med Port 2012 Jan-Feb;25(1):51-55
Epidemiología
• Necrotizing pneumonia in children. Report of 41 cases between 2006 and 2011 in a french tertiary care center. C lemaître C. The Pediatric Infectious Disease Journal • Volume 32, Number 10, October 2013
• Necrotising pneumonia is an increasingly detected complication of pneumonia in children, Sawicki G. Eur Respir J 2008; 31: 1285–1291.
Etiología
• Necrotizing pneumonia , D.A. Spencer, M.F. Thomas, Paediatric Respiratory Reviews 15 (2014) 240–245
Etiología
Causas no infecciosas
• Necrotizing pneumonia , D.A. Spencer, M.F. Thomas, Paediatric Respiratory Reviews 15 (2014) 240–245
Etiología
• Necrotizing pneumonia in children. Report of 41 cases between 2006 and 2011 in a french tertiary care center. C lemaître C. The Pediatric Infectious Disease Journal • Volume 32, Number 10, October 2013
Fisiopatología
Proceso inflamatorio -> Daño del parénquima.
Microtrombos y oclusión vascular.
Necrosis liquificante o colicuativa.
Absceso pulmonar y/o Gangrena.
Insuficiencia respiratoria.
• Necrotizing pneumonia , D.A. Spencer, M.F. Thomas, Paediatric Respiratory Reviews 15 (2014) 240–245 • Norte A, et al. Pneumonia Necrotizante: uma complicação rara, Acta Med Port 2012 Jan-Feb;25(1):51-55
Enfermedad pneumocócica
Principal patógeno causante de neumonía. No siempre se logra identificar. Prevenar: EE.UU, 2000- 2001: serotipos 4, 6B, 9 V, 14, 18C, 19F y
23F Reducción inicial de la incidencia. Serotipo 19A.
Prevenar 13: 3, 5, 6A, 7F, 19A Synflorix : 1, 5 , 7F.
• Necrotizing pneumonia , D.A. Spencer, M.F. Thomas, Paediatric Respiratory Reviews 15 (2014) 240–245
Neumococo 19A
• Emergence of 19A as Virulent and Multidrug Resistant Pneumococcus in Massachusetts Following Universal Immunization of Infants With Pneumococcal Conjugate Vaccine. Pediatr Infect Dis J2007;26: 468 – 472
Neumococo 19A
• Emergence of 19A as Virulent and Multidrug Resistant Pneumococcus in Massachusetts Following Universal Immunization of Infants With Pneumococcal Conjugate Vaccine. Pediatr Infect Dis J2007;26: 468 – 472
Enfermedad Stafilocócica
Menor prevalencia que neumococo, pero mayor proporción de complicaciones.
Mecanismos de resistencia: MRSA Leucocidina Panton-Valentine (PVL).:
Lisis de leucocitos ->poros ->liberación de gránulos citotóxicos.
• Factors Predicting Mortality in Necrotizing Community-Acquired Pneumonia Caused by Staphylococcus aureus, Gillet Y. Clinical Infectious Diseases 2007; 45:315–2
Enfermedad Stafilocócica
MRSAPresente desde la década 1950-1960.Genotipos más comunes:
EE.UU: USA 300 (ST8), USA 400 (ST1), USA 1000 (ST59). Europa: ST80. Asia: ST30. Sudamérica: ST5 (Argentina).
• Factors Predicting Mortality in Necrotizing Community-Acquired Pneumonia Caused by Staphylococcus aureus, Gillet Y. Clinical Infectious Diseases 2007; 45:315–2
MRSA
1-5% de todas la neumonías por SA. Pacientes jóvenes. Agente causal principal de neumonía
necrotizante en países desarrollados. Sinergia con cepas positivas para PVL
(Panton Valentine Leukocidin).
• Factors Predicting Mortality in Necrotizing Community-Acquired Pneumonia Caused by Staphylococcus aureus, Gillet Y. Clinical Infectious Diseases 2007; 45:315–2
MRSA
Asociación de previa exposición a Influenza tipo A: Mayor expresión de proteasas por el MRSA. Mayor adherencia del MRSA.
• Factors Predicting Mortality in Necrotizing Community-Acquired Pneumonia Caused by Staphylococcus aureus, Gillet Y. Clinical Infectious Diseases 2007; 45:315–2
LPV
Phillip Noel Panton y Francis Valentine la asocian con infección tejidos blandos en 1932
En < 5% de cepas totales de S. Aureus. En el 85% de las neumonías necrosantes. Tasa de mortalidad variable desde 10-61%.
• Staphylococcus aureus Panton-Valentine Leukocidin Causes Necrotizing Pneumonia, Labandeira-Rey M. Science 315, 11-30 (2007)
• Staphylococcus aureus Panton-Valentine Leukocidin Causes Necrotizing Pneumonia, Labandeira-Rey M. Science 315, 11-30 (2007)
MRSA con PVL:
Shock: 81%. SDR: 75%. Hemoptisis: 38%. Mortalidad: 75%.
MRSA sin PVL: Shock: 53%. SDR: 53%. Hemoptisis: 3%. Mortalidad: 47%.
• Staphylococcus aureus Panton-Valentine Leukocidin Causes Necrotizing Pneumonia, Labandeira-Rey M. Science 315, 11-30 (2007)
Enfermedad Stafilocócica
Cuadro clínico
De días a semanas de evolución. Fiebre, dificultad respiratoria, tos. Hemoptisis, shock, insuficiencia respiratoria
rápidamente progresiva. Mala respuesta a tratamiento antibiótico
inicial.
• Necrotizing pneumonia , D.A. Spencer, M.F. Thomas, Paediatric Respiratory Reviews 15 (2014) 240–245 • Norte A, et al. Pneumonia Necrotizante: uma complicação rara, Acta Med Port 2012 Jan-Feb;25(1):51-55
Laboratorio
Parámetros inflamatorios. Exámenes generales para evaluar repercusión. Cultivos: mal rendimiento: 45- 51% . Antígeno urinario de pneumococo. PCR bacteriana en el líquido pleural y la
sangre.
• Necrotizing pneumonia , D.A. Spencer, M.F. Thomas, Paediatric Respiratory Reviews 15 (2014) 240–245 • Norte A, et al. Pneumonia Necrotizante: uma complicação rara, Acta Med Port 2012 Jan-Feb;25(1):51-55
Imágenes
Consolidación neumónica ->necrosis-> gangrena. Rx de tórax
Masas únicas o cavitadas aisladas o en el seno de una consolidación parenquimatosa.
Bordes definidos. Nivel hidroaéreo. Consolidación del parénquima adyacente. Signo de aire creciente (separación de la porción
gangrenosa).
• Necrotizing pneumonia , D.A. Spencer, M.F. Thomas, Paediatric Respiratory Reviews 15 (2014) 240–245 • Norte A, et al. Pneumonia Necrotizante: uma complicação rara, Acta Med Port 2012 Jan-Feb;25(1):51-55
AJR:171, July 199
• Necrotizing pneumonia , D.A. Spencer, M.F. Thomas, Paediatric Respiratory Reviews 15 (2014) 240–245
• Cavitary Necrosis Complicating Pneumonia in Children: Sequential Findings on Chest Radiography, Lane F. Donnelly, AJR:171, July 1998.
Nuestro caso
Nuestro caso
Manejo
Abordaje terapéutico agresivo: Volumen. O2. Antibióticos
Tratamiento por al menos 6-8 semanas. Antibióticos de amplio espectro con cobertura anaerobia:
Cefalosporina de 3ª o 4º asociado a un antiestafolocócico.
Ceftriaxona-Clindamicina. -Curación con ATBs IV: 80-90%.
• Necrotizing pneumonia , D.A. Spencer, M.F. Thomas, Paediatric Respiratory Reviews 15 (2014) 240–245 • Norte A, et al. Pneumonia Necrotizante: uma complicação rara, Acta Med Port 2012 Jan-Feb;25(1):51-55
Manejo Qx
La intervención quirúrgica temprana reduce la estadía hospitalaria. Mala respuesta a tratamiento. Abcesos. Fístula broncopleural.
• Surgical management of acute necrotizing, lung infections, Reimel B. Can Respir J Vol 13 No 7 October 2006
Drenaje percutáneo:
Síntomas de gravedad luego de 2 semanas de tratamiento antibiótico.
Desplazamiento mediastínico.
Dependencia ventilatoria.
• Surgical management of acute necrotizing, lung infections, Reimel B. Can Respir J Vol 13 No 7 October 2006
Drenaje percutáneo: Tubo de drenaje
intracavitario (guíado por ecografía).
Evita hasta en un 84% la cirugía en casos refractarios.
Se deja por 7-8 días. Complicaciones:
Obstrucción del catéter (dolor torácico, neumotórax, hemotórax).
• Surgical management of acute necrotizing, lung infections, Reimel B. Can Respir J Vol 13 No 7 October 2006
VATS
Video toracoscopía asistida.
Si se realiza precoz, 48 hrs, reduce los días de hospitalización y evita la resección pulmonar.
• An Early Thoracoscopic Approach in Necrotizing Pneumonia in Children, Kalfa N. Journal of laparoendoscopic & advanced surgical techniques, Volume 15, Number 1, 2005.
Nuestro caso
Se realiza VATS el 14/10. Suspende requerimiento de O2 el 16/10. Paciente completa tratamiento por 21 días.
con Ceftriaxona-Clindamicina con buena respuesta. Parametros inflamatorios al alta: leuc 10600, PCR 1,34.
Alta el día 06/10/14.
Pronóstico
Síntomas y función pulmonar disminuida hasta 1 año después.
Baja mortalidad.
• Necrotizing pneumonia in children. Acta Pædiatr 2004; 93: 1172–1177. Stockholm. ISSN 0808-5253
Conclusiones
Complicación poco prevalente pero en aumento.
Importante tratamiento precoz y sopecha. Ha cambiado el perfil microbiológico de los
patógenos involucrados. Tratamiento prolongado. En general buen pronóstico en la infancia.
Gracias