Neumonía Adquirida en la Comunidad
Dr. Diomedes Cerrud
M.R. MEDICINA INTERNAOCTUBRE, 2012
NAC
Definición• La neumonía adquirida en la comunidad
(NAC) es la inflamación del parénquima pulmonar causada por un agente infeccioso adquirido fuera del ambiente hospitalario y caracterizada por tos, fiebre y signos de consolidación al examen físico.
NAC
• Las manifestaciones clínicas se iniciarán en el ambiente extra-hospitalario.
• En las primeras 48-72 h del ingreso hospitalario.
• Después de 90 días del egreso hospitalario.
NAC
• EpidemiologiaTasa global de 5.16-6.11 casos/1000 personas por añoVariación estacional con más casos en los meses de
inviernoExisten reportes que demuestran que la neumonía
adquirida en la comunidad, en combinación con la influenza, representa la séptima causa de mortalidad, con una letalidad ajustada para la edad de 21.8 por cada100 000 pacientes.
60.000 muertes en USA
NAC
• Patogénesis:Defecto en las defensas del hospederoExposición a microorganismos particularmente
virulentosUna inoculación abundante
Microaspiración, diseminación hematógena, diseminación directa y macroaspiración
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FISIOPATOLOGÍA
Inhalación de Partículas infecciosas
Aspiración Gástrica u Orofaríngea
Vía Hematógena
Invasión desde infección contigua
Inoculación directa
Reactivación
FRECUEN
CIAMECANISMOS
Community-Acquired Pneumonia, Cleveland Clinic: Center of Continuing Education; Steven Schmitt, M.D. 2011
• produce factor ciliostáticoClamydophila pneumonia:
• puede cortar los ciliosMycoplama pneumonia:
• reduce la velocidad del moco traquealVirus Influenza:
• producen proteasas que dividen la IgA secretora
Streptococcus p. y Neisseria
meningitidis:
• son resistentes a la actividad fagocítica
Mycobacterium, Nocardia y Legionella
Factores del Hospedador
NAC
Alteración de la conciencia
Tabaquismo
Consumo de alcohol
Hipoxemia
Acidosis
Inhalación de tóxicos
Edema pulmonar
Uremia
Malnutrición
Agentes inmunosupresores
Obstrucción mecánica de los bronquios
Edad avanzada
Fibrosis quística
EPOC
HIV
Factores del hospedero:
© 2012 UpToDate, Topic 6990 Version 13.0
Factores de riesgo para el desarrollo de NAC
Edad mayor de 65 años
Inmunodepresión
Terapia antibiótica reciente
(resistencia a los antibióticos)
AsmaEnfermedad cerebrovascular
Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica
Insuficiencia renal crónica
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S43
Evaluación Clínica
Historia Clínica
Examen Físico
Rayos X de Tórax
Pruebas microbiológicas
(opcional)
12Community-Acquired Pneumonia, Cleveland Clinic: Center of Continuing Education; Steven Schmitt, M.D. 2011
EPID
EMIO
LOG
ÍA
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PRESENTACIÓN CLÍNICA• Fiebre• Escalofríos• Tos
seca/productiva• Dolor pleurítico• Sensación de
Falta de aire
• Taquipnea• Matidez a la
percusión• Pectoriloquia• Crépitos• Frote Pleural
HARRISON. Principios de Medicina Interna, 16ª. Edición, Vol. II; Kasper, Braunwald, Fauci et. Al. Cap 239: 1692.
Evaluación Radiográfica
• Gold standard para el diagnóstico de neumonía: presencia de un infiltrado en la Rx de tórax, cuando la clínica y las características microbiológicas soporten este diagnóstico
• Rx de tórax siempre que se sospeche neumonía
• Los hallazgos pueden incluir: consolidación lobar, infiltrados instersticiales y/o cavitaciones
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Tomar Rx en pacientes con:• Fiebre > 38°C• Taquicardia >100 lpm• Taquipnea >20 cpm• RsRs disminuidos• Crépitos• Ausencia de Asma
Adapted from Ebell MH. Predicting pneumonia in adults with respiratory illness. Am Fam Physician. 2007;76(4):562.
Diagnóstico microbiológico
• Guías IDSA/ATS 2007:– En pacientes ambulatorios son opcionales– Pacientes hospitalizados con indicaciones
específicas: Hemocultivos, Gram de esputo u otras pruebas, opcional en aquellos sin neumonía severa
– Neumonía severa que requieren UCI: hemocultivos, antígeno urinario, cultivo de esputo
INDICACIONES CLÍNICAS PARA ESTUDIOS MÁS ESPECIALIZADOS
Hemocultivos previos al iniciodel tratamiento antibiótico
• Positivos en 7-16% de pctes. Hospitalizados• 2/3 positivos son por S. pneumonia• Importancia:– Cuando son positivos establecen el diagnóstico
micronilógico– Es la única prueba hecha y es la mayor fuente de
datos microbiológicos– Los aislamientos identificados sirven como una
importante fuente para trazar patrones de resistencia
Esputo
• Frotis Gram y cultivos• IDSA/ATS 2007:
Pctes admitidos a UCIFalla de terapia antibióticaLesiones cavitariasAbuso activo de alcoholHospedero inmunocomprometidoEnfermedad pulmonar obstructiva o estructural severaEfusión pleural
Estandares para Control de Calidad del Esputo para Cultivo y Gram
El especimen debe ser de una tos profunda previo a inicio de antibióticos
Cultivos deben ser desarrollados rápidamente después de colectada, preferiblemente en 2 horas. Mantener a 4°C si se va a retrasar de 2-24 horas
“Buena muestra” es una con polimorfonucleares pero bajo o ausente células escamosas. Menos de 25 células espumosas por campo de bajo poder
Tinción de Gram y cultivo de esputo
• La sensibilidad comparada a cultivo varia de 15 a 100% en pacientes con neumonía y presencia de neumococo en sangre. Especificidad de 11 a 100%
• El patógeno debería estar presente en moderadas a grandes cantidades
• Los antibióticos pueden alterar el resultado de cualquier cultivo de secreción respiratoria subsecuente
Antígeno Urinario
• Método alternativo o complementario para detectar S. pneumoniae y Legionella
Ventajas:• más sensible y específico que Gram y
cultivos• Disponibles en 30-40% en quienes no
pueden proveer un esputo espectorado
• Los resultados son inmediatos• Retiene validez aún después de
iniciado el antibiótico• Puede ser hecho en la oficina o sala de
emergencias
Desventajas:• La sensibilidad y especificidad puede ser
menor en pctes sin bacteremia• No provee sensibilidad a los antibióticos• Requiere de un técnico a pesar de su
simplicidad
Reacción en Cadena de la Polimeraza
• Puede mejorar la precisión del diagnóstico microbiológico
• Una limitación es que el especimen es contaminado con flora de la vía aerea
• Otra desventaja es que requiere un laboratorio y técnicos de laboratorios
• No son aprobados por FDA
Procalcitonina y Proteína C Reactiva
• Son usados para tratar de distinguir entre las causas bacterianas y no bacterianas de pneumonía
• Procalcitonina es un péptido precursor de calcitonina que es liberado por las células parenquimatosas en respuesta a toxinas bacterianas
• PCR ha mostrado mayor limitaciones.
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EVALUACIÓNCURB-65• Manejo intra/extrahosp• Gravedad de Enfermedad• Mortalidad
PSI• Mortalidad
SCAP• Manejo en la Unidad de
Cuidado Intensivo
SMARTCOP• Necesidad de
Vasopresores/Ventilación Mecánica
• NO SE UTILIZA PARA MANEJO INTRA O EXTRAHOSPITALARIO
NAC que ingresa en el hospital
• Dos hemocultivos antes del inicio del antibiótico para aerobios y anaerobios
• Antígenos urinarios de S. pneumoniae y Legionellade estar disponibles.
• Si derrame pleural, Gram, cultivo para aerobios y anaerobios del líquido pleural.
• Si sospecha clínica de tuberculosis, tinción de Ziehl y cultivo para micobacterias en esputo.
Pneumonia Severity Index
Pneumonia Severity Index
Severe Community Acquired Pneumonia (SCAP) scoreCriterios Mayores Puntuación
pH arterial < 7.30 13 puntos
Presión Sistólica < 90 mmHg 11 puntosCriterios Menores Puntuación
Fr > 30 resp/minuto 9 puntos
Indice de Kirby < 250 mmHg 6 puntos
BUN sanguineo > 30 mg/dL (10.7 mmol/L) 5 puntos
Alteración del estado mental 5 puntos
Edad ≥ 80 años 5 puntos
Inflitrado multilobar o bilateral en Rx 5 puntos
Puntos Clase Riesgo
0-9 0-1 bajo
10-19 2 intermedio
>20 3-4 alto
Admitir al Hospital: 1 criterio mayor o 2 menores
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SMARTCOP
TRATAMIENTOAMBULATORIO:1.1 PREVIAMENTE SANO1.2 PRESENCIA DE COMORBILIDADES ENFERMEDADES CRÓNICAS: CORAZÓN, PULMÓN,
HÍGADO O RIÑÓN DIABETES MELLITUS ALCOHOLISMO MALIGNIDAD ASPLENIA INMUNOSUPRESIÓN O DROGAS INMUNOSUPRESORASINTRAHOSPITALARIO SIN MANEJO EN UCIINTRAHOSPITALARIO CON MANEJO EN UCI
TRATAMIENTOEXTRAHOSPITALIRIO SIN COMORBILIDADES:
EXTRAHOSPITALARIO CON COMORBILIDADES:
I• MACRÓLIDO
III• DOXICLICLIN
I
• FLUOROQUINOLONA RESPIRATOIRA (MOXIFLOXACINA, GEMIFLOXACINA, LEVOFLOXACINA 750 MGS)
I• βLACTÁMICO + MACRÓLIDO
II• βLACTÁMICO + DOXICICLINA
TRATAMIENTO
INTRAHOSPITALARIO SIN MANEJO EN UCI:
cefotaxime,ceftriaxona y ampicillina
• QUINOLONA RESPIRATORIAI• βLACTÁMICO + MACRÓLIDOI• βLACTÁMICO + DOXICICLINAIII
TRATAMIENTOINTRAHOSPITALARIO EN UCI:
UCI CON INFECCÍON CON PSEUDOMONA:
βLACTÁMICO ANTISEUDOMÓNICOS (piperacillin-tazobactam, cefepime, imipenem o meropenem)
• βLACTÁMICO + FLUOROQUINOLONAI
• βLACTÁMICO + AZITROMICINAII
III βLACTÁMICO ANTIPSEUDOMÓNICO + CIPROFLOXACINA O LEVOFLOXACINA
βLACTÁMICO + AMINOGLICÓSIDO + AZITROMICINA
βLACTÁMICO + AMINOGLICÓSIDO + FLUOROQUINOLONA
TRATAMIENTOINTRAHOSPITALARIO EN UCI:
NAC METICILINO RESISITENTE• AÑADIR VANCOMICINA O LINEZOLID
III
CAMBIO DE TERAPIA IV A VO (II)
• HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE Y MEJORANDO CLÍNICAMENTE POR UN TIEMPO DE 48 A 72 H
• CAPAZ DE TOMAR MEDICAMENTO ORAL• FUNCIÓN GASTROINTESTINAL NORMAL• LEUCOCITOSIS EN DESCENSO
DURACIÓN DE LA TERAPIA ATB• MÍNIMO DE 5 DÍAS (I)• AFEBRIL POR 48 A 72 HORAS• NO DEBE TENER MÁS DE UN SIGNO DE
INESTABILIDAD CLÍNICA (II)
EGRESO:
• TAN PRONTO HALLA ESTABILIDAD CLÍNICA• NO TENGA OTRAS COMORBILIDADES• TENGA UN AMBIENTE PROPICIO PARA
CONTINUAR CON SU MANEJO • CUMPLA:
• Temperatura ≤37.8°C• Freq Cardíaca ≤100 lpm• Freq Respiratoria ≤24 cpm• Presión sistólica ≥90 mmHg• SO2% ≥90% o PaO2 ≥60mmHg• Capacidad de utilizar PO• Estado Mental sin alteraciones• Estable de otras comorbilidades
Seguimiento y duración de la terapia
• En presencia de terapia efectiva, la fiebre debe disminuir y el estado clínico mejorar en 48 a 72 horas.
• Si no hay mejoría debe descartarse la presencia de complicaciones (derrame pleural o empiema), revisar el diagnóstico etiológico, considerar la posibilidad de resistencia y, eventualmente, el cambio de antibiótico.
• Cuando hay deterioro clínico o progresión y aparición de nuevos infiltrados se deben repetir los cultivos, considerar broncoscopia y cambiar el antibiótico.
Seguimiento y duración de la terapia
• Ante una evolución adecuada no se justifica la realización de radiografía del tórax, al menos que exista alguna consideración individualizada.
• La duración mínima de la terapia es 7 días para los casos ambulatorios, preferiblemente 10.
• Para los hospitalizados, la terapia debe continuarse al menos 10-14 días.
GRACIAS
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