Neumología
Capítulo III
21. Adaptación, Aclimatación, Mal de Altura
Roel ORÉ QUISPE
Puno, Julio 2014
Punto de vista biológico
• Baja Altitud < 2000 metros
• Moderada 2000 a < 3000 m.
• Gran Altitud > 3000 a 5500 m.
• Altitud Extrema > 5500 m.
• El cuerpo humano tiene varias respuestas a los cambios de presión atmosférica
• En la medida que la presiónatmosférica disminuye, el
aire tiende a
expandirse
GAS EXPANSION
FL 430
FL 350
FL 250
FL 180
Ley de BOYLE
FL 100
FL 50
Presión y volúmen según Altitud
Síntomas y Signos en Gran Altitud
– Cefalea 96 %
– Insomnio 70 %
– Anorexia 38 %
– Náusea 35 %
– Mareos 27 %
– Cefalea ( No alivia con analgésicos ) 26 %
– Disnea ( Ejercicio o en reposo ) 25 %
– Oliguria 19 %
– Vómitos 14 %
– Desgano 13 %
– Discoordinación motora 11 %
Respuesta Aguda:
Respuesta Crónica:
MECANISMOS
REGULADORES DEL
ORGANISMO
SE PRODUCE HASTA EL
TERCER DÍA.
RESPUESTA FISIOLÓGICA A LA ALTITUD
Patología en altitud
• 1- adaptación normal
• 2- mala adaptación
– Mal agudo de montaña
– Edemas localizados
• 3- complicaciones
– Hemorragias retinianas
– Congelaciones y accidentes tromboembólicos
– Edema agudo de pulmón y/o cerebral
Adaptación
Desde Viault(1890) quiendemostró unaumento de losglóbulos rojos seconoce que elindividuo seadapta fácilmentea la hipoxia de laaltura.
ADAPTACIONES HEMATOLOGICAS
• Hay un incremento del nº de glóbulos rojos y de hemoglobina en sangre
• Mejora del transporte de oxígeno principalmente al volver al nivel del mar cuando el gasto cardíaco vuelva a sus valores normales(3-5 días)
• Cuando desaparece el estímulo de la hipoxia, los niveles de glóbulos rojos disminuyen ( varias semanas después ) y hay gran variabilidad individual
• Administrar , ácido fólico y vit.B12
Sin embargo un 4.5 % de la población adulta
entre los 40-60 años tiene valores superiores a
los normales denominándose eritrocitosis de
altura, quienes conforman el grupo de personas
que se desadaptan a la altura con un síndrome
definido llamado Mal de Montaña Crónica o
Enfermedad de Monge
SUCESIÓN DE ACONTECIMIENTOS DURANTE
LA ACLIMATACIÓN.
ASCENSO A
GRANDES ALTURAS
AUMENTO DE LA
VENTILACIÓN
ACLIMATACION
ESTIMULACIÓN DEL
CUERPO CAROTIDEO
HIPOXIA (PO2
BAJA)
ESTIMULACIÓN DEL CENTRO
RESPIRATORIO
MEJORA DE LA
HIPOXIA
DESCENSO DE
(PCO2)
Respiración: Aumento de la captación de oxígeno:
la hiperventilación pulmonar y el enlentecimiento de la
circulación pulmonar aumentan el tiempo de intercambio
gaseoso.
Frecuencia cardiaca: En unos 3 a 6 días el gasto cardiaco
disminuye y en largos periodos a acercarse a niveles normales
a nivel del mar. En grandes altitudes, la frecuencia cardiaca se
incrementa como mecanismo de protección, llegando a
valores de 135 latidos por minuto.
Transporte de Oxígeno: Aumenta la producción de glóbulos
rojos, que se empieza a notar a partir de los 15 días. Y
aumento del riego sanguíneo de los órganos principales
(cerebro, corazón, pulmones, riñón).
Se considera necesario un período de 4 a 8 semanas en
altitud para una aclimatación completa.
• aliviar mediante la administración de oxigeno suplementario, a través de la rehidratación oral o intravenosa, el reposo y mediante el tratamiento farmacológico.
• La acetazolamida
sulfonamida inhibidora de la anhidrasa carbónica, se viene probando desde hace casi 25 años en la prevención del soroche(3-9). A nivel renal origina pérdida de bicarbonato por la orina produciendo acidosis metabólica leve, lo que estimula la ventilación pulmonar mejorando así la saturación arterial de oxigeno contrarrestando más rápidamente los efectos de la hipoxia tisular.
Tratamiento de la Aclimatación
Prevención y Tratamiento
•Antes
•Dormir
•Descansar
•Recrearse
•Antioxidantes
•Acetazolamida
•Durante
•Ingesta alta de líquidos
•Ingesta moderada de alimentos (HdC)
•Reposo
•Oxígeno
•Acetazolamida
•Antioxidantes
•Después
•Recuperarse
MAL DE ALTURA: INTRODUCCIÓN
• Más de 40 millones de personas viven por encima de los 2500 metros de altitud a nivel mundial.
• Por encima de los 2500 metros de altitud, aparece los síntomas de la hipoxia hipobarica; desencadenante fundamental del mal de altura, en sus diversas formas.
• Agudo.- cuando la velocidad deascenso excede a la de aclimatación.
• Crónico.- cuando los ajustes ydisfunciones que provoca eldescenso del contenido de oxígenoarterial, induce a cambios en elorganismo.
• 30% de las personas que ascienden por encima de los3.000 metros presentan síntomas.
• 75% por encima de los 4.500 metros.• El mal de altura agudo se presenta tanto en nativos de
las grandes alturas que descienden a nivel del mar yluego ascienden y en inmigrante que se exponen aelevadas altitudes.
• Se observa presentaciones graves en los primeros yleves en los segundos.
• El mal de altura agudo es un síndrome, que se
presenta hasta el tercer día, en personas que
ascienden a una altitud por encima de los 2500
metros.
• Caracterizado por la presencia indispensable decefalea y uno de los siguientes síntomas;• Anorexia
• Nauseas
• Vómitos
• Insomnio
• Convulsiones
• Fatiga.
• Su forma de presentación va desde las formas
leves; de ligeras cefaleas hasta las graves y
mortales, asociados a edema cerebral o
pulmonar relacionado con la altitud.• Las formas más graves están relacionadas a
ascensos rápidos y extensos por encima de los4000 metros de altitud
• El mal de altura agudo grave es la presentación
final y mas severa de la patología provocada por
la hipoxia hipobarica de la altura, se asocia a:
• deshidratación, hipotermia, edema cerebral y
edema pulmonar no cardiogenico.
• Usualmente se presentan a las 48 horas del
arribo.
FISIOPATOLOGÍA
• El Ascenso a elevadas altitudes provoca eldescenso de la presión barométrica, queocasiona la Hipoxia hipobarica.
• La Hipoxia Hipobarica ocasiona descenso dePO2 ambiental inspirado (PIO2), PO2 alveolar(PAO2), PO2 arterial (PaO2) y de la Saturaciónde oxigeno (SO2). y por lo tanto del contenido deoxígeno y su transporte, por lo que el suministroa los tejidos puede verse gravementecomprometido
• Este proceso inicia el proceso de aclimatizacion
14743546000
19793795500
25854055000
31904334500
37974624000
431034933500
501105253000
571175602500
651255962000
731336341500
811416741000
90150716500
991597600
Presión
Alveolar
PAO2
P Ambiental
Inspirado PIO2Presión
Barométrica
Altitud (m)
• El proceso de aclimatizacion tiene diversasrespuestas:
Respuesta hipoxica ventilatoria:
• Es la respuesta más inmediata y decisiva
• La hiperventilación provoca alcalosis respiratoriay si este dura más de 7 días estimula laexcreción renal de bicarbonato ocasionando unaacidosis metabólica compensatoria.
• Cuando Falla la respuesta ventilatoria a lahipoxia aparece el mal de altura agudo.
Respuesta hipoxica de vasoconstricción pulmonar:
• La vasoconstricción de la arteria pulmonarprovoca aumento en la presión de la arteriapulmonar que mejora la relación V/Qredistribuyendo el flujo sanguíneo a zonas pocoperfundidas.
• Cuando Falla la respuesta hipoxica devasoconstricción pulmonar aparece el edemapulmonar agudo
Respuesta Hipoxica cerebral:
• La acidosis respiratoria con hipocapnia provoca
vasoconstricción cerebral con el objetivo de
mejorar el flujo sanguíneo cerebral. Esto es mas
persistente con valores de PaO2 < 60 mmHg.
Respuesta Hipoxica Hemodinamica:
• La hipoxia estimula la secreción de
catecolaminas y activación simpática que
incrementa la epinefrina y norepinefrina lo que
provoca un aumento del gasto cardiaco, la
frecuencia cardiaca., aumento de la presión
arterial, vasoconstricción periférica y
vasodilatacion con incremento de la perfusion al
pulmón, cerebro, corazón y tejidos vitales.
ESCALA DE LAKE LOUISE
3No puede dormir
2Se despierta muchas veces, sueño nocturno escaso
1No duerme como habitualmente
0Duerme como habitualmenteAlteración del sueño
3Severo o incapacitante
2Moderado
1Leve
0AusentesVértigos y/o Mareos
3Severa o incapacitante
2Moderada
1Leve
0AusenteFatiga y/o debilidad
3Nauseas o vómitos incapacitante
2Nauseas moderadas o vómitos
1Poco apetito o nauseas
0Apetito habitualSíntomas
Gastrointestinales
3Severo
2Moderado
1Leve
0AusenteCefalea
– Leve: 1 a 3 puntos, Moderado: 4 a 6 puntos, Grave: > 6 puntos
ESCALA HOSPITALARIA DEL MAL DE ALTURA
• Leve: 0 a 3 puntos
• Moderado: 4 a 8 puntos
• Grave: 9 a mas puntos
< 10< 1415Glasgow
Infiltrado 100 %Infiltrado 50 %Infiltrado 30 %Rx Tórax
< 200< 250< 300PO2/FiO2
GraveModeradaLeveCefalea
321
TRATAMIENTO
• El abordaje inicial debe hacerse en forma rápida
e individualizada por personal con
conocimientos teóricos y prácticos, con
experiencia en el manejo hospitalario del mal
de altura agudo.
• El tratamiento generalmente dura entre 3 a 5
días.
• Reposo absolute
• Oxigeno.- administración precoz.• Fluidos intravenosos.- calentados
previamente.Para combatir la hipotermia y ladeshidratación.
MANEJO GENERAL
• Tramadol.- Calma la cefalea y de esta maneradisminuye la angustia del paciente
• Acetazolamida.- induce una moderada diuresis, concierta acidosis metabólica y aumento de la actividad delcentro respiratorio.
TRATAMIENTO ESPECÍFICO
Manejo del Edema Cerebral Agudo
• Dexametasona.-
– 8 mg / EV / en bolo y
– Luego 4 mg /EV / 6 horas
MANEJO ESPECIFICO
Manejo del Edema Pulmonar Agudo
Nifedipino.- Su efecto parece ser la disminución de lahipertensión arterial pulmonar, al disminuir lasresistencias vasculares pulmonares.
• Nifedipino convencional: 10 mg / VO /12h; puedeocasionar hipotension.
• Nifedipino retard: 30 mg / VO / 24 horas
Ventilación Mecánica no Invasiva
Control PresiónVMNI
N: 10 mg / VO / 12h
NR: 30 mg / VO / 24
h
NIFEDIPINO
8 mg / EV / bolo
4 mg / EV / 6 horas
4mg / EV / 6 horasDEXAMETASONA
250 mg / VO / 8 horas250 mg / VO / 8
horas
125 mg / VO / 8 horasACETAZOLAMIDA
50 mg / EV / 8 horas50 mg /
EV / 8 horas
50 mg / EV statTRAMADOL
FluidoterapiafluidoterapiafluidoterapiaFLUIDOTERAPIA
Con Mascara con
bolsa con reservorio
Con Mascara simple Con Cánula BinasalOXIGENO
ReposoReposoReposoREPOSO
UCIObservación
emergencia
AmbulatorioATENCION
GRAVEMODERADOLEVE
VENTILACIÓN MECÁNIVA NO INVASIVA
Indicaciones:
• Iniciamos VMNI con el objetivo de evitar la
intubación, cuando el mal de altura aguda grave
se asocia a edema agudo de pulmón no
cardiogenico, que no responde al manejo inicial
con oxigenoterapia, (mantiene un PO2/FiO2 <
200, SO2 < 90 %) por mas de una hora.
Radiografía antes de VMNI Radiografía después de VMNI
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● La oxigenoterapia hiperbárica (OHB) es una modalidad terapéutica que se
fundamenta en la obtención de presiones parciales de O2 elevadas, al respirar
O2 puro, en el interior de una cámara hiperbárica, a una presión superior a la
atmosférica.
● Fundamento: presión parcial O2 arterial O2 disuelto en plasma
hiperoxia que permita el suministro O2 a los tejidos sin depender de la Hb
● Es una terapéutica farmacológica, cuyo margen de aplicación está
determinado por la presión máxima alcanzada, la duración de la inhalación, la
frecuencia y número total de exposiciones.
● La aplicación local de O2 carece de eficacia demostrada, y aunque la presión
de la fuente local pueda ser elevada, de ninguna forma puede considerarse una
modalidad, ni tan siquiera local de OHB.
● La ozonoterapia tampoco modifica la presión parcial del O2 ni aumenta su
transporte plasmático.
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Para ver esta película, debedisponer de QuickTime™ y de
un descompresor .Camara monoplaza
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EFECTOS
- La estancia en una CH a una presión superior a la atmosférica produce ciertos
efectos fisiológicos en todo tipo de persona que la ocupa.
Depende: presión ambiental per se y presión parcial del O2.
● Efectos volumétricos (ley de Boyle-Mariotte): presión ambiental
volumen de todas las cavidades orgánicas aéreas que no están en contacto con las vías respiratorias (vejiga urinaria, tracto digestivo, órgano de la
audición y senos paranasales) en función proporcionalmente inversa.
Este efecto es reversible al restablecer el valor de la presión atmosférica.
Todos los objetos huecos o que contengan aire en su interior, experimentan las
mismas variaciones de volumen.
●Efectos solumétricos (ley de Henry): al respirar O2 puro en medio hiperbárico se produce un progresivo de la presión arterial de O2 que puede ser > 2.000 mmHg a un valor ambiental de 3 ATA.
El volumen O2 disuelto y transportado por el plasma, mínimo a presión
atmosférica hasta 22 veces, por ello la presión venosa de O2 puede superar los 600 mmHg y la presión tisular > 400 mmHg.
El organismo se protege del exceso de O2 produciendo radicales libres oxigenados
INDICACIONES DE LA TERAPIA HIPERBARICA
Listado de posibles indicaciones de la OH, según lo estipulado en la conferencia de
consenso de la ECHM (European Committee for Hyperbaric Medicine)
Indicaciones aceptadas, según nivel de evidencia:
Nivel A: Doble ciego, aleatorio, muestras grandes
Nivel B: Doble ciego, aleatorio de una sola muestra o pequeños estudios
Nivel C: Opinión o consenso de expertos
La unica forma de efectiva de aumentar sensiblemente el contenido de oxigeno
En la sangre, es disolver grandes cantidades del mismo en el plasma. Con el
cuerpo sometido a una presion atmosfericas mayor a nivelo normal, la cantidad
de oxigeno disuelto en el plasma se incrementa hasta 23 veces, permitiendo
que los tejidos dañados obtengan la cantidad adecuada y sanen rapidamente
a) Pérdida de conciencia, cefalea intensa, vértigo, otros síntomas neurológicos,
arritmias o signos de isquemia en el electrocardiograma. Síntomas presentes en el
momento de la exploración o que se han producido en las horas anteriores. Todos ellos
con independencia de la tasa de HbCO.
b) Elevación patológica de la tasa de HbCO aunque el paciente esté asintomático.
c) Gestación. Toda gestante que haya estado expuesta a un ambiente con concentración
elevada de CO, con independencia de su sintomatología y/o de la tasa de HbCO.
d) Pacientes asintomáticos o con síntomas leves y/o valores normales de HbCO que han
estado expuestos al mismo entorno toxicológico en el cual otras personas han resultado
gravemente intoxicadas (recomendación opcional).
Criterios para recomendar Oxigenoterapia Hiperbárica (Comité Coordinador de Centros de Medicina Hiperbárica de Barcelona)
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